Revista Médica del Uruguay

Aportes de Gabriel Adriasola al Derecho Médico desde la Revista Médica del Uruguay

Efectividad de un programa de prevención secundaria cardiovascular en Uruguay

Antecedentes: los programas de prevención secundaria cardiovascular disminuyen la mortalidad, la recurrencia de eventos coronarios y mejoran la calidad de vida. El Fondo Nacional de Recursos implementó un programa para pacientes revascularizados coronarios. Objetivo: comparar la supervivencia y la incidencia de nueva revascularización en pacientes incluidos en dicho programa con una cohorte control. Material y método: l a cohorte intervención estuvo constituida por los pacientes revascularizados entre diciembre de 2003 y junio de 2007, de 70 años o menos. La cohorte control se seleccionó entre los pacientes revascularizados entre enero de 2003 y mayo de 2007 que recibieron atención convencional. Se aparearon dos controles a cada caso mediante un "propensity score" estratificando según subsector de asistencia y procedimiento de revascularización. Se estudiaron los eventos muerte, nueva revascularización o combinación de ambos a cuatro años. La supervivencia se analizó mediante análisis de Kaplan-Meier, regresión de Cox estratificada y riesgo competitivo. Resultados: ingresaron 1.348 pacientes que se aparearon con 2.696 controles. Ambas cohortes mostraron un buen apareamiento. La supervivencia libre del evento combinado (muerte o nueva revascularización) a cuatro años fue de 81,2% y 79,3% en el grupo programa y control respectivamente (HR = 0,83, p = 0,028). La supervivencia en los pacientes del sector público fue de 93,2% y 88,5% en el grupo programa y control respectivamente (HR = 0,62, p = 0,023). Conclusión: el programa fue eficaz en disminuir la ocurrencia del evento combinado en toda la población así como en disminuir la mortalidad global a corto y mediano plazo en el grupo de pacientes del subsector público.

Abstract Background: secondary prevention programs for patients with heart disease reduce mortality, the risk of recurrence of coronary events and improve the quality of life. The Fondo Nacional de Recursos (National Resources Fund) implemented a program for patients who underwent coronary revascularization. Objective: to compare survival and the incidence of a new revascularization in patients included in this program with a cohort control. Method: the intervention cohort was made up by the patients who underwent revascularization from December, 2003, through June 2007 and were around 70 years old. The cohort control was made up by the patients who underwent revascularization from January, 2003 through May, 2007 and received conventional treatment. Two controls were matched to each case by means of a propensity score matching, stratification being based on healthcare and revascularization procedure subsectors. Death, new revascularization or a combination of both events in a four years term were studied. Survival was analysed through the Kaplan-Meier, stratified Cox regression and competitive risk analysis methods. Results: 1.348 patients were admitted and they were matched with 2.696 controls. Both cohorts evidenced a good matching. Survival free of the combined event (death or new revascularization) within a four years term was 81.2% and 79.3% in the program and control groups respectively (HR = 0.83, p = 0.028). Survival in patients of the public sector was 93.2% and 88.5% in the program and control groups respectively (HR = 0.62, p = 0.023). Conclusion: the program was effective in terms of reducing the occurrence of combined events in the entire population, as well as in reducing global mortality in the short and mid-term in the group made up by patients of the public sub-sector.

Resumo Antecedentes: os programas de prevenção secundaria cardiovascular diminuem a mortalidade, a recorrência de eventos coronários e melhoram a qualidade de vida. O Fondo Nacional de Recursos implementou um programa para pacientes revascularizados coronários. Objetivo: comparar a sobrevida e a incidência de uma nova revascularização em pacientes incluídos no programa com um grupo controle. Material e método: o grupo intervenção estava constituído por pacientes revascularizados entre dezembro de 2003 e junho de 2007, com 70 anos ou menos. O grupo controle foi selecionado entre os pacientes revascularizados entre janeiro de 2003 e maio de 2007 que receberam atenção convencional. Os pacientes do grupo controle foram associados a cada caso utilizando um "propensity score" estratificando segundo o subsector de assistência e procedimento de revascularização. Foram estudados os eventos morte, nova revascularização ou a combinação de ambos a quatro anos. A sobrevida foi analisada utilizando análise de Kaplan-Meier, regressão de Cox estratificada e risco competitivo. Resultados: Foram incluídos 1.348 pacientes associados a 2.696 controles. Ambos grupos mostraram uma boa associação. A sobrevida livre do evento combinado (morte ou nova revascularização) a quatro anos foi de 81,2% e 79,3% nos grupos programa e controle respectivamente (HR = 0,83, p = 0,028). A sobrevida nos pacientes do setor público foi de 93,2% e 88,5% no grupo programa e controle respectivamente (HR = 0,62, p = 0,023). Conclusão: o programa foi eficaz para reduzir a ocorrência do evento combinado em toda a população como também para diminuir a mortalidade global a corto e médio prazo no grupo de pacientes do subsector público.

Destete en una UCI polivalente. Incidencia y factores de riesgo de fracaso. Valoración de índices predictivos

Introducción: la desvinculación de la ventilación mecánica (VM) es controversial. Su fracaso genera morbimortalidad. Objetivos: determinar incidencia de destete, factores de riesgo de fracaso: necesidad de reintubación antes de 48 horas posextubación, valoración de índices predictivos. Material y método: estudio prospectivo. Cohorte abierta, adultos destetados de VM por 24 horas o más, período mayo de 2010 a junio de 2011. Excluidos: traqueostomizados. Evaluados diariamente con parámetros clínico-gasométricos para prueba de ventilación espontánea, medición previa: presión inspiratoria máxima (Pimax), presión-oclusión en primeros 100 milisegundos de inicio de inspiración (P0.1), cociente P0.1/ Pimax. Previo a extubar: medida del índice de Yang-Tobin (frecuencia respiratoria/volumen corriente en litros). Resultados: 78 pacientes, 58,7 años ± 21,4 (edad media ± 1 desvío estándar), 59% hombres; 61,5%, destete simple en tubo T. Fracaso de destete: 12,8%. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) 45% determinó riesgo relativo de destete dificultoso o prolongado = 3,08, intervalo de confianza (IC) 95%, 1,72-5,51 (p = 0,0001) y fue el único factor de riesgo independiente de fracaso (regresión logística), Odds Ratio = 6,01, IC 95%, 1,40-25,72, (p=0,01). Fueron estadísticamente significativas las diferencias en grupos éxito y fracaso de: balance hídrico en últimas 24 horas, p = 0,002; Pimax, p = 0,006; P0.1, p = 0,04; P0.1/Pimax, p = 0,0001; índice Yang-Tobin, p = 0,03. Mortalidad 30% en fracaso y 4,4% en éxito, p = 0,03. Áreas bajo la curva ROC ("receiver operating characteristic") de significación estadística para Pimax: 0,77, IC 95%, 0,62-0,92; P0.1: 0,70, IC 95%, 0,51-0,90; P0.1/Pimax: 0,85, IC 95%, 0,73-0, 97. Conclusiones: incidencia de destete simple menor a los reportes. Fracaso connota mayor mortalidad. FEVI <45%: factor de riesgo independiente de fracaso. Índices predictivos P0.1, Pimax, P0.1/Pimax significativos

Summary Introduction: weaning from mechanical ventilation (MV) is a controversial issue. Weaning failure results in morbimortality. Objectives: to determine the incidence of weaning, the risk factors for failure: need for reintubation within 48 hours of extubation, and to assess predictive factors. Method: prospective study. Open cohort, adults who were weaned from mechanical during 24 hours or more, from May 2010 through June 2011. Tracheostomized patients were excluded. Patients were assessed daily in terms of clinical-gasometric parameters to test spontaneous ventilation, initial measurements: maximum inspiratory pressure (Mip), occlusion pressure in the first 100 milliseconds after inspiration onset (P0.1), quotient P0.1/maximum inspiratory pressure (Mip). Prior to extubation: measurement of the Yang Tobin index (respiratory frequency/tidal volume in liters). Results: 78 patient s, 58.7 years old ± 21.4 (average age ± 1 standard deviation), 59% men; 61.5%, T-tube simple weaning. Weaning failure: 12.8%. Ejection fraction of the left ventricle (LVEF) <45% determined a relative risk of difficult or long weaning = 3.08, confidence interval (CI) 95%, 1.72-5.51 (p = 0,0001) and it was the only independent risk factor for failure (logistic regression), Odds Ratio = 6.01, CI 95%, 1.40-25.72, (p=0.01). The differences between the success and failure groups were statistically significant in terms of: water balance in the last 24 hours, p = 0.002; Mip, p = 0.006; P 0.1, p = 0.04; P0.1/Mip, p = 0.0001; Yang-Tobin index, p = 0.03. Mortality was 30% in the case of failure and 4.4% when weaning was successful, p = 0.03. Areas under the ROC ("receiver operating characteristic") curve that were statistically significant for Mip: 0.77, IC 95%, 0.62-0.92; P0.1: 0.70, IC 95%, 0.51-0.90; P0.1/Pimax: 0.85, IC 95%, 0.73-0. 97. Conclusions: incidence of simple weaning is lower than reported. Failure implies a higher mortality. LVEF

Resumo Introdução: a desconexão da ventilação mecânica (VM) é um tema que gera controvérsia, cujo fracasso gera morbimortalidade. Objetivos: determinar a incidência de desmame, e fatores de risco de fracasso: necessidade de reintubação antes de 48 horas posextubação e avaliação de índices preditivos. Material e método: estudo prospectivo com uma coorte aberta, adultos desmamados de VM por 24 horas ou mais, estudados durante o período maio de 2010 a junho de 2011. Foram excluídos os pacientes traqueostomizados. Os pacientes incluídos foram avaliados diariamente com parâmetros clínico-gasométricos para prova de ventilação espontânea, medição previa: pressão inspiratória máxima (Pimax), pressão-oclusão nos primeiros 100 milissegundos de inicio de inspiração (P0.1), quociente P0.1/ Pimax. Prévio a extubar: medida del índice de Yang-Tobin (frequência respiratória/volume corrente em litros). Resultados: foram estudados 78 pacientes, com idade média 58,7 anos ± 21,4 (idade media ± 1 desvio padrão), sendo 59% do sexo masculino; 61,5%, desmame simples en tubo T. Foi observado um fracasso de desmame de 12,8%. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVI) 45% determinou um risco relativo de desmame difícil ou prolongado = 3,08, com intervalo de confiança (IC) 95%, 1,72-5,51 (p = 0,0001) e foi o único fator de risco independente de fracasso (regressão logística), Odds Ratio = 6,01, IC 95%, 1,40-25,72, (p=0,01). Foram estatisticamente significativas as diferenças nos grupos êxito e fracasso de: balance hídrico nas últimas 24 horas, p = 0,002; Pimax, p = 0,006; P0.1, p = 0,04; P0.1/Pimax, p = 0,0001; índice Yang-Tobin, p = 0,03. A mortalidade foi de 30% nos casos de fracasso e 4,4% nos de êxito, p = 0,03. As áreas sob a curva ROC ("receiver operating characteristic") de significação estatística para Pimax: 0,77, IC 95%, 0,62-0,92; P0.1: 0,70, IC 95%, 0,51-0,90; P0.1/Pimax: 0,85, IC 95%, 0,73-0, 97. Conclusões: a incidência de desmame simples foi menor à registrada na literatura. O fracasso está associado a maior mortalidade. FEVI

Determinación de la mutación BRAF V600E en melanomas de pacientes uruguayos

Introducción: la identificación de cambios genéticos que están en la base de la génesis del melanoma ha permitido el desarrollo de terapias dirigidas específicamente contra ellos, lo que determinó, por primera vez en la historia del tratamiento sistémico del melanoma, un incremento en la sobrevida de los pacientes con enfermedad avanzada. Los mejores resultados se han obtenido con vemurafenib, terapia dirigida contra BRAF y que solo es efectiva cuando existe la mutación V600E, por lo que su frecuencia en una población determinada mide el impacto que podría tener en términos de salud. Objetivo: evaluar la frecuencia de la mutación V600E en BRAF en melanomas provenientes de pacientes uruguayos. Material y método: se tomaron 28 muestras de melanoma microdisecadas y se les realizó la investigación de la mutación V600E mediante ASO-PCR (allele specific oligonucleotide - polymerase chain reaction). Resultados: se logró amplificar el ácido desoxirribonucleico (ADN) en 27 de las 28 muestras y se detectó la mutación en 21 de ellas (FR: 0,78). Discusión: trabajos previos muestran una frecuencia menor de melanomas portadores de la mutación V600E de BRAF (40%-60% en población caucásica y 25% en población asiática) a la observada en nuestro estudio. Nuestros resultados, si bien requieren confirmación mediante la inclusión de un mayor número de pacientes, podrían explicarse, al menos en parte, por diferencias en la técnica utilizada y tal vez por una proporción diferente de pacientes con melanomas asociados con exposición solar intermitente.

Abstract Introduction: identifying genetic changes that occur in melanoma genesis has enabled the development of therapies that are specifically geared against such changes, what resulted in an increase of patients' survival for the first time in the history of systemic treatment of melanoma, in patients with advanced disease. The best results have been obtained with vemurafenib, a therapy that targets the BRAF protein and is only effective in the presence of the V600E mutation. Thus, its frequency in a certain population measures its potential impact in health figures. Objective: to evaluate the frequency of the V600E mutation in BRAF in melanomas of Uruguayan patients. Method: 28 samples of microdissected melanoma were studied and V600E mutation was tested through ASO-PCR (allele specific oligonucleotide - polymerase chain reaction). Results: we managed to amplify DNA in 27 out of the 28 samples and the mutation was identified in 21 of them (FR: 0.78). Discussion: previous works demonstrated a lower presence of melanomas that are carriers of the V600E mutation of BRAF (40%-60% in the Caucasian population and 25% in the Asian population) than what our study revealed. Our results, in spite of the need to include a larger number of patients, could partially be due to differences in the technique used and maybe as a consequence of a different proportion of patients with melanomas associated to the intermittent sun exposure.

Resumo Introdução: a identificação de alterações genéticas associadas a origem do melanoma permitiram desenvolver terapias orientadas especificamente contra elas, o que possibilitou, pela primeira vez na história do tratamento sistêmico do melanoma, um aumento da sobrevida dos pacientes com doença avançada. Os melhores resultados foram obtidos com vemurafenib, terapia dirigida contra BRAF e que somente é efetiva quando existe a mutação V600E; sua frequência em uma população determinada mede o impacto que poderia ter sobre a saúde dessa população. Objetivo: avaliar a frequência da mutação V600E em BRAF em melanomas provenientes de pacientes uruguaios. Material e método: foram obtidas 28 amostras microdissecadas de melanoma nas quais fez-se uma pesquisa da mutação V600E utilizando ASO-PCR (allele specific oligonucleotide - polymerase chain reaction). Resultados: foi possível amplificar o ácido desoxirribonucleico (ADN) em 27 das 28 amostras; a mutação foi detectada em 21(FR: 0,78). Discussão: trabalhos anteriores mostram uma frequência menor de melanomas portadores da mutação V600E de BRAF (40%-60% na população caucásica e 25% na população asiática) à observada no nosso estudo. Nossos resultados, embora seja necessário realizar um estudo com um maior número de pacientes, poderiam ser explicados, pelo menos parcialmente, pelas diferenças na técnica utilizada e talvez por una proporção diferente de pacientes com melanomas associados com exposição solar intermitente.

Cohorte GEFA-HT-UY (GEnotipo, Fenotipo y Ambiente de la HiperTensión Arterial en UruguaY): Protocolo y primeros resultados

Introducción: la hipertensión arterial esencial es el resultado de complejas interacciones entre el genotipo, el fenotipo y el ambiente. El estudio GEFA-HT-UY busca analizar el papel de diferentes rasgos fenotípicos cardiovasculares y renales y su relación con factores genéticos y ambientales en una muestra aleatoria de una zona de Montevideo. Material y método: estudio de cohorte poblacional, observacional y analítico que inició su diseño y programación en 2011 y la recolección de datos en abril de 2012. La muestra consiste en 150 familias (aproximadamente 450 sujetos), seleccionados de forma aleatoria entre los habitantes de un área geográfica delimitada de Montevideo. Las determinaciones basales incluyen el registro de antecedentes médicos de relevancia, medidas antropométricas, determinaciones de presión arterial en domicilio, en consultorio, automonitoreo de presión arterial y monitoreo ambulatorio de presión arterial periférico y central. Se realiza registro electrocardiográfico, ecocardiográfico y de rigidez arterial. Se recogen muestras de sangre y orina para determinaciones bioquímicas con especial énfasis en los factores de riesgo cardiovascular y de enfermedad renal crónica y la evidencia de daño de órgano blanco. Durante el seguimiento se pesquisará la incidencia de nuevos eventos cardiovasculares y renales. Resultados: el objetivo de esta publicación es comunicar el protocolo, de todas formas se presentan los resultados de los primeros 36 sujetos que ya lo han completado. Discusión: el seguimiento de la cohorte aportará datos relevantes y originales sobre la hipertensión arterial y su relación con el desarrollo de enfermedad cardiovascular y renal.

Abstract Introduction: essential high blood pressure results from complex interactions between genotype, phenotype and the environment. The GEFA-HT-UY study aims to analyse the role of different cardiovascular and renal phenotypic traits and their connection with genetic and environment factors in a random sample of the population in Montevideo. Method: cohort observational and analytical study of the population. The study which was first designed and planned in 2011, being data collected in April 2012. The sample consists of 150 families (approximately 450 individuals), randomly chosen from the population in a certain geographical area in Montevideo. Basal determinations include recording relevant events in medical history, anthropometric measures, blood pressure measurements at home, at physician's office, self-monitoring of blood pressure and ambulatory monitoring of peripheral and central blood pressure. ECG, echocardiogram and arterial stiffness are recorded. Blood and urine samples are taken for biochemical tests, with a focus on risk factors for cardiovascular disease and chronic kidney disease, as well as evidence of target organ damage. During follow up the incidence of new cardiovascular and renal events will be evaluated. Results: this publication aims to inform the protocol, and also to present the results for the first 36 individuals who have already completed it. Discussion: follow-up of the cohort will provide relevant and original data on hypertension and its association with the development of cardiovascular and kidney disease.

Resumo Introdução: a hipertensão arterial essencial é o resultado de complexas interações entre o genótipo, o fenótipo e o ambiente. O estudo GEFA-HT-UY visa analisar o papel de diferentes características fenotípicas cardiovasculares e renais e sua relação com fatores genéticos e ambientais em uma amostra aleatória da população de Montevidéu. Material e método: estudo de coorte populacional, observacional e analítico cuja planificação começou em 2011 e a coleta de dados em abril de 2012. A amostra está composta por 150 famílias (aproximadamente 450 pessoas), selecionadas de forma aleatória entre os habitantes de uma área geográfica delimitada de Montevidéu. As determinações basais incluiram registro de antecedentes médicos de relevância, medidas antropométricas, determinações de pressão arterial no domicilio, no consultório, auto-monitoramento de pressão arterial e monitoramento ambulatório de pressão arterial periférica e central. Foram realizados registros electrocardiográficos, ecocardiográficos e de rigidez arterial. Foram colhidas amostras de sangue e urina para determinações bioquímicas com especial ênfase nos fatores de risco cardiovascular e de doença renal crônica e a evidencia de dano de órgão alvo. Durante o seguimento se pesquisará a incidência de novos eventos cardiovasculares e renais. Resultados: o objetivo desta publicação é comunicar o protocolo do estudo; no entanto se apresentam os resultados das primeiras 36 pessoas que completaram os estudos. Discussão: o seguimento da coorte gerará dados relevantes e originais sobre a hipertensão arterial e sua relação com o desenvolvimento de patologias cardiovasculares e renais.

La despenalización del aborto como estrategia hacia una práctica segura, accesible e infrecuente

Manifestaciones articulares como debut de leucemia aguda linfoblástica: Presentación de tres casos

La leucemia aguda linfoblástica tiene una incidencia global de 1,7/100.000 habitantes/año y es la enfermedad oncológica más frecuente en la infancia. La presentación con dolores óseos y articulares es frecuente en los adolescentes y niños, con una incidencia reportada de 1/3 de los casos. Se describen tres casos de leucemia aguda linfoblástica diagnosticados en la Cátedra de Hematología del Hospital de Clínicas con debut bajo forma de artritis. Esta forma conlleva en general un retraso en el diagnóstico debido a un bajo índice de sospecha.

Abstract The worldwide annual incidence of acute lymphoblastic leukemia is 1.7 per 100,000 people and it constitutes the most common form of cancer in childhood. Bone and joint pain as an initial manifestation of cancer is frequent in adolescents and children, the incidence reported accounting for 1 out of three cases. The study describes three cases of acute lymphoblastic leukemia diagnosed in the Hematology Chair of the University Hospital, the initial presentation of which was arthritis, being diagnose delayed due to the low rates of suspicion.

Resumo A incidência global da leucemia aguda linfoblástica é de 1,7/100.000 habitantes/ano sendo a patologia oncológica mais frequente na infância. A apresentação com dores ósseas e articulares é frequente nos adolescentes e nas crianças, com uma incidência de 1/3 dos casos. Descrevemos três casos de leucemia aguda linfoblástica diagnosticados na Cátedra de Hematologia do Hospital das Clínicas que se apresentaram ao principio como artrite. De maneira geral, esta forma de apresentação causa um atraso no diagnóstico, pois poucas vezes se suspeita de leucemia.

Alopecia en pénfigo vulgar

El pénfigo vulgar (PV) es la forma más frecuente, representando el 70% de los casos de pénfigo. Es una enfermedad autoinmune adquirida en la cual los anticuerpos IgG están dirigidos a las proteínas desmosomales para producir la formación de ampollas intraepiteliales mucocutáneas. Las erosiones del cuero cabelludo son una manifestación clínica relativamente común del PV. Sin embargo, la pérdida de cabello progresiva o discretas placas alopécicas se describen raramente en pacientes con PV. Presentamos un caso de PV con pérdida progresiva del cabello y zonas alopécicas.

Summary Pemphigus vulgaris (PV) is the most frequent form, accounting for 70% of the cases. It is an acquired autoimmune disease in which IgG antibodies target desmosomal proteins to produce intraepithelial, mucocutaneous blistering. Erosions of the scalp are a relatively ordinary clinical presentation. However, progressive loss of hair or discreet alopecic plaques are rarely described in patients with PV. The study presents a case of PV with progressive hair loss and alopecic zones.

Resumo O pênfigo vulgar (PV) é a forma mais frequente de pênfigo representando 70% dos casos desta patologia. É uma doença autoimune adquirida na qual os anticorpos IgG estão orientados às proteínas desmosomais causando a formação de bolhas intraepiteliais mucocutâneas. As erosões do couro cabeludo são uma manifestação clínica relativamente comum do PV. No entanto, a perda de cabelo progressiva ou a presença de placas alopécicas discretas raramente são descritas em pacientes com PV. Apresentamos um caso de PV com perda progressiva do cabelo e zonas alopécicas.

Epidemia de meningitis fúngica ligada a inyecciones contaminadas con un esteroide (metilprednisolona) impacta en Estados Unidos, obligando a este país a impulsar una importante acción investigativa y de control