Revista Médica del Uruguay

Comentarios sobre el secreto médico

Ankle sprains-bandages or ankle support in Uruguayan youth footballers. Case-control study

Resumen Objetivo: valorar el vendaje de cuello de pie como factor protector del esguince de tobillo. Material y método: la población estudiada fue la de los futbolistas juveniles pertenecientes a la Asociación Uruguaya de Fútbol y el diseño fue estudio caso-control. Durante dos períodos de tiempo fueron registrados todos los esguinces de tobillo ocurridos en partidos oficiales del Campeonato Uruguayo y se comprobó si los jugadores estaban vendados o no. Se tomaron dos controles por cada caso. Resultados: en total se diagnosticaron 38 esguinces de tobillo y se compararon con 72 controles. De los 38 casos, 16 estaban vendados y 22 no se habían vendado el cuello de pie. De los 72 controles, 37 estaban vendados y 35 no estaban vendados. El riesgo o probabilidad de sufrir un esguince de tobillo de los jugadores vendados fue de 0,301. El riesgo de esguince de los jugadores no vendados fue de 0,385. El odds ratio entre los dos grupos fue de 0,687. Entre los 53 sujetos que estaban vendados, 16 (30,2%) presentaron esguince de tobillo, mientras que entre los 57 sujetos que no estaban vendados, 22 (38,6%) lo presentaron. Esta diferencia observada no resultó estadísticamente significativa (p=0,354) Conclusiones: en este estudio el vendaje de cuello de pie no demostró tener un efector protector para el esguince de tobillo.

Abstract Objective: to assess the use of bandages or ankle support to avoid ankle sprains. Methods: the population studied was the youth footballers of the Uruguayan Football Association and the study conducted was a case-control study. All ankle sprains occurred in official games of the Uruguayan League were recorded during two time periods, and physicians checked whether players who suffered them were wearing a bandage or not. Two controls were included per case. Results: 38 ankle sprains were diagnosed during the study and they were compared to 72 controls. The study found 16 of them had been bandaged and 22 had not. As to the controls, 37 were bandaged and 35 were not bandaged out of the 72. The risk or probability of suffering an ankle sprain of the bandaged players was 0.301. The risk of sprain of the unbandaged players was 0.385. The odds ratio among the 2 groups was 0.687. 16 of the 53 subjects that were bandaged (30.2%) suffered ankle sprain, while 22 of 57 players that were not bandaged (38.6%) sprained their ankles. The difference observed was not statistically significant (p=0.354). Conclusions: in this study ankle bandage did not prove to have a protective effect for ankle sprain.

Resumo: Objetivo: avaliar o enfaixamento do tornozelo como fator protetor da entorse. Material e método: realizou-se um estudo de caso-controle para avaliar a ação do enfaixamento de tornozelo em uma população de jogadores de futebol juvenis pertencentes à Asociación Uruguaya de Fútbol. Durante dois períodos de tempo todas as entorses de tornozelo ocorridas em partidos oficiais do Campeonato Uruguaio e a presença de enfaixamento nos pés dos jogadores foram registradas. Para cada caso foram definidos dois controles. Resultados: foram diagnosticadas 38 entorses de tornozelo que foram comparadas com 72 controles. Dos 38 casos, 16 estavam enfaixados e 22 não. Dos 72 controles, 37 estavam enfaixados e 35 não. O risco ou probabilidade de sofrer uma entorse de tornozelo dos jogadores enfaixados foi de 0,301. O risco de entorse dos jogadores não enfaixados foi de 0,385. O odds ratio entre os dois grupos foi de 0,687. Entre os 53 sujeitos que estavam enfaixados, 16 (30,2%) apresentaram entorse de tornozelo, enquanto que entre os 57 sujeitos que não estavam enfaixados, 22 (38,6%) o apresentaram. Esta diferença observada não foi estatisticamente signi ficativa (p=0,354). Conclusões: neste estudo o enfaixamento do tornozelo não mostrou um efeito protetor para a entorse.

Delirium: a comorbility associated to higer mortality rates

Resumen Introducción: el delirium es un trastorno neurocomportamental de frecuencia variable presente en pacientes hospitalizados, asociado a mayor morbimortalidad. Objetivos: detectar pacientes con delirium internados en áreas médico-quirúrgicas de un hospital general. Material y método: se realizó un estudio descriptivo, observacional, transversal, utilizando el test CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit), test validado para ser realizado en español y en pacientes no críticos. Se evaluaron 160 pacientes, 58,7% hombres, 44,4% en sala de medicina. La media de edad de la muestra fue de 62 años. Resultados: se identificaron 12 pacientes con delirium, representando 7,5% del total. Las enfermedades subyacentes más frecuentes fueron las infecciosas. El delirium fue más frecuente en pacientes mayores de 65 años. En 7 casos (58%) el delirium no había sido diagnosticado por el equipo médico tratante al momento del estudio. A 100 días del estudio la mortalidad global fue de 5,4% (8 pacientes), de los cuales la mitad (4) presentó delirium al ser evaluada, en ninguno de los casos el diagnóstico había sido consignado en la historia. El 33,3% de los pacientes confusos había fallecido a 100 días, confiriendo la presencia del delirium durante la internación un riesgo de muerte al alta 16 veces mayor (OR 16,4, IC95%: 3,4-77,9; p 0,0015). Conclusiones: encontramos una prevalencia de delirium del 7,5%, asociando un riesgo de muerte 16 veces mayor, resultados que apuntan a implementar estrategias de detección precoz que puedan incidir en la disminución en la morbimortalidad del paciente hospitalizado.

Abstract Introduction: delirium is a neurobehavioral disorder with varying frequency in hospitalized patients, being it associated to higher morbimortality. Objectives: to identify hospitalized patients who developed delirium in the medical-surgical areas of a general hospital. Method: a descriptive, observational, transversal study was conducted using the CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) test, which was validated to be used in Spanish and in non-critical patients. 160 patients were evaluated, 58.7% male and 44.4% in the medical ward. Median age of the sample was 62 years old. Results: 12 patients with delirium were identified, which represented 7.5% of the total number of patients studied. Infectious diseases were the most frequent underlying conditions. Delirium was more frequent in patients older than 65 years old. In 7 cases (58%) the delirium had not been diagnosed by the medical team involved in the treatment at the time of the study. 100 days after the study had been started, global mortality was 5.4% (8 patients), four (4) of which evidenced delirium upon assessment. In no case had diagnosis been entered in the medical record. 33.3% of confused patients had died 100 days after, what represented that presence of delirium during hospitalization is, upon discharge, a risk factor 16 times higher (OR 16.4, CI95%: 3.4-77.9:P 0.0015). Conclusions: we found a prevalence of 7.5% of delirium, associating a risk of death 16 times higher. Results suggest the need to implement strategies for early detection that may have an impact on reducing morbimortality of hospitalized patients.

Resumo: Introdução: o delirium é um distúrbio neurocomportamental com frequência variável presente em pacientes internados e está associado a uma maior morbimortalida de. Objetivos: identificar pacientes com delirium internados em áreas médicas-cirúrgicas de um hospital geral. Material e método: realizou um estudo descritivo, observacional, transversal, utilizando o teste CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit), teste validado para ser realizado em espanhol e em pacientes não críticos. 160 pacientes foram avaliados sendo 58,7% homens, estando 44,4% em enfermaria de medicina. A media de idade da amostra era 62 anos. Resultados: foram identificados 12 pacientes com delirium, representando 7,5% del total. As doenças infecciosas foram as doenças subjacentes mais frequentes. O delirium foi mais frequente no pacientes com mais de 65 anos. Em 7 casos (58%) o delirium não havia sido diagnosticado pela equipe de médicos que tratavam os pacientes no momento do estudo. Depois de 100 dias de realizado o estudo, a mortalidade global era de 5,4% (8 pacientes), dos quais a metade (4) apresentou delirium quando foi avaliada; o diagnóstico não havia sido registrado no expediente do paciente em nenhum dos casos. 33,3% dos pacientes confusos havia falecido a 100 dias, atribuindo a presença de delirium durante a internação um risco de morte na alta 16 vezes maior (OR 16,4, IC95%: 3,4-77,9; p 0,0015). Conclusões: encontramos uma prevalência de delirium de 7,5%, associando um risco de morte 16 vezes maior, resultados que orientam a implementação de estratégias de detecção precoce que possam influir na redução da morbimortalidade do paciente hospitalizado.

Directives on the adequacy of therapeutic effort in children. Experience at the Peadiatric Palliative Care Unit of the Pereira Rossell Hospital Centre (2009-2015)

Resumen Introducción: en algunos pacientes las directivas de adecuación del esfuerzo terapéutico (DAET) constituyen una herramienta para alinear el cuidado médico a los objetivos del paciente y su familia. Objetivo: describir las características de los niños asistidos por una unidad de cuidados paliativos pediátricos (UCPP) con DAET y el nivel de respeto de las mismas en los niños fallecidos. Material y método: estudio descriptivo, retrospectivo. Período: 1/1/2009-31/12/2015. Población: niños asistidos por la UCPP. Variables, de los niños con DAET: edad, patología, participantes en la toma de decisiones, forma de registro, medidas a realizar y no realizar, tiempo entre captación por UCPP/DAET, fallecimiento, tiempo entre DAET/fallecimiento, lugar de fallecimiento, respeto de las DAET. Resultados: tenían DAET 11,8% (73/618) de los pacientes; mediana edad: 3,8 años; 75,3% presentaba afectación neurológica severa. Participantes en el proceso de DAET: equipo de salud y cuidador principal: 94,5%. Registro en documento específico: 60,3%. Las DAET incluyeron realizar: analgesia y cuidados de confort: 100%, ingreso a cuidados moderados: 86,3% y no realizar: reanimación cardiopulmonar: 100%, ingreso a terapia intensiva: 86,3%, asistencia ventilatoria mecánica 83,5%. Tiempo entre captación UCPP/DAET: mediana: 13 meses. Falleció 53,4% (39/73), en el hospital 76,9%. Tiempo entre DAET/fallecimiento, mediana: 7 meses. Se respetaron las DAET en 97,4%. Discusión y conclusiones: de los niños asistidos por la UCPP, 11,8% tenía DAET. En su mayoría el proceso fue compartido entre profesionales y cuidadores. Se constató un aumento progresivo de DAET en documentos de registro específico. En casi la totalidad de los niños fallecidos se respetó las DAET.

Abstract Introduction: in certain patients, “directives on the adequacy of therapeutic effort” (DAET) known as advanced care planning are important tools to align medical care to patient’s and family’s objectives of care. Purpose: to describe characteristics of patients assisted by a paediatric palliative care unit (PPCU) with DAET and the degree in which they were respected in children who died. Methods: descriptive, retrospective study. Period: 1/January/2009- 31/December/2015. Population: children assisted by the UCPP with DAET. Variables: age, pathology, prosthesis carried, primary caregiver, participants in decision-making process, form of registration, measures “TO PERFORM” and “NOT TO PERFORM”, time between recruitment by PPCU/DAET, death, time between DAET/death, place of death, DAET accomplished. Results: DAET was found in 11.8% (73/618) of patients; median age: 3.8 years old; 75.3% had severe neurological impairment; 84.9% carried at least one prosthesis; primary caregiver: mother 72.6%. Participants in decision-making process: healthcare team and primary caregiver 94.5%. Registration in specific document: 60.3%. DAET included: “TO PERFORM”: analgesia and comfort care: 100%, admission to moderate care: 86.3% and “NOT TO PERFORM”: cardiopulmonary resuscitation: 100%, admission to intensive care: 86.3%, mechanical ventilator assistance 83.5%. Time between recruitment by PPCU/DAET: median: 13 months. 53.4% (39/73) died, in the hospital 76.9%. Time between DAET/death, median: 7 months. DAET were followed in 97.4%. Discussion and conclusions: 11.8% of children assisted by PPCU had DAET. Decision-making was shared between health providers and caregivers in most cases. DAET were respected in almost all children who had them and died.

Resumo: Introdução: para alguns pacientes as diretivas de adequação do esforço terapêutico (DAET) são uma ferramenta para compatibilizar a atenção médica e os objetivos do paciente de sua família. Objetivo: descrever as características das crianças atendidas por uma unidade de cuidados paliativos pediátricos (UCPP) com DAET e o nível de respeito das mesmas nas crianças que faleceram. Material y método: estudo descritivo, retrospectivo. Período: 1/1/2009-31/12/2015. População: crianças atendidas pela UCPP. Variáveis: das crianças com DAET: idade, patologia, participantes na toma de decisões, forma de registro, medidas a realizar e a não realizar, tempo entre captação por UCPP/DAET, falecimento, tempo entre DAET/falecimento, lugar de falecimento, respeito as DAET. Resultados: 11,8% (73/618) dos pacientes tinham DAET; a mediana de idade foi: 3,8 anos; 75,3% apresentava afetação neurológica severa. Participantes do processo de DAET: em 94,5% dos casos - equipe de saúde e cuidador principal. Registro en documento específico: 60,3%. As DAET incluíam a realização de: analgesia e cuidados de conforto: 100%, admissão a cuidados moderados: 86,3% e a não realização de: reanimação cardiopulmonar: 100%, admissão a terapia intensiva: 86,3%, assistência ventilatoria mecânica 83,5%. Tempo entre captação UCPP/DAET: mediana: 13 meses. 53,4% (39/73) faleceu sendo 76,9% no hospital. Tempo entre DAET/falecimento, mediana: 7 meses. As DAET foram respeitadas em 97,4%. Discussão e conclusões: 11,8% das crianças atendidas pela UCPP tinha DAET. Na maioria dos casos o processo foi compartilhado entre profissionais e cuidadores. Um aumento progressivo de DAET nos documentos de registro específico foi observado. AS DAET foram respeitadas em praticamente todos os casos.

Knowledge of medical specialists or medical specialist trainees about vaccinations not included in the official Certificate of Vaccination of Uruguay

Resumen Introducción: la carga de enfermedades inmunoprevenibles en adultos es elevada. La vacunación es una estrategia eficaz para prevenir estas enfermedades. Sin embargo la cobertura vacunal es baja. Varios trabajos evidencian como barrera contra la vacunación la falta de conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones y la falta de recomendación de las vacunas por parte del médico. Objetivo: conocer cuánto saben los médicos especialistas o en formación acerca de las vacunas no sistemáticas (VNS, son las que no están en el carné de vacunación) en adultos y su accionar sobre la recomendación de las mismas. Material y método: estudio descriptivo de corte transversal tipo encuesta autoadministrada realizada a los médicos especialistas del Hospital de Clínicas, en el período setiembre-noviembre de 2014. Muestreo por conveniencia, no probabilística. Resultados: se entrevistaron 127 médicos de 12 especialidades. Nombraron tres VNS en forma adecuada 102 (80%); 116 (91%) refieren recomendarlas, y 84 (66%) generar un espacio para hablar de vacunas. Los que no lo generan aducen en el 49% olvido y en el 38% falta de tiempo. Responden en forma buena o adecuada las indicaciones de vacunación el 45%. Responden en forma adecuada las contraindicaciones el 35%. El error más frecuente fue contraindicar vacunas inactivadas a personas con inmunodepresión o enfermedad aguda no grave. Se encontró que los especialistas recomiendan VNS a la población específica que asisten en el 35% de los casos. Conclusiones: se encontró que los especialistas encuestados tenían un conocimiento pobre de las indicaciones y contraindicaciones de las VNS, dado que menos del 50% conocía las indicaciones y únicamente el 35% las contraindicaciones. Solo el 35% conocía las indicaciones específicas de las VNS de su especialidad. El error más frecuentemente cometido fueron las falsas contraindicaciones que llevan a oportunidades perdidas de vacunación. Estos hallazgos sugieren la necesidad de mejorar la formación de los médicos/especialistas para lograr mejores coberturas vacunales.

Abstract Introduction: the burden of vaccine preventable diseases in adults is high. Immunization is an effective strategy to prevent these diseases. However, immunization coverage is low. Several studies evidence that ignorance of indications and contraindications for vaccinations, and failure of a recommendation for immunization by physicians constitute the main barriers. Objective: to learn about medical specialists’ or medical specialists trainees’ knowledge on “non-systematic” vaccinations (NSV, these are the vaccinations that are not included in the Certificate of vaccination) in adults and their behavior in connection with their recommendation. Method: descriptive, transversal study by means of a self-administered survey to medical specialists at the Clínica Hospital, between September and November, 2014. Convenience sampling, non-probability. Results: 127 physicians were interviewed, 12 specializations were covered. When asked to name NSV, 102 (80%) replied adequately, 116 (91%) state they recommend them and 84 (66%) declare they create a space to discuss vaccinations. Those who fail to do so argue they forget (49%) and they lack the time (38%). 45% of physicians provide adequate or appropriate information in regards to vaccination indications. 35% of physicians provide adequate or appropriate information in regards to vaccination contraindications. The most frequent mistake was to state inactive vaccines were contraindicated for immunocompromised patients or patients suffering from non-severe acute diseases. Specialists recommend NSV to the specific population they see in 35% of cases. Conclusions: the specialists surveyed evidenced poor knowledge about indications and contraindications of NSV, since less than 50% of them were aware of indication and only 35% of them were aware of the contraindications. Only 35% of physicians were familiar with NSV specific indications in their area of specialization. False contraindications were the most frequent mistake, leading to lost opportunities for immunization. These findings point out the need to improve the training of physicians’/specialists’ to achieve better immunization coverage.

Resumo: Introdução: a carga de doenças imunopreveníveis em adultos é elevada. A vacinação é uma estratégia eficaz para prevenir essas doenças. No entanto a cobertura vacinal é baixa. Vários trabalhos mostram que a falta de conhecimento sobre as indicações e contraindicações e a falta de recomendação por parte do médico são barreiras contra a vacinação. Objetivo: avaliar o conhecimento dos médicos especialistas ou em formação sobre vacinas não sistemáticas (VNS - vacinas que não estão na caderneta de saúde) em adultos e suas ações relacionadas a recomendação das mesmas. Material e método: estudo descritivo transversal tipo entrevista auto administrada realizada a médicos especialistas do Hospital de Clínicas, no período setembro-novembro de 2014. Amostragem por conveniência, não probabilística. Resultados: 127 médicos de 12 especialidades diferentes foram entrevistados. 102 (80%) responderam de forma adequada sobre três VNS; 116 (91%) responderam que as recomendavam e 84 (66%) que criavam momentos para falar sobre as vacinas. Entre os que não criavam esse momento, 49% respondeu que era por esquecimento e 38% por falta de tempo. 45% respondeu de maneira correta ou adequada sobre as indicações de vacinação; 35% respondeu adequadamente sobre as contraindicações. O erro mais frequente foi contraindicar vacinas inativadas a pessoas com imunodepressão ou doença aguda não grave. Observou-se que os especialistas recomendam VNS a população específica que atendem em 35% dos casos. Conclusoes: os resultados mostraram que os especialistas entrevistados tinham pouco conhecimento sobre as indicações e contraindicações das VNS, pois menos de 50% conhecia as indicações e somente 35% as contraindicações. Somente 35% conhecia as indicações específicas das VNS da sua especialidade. O erro mais frequente estava relacionado com as falsas contraindicações que geravam oportunidades perdidas de vacinação. Estes achados sugerem que é necessário melhorar a formação dos médicos/especialistas para melhorar a cobertura vacinal.

Follow up of severe adverse effects supposedly attributable to vaccination or immunization reported to the Ministry of Public Health between 2010 and 2014

Resumen Introducción: un evento adverso supuestamente atribuible a la vacunación o inmunización es aquel evento negativo que ocurre luego de administrar una vacuna y que puede ser atribuido a la misma. El objetivo fue caracterizar y realizar un seguimiento de los eventos adversos graves notificados al Sistema Nacional de Farmacovigilancia del Ministerio de Salud Pública durante 2010-2014. Material y método: se realizó un estudio transversal de la evolución de los individuos afectados, mediante encuesta telefónica. Las variables para caracterizar las posibles complicaciones en la evolución fueron: tratamiento requerido, tiempo hasta la recuperación, tipo de recuperación o de incapacidad y muerte. Se evaluó la conducta frente a la futura vacunación. Se utilizaron definiciones de la Colaboración Brighton y de la Organización Mundial de la Salud para describir los eventos. Resultados: entre 2010 y 2014 se notificaron 107 eventos graves correspondientes a 79 individuos, de los cuales se analizaron 53. La mayoría de los eventos graves se asociaron a desórdenes neurológicos, siendo el más frecuente convulsión. Ninguno de estos pacientes presentó secuelas; 48 individuos se recuperaron completamente, cinco presentaron secuelas a largo plazo. Ningún evento determinó la muerte al momento de finalizar el estudio. Conclusiones: los resultados de este trabajo son los primeros que analizan la evolución de los eventos adversos graves notificados al Sistema Nacional de Farmacovigilancia. Es importante sensibilizar al equipo de salud en la notificación y fortalecer los protocolos nacionales de seguimiento en base a esta experiencia.

Abstract Introduction: adverse events supposedly attributable to vaccination or immunization are negative events that follow immunization and may be attributed to it. The study aimed to characterize and follow up severe adverse effects reported to the National Pharmacovigilance System of the Ministry of Public Health during 2010-2014. Method: a transversal study of the evolution of the individuals affected was performed by means of a telephone survey. Variables used to characterize possible complications were the following: treatment required, time until recovery, type of recovery, disability and death. Behavior upon the following vaccination was also evaluated. Definitions from Brighton Collaboration and the World Health Organization were used to describe the events. Results: 107 cases of severe events were reported between 2010 and 2014, which corresponded to 79 individuals, 53 of which were analysed. Most of the severe events were associated to neurological disorders, seizures being the most frequent one. None of the patients evidenced sequelae, 48 individuals fully recovered, five presented long-term sequelae. No event resulted in a cause of the death at the time the study was completed. Conclusions: this is the first study that analyses the evolution of severe adverse effects reported to the National Pharmacovigilance System. It is important to sensitize the health team in terms of notifications and to strengthen the national follow-up protocols based on this experience.

Resumo: Introdução: um evento adverso supostamente atribuível a vacinação ou imunização é aquele evento negativo que ocorre depois da administração de uma vacina e que pode ser atribuído a mesma. O objetivo deste trabalho foi caracterizar e realizar um seguimento dos eventos adversos graves notificados ao Sistema Nacional de Farmacovigilância do Ministério de Salud Pública durante o período 2010-2014. Material e método: realizou-se um estudo transversal da evolução dos indivíduos afetados por entrevista telefônica. As variáveis empregadas para caracterizar as possíveis complicações na evolução foram: tratamento requerido, tempo até a recuperação, tipo de recuperação ou de incapacidade, e morte. Avaliou-se a conduta relacionada a uma futura vacinação. Foram utilizadas as definições da Colaboração Brighton e da Organização Mundial da Saúde para descrever os eventos. Resultados: no período 2010-2014 foram notificados 107 eventos graves correspondentes a 79 indivíduos, 53 dos quais foram analisados. A maioria dos eventos graves estavam associados a distúrbios neurológicos, sendo a convulsão o mais frequente. Nenhum destes pacientes apresentou sequelas; 48 indivíduos se recuperaram completamente, cinco apresentaram sequelas a longo prazo. Até o final deste estudo nenhum evento havia causado a morte de um paciente. Conclusões: os resultados deste trabalho são os primeiros que analisam a evolução dos eventos adversos graves notificados ao Sistema Nacional de Farmacovigilância. Considerando esta experiência é importante sensibilizar a equipe de saúde sobre a importância da notificação e fortalecer os protocolos nacionais de segui mento.

Cervical cancer, innovative strategies in the decentralization of knowledge and its management. ECHO Uruguay Project

Resumen: El Proyecto ECHO (Extension of Community Health Outcomes) es una iniciativa de alcance internacional cuyo ánimo fue mejorar el acceso a la atención especializada para las poblaciones rurales mediante la utilización de tecnologías de la comunicación. Desde el año 2014 se introdujo en Uruguay, abordando actualmente varias patologías. La Clínica Ginecotocológica A de la Facultad de Medicina desarrolla las teleclínicas ECHO para el abordaje de la prevención y el tratamiento del cáncer de cuello uterino (CCU) en Uruguay de forma mensual desde junio del 2015 hasta la fecha. El objetivo de este trabajo es mostrar los resultados del Proyecto ECHO en Uruguay en el abordaje preventivo del CCU. Entre junio de 2015 y julio de 2016 se realizaron un total de 13 teleclínicas sobre CCU. Se conectaron profesionales desde seis departamentos del país: Paysandú, Rivera, Tacuarembó, San José, Colonia y Montevideo. Los centros asistenciales que se conectaron fueron nueve. Se abordaron 21 casos clínicos, dando respuesta a las interrogantes planteadas y realizándose actualizaciones de temas relevantes sobre la patología. Participan especialistas de diferentes áreas: ginecólogos clínicos, ginecólogos especialistas en tracto genital, anatomopatólogos, imagenólogo, oncólogos, radioterapeutas y residentes de ginecotocología. El promedio de participantes por teleclínica en este período fue de 15. En el abordaje del CCU el proyecto ha brindado la posibilidad de homogeneizar criterios diagnósticos además de la actualización mantenida en todos los aspectos de la enfermedad.

Abstract: ECHO (Extension of Community Health Outcomes) Project is a global initiative which aims to improve access of rural populations to specialized health care service, by means of using communication technologies. It was introduced in Uruguay in 2014 and it has addressed several conditions already. The Gynecotological Clinic A of the School of Medicine has developed ECHO Tele-Clinics to address prevention and treatment of cervical cancer in Uruguay on a monthly basis, since June 2015 and until today. The study aims to present the results obtained in Project ECHO in Uruguay in the prevention of cervical cancer. 13 Tele-Clinics on cervical cancer were developed from June 2015 until July 2016. Professionals of six departments around Uruguay - Paysandú, Rivera, Tacuarembó, San José, Colonia and Montevideo - participated of them, and 9 healthcare centers took part of the initiative. 21 clinical cases were discussed, answers were provided for the queries submitted and an update on relevant aspects of the condition was given. The Tele-Clinics involved specialists in different areas: clinical gynecologists, gynecologists specialized in the genital tract, pathologists, imagenology specialists, oncologists, radiotherapists, and gynecology residents. Average number of participants was 15. The Project has enabled the homogenization of diagnostic criteria as well as a sustained update on all aspects of the disease in the handling of cervical cancer.

Resumo: O Projeto ECHO (Extension of Community Health Outcomes) é uma iniciativa com alcance internacional, cujo objetivo é melhorar o acesso à atenção especializada para as populações rurais utilizando tecnologias de comunicação. Foi introduzido no Uruguai em 2014 e atualmente inclui várias patologias. A Clínica Ginecotocológica A da Facultad de Medicina realiza teleclínicas ECHO para a abordagem da prevenção e tratamento do câncer de colo do útero (CCU) no Uruguai mensalmente desde junho de 2015. O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados do Projeto ECHO no Uruguai na abordagem preventiva do CCU. Entre junho de 2015 e julho de 2016 foram realizadas 13 teleclínicas sobre CCU. Profissionais de seis departamentos do país: Paysandú, Rivera, Tacuarembó, San José, Colônia e Montevidéu e nove centros assistenciais estiveram conectados. Foram discutidos 21 casos clínicos, respondendo às dúvidas apresentadas e também atualizando temas relacionados a essa patologia. Participaram especialistas de diferentes áreas: ginecologistas clínicos, ginecologistas especializados em sistema genital, patologistas, oncologistas, especialistas em imagens e em radioterapia e residentes de tocoginecologia. O número medio de participantes por teleclínica foi 15. Na abordagem do CCU, o Projeto oferece a possibilidade de homogeneizar critérios diagnósticos além do realizar uma atualização permanente em todos os aspectos da enfermidade.

Cervical cancer in Uruguay. Controversies in prevention

Resumen: En esta revisión se analizan de manera crítica las diferentes estrategias de prevención del cáncer de cuello uterino (CCU) con hincapié en la vacunación, las modalidades de implementación, así como en las estrategias sanitarias y regulaciones nacionales. El objetivo no es tomar postura a favor o en contra de la obligatoriedad de medidas sanitarias, sino realizar una discusión crítica de la estrategia. Se discute que la argumentación de una política de obligatoriedad u otra de recomendación está definida por dos ejes fundamentales: primero, la definición de si se está ante un riesgo sanitario poblacional, y, segundo, si es necesario promover decisiones informadas para lograr mayor impacto. En este sentido, lo fundamental es definir si se considera abordar la infección por el virus del papiloma humano (VPH) dentro de una estrategia integral de prevención como enfermedad de transmisión sexual. De esa forma se debería discutir firmemente la obligatoriedad para todos los involucrados en la cadena de transmisión. La vacunación contra el VPH se recomienda dentro de programas integrales de educación, prevención secundaria, terciaria y aun cuaternaria. Se deben ofrecer iguales condiciones de protección poblacional contra el CCU, y en este sentido es sustancial que el Estado se responsabilice de estas acciones y del acceso a todas ellas, es decir que la equidad se debería alcanzar en el acceso a la vacuna, pero también en las otras medidas de prevención recomendadas. Lo discutible es que, como respuesta a nuestra imposibilidad de evitar muertes evitables con medidas que ya conocemos, se tenga la necesidad de recurrir a acciones compulsivas, con lo que se intenta subsanar lo que no se ha podido alcanzar sobre el resto de las medidas preventivas que sí han demostrado disminuir la incidencia y mortalidad por CCU.

Abstract: This review provides a critical analysis of the different cervical cancer prevention strategies, with an emphasis on immunization, implementation modalities, health strategies and national regulations. Rather than favoring or opposing the obligation to observe health policies, the study aims to offer a critical discussion on the strategy. It is often said that arguments in favor of the obligatory nature of a policy or recommendation are defined by two main axes: the first one refers to defining whether the population is facing a health risk in the population and the second one, whether informed decisions need to be promoted to achieve a larger impact. Thus, defining if addressing HPV infection within a comprehensive prevention strategy, as a sexually transmitted disease, is of paramount importance. To that end, the obligatory nature for all individuals involved in the epidemiological chain should be extensively discussed. HPV vaccination is recommended in the framework of comprehensive educational programs, as in secondary, tertiary and quaternary prevention. Equality in terms of population protection against cervical cancer needs to be achieved, and in this respect the government needs to take responsibility for these actions and universal access to all strategies. In other words, equal access to vaccination is essential, as well as to other recommended prevention measures. However, the need to refer to compulsory measures to stop avoidable deaths with measures we already know may be arguable, as this is a way to make up for failure to achieve other preventive measures, which have been demonstrated to reduce cervical cancer incidence and mortality.

Resumo: Nesta revisão faz-se uma análise crítica das diferentes estratégias de prevenção do Câncer de Colo do Útero (CCU), enfatizando a vacinação, as formas de implementação, bem como as estratégias sanitárias e regulações nacionais. O objetivo não é tomar uma posição a favor ou contra a obrigatoriedade de medidas sanitárias, mas discutir criticamente a estratégia. Discute-se a argumentação de uma política de obrigatoriedade ou de recomendação, que está definida por dois eixos fundamentais: primeiro definir se existe um risco sanitário populacional e, segundo, se é necessário promover decisões informadas para conseguir um impacto maior. Para isso é fundamental definir se se considera abordar a infecção por VPH dentro de uma estratégia integral de prevenção como doença de transmissão sexual. Dessa forma deveria discutir-se firmemente a obrigatoriedade para todos os integrantes da cadeia de transmissão. A vacinação contra o VPH está recomendada como parte de programas integrais de educação, prevenção secundária, terciária e até quaternária. Deve-se oferecer condições iguais de proteção populacional contra o CCU, e nesse caso é substancial que o Estado se responsabilize por estas ações e pelo acesso a todas elas, isto é que estabelecer equidade no acesso à vacina, mas também a outras medidas de prevenção recomendadas. É discutível que, como resposta a nossa impossibilidade de prevenir mortes evitáveis com medidas conhecidas, seja necessário recorrer a ações compulsivas, tentando corrigir o que não foi possível alcançar com o resto das medidas preventivas que demonstraram diminuir a incidência e a mortalidade por CCU.

Space-time assessment and mechanical energy transfer during gait in a patient with a CVA: a pilot study

Resumen Introducción: los individuos con accidente cerebrovascular (ACV) presentan una marcha asimétrica. Para su recuperación es importante conocer los valores angulares de cadera, rodilla y tobillo en diferentes eventos, pero esto no permite determinar en qué grado se cumple el objetivo de desplazarse minimizando el gasto de energía. El estudio de la mecánica del centro de masas durante la marcha puede contribuir en este último aspecto; este aporte, discutido y valorado en conjunto con los valores angulares, permitiría entender más sobre las complejidades de la marcha luego de un ACV. Objetivo: aplicar una herramienta para evaluar el aprovechamiento de energía mecánica en la marcha de pacientes con ACV y discutir los resultados en función de los valores angulares observados para miembros inferiores. Material y método: se realizó un estudio de reconstrucción tridimensional del movimiento utilizando un equipo Vicon Motion Systems en un individuo con ACV y uno sano. Se evaluaron los ángulos cadera, rodilla y tobillo en el plano sagital durante diferentes eventos de la marcha y se estimó el intercambio energético a través del cálculo de Energy recovery (R). Resultados: el individuo con ACV presentó un patrón de marcha donde predomina la flexión de ambos miembros inferiores durante la fase de apoyo y el R fue marcadamente menor (33%) que en el individuo control (56%). Estos resultados sugieren una asociación entre los valores angulares y los energéticos implicados en el cálculo de R. El abordaje tiene potencial utilidad clínica en el análisis de la marcha de sujetos con ACV.

Abstract Introduction: individuals who suffered a CVA present an asymmetrical gait. It is important to learn about the angles in the hip, knee and ankle during different events in order to contribute to their recovery, although this does not allow the calculation of the degree of fulfillment in stepping with minimum energy output. The study of the center of mass mechanics during gait may contribute in the latter. This contribution, once discussed and assessed, together with the angle values would enable a better understanding of the complexities of gait following a CVA. Objective: to apply a tool to assess the best use of mechanical energy in the gait of CVA patients, and to discuss results considering angle values observed in lower limbs. Method: we conducted a three-dimensional reconstruction study of movement with a Vicon Motion Systems equipment in a CVA patient and a healthy individual. Angles in the hip, knee and ankle were assessed in the sagittal plane during different gait events, and the energy exchange was estimates by means of Energy recovery (R) calculation. Results: The CVA patient presented a gait pattern where flexion of both lower limbs prevails during the contact phase and R was significantly lower (33%) than that of the control individual (56%). These results suggest there is an association between angle values and energy in the calculation of R. The approach has potential for clinical usefulness in the analysis of gait in individuals following a CVA.

Resumo: Introdução: os indivíduos com acidente vascular cerebral (AVC) apresentam uma marcha assimétrica. Para sua recuperação é importante conhecer os valores angulares de quadril, joelho e tornozelo em diferentes eventos, porém isto não permite determinar em que grau o objetivo de deslocar-se minimizando o gasto de energia é atingido. O estudo da mecânica do centro de massas durante a marcha pode contribuir neste último aspecto; essa informação, discutida e avaliada juntamente com os valores angulares, permitiria entender melhor as características da marcha depois de um AVC. Objetivo: aplicar uma ferramenta para avaliar o aproveitamento de energia mecânica na marcha de pacientes com AVC e discutir os resultados em função dos valores angulares observados para membros inferiores. Material e método: realizou-se um estudo de reconstrução tridimensional do movimento utilizando um equipamento Vicon Motion Systems em um indivíduo com AVC e em outro sadio. Os ângulos quadril, joelho e tornozelo no plano sagital durante diferentes eventos da marcha foram avaliados e o intercambio energético foi estimado usando o cálculo de Energy recovery (R). Resultados: O indivíduo com AVC apresentou um padrão de marcha no qual predomina a flexão de ambos membros inferiores durante a fase de apoio e o R foi muito menor (33%) que no individuo controle (56%). Estes resultados sugerem uma associação entre os valores angulares e os energéticos implicados no cálculo de R. Esta abordagem tem uma potencial utilidade clínica na análise da marcha de sujeitos com tiveram um AVC.