Revista Uruguaya de Cardiología

La publicación de trabajos en Uruguay

Cesación de tabaquismo

Utilidad clínica de ecodobutamina a bajas dosis para la detección de viabilidad miocárdica regional antes y después de la revascularización quirúrgica

Setenta y ocho pacientes consecutivos (media de 63±10 años, 79,5% hombres) con antecedentes de infarto de miocardio e indicación de cirugía de by-pass coronario (CBC), fueron estudiados con ecodobutamina a bajas dosis antes (ED1) y a los tres meses de seguimiento (ED2), para evaluar su utilidad clínica en la detección de viabilidad miocárdica. Determinamos la utilidad clínica esperada global para pacientes (P; n=67) y para los territorios coronarios disinérgicos revascularizados (T; n=126) usando la estrategia clásica: resultados de ED1 con los resultados del ecocardiograma basal de seguimiento (EB2) y aplicándoles una estrategia complementaria que sometía los falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN) a los resultados de ED2. Las utilidades asignadas en cada nodo del árbol de decisión fueron máxima (1,0), submáxima (0,75) e intermedia (0,50), usando el método del repliegue como modelo matemático para la estrategia clásica. Para la complementaria: 0,89, 0,75 y 0,50, respectivamente. Resultados: las utilidades esperadas para P y T, cuando se realizó ED1 fueron 0,84 y 0,89 para el diagnóstico de viabilidad, 0,85 y 0,82 para confirmarla y 0,83 y 0,82 para no confirmarla en EB2, respectivamente. Las utilidades esperadas cuando se realiza ED2 para P y T fueron en FP 0,74 y 0,76 y en FN 0,47 y 0,45, respectivamente. Conclusiones: los resultados de la ecodobutamina a bajas dosis son de gran utilidad clínica para la pesquisa de músculo viable o cicatrizal antes de la CBC, así como también cuando se encuentran resultados discordantes en el seguimiento, especialmente con los FP.

Seventy-eight consecutive patients (mean 63±10 years, 79,5% men) with a story of myocardial infarction and indication of coronary by-pass surgery (CBC) were studied with low-dose dobutamine echocardiography before (ED1) and and at three months follow-up (ED2) to evaluate its clinical utility in the detection of viable myocardium. We determined the expected utilities of global patients (P n=67) and coronary territories (T n= 126) with the classic strategy: ED1 and results of the rest follow-up echocardiogram (EB2) and applying to it a complementary strategy which submitted false positives (FP) and false negatives (FN) to ED2 results. Assigned utilities in each node of the decision tree are: maximal (1,0), sub-maximal (0,75) and intermedium (0,50) using the folding method as mathematical model. Results: global P and T expected utilitities with the decision of performing an ED1 are 0,84 and 0,89 respectively for viability detection, 0,85 and 0,82 to confirm it and 0,83 and 0,82 to not confirm it respectively in EB2. The expected utilities with the decision of performing an ED2 to FP are 0,74 and 0,76 (viability was detected in 66% of P and in 58% of T) and 0,47 and 0,45 respectively, applied to FN. Conclusions: low-dose dobutamine echocardiography brings high clinical utility in finding viable or scar myocardium before CBC, and when discordant results are found in follow-up, in particular with FP.

Análisis del funcionamiento de un programa de cesación de tabaquismo

El tabaquismo es considerado por la Organización Mundial de la Salud como la principal causa evitable de muerte (1). La mayoría de los fumadores quiere dejar de fumar, pero no es nada fácil lograrlo. Se considera que 30%, si no recibe ayuda profesional, no podrá superar este consumo. Existe consenso en que el tratamiento multicomponente, utilizando técnicas conductuales, más sustitución nicotínica y bupropión, constituye el mejor tratamiento de cesación. El objetivo del trabajo fue evaluar nuestro programa de cesación en los dos primeros años de funcionamiento. Analizamos la base de datos formada por 206 pacientes que iniciaron el tratamiento, sin proceso previo de selección. Encuestamos telefónicamente a los que habían logrado la cesación para conocer su evolución. Constatamos un porcentaje de cesación de 53% de los que iniciaron el tratamiento, sin diferencias significativas según el género (p=0,77). En los que concurrieron a más de siete reuniones, el porcentaje alcanzó 92%. Comprobamos 40,5% de recaídas (41 pacientes), nueve de ellos reingresaron al programa y siete recuperaron la abstinencia. Por lo tanto, en los dos años del programa observamos que 66,3% de los que habían logrado la abstinencia la mantenían. En suma: el programa de cesación de tabaquismo constituye una importante herramienta terapéutica, dado que en el momento del corte en el presente estudio, 33,8% de los que iniciaron el tratamiento se mantienen en abstinencia a los dos años de comenzado el programa, mientras que las tasas de abstinencia espontánea al año en el total de fumadores son de 5% según la literatura internacional (2).

Tobacco use is considered by WHO as the main preventable cause of death (1). Most of tobacco users want to quit smoking, but it is not easy to accomplish. It is considered that 30% of tobacco users cannot quit smoking without professional help. There is a general consent that a multiple treatment, using conduct techniques plus nicotine substitution and bupropion, constitutes the best method for smoking cessation. The objective of the study was to evaluate the performance of our tobacco cessation program during the first two years. We analyzed, at random, the data of 206 patients who started the cessation program. We phone polled those who reached the cessation in order to know their evolution. We verified a 53% of cessation among those who started the treatment, without significative sex differences (p=0,77). Among those patients 92% attended more than seven sessions. We verified a 40,5% relaps (41 patients), 9 of them restarted the program and 7 recovered the abstinence. Therefore, we verified that 66,3% of the patients who reached the abstinence, still keep it during the 2-years program. In summary: the cessation program constitutes an important therapeutic tool, since at the moment of presenting this study, 33,8% patients still maintain the abstinence as from the beginning of the program, while the yearly rate of spontaneous abstinence among the total of tobacco users is only 5% as per international literature (2).

Disfunción endotelial, espesor de íntima media y placas de ateroma carotídeas en pacientes con factores de riesgo aterosclerótico

La disfunción endotelial es precursora de aterosclerosis. La aterosclerosis subclínica puede detectarse por métodos no invasivos. Objetivos: estudiar la prevalencia de disfunción endotelial, de placas de ateroma y el espesor de íntima media en pacientes con factores de riesgo aterosclerótico en una clínica de metabolismo y prevención. Estudiar la asociación de la disfunción endotelial y el espesor de íntima media con los factores de riesgo y de la disfunción endotelial con el espesor de íntima media y las placas de ateroma. Método: se realizó un estudio prospectivo de 100 pacientes (grupo I) con múltiples factores de riesgo en prevención primaria o en prevención secundaria y de diez controles sanos (grupo II), con cero a dos factores de riesgo. Se les realizó estudio de función endotelial por vasodilatación mediada por flujo de la arteria humeral y determinación del espesor de íntima media y de placas de ateroma carotídeas. En el grupo I fueron mayores: número de factores de riesgo, prevalencia de hombres, edad y cintura. Resultados: en el grupo I la prevalencia de disfunción endotelial fue 66,0% y la vasodilatación mediada por flujo 7,4%±4,5%, y en el grupo II 0% y 14,0%±5,1%, respectivamente. En el grupo I el espesor de íntima media fue 0,77 mm±0,11 mm y en el grupo II fue 0,56 mm±0,06 mm (p < 0,0001). Se asociaron a espesor de íntima media ³ 0,76 mm: dislipemia, presión arterial sistólica > 140 mm Hg, hipertensión y cinco o más factores de riesgo. La disfunción endotelial se asoció a espesor de íntima media ³ 0,82 mm (OR = 4,77, IC 95% 1,36-16,77; p = 0,001). La prevalencia de placas de ateroma carotídeas fue 41% en el grupo I (32,5% en prevención primaria; 75% en prevención secundaria) y 0% en el grupo II (p = 0,01). La disfunción endotelial se asoció a placas de ateroma (OR 3,66, IC 95% 1,52-8,8; p = 0,0001). Conclusiones: la disfunción endotelial, el mayor espesor de íntima media y las placas de ateroma fueron frecuentes y se asociaron a la población de pacientes con múltiples factores de riesgo o en prevención secundaria o ambas situaciones. La disfunción endotelial se asoció a manifestaciones de aterosclerosis subclínica: mayor espesor de íntima media y placas de ateroma. La alta prevalencia de disfunción endotelial, de aterosclerosis subclínica y la asociación entre ambas, sugiere la relevancia clínica de su detección para adecuar el tratamiento preventivo.

Endothelial dysfunction is an atherosclerotic precursor. Sub-clinical atherosclerosis can be detected with non invasive methods. Objectives: to study the prevalence of peripheral endothelial dysfunction, atherosclerotic plaques and intimal medial thickness, in patients with atherosclerotic risk factors (RF), who asks for medical care in a metabolism and prevention clinic. We study, also, the association between endothelial dysfunction and risk factors, intimal medial thickness and atherosclerotic plaques. Method: It was a prospective study of one hundred patients (group I), with either multiply RF, in primary prevention or in secondary prevention, and ten safe controls (group II, with cero to two risk factors). All were done flow mediated dilatation of the brachial artery (FMD) to asses endothelial dysfunction (FMD < 10%), carotid intimal medial thickness and atherosclerotic plaques. In group I were greater: median age, prevalence of men, waist and numbers of risk factors. Results: in group I endothelial dysfunction prevalence was 66,0% and FMD 7,4±4,5%. In group II, endothelial dysfunction prevalence was 0% and FMD 14,0±5,1%. In group I intimal medial thickness was 0,77±0,11 mm and in group II was 0,56±0,06 mm (p < 0,0001). Endothelial dysfunction was associated with intimal medial thickness ³ 0,82 mm (OR = 4,77, IC 95% 1,36-16,77; p = 0,001). The risk factors significantly associated with intimal medial thickness ³ 0,76 mm. were: lipid disorder, systolic arterial pressure > 140 mmHg, hypertension and five or more RF. Atherosclerotic plaques prevalence was 41% in group I (32,5% in primary prevention; 75% in secondary prevention) and 0% in group II, (p = 0,01). Endothelial dysfunction was associated to atherosclerotic plaques (OR 3,66 IC 1,52-8,8, p= 0,0001). Conclusion: Endothelial dysfunction, greater intimal medial thickness and atherosclerotic plaques, was associated and frequent, in patients with multiple risk factors or secondary prevention. Endothelial dysfunction was associated to sub-clinical atherosclerosis: greater intimal medial thickness and atherosclerotic plaques. High prevalence of endothelial dysfunction, sub-clinical atherosclerosis and the association between each other, in this population, suggests the clinical relevance of their detection to prevention treatment.

Cierre percutáneo de la fenestración en cirugía de Fontan-Kreutzer

La fenestración del túnel cavopulmonar forma parte de la táctica operatoria en la cirugía de Fontan-Kreutzer. En la evolución alejada puede suceder que no se produzca su cierre espontáneo, determinando un cortocircuito hacia la aurícula sistémica con la consiguiente desaturación arterial de oxígeno. Se presenta la experiencia del Instituto de Cardiología Infantil en el cierre percutáneo de la fenestración permeable en cuatro pacientes con este tipo de cirugía mediante la utilización del dispositivo oclusor Amplatzer ASD. Todos eran portadores de cardiopatías congénitas con circulación univentricular, que fueron sometidos a derivación cavopulmonar total, y que presentaron a mediano plazo desaturación arterial sistémica de oxígeno. El ecocardiograma Doppler color reveló la existencia en todos los casos de una fenestración permeable con importante cortocircuito a su nivel. El cateterismo cardíaco permitió confirmar que esta era la causa de la desaturación arterial de O2, descartando otras causas de hipoxemia. Utilizando la técnica para el cierre percutáneo de la comunicación interauricular se procedió a ocluir la fenestración mediante implante de un dispositivo oclusor Amplatzer ASD, con notable ascenso de la saturación arterial de oxígeno y sin cambios en la presión del sistema cavopulmonar. No tuvimos complicaciones. El alta fue otorgada a las 18 hs de efectuado el procedimiento. En suma, la oclusión de la fenestración quirúrgica mediante cateterismo cardíaco está indicada cuando la misma constituye la causa fundamental de desaturación en la evolución de la cirugía de Fontan-Kreutzer. El procedimiento resulta práctico, eficaz, con breve período de internación y escasa agresión sicofísica para el paciente.

Cavopulmonary tunnel fenestration is involved in the Fontan-Kreutzer surgical technique. In the long-term, spontaneous closure might not take place, leading to a shunt to the systemic atrium, therefore causing arterial oxygen desaturation. We present the experience of the Institute of Pediatric Cardiology in percutaneous closure of permeable fenestration, with four patients who underwent this procedure, using the ASD Amplatzer occluder device. All patients had congenital heart disase with univentricular physiology, underwent total cavopulmonary anastomosis and showed signs of arterial oxygen desaturation in the medium-term follow-up. Color Doppler echocardiography revealed in all cases the existence of a fenestration with a significant right to left shunt. Cardiac catheterization lead to the confirmation of this as the cause of the arterial oxygen desaturation, as other causes of hypoxemia were discarded. Using the percutaneous closure of the atrial septal defects approach, we then occluded the fenestration through the implantation of an ASD Amplatzer occluder device, which was followed by a remarkable increase in arterial oxygen saturation and no changes for the cavopulmonary systemic pressure, No complications were observed. The patients were discharged home 18 hours after the procedure was performed. In conclusion, percutaneous closure of surgical fenestrations is suggested when such fenestration represents the prime cause of oxygen desaturation in postoperative Fontan-Kreutzer patients. This procedure has shown to be practical, effective, represents a brief in-hospital stay and reduced psycho-physical aggression for the patient.