Revista Uruguaya de Cardiología

Pronostic implication of normal gated SPECT studies in patients over 70 years old

Resumen: Introducción: un resultado normal en la centellografía de perfusión miocárdica gatillada (gated-SPECT) tiene un alto valor predictivo negativo para enfermedad coronaria grave; existe un período de tiempo variable en que los pacientes permanecen con una tasa de eventos baja (menor a 1%). Sin embargo, algunas evidencias sugieren que este período de garantía (PG) no es el mismo en todos los grupos etarios. Objetivo: establecer el período de tiempo en el cual los pacientes ancianos (mayores de 70 años) mantienen una tasa de eventos cardíacos por debajo de 1%. Material y método: se estudiaron 554 pacientes mediante gated-SPECT, divididos en dos grupos: Grupo 1: (n=354) con gated-SPECT normal, y Grupo 2: (n=200) con gated-SPECT anormal. Definimos un gated-SPECT normal como aquel con score de suma en estrés (SSS) < 4 y parámetros funcionales normales. El seguimiento medio fue de 30,6 meses (rango: 12-62 meses) para la pesquisa de los eventos cardiovasculares (EC): muerte cardíaca (MC) e infarto agudo de miocardio no fatal (IAMNF), y eventos combinados (ECB): EC+ angioplastia coronaria, cirugía de revascularización miocárdica e implante de cardiodesfibrilador. Se utilizó prueba no paramétrica de Pearson y se calculó el estadístico x2, con un valor de p ?0,05 para el rechazo de la hipótesis nula (IC: 95%). Resultados: la comparación entre ambos grupos muestra diferencias en los tres primeros años para la aparición de EC (p <0,0001), MC (p <0,0001) y ECB (p <0,0001). La tasa de EC en el Grupo 1 para cada año fue de 0,56%, 0,59% y 0,50%, respectivamente, con una tasa acumulada a tres años de 1,65%. La tasa en el Grupo 2 fue de 2,50%, 1,58% y 3,84%, respectivamente (tasa acumulada: 7,92%). El período de tiempo en el cual los pacientes del Grupo 1 mantuvieron un riesgo de EC por debajo de 1% fue de 18 meses. Conclusión: el pronóstico de los pacientes ancianos que presentan un resultado normal en el gated-SPECT es muy bueno, con una tasa de EC menor a 1% por un lapso de 18 meses.

Summary: Introduction: a normal result in myocardial perfusion scintigraphy (gated-SPECT) has a high negative predictive value for severe coronary artery disease; there is a period of time in which patients remain with a low event rate (less than 1%). However, some evidence suggests that this guarantee period (PG) is not the same in all age groups. Objectives: to establish the period of time in which elderly patients (older than 70 years) maintain a rate of cardiac events below 1%. Material and methods: 554 patients were studied through gated-SPECT, divided into two groups: Group 1: (n = 354) with normal gated-SPECT, and Group 2: (n = 200) with abnormal gated-SPECT. We define a normal gated-SPECT as that with a stress sum score (SSS) <4 and normal functional parameters. The mean follow-up was 30.6 months (range: 12-62 months), for the investigation of cardiovascular events (CE): cardiac death (CD) and nonfatal infarction (NFAMI), and combined events (CBE): CE + coronary angioplasty, myocardial revascularization surgery and implanted cardiodefibrillator (ICD). Pearson’s nonparametric test was used and the Χ2 statistic was calculated, with a value of p <0.05 for the rejection of the null hypothesis (CI: 95%). Results: the comparison between both groups shows differences for the appearance of CE: (p <0.0001), CD: (p <0.0001) and CBE: (p <0.0001). The CE rate in Group 1 for each year was 0.56, 0.59 and 0.50%, respectively, with a cumulative 3-year rate of 1.65%. The rate in Group 2 was 2.5, 1.58 and 3.84%, respectively (cumulative rate: 7.92%). The period in which Group 1 patients maintained a risk of CD below 1% was 18 months. Conclusion: the prognosis of elderly patients presenting a normal gated-SPECT result is very good, with a cardiac event rate of less than 1% for a period of 18 months.

Arterial revascularization with bilateral internal mammary artery in patients with stable angina. National data

Resumen: Introducción y objetivos: existe tendencia a procurar un aumento de los beneficios de la cirugía de revascularización mediante el uso de ambas arterias mamarias internas (DAMI). Nuestro objetivo fue analizar los resultados nacionales a largo plazo del uso de DAMI en una población de pacientes con ángor estable con indicación de revascularización aislada. Métodos: se recabaron los datos de pacientes operados desde 2006 a 2015 en Uruguay. Se extrajeron variables demográficas, operatorias y de seguimiento. Evaluamos mortalidad operatoria, mediastinitis y sobrevida. Estratificamos la población por edad en menor o mayor o igual a 65 años. Para disminuir la heterogeneidad entre grupos realizamos comparación mediante puntaje de propensión (PS) en menores de 65 años. Resultados: se incluyeron 2.791 pacientes. Los pacientes con DAMI eran más jóvenes (57,3?8,5 vs 65,9?8,6 años, p=0,001), con menor porcentaje de sexo femenino (15,6% vs 28,2%, p=0,001), menor incidencia de hipertensión (74,1% vs 79,8%, p=0,012) y menor Euroscore (1,35 vs 4,23, p=0,001). En ³65 años, DAMI resultó ser predictor independiente de mortalidad operatoria y peor sobrevida. En ?λτ;65 años pareados por PS, los pacientes con DAMI tuvieron mayor sobrevida, pero DAMI no fue predictor independiente para la misma. La revascularización completa en pacientes con una mamaria igualó la sobrevida a DAMI. La incidencia de mediastinitis fue similar en ambos grupos en todos los casos. Conclusiones: el uso de DAMI resultó perjudicial en pacientes 65 años. Dicha técnica ofrece mejores resultados en pacientes menores de 65 años, aunque su beneficio como predictor independiente parecería estar confundido por otras variables como la edad y la revascularización completa.

Summary: Introduction and objectives: there is a tendency to increase the benefits of surgery in coronary artery disease using both internal mammary arteries (BIMA). Our objective was to evaluate our long term national results in patients with stable coronary artery disease who receive isolated coronary artery bypass grafts (CABG) using BIMA. Methods: patients operated between 2006 and 2015 were included. Patients’ demographic, operative and postoperative variables were extracted. The outcomes were operative mortality, deep sternal infection and survival. Our population was stratified by age in ?λτ; and ³ 65 years old. In order to decreased group heterogeneity, propensity match (PM) was performed. Results: 2.791 patients were included. Patients with BIMA were younger (57.3?8,5 vs 65,9?8,6 years old, p=0,001), lower incidence of females (15,6% vs 28,2%, p=0,001), of hypertension (74,1% vs 79,8%, p=0,012) and lower Euroscore (1,35 vs 4,23, p=0,001). In patients ³ 65 years old, BIMA was an independent predictor for worse operative mortality and survival. In PM patients ?λτ; 65 years old, BIMA was associated with improved survival but failed to be an independent predictor for it. Patients who received single internal mammary artery and had complete revascularization had similar survival to BIMA patients. Deep sternal infection was similar between groups in both strata. Conclusions: the use of BIMA was found to be an independent predictor for worse outcomes in patients ³ 65 years old. BIMA has better results for patients ?λτ; 65 years old although its independent benefit is confused by other variables such as age and complete revascularization.

Management of comorbidities in heart failure

Resumen: El objetivo de esta revisión es analizar con un enfoque práctico los aspectos más destacados del diagnóstico y tratamiento de las comorbilidades que acompañan frecuentemente al síndrome de insuficiencia cardíaca. A pesar de que las mismas son casi una constante en el paciente con insuficiencia cardíaca, las recomendaciones de las guías de práctica clínica se basan fundamentalmente en evidencia surgida de estudios controlados que excluyen, en su inmensa mayoría, a los pacientes con comorbilidades, generándose así un desacople entre la evidencia y el mundo real. El abordaje integral de los pacientes debe constituirse en un objetivo prioritario, ya que contribuye a mejorar la calidad de vida, el pronóstico y la sobrevida. Asimismo, es destacable la presentación de datos inéditos sobre prevalencia de las principales comorbilidades en la cohorte de pacientes asistidos en la Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) del Hospital de Clínicas.

Summary: The objective of this review is to analyze, with a practical approach, the most important aspects of the diagnosis and treatment of comorbidities that frequently accompany the heart failure syndrome. Despite the fact that comorbidities are almost constant in patients with heart failure, recommendations of clinical practice guidelines are based fundamentally on evidence arising from trials that exclude, in its vast majority, patients with comorbidities, thus generating a decoupling between the evidence and the real world. The integral approach of the patients must be a priority objective since it contributes to improve life quality, prognosis and survival. Likewise, the presentation of unpublished data on prevalence of the main comorbidities in the cohort of patients assisted in the Multidisciplinary Unit of Heart Failure (UMIC) of the Hospital de Clínicas is noteworthy.

Cardio-renal syndrome. A review

Resumen: La presente revisión analiza los síndromes cardiorrenales tipo 1 y 2, que se desarrollan a partir de la afectación cardíaca, siendo el compromiso renal consecuencia de la misma, destacando la profunda interacción entre ambos órganos. Se estudian la epidemiología, la fisiopatología, los aspectos diagnósticos y los pilares del tratamiento de cada uno de ellos, considerando los diferentes ensayos clínicos que aportan la evidencia fundamental para el manejo de los pacientes. Se destacan los diversos factores involucrados en su génesis: hemodinámicos, inflamatorios, neurohumorales, iatrogénicos. Se aborda el cuestionamiento de su existencia como una entidad real, tal como se define y estudia actualmente, quedando planteada la necesidad de progresar en el conocimiento de sus aspectos diagnósticos y terapéuticos. Se destaca finalmente la importancia de desarrollar medidas preventivas del daño que pueda provocar un órgano sobre el otro y de los demás factores involucrados.

Summary This review analyzes the cardio-renal syndromes type 1 and 2, which develop from cardiac involvement with renal involvement being a consequence of it, highlighting the strong interaction between both organs. The epidemiology, the pathophysiology, the diagnostic aspects, and the pillars of the treatment of each of them are studied, considering the different clinical trials that provide the evidence for their management. It highlights the various factors involved in its genesis: hemodynamic, inflammatory, neurohumoral and iatrogenic. The controversy of its existence as a real entity, as it is currently defined and studied, is addressed, and the need to progress in the knowledge of its diagnostic and therapeutic aspects is raised. Finally, the importance of developing preventive measures of damage that one organ may cause over the other and of the other involved factors, is highlighted.

Implantable devices in reduced ejection fraction heart failure. More than 30 years of proven therapeutic efficacy

Resumen: En el presente artículo se analiza el rol de los dispositivos implantables en la mejoría de síntomas y en prevención primaria de muerte súbita en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. No se considera la prevención secundaria, es decir, la de aquellos pacientes que ya han presentado un evento arrítmico mayor, que puede ser motivo de otro artículo. Se destaca el análisis de las recomendaciones de las Guías Europeas 2016, tanto para la resincronización cardíaca como para el implante de cardiodesfibrilador, complementado con una descripción pormenorizada de los diferentes ensayos clínicos que pretende contribuir a una correcta toma de decisiones en la práctica clínica. Al final del capítulo el lector encontrará un resumen conceptual con mensajes clave para la puesta al día del conocimiento de estas terapias complementarias del tratamiento médico óptimo.

Summary: In this article, the role of implantable devices in improvement of symptoms and primary prevention of sudden death in patients with reduced ejection fraction heart failure, is analyzed. Secondary prevention is not considered, that is, of those patients who have already presented a major arrhythmic event, which may be the reason for another article. The analysis of the recommendations of the 2016 European Guidelines is highlighted, both for cardiac resynchronization and for the implantation of cardio-defibrillators, complemented with a detailed description of the different clinical trials, which aim to correct decision-making in clinical practice. At the end of the chapter, the reader will find a conceptual summary in which key messages are considered for updating the knowledge of these complementary therapies of optimal medical treatment.

Heart failure surgery. What are we doing today

Resumen: Este capítulo aborda el concepto de cirugía de la insuficiencia cardíaca como aquella diferente al trasplante, realizada en pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo de alto riesgo. Se hace hincapié en los procedimientos de revascularización miocárdica, miorreducción, remodelación del ventrículo izquierdo y cirugía reconstructora de la válvula mitral. Se analizan los criterios a utilizar para indicar la revascularización, tales como viabilidad, extensión de isquemia y anatomía coronaria y, por otra parte, se describen los posibles beneficios de la misma por sobre el tratamiento médico. Se revisan los resultados de los diferentes registros respecto a la cirugía de remodelación ventricular en los pacientes con grandes cicatrices y áreas disquinéticas. Por último, se describe el papel de la cirugía en el tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria a remodelación y disfunción ventricular, con un breve repaso sobre los criterios diagnósticos de la misma, los diferentes procedimientos ya sea de sustitución o reparación según la situación anátomo-funcional y sus ventajas y desventajas.

Summary: This chapter addresses the concept of “heart failure surgery” as distinct from transplant, performed in patients with severe high-risk left ventricular dysfunction. Emphasis is placed on myocardial revascularization procedures, myocardial reduction, left ventricle remodeling and mitral valve reconstructive surgery. Indications for coronary artery bypass procedures such as viability, extension of ischemia and coronary anatomy are analyzed and comparison with medical treatment is described. Review of different registers regarding ventricular remodeling surgery in patients with large scars and dyskinetic areas is made. Finally, the role of surgery for the treatment of ischemic mitral regurgitation due to remodeling and ventricular dysfunction is described. A brief review of the diagnostic criteria, possible replacement or repair according to the anatomical and functional situation along with its advantages and disadvantages is made.

Scheduling the assistance of heart failure patient. General concepts and contributions of a national unit

Resumen: El presente artículo aborda la organización de la atención de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica haciendo hincapié en la necesidad de una gestión coordinada y multidisciplinar que evite el fraccionamiento. Se analizan los distintos actores que intervienen y los posibles escenarios clínicos en que se desarrolla la atención de estos pacientes. Se proponen distintos mecanismos de integración y coordinación de la gestión de acuerdo a las circunstancias en que se dé la asistencia. Se remarca el papel integrador que deben jugar los profesionales médicos y de enfermería en dicha gestión, con una actitud articuladora entre las distintas etapas en que transcurre la atención ya sea ambulatoria, pre o intrahospitalaria. Por último, se plantea como deseable que la asistencia se realice en un ámbito multi e interdisciplinario o, como forma alternativa o complementaria, a través de mecanismos de cogestión, transición o referencia-contrarreferencia.

Summary: This article deals with care of patients with chronic heart failure, emphasizing the need of a coordinated and multidisciplinary management that avoids breaking-up. Different actors that intervene and possible clinical areas in which the care of these patients is developed are analyzed. Different mechanisms of integration and management coordination are proposed according to circumstances in which care is given. The integrating role that medical and nursing professionals should play is emphasized highlighting their articulating attitude between different stages in which care takes place, either with outpatients or inpatients. Finally, it is considered desirable that management be carried out in a multi and interdisciplinary field or, as an alternative or complementary form, through mechanisms of co-management, transition or reference.