Archivos de Medicina Interna

Choledocholithiasis and pregnancy: presentation of four cases

Introducción: En el transcurso del embarazo se producen algunos cambios hormonales que aumentan el riesgo para la formación de litiasis biliar, si bien es poco frecuentes que se produzcan síntomas o complicaciones relacionados con esta eventualidad. Objetivos: Describir la forma de presentación, tratamiento, evolución y resultado obstétrico de cuatro pacientes que presentaron colédocolitiasis durante la gestación. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de cuatro pacientes embarazadas con clínica de colestásis y ecografía de abdomen que informaba colédocolitiasis y/o dilatación del colédoco que se atendieron entre octubre y noviembre del 2009 en el servicio de Ginecología del Hospital de Clínicas. Resultados: La edad media de las pacientes fue 25 años y la edad gestacional media fue 29 semanas. Todas las pacientes presentaron buena evolución clínica y paraclínica con el tratamiento médico indicado requiriendo solamente una paciente tratamiento quirúrgico. Ninguna de las pacientes presentó complicaciones durante el embarazo y no se observaron complicaciones obstétricas. Conclusiones: Si bien la colédocolitiasis sintomática durante el embarazo es una patología poco frecuente trae dificultades en el manejo de esta patología debido a la poca experiencia existente con las distintas opciones terapéuticas disponibles. Según lo observado en este trabajo una opción terapéutica válida lo constituye el tratamiento médico conservador, con seguimiento estricto clínico y paraclínico de las pacientes y posteriormente en el post-parto la resolución de la patología.

Summary Introduction: The hormone changes seen during pregnancy increase the risk of the occurrence of biliary stones; however, it is rare for lithiasis to cause any symptoms or complications. Objectives: To describe the mode of onset, therapy, course and obstetric outcome of four patients that presented with choledocholithiasis during pregnancy. Patients and methods: This is a descriptive study on four pregnant patients with clinical cholestasis and abdominal ultrasounds reported as choledocholithiasis and/or dilation of the common bile duct, seen from October to November 2009 at the Gynecology Department of the Clinicas Hospital. Results: The patients’ mean age was 25 years, and the mean gestational age was 29 weeks. All the patients had a good clinical and laboratory course with the medical treatment prescribed, and only one patient required surgery. None of the patients had any complications during pregnancy and they did not experience any obstetric complications. Conclusions: Although symptomatic choledocholithiasis during pregnancy is rare, the fact that it occurs during pregnancy hinders the management of this condition, given the staff’s scarce experience with the different therapeutic options available. The study shows that conservative medical therapy is a valid choice; however, it requires a strict clinical and laboratory monitoring of the patients, as well as follow-up after childbirth, to check resolution of the ailment.

Community-Acquired Acute Pneumonias in the Adult. Controlled Therapeutic Study: Uruguay

Resumen El objetivo de la presente investigación consiste en comparar la eficacia y tolerancia en el tratamiento de las aminopenicilinas de las neumonías agudas comunitarias, asistidas ambulatoriamente y en el medio hospitalario, con otros agentes habitualmente presentes en Uruguay. Del universo de pacientes que consultaron por neumonía aguda comunitaria entre el 1 de mayo y el 31 de octubre del 2004 en el Hospital de Clinicas en Montevideo, y aplicando los criterios de exclusión, se conformó una población de 100 individuos mayores de 18 años. La estrategia de incorporación fue acumulativa. Se diseñó un ensayo terapéutico controlado, aleatorizado, mono ciego (para los pacientes hospitalizados) y doble ciego (para los pacientes ambulatorios), en un solo centro asistencial. Se compararon las posibles diferencias de las medias independientes de variables clínicas entre dos grupos de pacientes hospitalizados, unos tratados con ceftriazona y otros con amoxicilina-clavulánico. La misma comparación se realizó entre los dos grupos de pacientes ambulatorios, unos tratados con claritromicina y otros con amoxicilina. El nivel de significación estadística fijado fue p<0,05. Las diferencias entre los mismos grupos en las variables “cura clínico-radiológica a los treinta días” e “intolerancias medicamentosas” fueron analizadas utilizando pruebas de significación estadística de diferencia de dos proporciones independientes. Tanto en los pacientes hospitalizados como en los ambulatorios se alcanzó la cura clínico-radiológica a los treinta días de iniciados los tratamientos, no existiendo diferencias significativas en los resultados finales de los mismos. En el caso de los pacientes hospitalizados, los tratados con amoxicilina-clavulánico alcanzaron una mejoría clínica superior al tercer día que los tratados con ceftriazona. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en las intolerancias medicamentosas, tanto en los ambulatorios como en los hospitalizados.

Summary The objective of the current research was to investigate the efficacy of and tolerance to aminopenicillins, compared with other agents usually prescribed in Uruguay for the treatment of Community-Acquired Acute Pneumonias in outpatients and inpatients. After applying due exclusion criteria, an accumulative strategy was used to enroll a population of 100 subjects older than 18 years from all the patients that presented with community-acquired acute pneumonias from May 1 to October 31 2004 at the Clinicas Hospital in Montevideo. It was a controlled, randomized single blind trial (for inpatients) and double blind (for outpatients), in one hospital alone. We compared the potential differences of the means independent of the clinical variables between two groups of inpatients, some treated with ceftriaxone and others with amoxicillin-clavulanic acid. The same comparison was made between the two groups of outpatients, some treated with clarithromycin and others with amoxicillin. The level set for statistical significance was p<0.05. We analyzed the differences between the same groups in the variables “clinical-radiological cure at thirty days” and “drug intolerances”, using statistical significance tests for differences of two independent proportions (p< 0.05). Clinical and radiological cure was achieved both in inpatients and outpatients within thirty days of having started therapy, with no significant differences in the final outcomes. In the case of the inpatients, those treated with amoxicillin - clavulanic acid reached a better clinical improvement at the third day than those on ceftriaxone (P<0.05). No statistically significant differences were found for drug intolerance, either in outpatients or in inpatients.

Statins: a therapeutic revolution underway for the treatment of cardiovascular disease

Resumen Ningún medicamento hasta la fecha ha reducido tanto la enfermedad cardiovascular (ECV) tanto en prevención primaria como secundaria como las estatinas, En esta revisión se subraya la evolución permanente de los objetivos terapéuticos en base a nuevos estudios, particularmente en prevención secundaria. La evidencia actual señala que en éste momento no existe un objetivo claro de LDL-C y señala que la decisión de tratar con estatinas va más allá de los niveles iniciales de LDL-C y debe basarse en el riesgo cardiovascular (RCV) global del paciente. En prevención secundaria, el tratamiento intensivo ha demostrado seguridad y control de aterosclerosis, determinando más beneficio en la reducción del riesgo de ECV y de hospitalización por insuficiencia cardíaca. El tratamiento intensivo iniciado durante los 10 días previos al evento coronario agudo reduce rápida y significativamente el RCV. La revisión de los efectos adversos severos señala su excepcionalidad.

Summary No other drugs to date have demonstrated better reductions of cardiovascular disease than statins. This review underlines the continuous evolution of thresholds of LDL-C based on the data of new relevant studies. The actual evidence suggests that the concept of individual cardiovascular risk is likely to dictate the decision on initiating statins treatment rather than simply basing it on individual LDL-C levels. It has also been suggested that there may be no therapeutic threshold for LDL-C reduction beyond which cardiovascular benefit may not be achieved. For secondary prevention intensive therapy is safe and arrests atherosclerosis and provides further clinical benefit with CV risk reduction and hospitalizations for heart failure. In the early phase of acute coronary syndromes (first 10 days), high-doses of statins provide an early and significant reduction in the CV risk. A review of severe side effect of statin underlines their extreme rareness.

Convergences, divergences, variability, cutting points and indication of fasting blood sugar levels, glycosilated hemoglobin and insulinemia

Rapidly Progressive Dementia Secondary to Cerebral Amyloid Angiopathy

Resumen Se discute el caso de una paciente que desarrolló en el período de un mes, alteraciones conductuales, disminución de la iniciativa verbal y motriz, alteraciones de la emisión de la palabra y marcha, incontinencia esfinteriana y actitudes catatónicas. Se planteó síndrome demencial rápidamente progresivo (DRP) y solicitó RNM que muestra múltiples pequeñas hemorragias corticales y subcorticales. La angiopatía amiloide cerebral (AAC) se vincula con el desarrollo de demencia. La AAC debe ser sospechada clínicamente en pacientes mayores de 60 años con hemorragias cerebrales múltiples en ausencia de una causa evidente. En base a este caso se realiza una revisión de las DRP y de la angiopatía amiloide cerebral.

Summary This is the case of a patient that within one month developed behavioral changes, reduced verbal and motor initiative, speech and gait impairment, sphincter incontinence and catatonic attitudes. The diagnosis was a Rapidly Progressive Dementia (DRP) Syndrome; the MRI showed multiple small cortical and sub-cortical hemorrhages. The Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA) is associated with the occurrence of dementia. CAA should be clinically suspected in patients over 60 years of age with multiple cerebral hemorrhages, in the absence of any evident causes. This case triggered un update review of DRPs and CAAs.

Bilateral lung aspergilloma

Resumen El Aspergiloma (“bola fúngica”) es una de las formas clínicas de la aspergilosis pulmonar, producida por diversas especies de Aspergillus, creciendo en bronquios ectásicos y grandes cavidades preexistentes. En nuestro caso clínico, existían antecedentes de tuberculosis avanzada que, luego de tratamiento específico controlado y completo, quedó con secuelas fibróticas severas y grandes cavernas bi-apicales e insuficiencia respiratoria clínica. La hemoptisis masiva e insuficiencia respiratoria severa que requirió de cuidados críticos y lo inusual de las imágenes topográficas bilaterales de los aspergilomas, hacen lo interesante de este caso. Los estudios microbiológicos en secreciones respiratorias confirmaron el diagnóstico (Aspergillus fumigatus) y una co-infección bacteriana intercurrente. Los antifúngicos convencionales no son efectivos para la erradicación de los aspergilomas. La terapéutica quirúrgica, a veces definitiva, no estaba indicada en este paciente , dada la evidente alteración funcional pulmonar. La literatura médica revisada mostró alternativas terapéuticas, menos invasivas pero menos exitosas, para la resolución de este tipo de pacientes

Summary The Aspergilloma (“fungus ball”) is one of the clinical forms of pulmonary aspergilosis, due to several Aspegillus spp. growing in ectatic bronchi and pre-existing pulmonary cavities.In our clinical case there was a previous history of pulmonary tuberculosis which, after a controlled and complete specific therapy, left a permanent and severe pulmonary fibrotic sequelae with bilateral big cavernae and clinical respiratory insufficiency. The massive hemoptysis and severe respiratory failure requiring critical care and the unusual topography of the images of the bilateral Aspergilloma make it interesting in this case The microbiological studies in the respiratiry secretions confirmed the diagnosis (Aspergillus fumigatus) and an intercurrent bacterial co-infection. The conventional anti-mycotic drugs are not effective for aspergilloma erradication. Surgical therapy, sometimes definitive, was not indicated here due to evident clinical respiratory distress. The revised medical literature showed alternative forms of therapy (less invasive but less successful) for the resolution of patients of this kind.