Revista Médica del Uruguay

Historia del melanoma maligno en uruguay

El melanoma maligno ha cobrado notoriedad últimamente en virtud de presentar un incremento en su incidencia durante las últimas décadas, pero ya se habían registrado casos en el siglo XVIII. Hoy se encuentra en el Museo Hunterian de Londres la pieza operatoria de un paciente operado por John Hunter en 1787. A lo largo del siglo XIX varios autores europeos se ocuparon del tema, lo que nos permite decir que el conocimiento científico comienza allí, encontrándose publicaciones en relación con casos clínicos, alguno de los cuales era seguido de autopsia y también encontramos en esas publicaciones los primeros estudios histológicos que permitieron identificar esta entidad nosológica. El primer caso de melanoma publicado en Uruguay fue realizado por el Dr. Brito Foresti en la Revista Médica del Uruguay hace más de 100 años con la denominación de sarcoma melánico. Pero en la segunda mitad del siglo XX y como consecuencia del rápido crecimiento de la incidencia y mortalidad por melanoma, el conocimiento científico se hizo más preciso. En Uruguay se pudo comprobar que al igual que en los países europeos mediterráneos había un aumento de la incidencia, particularmente en mujeres, lo que fue puesto en evidencia por los estudios de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer. Gran preocupación determinó en las autoridades sanitarias mundiales el alto índice de melanomas en Australia y Nueva Zelanda y el aumento no tan importante en Estados Unidos. Esto originó la creación de Grupos de Estudios Cooperativos de los cuales el WHO Melanoma Programme es el que cuenta con el mayor número de miembros, ya que participan 82 grupos oncológicos de 28 países, estando Uruguay representado por el Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela", Facultad de Medicina. De los estudios que realizó este grupo surgieron las pautas fundamentales para el diagnóstico y tratamiento del melanoma. Entre estos se debe señalar: 1) la importancia de la profundidad de la lesión (Breslow); 2) la importancia de la ulceración en el pronóstico y tratamiento; 3) la precisión en cuanto a márgenes de resección; 4) el estudio del ganglio centinela; 5) la valoración de las terapéuticas adyuvantes; 6) la prevención primaria y secundaria; 7) la valoración de los estudios genéticos. En todos estos estudios, Uruguay participó activamente aportando sus casos clínicos. Por otra parte, teniendo en cuenta la acción de la radiación ultravioleta en la patogenia del melanoma, se realizaron estudios de esta radiación y del adelgazamiento de la capa de ozono sobre Uruguay por parte de investigadores de la Facultad de Ciencias y del Instituto Nacional de Meteorología. En el Servicio de Oncología Clínica del Hospital de Clínicas "Dr. Manuel Quintela" funciona desde 1971 la Unidad de Melanoma, constituida por los científicos con cuya colaboración se realiza esta publicación

Summary Malignant melanoma is increasingly notorious due to a rise of its incidence in the last decades, but there were cases recorded in the XVIII century. There is a surgical specimen in Hunterian Museum of London from a patient operated by John Hunter in 1787. Many European authors published papers in the XIX century. Some of them included autopsy and the first histological studies that allowed the identification of this condition. Dr. Brito Foresti published the first case in the Revista Médica del Uruguay one hundred years ago under the name of melanoma sarcoma. In the second half of the XX century, scientific knowledge of melanoma was more precise as a consequence of its incidence and the growth of mortality rates. In Uruguay, as in many Mediterranean countries, there was an increase of its incidence, particularly in women as it was shown by the Honorary Committee against Cancer (Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer). The Hospital de Clínicas ‘Dr. Manuel Quintela’ represents the WHO Melanoma Program in Uruguay, a program that account for 82 cancer groups of 28 countries. This programme has established some guidelines on the diagnosis and treatment: 1) importance of deep of lesion (Breslow); 2) importance of ulceration on prognosis and treatment; 3) accuracy of resection margins; 4) study on sentinel node; 5) adjuvants therapies; 6) primary and secondary prevention; 7) value of genetic studies. Uruguay participate in these studies with own clinical cases. Considering the importance of ultraviolet radiation in melanoma pathology the Faculty of Sciences and the Meteorology National Institute conducted one study on the depletion of Ozone layer in Uruguay. The members of the Unit of Melanoma of the Oncology Department of the Hospital de Clínicas has contributed with special dedication on behalf this publication.

Résumé Le mélanome maligne a augmenté son incidence au cours des dernières décennies, quoiqu’on parle déjà au XVIIIè siècle. On peut apprécier au Musée Hunterian de Londres la pièce opératoire d’un patient opéré par John Hunter en 1787. Tout au long du XIXè siècle, plusieurs auteurs européens se sont occupés de ce sujet, ce qui nous permet d’affirmer que la connaissance scientifique commence là; on en trouve des publications sur des cas cliniques, dont quelques autopsies, ainsi que les premiers travaux histologiques qui aboutissent à l’identification de cette affection. Le premier cas de mélanome publié en Uruguay fut réalisé par le Dr. Brito Foresti à la Revue Médicale de l’Uruguay il y a plus de cent ans, sous le nom de sarcome mélanique. Vers la deuxième moitié du XXè siècle, L’incidence et la mortalité par mélanome a vite augmenté si bien qu’il y eut la nécessité d’une connaissance scientifique plus rigoureuse. En Uruguay, ainsi que dans les pays européens méditerranéens, cette croissance ètait nette, surtout chez les femmes, d’après les recherches de la Commission Bénévole de Lutte contre le Cancer (CHLCC). Face à cette forte incidence de mélanomes en Australie, en Nouvelle Zélande et aux États-Unis, la préoccupation des autorités sanitaires mondiales s’accentua. Cela a abouti à la création de Groupes d’Études Coopératives dont le WHO Mélanoma Programme est celui qui compte sur le plus grand nombre de membres: 82 groupes oncologiques de 28 pays ( dont l’Uruguay, représenté par l’Hôpital de Clinicas "Dr. Manuel Quintela", Faculté de Médecine) y participent. Des recherches faites par ce groupe naissent les paramètres de base pour le diagnostic et le traitement du mélanome, parmi lesquels il faut signaler: 1) l’importance de la profondeur de la lésion (Breslow); 2) l’importance pronostique de l’ulcération, ainsi que pour le traitement; 3) la précison quant aux amplitude de la résection; 4) l’étude du ganglion sentinelle; 5) la valorisation des thérapeu-tiques adjuvantes; 6) la prévention primaire et secondaire; 7) la valorisation des études génétiques. L’Uruguay a participé à toutes ces études, tout en apportant ses cas cliniques. En plus, tenant compte de l’ action de la radiation ultraviolette à la pathogénie du mélanome, les chercheurs de la Faculté de Sciences et de l’Institut National de Météorologie ont mené à bout des études sur cette radiation et sur la diminution de la couche d’ozone sur l’Uruguay. Au sein du Service d’Oncologie Clinique de l’Hôpital de Clinicas "Dr. Manuel Quintela", fonctionne depuis 1971 l’ "Unité de Mélanome" intégrée par les scientifiques dont la collaboration a fait possible cette publication.

Fibrilación auricular: más vale prevenir que tratar

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente. Afecta a 0,6% de la población, y a 6% y 8% de los sujetos mayores de 60 y 80 años, respectivamente. Los pacientes con fibrilación atrial tienen una morbilidad cinco veces mayor y el doble de mortalidad. En esta revisión analizamos la remodelación auricular eléctrica y anatómica. También discutimos sobre los factores de riesgo más relevantes para desarrollar fibrilación atrial. La edad es el más importante, seguida por la disfunción diastólica, provocada en la gran mayoría por la hipertensión arterial. El tratamiento agresivo de la hipertensión puede invertir los cambios estructurales provocados por la hipertensión en el corazón y retardar o prevenir la ocurrencia de la fibrilación atrial. Se describe el efecto de fármacos no antiarrítmicos y antiarrítmicos. Finalmente enfocamos aspectos de la prevención primaria y secundaria. La fibrilación auricular no es una entidad homogénea, varios parámetros afectan su origen, perpetuación y terminación. En algunos pacientes nuestro objetivo es modesto, reducir la frecuencia, duración y severidad de los episodios. Pero en otros se puede prevenir en forma definitiva.

Summary Atrial fibrillation is the most common sustained arrhythmia. It affects 0.6% of the overall population and 6 to 8% in elderly people aged 60 to 80 years respectively. Patients with atrial fibrillation show a morbility five times higher and twice mortality rates. This review analyzes electric and anatomy atrial remodelation. Risk factors are also discussed: age, followed by diastolic heart failure, are the most relevant risk factors. Aggresive treatment might invert structural changes provoked by hypertension, and could prevent atrial fibrillation. Effects of non-antiarrhythmic and antiarrhythmic drugs are described. Finally we focused on primary and secondary prevention. Atrial fibrillation is not an homogenous entity: many parameters affect initiation, perpetuation and ending ot this condition. For many patients, our goal is modest: to reduce frequency, lenght and severity of episodes; but for other patients, prevention may be definitive.

Résumé La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. 0,6% de la population en est atteinte, dont 6% et 8% des plus âgés de 60 et 80 ans respectivement. Les patients ayant une fibrillation auriculaire ont une morbidité 5 fois plus élevée et le double de mortalité. On analyse ici la rémodélation auriculaire et anatomique. On discute aussi sur les facteurs de risque les plus significatifs pour avoir une fibrillation auriculaire. L’âge en est le plus important ainsi que la disfonction diastolique, provoquée en général par l’hypertension artérielle. Le traitement agressif de celle-ci peut inverser les change-ments structuraux causés par l’hypertension dans le coeur et retarder ou prévenir une fobrillation auriculaire. On fait la description des effets des médicaments non anti-arythmiques et anti-arythmiques. On envisage enfin quelques aspects concernant la prévention primaire et secondaire. La fibrillation auriculaire n’étant pas une entité homogène, plusieurs paramètres varient son origine, durée et fin. Pour certains patients, notre objectif reste modeste, celui de réduire la fréquence, la durée et la sévérité des épisodes. Pour d’autres, on peut prévenir de façon plus définitive.

Bases científicas de la analgesia acupuntural

En esta revisión bibliográfica se realiza una síntesis de aportes de los trabajos que consideramos más relevantes en el tema realizados en laboratorios o institutos de investigación dependientes de universidades extranjeras hasta setiembre de 2005 en base de datos Medline, Lilacs y Cochrane. La acupuntura, terapéutica médica con comprobación científica, es eficaz en el tratamiento del dolor: contribuye a su alivio y al del componente emocional que lo acompaña. Es técnica refleja, reguladora. Produce respuestas reflejas mediadas por centros superiores de control central y por los sistemas endocrino e inmunológico. En las últimas décadas han adquirido importancia los estudios destinados a conocer los mecanismos de neuromodulación de la nocicepción y los niveles centrales de acción de la acupuntura. Empleando métodos neurofisiológicos, neurofarmacológicos, neuroquímicos y neuroimagenológicos, equipos de investigadores citados coinciden en que la estimulación acupuntural activa fibras aferentes de nervios periféricos generando impulsos nerviosos que ascienden hacia el cerebro vía el fascículo ventrolateral de la médula espinal. Concluyen que la neuromodulación comprende: eventos periféricos; mecanismos espinales, "puerta de entrada"; mecanismos supraespinales, a través de vías inhibidoras descendentes, mecanismo inhibitorio nociceptivo difuso, sistema nervioso autónomo, eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y mecanismos corticales. Participan ciertos núcleos cerebrales: caudado, arcuato, accumbens, sustancia gris periacueductal, núcleos del rafe y áreas del sistema límbico; moduladores peptídicos; neurotransmisores: serotonina, noradrenalina, acetilcolina y hormonas. Diferentes investigadores sugieren que activa la expresión de los genes de los precursores de los péptidos opioides endógenos: beta endorfinas, encefalinas y dinorfinas. Durante intervenciones quirúrgicas, los autores consultados recomiendan seleccionar adecuadamente los parámetros de electroacupuntura y complementarla con el uso de fármacos si fuera necesario

Summary This review synthesizes the most important papers on acupuncture analgesia written in foreign universities until September 2005. Acupuncture, a medical therapy, is efficient to relief pain and the concomitant emotional component. It produces reflex responses mediated by super centres of central control and endocrine and immunologic systems. Neuromodulation of nociception studies as well as other studies related to mechanisms of acupuncture have become more important in the last decades. Using neurophysiologic, neuropharmacologic, neurochemical and neuro-imaging methods, research teams agree that acupuncture stimulation activates afferent fibres of peripheral nerves producing nervous impulse that ascend to the brain via the ventrolateral fascicule of the spinal cord. They conclude that neuromodulation include periphery events, spinal mechanisms, ‘gate control’, supra spinal mechanisms, through descendent inhibitory pathway, diffuse inhibitory nociceptive mechanism, autonomic nervous system, hypothalamus-pituitary-adrenal axis and cortical mechanisms. Some cerebral nucleus take part, such as: caudate nucleus, arcuato, accumbens, periaqueductal gray substance, rafe nucleus, and limbic system areas; peptide modulators; neurotransmitters: serotonine, norepinephrine, acetilcoline and hormones. Different researchers suggest that it activates the gene expression of endogen opioids peptides precursors: beta endorphins, enkephalins and dynorphins. Many authors recommend an adequate selection of electro-acupuncture parameters and the combination with drugs if necessary during surgery.

Résumé Cette révision bibliographique fait une synthèse des travaux les plus significatifs sur ce thème faits dans des laboratoires ou dans des instituts de recherche dépendant d’universités étrangères jusqu’en septembre 2005. L’acupuncture thérapeutique médicale testée scientifi-quement, est efficace dans le traitement de la douleur: elle contribue au soulagement de la douleur et du composant psychologique qui l’accompagne. C’est une technique reflexe et équilibrante. Elle provoque des réponses reflexes réglées par des centres supérieurs de contrôle central ainsi que par les systèmes endocrinien et immunologique. Au cours des dernières décennies, les études visant à connaître les mécanismes de neromudulation de la nociception et les niveaux d’action de l’acupuncture sont de plus en plus importantes. À travers des méthodes neurophysiologiques, neurophramacologiques, neurochimiques et neuroima-génologiques, les chercheurs reconnaissent que la stimula-tion par acupuncture active en effet des fibres afférentes des nerfs périphériques produisant des influx nerveux qui atteignent le cerveau voie faisceau latéral de la moelle épinière. Ils concluent que la neuromodulation comprend: des événements périphériques; des mécanismes épineux; "porte d"entrée"; des mécanismes sus-épineux, à travers des inhibiteurs descendants, mécanisme inhibiteur nociceptif diffus, système nerveux autonome, axe hypothalamo-hypophiso-adrenal et des mécanismes corticaux. Certains noyaux cérébraux y participent: caudé, arcuato, accumbens, substance grise péri-acqueductale, noyaux du raphé et des aires du système limbique; modulateurs peptidiques; neuro-transmetteurs: sérotonine, noradrénaline, acetylcholine et des hormones. Certains chercheurs suggèrent qu’elle active les gènes liés aux précurseurs des peptides opioïdes endogènes: bêta endorphines, encéphalines et dinorphines. Lors d’interventions chirurgicales, les auteurs consultés recommandent de faire une sélection adéquate des paramètres d’électro-acupuncture et la compléter avec des médicaments s’il le faut.

Consentimiento informado: Análisis crítico de su aplicación en un servicio quirúrgico

El consentimiento informado constituye una obligación ética y legal para el médico así como un punto clave en la relación médico-paciente. Dos son los puntos que merecen diversas opiniones, por un lado, la cantidad, calidad y forma de comunicar la información al paciente y, por otro, la necesidad de dejarlo documentado. Esta última consideración no supone el abandono de la información verbal que es la base del consentimiento. Se analizan 100 historias clínicas de pacientes sometidos a procedimientos de cirugía general de coordinación y urgencia en el Hospital Maciel en el período comprendido entre los meses de abril y junio de 2003, las cuales incluyen un formulario de consentimiento genérico preexistente no diseñado por nosotros. Se pudo comprobar que en 34 casos no se había solicitado el consentimiento en forma escrita. Por otro lado, al considerar la oportunidad de la cirugía (coordinación, urgencia), en 9 de los 41 operados de coordinación y en 25 de los 59 intervenidos de urgencia, no lo tenían. A su vez, se comprobó que en ocho casos de los que sí tenían consentimiento, había errores en su realización. Como conclusiones, se comprueba el alto porcentaje de procedimientos quirúrgicos en los cuales el consentimiento informado en forma escrita no se lleva a cabo, y en aquellos en que sí se lo hace se constata una serie de errores conceptuales y de forma. Esto nos permite plantear que aún existe cierto desconocimiento e incomprensión de su importancia.

Summary Informed consent is an ethical and legal duty of the physician as well as a crucial point for the physician-patient relationship. Two issues are under discussion: on one hand, quantity, quality and way of communicating the information to the patient, and on the other the necessity to record the information. This consideration does not imply to forsake oral information, which is the base of consent. One hundred clinical histories of patients that underwent surgeries in the Hospital Maciel from April to June 2003 were analyzed. The authors did not design the form of the used generic consent. In 34 cases, written informed consent was not required. When surgery (coordination, urgency) was indicated, 9 out of 41 operated patients (coordination) and 25 out of 59 operated patients (urgency) did not present informed consent. Mistakes were seen in 8 obtained consents. In conclusion, there was a high percent of surgical procedures without written informed consent and some mistakes were proved in many documented consents. Thus, misunderstanding and lack of knowledge are still present in that area.

Résumé Le consentement informé constitue une exigence étique et légale pour le médecin ainsi qu’un élément fondamental du rapport médecin-patient. Deux aspects en sont controversés: d’un côté la quantité, la qualité et la manière dont on communique l’information au patient, et de l’autre, la nécessité de le documenter. Cela ne comporte pas l’abandon de l’informa-tion verbale, á la base du consentement. On analyse 100 histoires cliniques de patients ayant subi des procédés de chirurgie générale de coordination et d’urgence à l’Hôpital Maciel entre avril et juin 2003, qui incluent un formulaire de consentement générique déjà existant. Dans 34 cas, le consentement écrit n’avait pas été exigé. 9/41 opérés de coordination et 25/59 opérés d’urgence, ne l’avaient pas. Parmi ceux qui l’avaient, 8 présentaient des erreurs de réalisation. On tire comme conclusion qu’il y a un pourcentage élevé de procédés chirurgicaux dans lesquels le consen-tement informé écrit n’a pas eu lieu et que, dans les cas où ça existe, on constate des erreurs conceptuelles et de forme. Il existerait donc une certaine méconnaissance de son importance.

Características clínicas de presentación y seguimiento de una cohorte de 121 pacientes con colitis ulcerosa crónica en Uruguay

Objetivo: describir las características clínicas y evolutivas de una cohorte de pacientes con colitis ulcerosa crónica (CUC). Material y método: se analizó en forma retrospectiva y prospectiva una cohorte de 121 pacientes con diagnóstico de CUC que iniciaron su enfermedad entre 1951 y 2003, procedentes de la asistencia pública y privada, de Montevideo y del interior, asistidos por los autores en al menos una oportunidad al 30 de junio de 2003. Con los datos de las historias clínicas se confeccionó un registro que incluyó: edad de inicio, topografía, severidad, manifestaciones extraintestinales, requerimiento de cirugía y mortalidad. Resultados: 53,7% fueron mujeres y 46,3% hombres. La edad mínima al inicio fue de 3 años y la máxima de 76, con una mediana de 32. El compromiso fue: 18,8% recto, 22,2% rectosigmoide, 19,8% colitis izquierda y 38,5% pancolitis. El debut fue leve en 47,1%, moderado en 31,4% y severo en 18,2% (p=0,0001). Presentaron manifestaciones extraintestinales 7,4% y antecedentes familiares de CUC 4,1%. Requirieron cirugía diez pacientes (8,3%), con una mediana entre el inicio de la enfermedad y ésta de 5,5 años, siendo en 70% por severidad del empuje. El tiempo medio de seguimiento fue 10,5 años. Desarrollaron cáncer de colon tres pacientes (2,5%). Conclusiones: esta cohorte presentó bajo requerimiento de cirugía, la que se asoció a severidad del empuje y ocurrió fundamentalmente en el primer año de enfermedad, y baja ocurrencia de cáncer y mortalidad.

Summary Objective: to describe clinical and presentation characteristics of a cohort of patients with chronic ulcerative colitis (CUC). Methods: a cohort of 121 patients was retrospective and prospectively analyzed. Diagnosis was determined in patients of urban and rural Uruguay from both public and private health centers between 1951 and 2003 and seen by the authors at least once before June 30, 2003. Clinical histories were used to record age of disease development, topography, severity, extra intestinal manifestations, surgery requirements and mortality. Results: 53.7% were women and 46.3% men. Minimum age of disease development was 3 years and the maximum was 76, the median was 32. Compromise was: 18.8% rectum, 22.2% rectosigmoid, 19.8% left colitis and 38.5% pan colitis. Beginning of the disease was mild in 47.1%, moderate in 31.4% and severe in 18.2% (p=0,0001). Extra intestinal manifestations were seen in 7.4% and family history of CUC in 4.1%. Ten patients (8.3%) required surgery, with a median of 5.5 years from the beginning of the disease to the surgery, 70% due to a peak severity. Mean time of follow up was 10.5 years. Colon cancer was observed in three patients (2.5%). Conclusions: this cohort showed low surgery requirement associated to a peak severity and was performed mainly during the first year of the disease, low incidence of cancer and mortality

Résumé Objectifs: décrire les caractéristiques cliniques et évoluti-ves d’un groupe de patients présentant une colite ulcéreuse chronique (CUC). Matériel et méthode: analyse rétrospective et prospective d’un groupe de 121 patients à diagnostic de CUC entre 1951 et 2003 provenant d’institutions publiques et privées de Montevideo et de province, assités au moins une fois par les auteurs de cet article jusqu’au 30 juin 2003. Avec les données cliniques, on fit un rapport qui inclut: âge, topographie, gravité, symptômes extra-intestinaux, chirurgie et mortalité. Résultats: 53,7% de femmes et 46,3% d’hommes; âgés entre 3 et 76 ans, moyenne de 32. Manifestations: 18,8% rectum, 22,2% recto-sigmoïde, 19,8% colite gauche et 38,5% pancolite. Le début fut léger en 47,1%, modéré en 31,4% et sévère en 18,2% (p=0,0001). 7,4% ont présenté des manifestations extra-intestinales et 4,1% des antécédents de famille de CUC. Dix patients (8,3%) ont subi une opération, la période moyenne entre le commencement de la maladie et la chirurgie étant de 5,5 ans, 70% par sévérité des poussées. Le temps moyen de suivi fut de 10,5 ans. Trois patients ont eu cancer de colon (2,5%). Conclusions: dans ce groupe les actions chirurgicales furent peu nombreuses, associeés à la sévérité des poussées et surtout au cours de la première année de maladie; on observe aussi un taux de mortalité et de cancer bas

Características clínicas de presentación y evolutivas de una cohorte de 48 pacientes con enfermedad de Crohn en Uruguay

Objetivo: describir las características clínicas y evolutivas de una cohorte de pacientes con enfermedad de Crohn (EC). Material y método: se analizó en forma retrospectiva y prospectiva una cohorte de 48 pacientes con EC, que iniciaron su enfermedad entre 1951 y 2003, procedentes de la asistencia pública y privada, de Montevideo y del interior, asistidos por los autores en al menos una oportunidad al 30 de junio de 2003. Con los datos de las historias clínicas se confeccionó un registro con las variables: sexo, edad de inicio, antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal (EII), topografía, enfermedad perianal, manifestaciones extraintestinales, resección intestinal y mortalidad. Resultados: 50% fueron mujeres y 50% hombres. La edad mínima fue de 4 años y la máxima de 89, con una mediana de 25; 43,7% tuvo compromiso de colon, 23% de íleon, 16,7% de íleon-colon y 16,7% proximal al íleon; 52,2% presentó enfermedad perianal. Tenían antecedentes familiares de EII cinco pacientes (10,4%), y presentaron manifestaciones extraintestinales siete (14,6%), siendo más de 70% articulares. La media de seguimiento fue de 12,3 años. Requirieron resección intestinal 31,2% de los pacientes (20% requirió más de una), con una mediana entre el inicio de la EC y la cirugía de cuatro años, no habiendo diferencia estadísticamente significativa respecto a la topografía. Fallecieron tres pacientes. Conclusiones: en esta cohorte, la afectación de colon y perianal fue mayor a lo esperado, en cambio el requerimiento de resección intestinal y la morbimortalidad menor, aunque no despreciable considerando el grupo etario afectado

Summary Objective: to describe clinical and on progress features in a cohort of patients with Chron disease. Methods: a cohort of 48 patients from all over Uruguay with Chron disease was analyzed retrospective and prospectively. The patients, coming from both public and private health centers, initiated the disease between 1951 and 2003, and were assisted by the authors at least once before June 30, 2003. A score with the following variables: sex, age of beginning of the disease, family history of inflammatory intestinal disease, topography, perianal disease, extra intestinal manifestations, intestinal resection and mortality was built from clinical histories. Results: the cohort showed 50% women and 50% men. Minimum age of beginning of the disease was 4 years and the maximum, 89, with a median of 25; 43,7% had colon compromise, 23% ileum, 16,7% ileum-colon y 16,7% proximal ileum; 52,2% presented perianal disease. Family history of EII was observed in five patients (10,4%), extra intestinal manifestations in seven patients (14,6%), 70% of them were articular. Median follow up was 12,3 years. Some patients (31.2%) underwent intestinal resection (20% more than one), with a median of 4 years from the beginning of the disease to the surgery; there was no significant differences relating to topography. Three patients died. Conclusions: In this cohort, colon and perianal affections were higher than expected. Intestinal resection and morbimortality rates were low but not despicable considering the affected age group.

Résumé Objectifs: description des caractéristiques cliniques et évolutives d’un groupe de patients ayant la maladie de Crohn (EC). Matériel et méthode: analyse rétrospective et prospective de 48 patients avec EC, chez lesquels la maladie s’est manifestée entre 1951 et 2003, venus des centres d’assistance publiques et privés de Montevideo et de province, assistés au moins une fois jusqu’au 30 juin 2003 par les auteurs de cet article. Avec les données des histoires cliniques, on fit un rapport qui inclut: âge, sexe, antécédents de famille de maladie inflammatoire intestinale (E II), topographie, maladie péri-anale, manifestations extra-intestinales, résection et mortalité. Résultats: 50% de femmes et 50% d’hommes; âgés entre 4 et 89 ans, moyenne 25; 43,7% atteinte du colon; 23% de l’iléon; 16,7% de l’iléon-colon et 16,7% proximal à l’iléon; 52,2% avec maladie péri-anale. 5 patients ( 10,4%) avaient des antécédents de famille de EII; 7 ont eu des manifestations extra-intestinales, 70% articulaires. La moyenne de suivi fut de 12,3 ans. 31,2% des patients a subi une résection intestinale ( dont 20% plus d’une), avec une moyenne de 4 ans entre le commencement de l’EC et la chiriugie, n’ayant pas de différence significative par rapport à la topographie. Trois patients ont décédé. Conclusions: Dans ce groupe, l’atteinte de colon et péri-anale fut plus importante, même si la résction intestinale et la morbimortalité furent moins élevées et pourtant pas négligeables si on tient compte de l’âge du groupe atteint.

Traumatismos y perforaciones de esófago: diez años de experiencia

Introducción: las lesiones esofágicas tienen una alta mortalidad y un tratamiento aún controvertido. Por su baja frecuencia de presentación estas lesiones tienen un problema diagnóstico y terapéutico importante. El objetivo es mostrar los resultados de nuestra serie y distintas opciones de tratamiento. Material y método: se analizaron en forma retrospectiva 20 pacientes con perforación esofágica excluyendo las fístulas esófago-aéreas, las perforaciones neoplásicas espontáneas y las fallas de sutura. Se estudia la mortalidad en relación con la forma clínica de presentación, tiempo de evolución y al procedimiento terapéutico realizado. Resultados: las causas más frecuentes de la serie fueron la instrumental (35%) y la ruptura espontánea (30%). El dolor torácico, el derrame pleural y la fiebre fueron los síntomas más constantes. Se señalan distintas opciones terapéuticas, siendo la sutura primaria con o sin refuerzo el procedimiento más utilizado. La mortalidad global fue de 40%. Conclusiones: el tratamiento debe adecuarse a cada paciente y situación, reservándose el tratamiento médico para casos seleccionados. La forma clínica de presentación tiene un importante valor pronóstico

Summary Introduction: esophageal injuries have high mortality and a controversial treatment. Diagnosis and treatment of esophageal injuries are under discussion because they are not frequent. The purpose of this paper is to show results and treatment from our series. Methods: Twenty patients with perforated esophagus were retrospectively analyzed, excluding tracheo-esophageal fistula, neonatal spontaneous perforations and suture fails. We studied mortality related to clinical presentation, progression time and treatment. Results: The most frequent causes of the series were the instrumental (35%) and the spontaneous injuries (30%). Chest pain, pleural spilling and temperature were the most constant symptoms. Primary suture, with or without stress was the most used therapeutic procedure. Overall mortality was 40%. Conclusions: Treatment must be adequate to each patient and situation, medical treatment should be performed in selected cases. Clinical presentation has an important prognostic value.

Résumé Introduction: les lésions oesophagiennes ont une haute mortalité et un traitement controversé. Étant donné leur basse fréquence, ces lésions comportent une difficulté diagnostique et thérapeutique importante. Le but est de montrer les résultats de notre série et les différentes options de traitement. Matériel et méthode: on analyse de façon rétrospecti-ve 20 patients présentant une perforation oesophagienne qui exclut les fistules oeso-aériennes, les preforations néoplasiques spontanées et les problèmes de suture. On étudie la mortalité par rapport à la présentation clinique, le temps d’évolution et la procédure thérapeutique utilisée. Résultats: les étiologies les plus fréquentes de la série furent instrumentales (35%) et la rupture spontanée (30%). La douleur thoracique, l’épanchement pleural et la fièvre furent les symptômes les plus fréquents. On signale les différentes voies thérapeutiques dont la suture primaire avec ou sans renforcement est le procédé le plus utilisé. La mortalité globale fut de 40%. Conclusions: le traitement doit s’adapter à chaque patient et à chaque situation, le traitement médical étant réservé à des cas particuliers. La présentation clinique a une valeur pronostique.

Estrategias para el diagnóstico de sepsis neonatal tardía

La sepsis neonatal es una enfermedad frecuente y muy grave en los neonatos internados que requiere un diagnóstico rápido para tomar una conducta adecuada. Se plantea como objetivos del presente trabajo la evaluación de variables clínicas y paraclínicas para mejorar el diagnóstico de sepsis neonatal tardía mediante la razón de verosimilitud (RV) y de la probabilidad posprueba. En un estudio retrospectivo se analizaron 47 historias de neonatos con el diagnóstico clínico de sospecha de sepsis. Las variables estudiadas para mejorar el diagnóstico fueron: antecedentes de cirugía, acidosis metabólica progresiva en pacientes bien ventilados y hepatomegalia como datos clínicos; hiperglucemia, número de glóbulos blancos y plaquetas como información rápida de laboratorio. Se aceptó como definición de sepsis la información clínica con la que se hizo el diagnóstico de sepsis más el hemocultivo positivo. Se calculó para cada una de ellas la RV. Usando el nomograma de Fagán se estimó cómo mejoraba el diagnóstico cuando una de las variables estaba presente. Para una prevalencia de sepsis en la unidad de 34% se encontró que las variables estudiadas mejoraban la probabilidad de sepsis. El antecedente quirúrgico, la acidosis y la leucopenia alcanzan una probabilidad de 62,6%, la hepatomegalia 57% y la hiperglucemia, la leucocitosis y la plaquetopenia 45%. Se concluye que frente a un neonato con clínica de sospecha de sepsis que presente algunas de las variables que se estudian, tiene 50% o más de probabilidades de tener una sepsis y se aconseja tomar una conducta activa.

Summary Neonatal sepsis is a frequent and severe disease in hospitalized neonates that requires a prompt diagnosis in order to chose an adequate treatment. The purpose of this paper is to assess clinical and paraclinical variables to establish diagnosis of late neonatal sepsis through likelihood ratio and probability post-test. A retrospective study that included 47 neonates histories with clinical diagnosis of suspected sepsis. The studied variables were as follow: surgical history, progressive metabolic acidosis in patients with proper ventilation and hepatomegalia; hyperglycemia, and white blood cell and platelets count. Sepsis was defined through the clinical information plus positive hemoculture. Likelihood ratio was calculated for both clinical information and positive hemoculture. Fagan’s nomogram was used to estimate accuracy of diagnosis when one of the variables was present. It was found that for a sepsis prevalence in a 34% unit the studied variables improved sepsis probability. Surgical history, acidosis and leucopenia reached a probability of 62.6%; hepatomegalia 57%; hyperglycemia, leukocytosis and plateletopenia 45%. A neonate with a suspected sepsis that presents any of the studied variables has a probability of at least 50% of having a sepsis, in which case an active response should be taken.

Résumé La sepsis néonatale est une maladie fréquente et très grave chez les nouveaux-nés hospitalisés qui exige un prompt diagnostic afin d’adopter une conduite ajustée. Le but de ce travail est d’évaluer les variables cliniques et paracliniques afin d’améliorer le diagnostic de sepsis néonatale tardive au moyen de la raison de vraisemblance (RV) et de la probabilité après test. On fit l’analyse de 47 histoires de nouveaux-nés ayant un diagnostic clinique de soupçon de sepsis. Les variables étudiées: antécédent de chirurgie, acidose métabolique progressive chez des patients bien ventilés et hépatomégalie, en tant que données cliniques; hyperglucémie, nombre de globules blancs et de plaquettes, en tant qu’information rapide de laboratoire. On a accepté comme déterminant de sepsis, les données cliniques avec lesquelles on fit le diagnostic de sepsis avec l’hémoculture positive. Pour chacune, on a calculé la RV. Au moyen du nomogramme de Fogan, on a estimé l’amélioration du diagnostic lorsqu’une des variables était présente. Pour une prévalence de sepsis à l’unité de 34% on a remarqué que les variables étudiées amélioraient la probabilité de sepsis. L’antécédent chirurgical, l’acidose et la leucopénie atteignent une probabilité de 62,6%, l’hápatomégalie 57% et l’hyperglicémie, la leucocytose et la plaquettopénie 45%. Bref, un nouveau-né soupçconné de sepsis qui ait une de ces variables, a 50% ou plus de probabilité d’en avoir; il est donc conseillable d’adopter une conduite active.

Espondilodiscitis bacterianas inespecíficas

Analizamos siete casos clínicos de espondilodiscitis bacteriana inespecífica asistidos en el Hospital Maciel en un año: en ninguno de ellos la misma fue el primer planteo diagnóstico, con un tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico que llegó hasta los nueve meses. La falta de sospecha diagnóstica llevó a múltiples estudios e internaciones prolongadas de hasta 112 días. Se aislaron gérmenes por hemocultivos en más de la mitad de los pacientes, fundamentalmente staphylococcus aureus. El rendimiento del estudio bacteriológico de la punción bajo tomografía axial computarizada (TAC) fue bajo, a diferencia de lo que se refiere en la literatura internacional, lo que atribuimos a que fue realizado sólo en tres casos, dos bajo tratamiento antibiótico. La velocidad de eritrosedimentación (VES) y la anemia fueron las únicas constantes en los estudios paraclínicos. Se observó falta de uniformidad en las conductas terapéuticas.

Summary Seven cases of unspecific bacterial spondylodiscitis were analyzed. Patients were detected in the Hospital Maciel in one year: spondylodiscitis was in none of the cases the first diagnosis. Maximum interval between symptoms and diagnosis was nine months. Lack of diagnosis led to multiple studies and stay-in hospital length up to 112 days. Germs, mainly staphylococcus aureus, were isolated from bloodculture in at least half of the cases. Bacteriological study yield of the puncture under computerized axial tomography (TAC) was low compared to international literature, attributable to the number of tests performed (three cases, two under antibiotic treatment). Erythrocyte sedimentation rate and anemia were constant in paracli-nical studies. There was no uniformity in therapeutic behaviors.

Résumé On analyse 7 cas cliniques de spondilodiscite bactérienne non spécifique assistés à l’Hôpital Maciel au cours d’un an: elle ne fut en aucun cas le premier diagnostic, la période comprise entre les premières manifestations et le diagnostic atteignant parfois les neuf mois. L’absence de signes diagnostiques a mené à de nombreuses études et à des hospitalisations prolongées qui ont atteint les 112 jours. On isola des germes par hémocultures chez la moitié des patients, surtout staphylococcus aureus. Le rende-ment de l’étude bactériologique de la ponction sous tomographie axiale computée (TAC) fut bas, contrairement à ce qu’on observe dans la littérature internationale; on l’attribue au fait qu’elle fut réalisée en trois cas seulement, dont deux sous traitement antibiotique. La vélocité d’ erythrosédimentation (VES) et l’anémie furent les seules constantes aux études. On observe un manque d’unifor-mité dans les conduites thérapeutiques.

Trasplante heterotópico de corteza ovárica en paciente joven con cáncer de cuello uterino

El pronóstico y los índices de curación del cáncer de cuello uterino han mejorado en los últimos años producto de su diagnóstico precoz y los avances en su tratamiento. Sin embargo, el diagnóstico precoz implica un mayor número de pacientes jóvenes con esta enfermedad, expuestas a la afección iatrogénica de sus ovarios secundaria al tratamiento del cáncer. La preservación de la función endocrina ovárica en las mismas reviste una gran importancia y busca evitar las consecuencias de una menopausia prematura o los potenciales riesgos de la terapia de sustitución hormonal. El presente artículo muestra el resultado del primer caso clínico en nuestro país, donde se aplicó una de las posibles estrategias de conservación ovárica: el autotrasplante de tejido ovárico en fresco a un sitio heterotópico (bíceps). Se expone el caso de una paciente de 33 años afectada por un cáncer de cuello uterino en estadio 1B en la cual, en el curso de la cirugía oncológica, se traslocó un ovario a una situación extrapelviana y se autotrasplantó el otro al brazo de forma de evitar su exposición a una eventual radioterapia complementaria. El seguimiento posoperatorio mostró un nivel mantenido de esteroides sexuales y una rápida revascularización de los fragmentos trasplantados a nivel bicipital. Este procedimiento se muestra como una de las opciones útiles para preservar la función endocrina en las pacientes jóvenes con cáncer cervical.

Summary Prognosis and cure rates of cervical cancer have increased during the last years due to early diagnosis and improved treatment. However, early diagnosis implies that a greater number of young women carriers of this disease are exposed to a iatrogenic affection of the wombs, as a consequence of cancer treatment. Preservation of ovarian endocrine function aims to prevent consequences of premature menopause and potential risks of hormonal replacement therapy. The purpose of this paper is to show the results of an auto-transplant of ovarian tissue to a heterotopic site (biceps). A 33-year-old woman with a stage 1B cervical cancer underwent a surgery. One ovary was transferred to an extra-pelvic site and the other was auto-transplanted to the arm to prevent it from radiotherapy exposure. Post-surgical follow up showed a constant level of sexual steroids and fast revascularization of transplanted fragments at a biceps level. This procedure is seen as an adequate option to preserve endocrine function in young women with cervical cancer.

Résumé Le pronostic et la guérison du cancer de col de l’utérus sont actuellement plus avancés grâce à un diagnostic précoce et à un meilleur traitement. Cependant, le diagnostic précoce fournit un nombre plus large de patientes ayant cette maladie, exposées à une atteinte iatrogénique ovarienne secondaire au traitement du cancer. Il s’avère donc très important de préserver la fonction endocrinienne ovarienne et d’éviter une ménopause prématurée ou les risques d’une thérapie de substitution hormonale. On présente le premier cas dans notre pays d’autogreffe de tissu dans un site hétérotopique (biceps). Une patiente de 33 ans ayant un cancer de col de l’utérus en stade 1B qui au cours d’une chirurgie oncologique a subi une transposition d’un ovaire dans un site extra-pelvien et on fit une autogreffe de l’autre dans le bras, afin d’éviter l’exposition à une éventuelle irradiation complémentaire. Le suivi post-opératoire a révélé un niveau soutenu de stéroïdes sexuels et une rapide revascularisation des fragments greffés. Cette procédure est envisagée comme un des choix utiles pour préserver la fonction endocrinienne chez des patientes jeunes à cancer cervical.