Archivos de Pediatría del Uruguay

XXXII Congreso de Pediatría

Conocimiento de la prescripción de medicamentos off label en pediatría

Resumen: Se define prescripción de medicamentos off label como aquella que se realiza en condiciones distintas a las indicadas en la ficha técnica o prospecto y, por lo tanto, diferentes para las que fueron autorizados y registrados. Se desconoce el conocimiento que tienen los pediatras sobre este tema en nuestro medio. Objetivo: indagar sobre el conocimiento que tienen estudiantes de posgrado de Pediatría y pediatras sobre la prescripción off label. Material y método: encuesta anónima a posgrados de Pediatría y pediatras que desempeñan su actividad en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, Asociación Española y Médica Uruguaya. Se indagó acerca del conocimiento del término off label, su definición y prácticas habituales de prescripción. Se seleccionaron cinco fármacos de prescripción frecuente con el fin de indagar sus usos fuera de prospecto. Resultados: se encuestaron 63 profesionales, 34 posgrados y 29 pediatras. Refirieron conocer el término off label 25 (40%), de éstos, 10 desconocían el significado del mismo. Lograron identificar los usos off label de adrenalina 18, domperidona 17, loratadina 13, omeprazol 8 y ondansetrón 8. Conclusiones: se puede observar que la mayoría de los encuestados no tiene el conocimiento suficiente acerca de esta práctica, pudiendo constituir un problema para su prescripción.

Summary: Off-label drug prescription involves prescribing drugs under different conditions from those described in packaging labels or inserts or to those under which they were originally authorized or registered. In Uruguay, we do not know the level of pediatricians’ awareness about this issue. Objective: to find out the level of awareness that pediatricians and pediatrics’ postgraduate students have regarding off-label prescriptions. Materials and methods: anonymous survey to pediatricians and pediatrics’ postgraduate students from the Pereira Rossell Children Hospital, Médica Uruguaya and Asociación Española HMOs. We asked them about their understanding about the term off-label, its definition and habitual prescription practices. We selected five frequently prescribed drugs in order to research about their use outside the package insert. Results: we surveyed 63 professionals, 34 postgraduates and 29 pediatricians. 25 of them (40%) stated that they were aware of the term off-label, thought 10 of them did not know what the term meant. 18 respondents identified off-label use of adrenaline, 17 of domperidone, 13 of loratadine, 8 of omeprazole and 8 of ondansetron. Conclusions: most of the respondents did not have enough awareness or knowledge regarding off-label practices, which can lead to prescription problems.

Resumo: A prescrição de medicamentos off-label é aquela que é realizada em condições diferentes das indicadas na ficha técnica ou prospecto e, portanto, diferentes daquelas para as que os medicamentos foram originalmente ou autorizados e registrados. Não conhecemos o nível de conhecimento que os pediatras têm sobre o assunto em Uruguai. Objetivo: investigar o conhecimento que os pediatras e estudantes de pós-graduação em pediatria têm sobre a prescrição off-label. Materiais e métodos: pesquisa anónima realizada a pediatras e estudantes de pediatria que trabalham no CHPR, Associação Espanhola e na Médica Uruguaia. Lhes perguntamos sobre o seu conhecimento do termo off-label, sobre sua definição e práticas de prescrição habitual. Selecionamos cinco medicamentos de prescrição frequente e pesquisamos o seu uso fora do folheto informativo. Resultados: pesquisamos 63 médicos, 34 pós-graduandos e 29 pediatras. 25 (40%) referiram conhecer o termo off-label. Desses 25, 10 não sabiam o significado do mesmo. Eles conseguiram identificar usos off-label de: adrenalina 18, domperidona 17, loratadina 13, omeprazol 8 e ondansetrom 8. Conclusões: a maioria dos entrevistados não tinham suficiente conhecimento sobre esta prática, o que pode ser um problema no momento da prescrição.

Intoxicación aguda intencional por metformina en una adolescente: a propósito de un caso clínico

Resumen: Las intoxicaciones agudas en los servicios de emergencia pediátrica ocupan un lugar importante dentro de la patología de urgencia por su potencial riesgo vital. El Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) recibe anualmente un promedio de 10.000 consultas, el 45% corresponde a pacientes menores de 15 años. Del total de consultas (41.465) en el período 2003-2006, el 5,4% correspondieron a circunstancias voluntarias suicidas en el grupo etario de 10-15 años. Los medicamentos fueron los agentes más frecuentemente involucrados. Describimos el caso de una adolescente con una intoxicación aguda grave intencional suicida con metformina. Las manifestaciones clínicas más importantes fueron náuseas, vómitos, dolor abdominal, hipotensión mantenida, bradicardia transitoria, acidosis metabólica, hiperlactacidemia e hipoglicemia sintomática. No se evidenció la presencia de hipoglicemiantes orales, ni fármacos cardiovasculares en el escenario. La ingesta de metformina presenta habitualmente al inicio síntomas poco específicos, desarrollando acidosis láctica hasta 8 horas posingesta. Los síntomas graves en la intoxicación con metformina no son frecuentes. La presencia de síntomas digestivos con acidosis metabólica y lactato elevado debe hacer sospechar una intoxicación por metformina. La hipotensión es un signo ominoso que requiere soporte hemodinámico urgente y mantenido, siendo de mal pronóstico. Otra preocupación después de una sobredosis de metformina es la progresión a la acidosis láctica. Esta situación metabólica determinará el pronóstico, dado que es conocido el efecto deletéreo en la función cardiovascular. La muerte después de la aparición de acidosis láctica puede ser rápida en ausencia de hemodiálisis.

Summary: Acute intoxications have a key role in pediatric emergency services, due to its potential life threat. The Montevideo Poison Control Center annually receives an average of 10,000 consultations per year, 45% from patients under 15 years of age. Of the total number of consultations (41,465) in 2003-2006, 5.4% accounted for voluntary suicidal circumstances in the 10 -15 year-old age group. Medications were the most frequent agents used. We hereby describe the case of a teenager who used Metformin to intend am intentional severe acute poisoning suicide. The main clinical manifestations were nausea, vomiting, abdominal pain, maintained hypotension, transient bradycardia, metabolic acidosis, hyperlactatemia and symptomatic hypoglycemia. There was no evidence of oral hypoglycemic agents or cardiovascular drugs at stake. Metformin intake usually shows symptoms that are not very specific at first, and lactic acidosis usually occurs up to 8 hours after the intake. Metformin poisoning symptoms are rarely severe. The presence of digestive symptoms, metabolic acidosis and elevated lactate should suggest Metformin poisoning. Hypotension is an ominous sign that requires urgent and continuous hemodynamic support and it is often poorly diagnosed. Another concern after Meformin overdose is the progression to lactic acidosis. This metabolic situation will determine the prognosis to be adopted, due to the deleterious effect on cardiovascular function. In absence of hemodialysis, death after the onset of lactic acidosis can be rapid.

Resumo: As intoxicações agudas têm um papel fundamental nos serviços de emergência pediátrica, devido a seu potencial de ameaça à vida. O Centro de Controle de Intoxicações de Montevidéu recebe anualmente uma média de 10.000 consultas por ano, 45% de pacientes com menos de 15 anos de idade. Do total de consultas (41.465) em 2003-2006, 5,4% aconteceram por circunstâncias de suicídio voluntário nas idades de 10 a 15 anos. Os agentes mais frequentemente utilizados foram os medicamentos. Descrevemos aqui o caso de um adolescente que usou Metformina para intentar um suicídio intencional por intoxicação aguda grave. As principais manifestações clínicas foram náuseas, vómitos, dor abdominal, hipotensão mantida, bradicardia transitória, acidose metabólica, hiperlactatemia e hipoglicemia sintomática. Não houve evidência de hipoglicemiantes orais ou drogas cardiovasculares. A ingestão de Metformina geralmente apresenta sintomas que não são específicos no início, e a acidose láctica geralmente ocorre até 8 horas após a ingestão. Os sintomas de envenenamento por Metformina raramente são graves. A presença de sintomas digestivos, acidose metabólica e lactato elevado pode sugerir intoxicação por Metformina. A hipotensão é uma sinal de risco que requer suporte hemodinâmico urgente e contínuo e, muitas vezes, é pouco diagnosticado. Outra preocupação após a overdose de Meformina é a progressão para a acidose láctica. Essa situação metabólica determinará o prognóstico a ser adotado, devido ao efeito deletério sobre a função cardiovascular. No caso de ausência de hemodiálise, a morte após o início da acidose láctica pode ser rápida.

Desnutrición crónica como manifestación de membrana duodenal congénita: revisión de un caso

Resumen: Las membranas duodenales representan una variedad de atresia intestinal congénita que determina obstrucción intestinal, pudiendo ser completa o incompleta. Se trata de una entidad de baja prevalencia. Cuando las membranas son fenestradas y la obstrucción intestinal incompleta, el pasaje inicial de líquidos durante la lactancia exclusiva puede asociarse con manifestaciones tardías y retraso en el diagnóstico. Se describe el caso de una niña, con un buen crecimiento durante la lactancia exclusiva, que presentó una desnutrición crónica como manifestación tardía de una membrana duodenal congénita fenestrada. Los estudios primarios realizados buscando la etiología de la desnutrición al inicio del cuadro resultaron sin alteraciones, arribándose al diagnóstico a los 13 meses de edad debido a un episodio de oclusión intestinal. El objetivo es alertar al pediatra sobre una causa poco frecuente de desnutrición luego del primer semestre de vida y analizar su abordaje diagnóstico y terapéutico.

Summary: Duodenal webs are a type of congenital intestinal atresia, which can cause complete or incomplete intestinal obstruction and whose prevalence is low. Sometimes, in case of fenestrated membranes and incomplete intestinal obstruction, the initial passage of liquids during exclusive breastfeeding can be linked to a late appearance and diagnosis. We hereby describe the case of a girl who showed chronic malnutrition as a late symptom of a congenital fenestrated duodenal membrane. Initial tests in search of the etiology of the malnutrition did not show alterations, and we reached a diagnosis at 13 months of age, after an intestinal obstruction. The purpose of this study is to raise pediatricians’ awareness regarding an uncommon cause of malnutrition after the first six months of age and to analyze how to deal with the diagnosis and therapy.

Resumo: As membranas duodenais são uma variedade de atresia intestinal congênita, que determina a obstrução intestinal que pode ser completa ou incompleta e é de baixa prevalência. Quando as membranas estão fenestradas e a obstrução intestinal e incompleta, a passagem inicial de líquidos durante a amamentação exclusiva pode estar associada a manifestações tardias e ao atraso no diagnóstico. Descrevemos aqui o caso de uma menina com bom crescimento durante a amamentação exclusiva, que apresentou desnutrição crônica como manifestação tardia duma membrana duodenal congênita fenestrada. Os estudos primários procurando a etiologia da desnutrição no início dos sintomas estavam inalterados, porém nós chegamos ao diagnóstico aos 13 meses de idade devido a um episódio de oclusão intestinal. O objetivo deste estudo é alertar o pediatra sobre uma causa rara de desnutrição após do primeiro semestre de vida e analisar a sua abordagem diagnóstica e terapêutica.

Osteogénesis imperfecta tipo II: a propósito de un caso

Resumen: Introducción: la osteogénesis imperfecta es una enfermedad hereditaria predominantemente autosómica dominante que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y susceptibilidad a las fracturas. Es una enfermedad rara, con una incidencia general de 1 en 15.000 a 20.000 nacimientos. Objetivo: presentar un caso clínico infrecuente de osteogénesis imperfecta, considerada la forma más grave y letal de esta entidad, con elevada mortalidad en el período neonatal precoz. Caso clínico: describimos el manejo y la evolución de un recién nacido con diagnóstico prenatal de probable displasia esquelética. Al nacimiento presenta manifestaciones clínicas y radiológicas características, confirmándose una mutación en heterocigosis en el gen COL1A2, variante probablemente patogénica asociada a formas severas de osteogénesis imperfecta. Los hallazgos en el estudio necrópsico apoyan el diagnóstico de OI tipo II. Conclusiones: la osteogénesis imperfecta tipo II es un desorden genético de presentación infrecuente, con una alta mortalidad en el período neonatal temprano. El soporte ventilatorio, las medidas de confort y sedoanalgesia fueron la base del tratamiento en este paciente. A pesar de la baja probabilidad de recurrencia en próximos embarazos, destacamos la importancia del asesoramiento genético para esta familia.

Summary: Background: osteogenesis imperfecta is mainly an autosomal dominant hereditary disease characterized by a decrease in bone mass and susceptibility to fractures. It is a rare disease with an incidence of 1 in 15,000 - 20,000 births. Objective: to present the case of a newborn with a diagnosis of osteogenesis imperfecta type II, the most serious and lethal form. Case report: we describe the management and evolution of a newborn with a prenatal diagnosis of Osteogenesis Imperfecta. At birth, she presented clinical and radiologic manifestations that suggested OI, confirming a mutation in heterozygosis of the COL1A2 gene, a pathogenic variant associated with severe forms. The necropsy supports the diagnosis. Conclusions: osteogenesis imperfecta type II is an infrequent genetic disorder, with high mortality in the early neonatal period. The treatment for this newborn was based on ventilatory support, comfort measures and sedoanalgesia. Despite the low probability of recurrence in case of future pregnancies, we emphasized the importance of genetic counseling for this family.

Resumo: Antecedentes: a osteogênese imperfeita é principalmente uma doença hereditária autossômica dominante caracterizada por uma diminuição na massa óssea e suscetibilidade a fraturas. É uma doença rara com uma incidência de 1 em 15.000 - 20.000 nascimentos. Objetivo: apresentar o caso de um recém-nascido com diagnóstico de osteogênese imperfeita tipo II, a forma mais grave e letal. Relato de caso: descrevemos o manejo e a evolução de um recém-nascido com diagnóstico pré-natal de osteogênese imperfeita. Ao nascer, apresentou manifestações clínicas e radiológicas sugestivas de osteogênese imperfeita, confirmando uma mutação na heterozigose do gene COL1A2, uma variante patogênica associada a formas graves. A necropsia suporta o diagnóstico. Conclusões: a osteogênese imperfeita tipo II é um distúrbio genético pouco frequente, com alta mortalidade no período neonatal precoce. O tratamento para esse recém-nascido foi baseado em suporte ventilatório, medidas de conforto e sedoanalgesia. Apesar da baixa probabilidade de recorrência em futuras gestações, enfatizamos a importância do aconselhamento genético para essa família.

Estimulación cerebral profunda en distonía primaria: primer niño operado en Uruguay

Resumen: Introducción: la distonía es uno de los trastornos neurológicos del movimiento más comunes en la edad pediátrica. Frecuentemente refractario al tratamiento farmacológico, puede tener un fuerte impacto negativo en la calidad de vida del niño y sus cuidadores. Existe, entonces, especial interés en el desarrollo de nuevas herramientas terapéuticas, como la estimulación cerebral profunda. El objetivo de este trabajo es presentar el primer caso en Uruguay de un niño con distonía hereditaria aislada, confirmado genéticamente, sometido a un implante de neuroestimulador cerebral. Caso clínico: se trata de un escolar de 11 años en quien se diagnosticó distonía hereditaria, de inicio precoz (a los 9 años), portador de la mutación DYT1. El cuadro distónico fue catalogado como grave e incapacitante. Dada su refractariedad al tratamiento médico, fue sometido a una estimulación del globo pálido interno (GPi) bilateral. La intervención quirúrgica permitió, a los tres meses de seguimiento, una mejoría de 76% en el score motor de la escala Burke Fahn Marsden Dystonia Rating Scale (BFMDRS-M), 70% en el score de discapacidad (BFMDRS-D) y una mejoría sustancial (72%) en la calidad de vida del niño (cuestionario SF36). Discusión: los cuadros de distonía aislada, de causa hereditaria y sin neurodegeneración o lesiones estructurales del sistema nervioso central, como el de nuestro paciente, son los que mejor responden a este tipo de intervención. La estimulación palidal es un tratamiento realizable en nuestro país, seguro y efectivo, en un grupo de niños distónicos seleccionados cuidadosamente.

Summary: Introduction: dystonia is one of the most common neurological movement disorders in children. Often refractory to pharmacological treatment, it may have a profound negative impact in the quality of life of children and caretakers. Thus, the special interest in developing new therapeutic approaches, such as deep brain stimulation. The aim of this paper is to present the first case in Uruguay of a child who showed isolated hereditary dystonia, confirmed with genetic testing, who underwent surgical placement of a brain neurostimulating device. Clinical case: 11 year-old boy diagnosed with early-onset (at age 9) hereditary dystonia, carrier of DYT1 mutation. The dystonic symptoms were considered severe and disabling. Given his refractoriety to medical treatment, the patient was submitted to bilateral stimulation of the globus pallidus internus (GPi). The surgical intervention, assessed at a 3 month-follow-up, led to a 76% improvement in the Burke Fahn Marsden Dystonia Rating Scale motor score (BFMDRS-M), 70% improvement in the disability score (BFMDRS-D), and substantial improvement (72%) in the child’s quality of life (SF36 questionnaire). Discussion: patients suffering from inherited isolated dystonia without neurodegeneration or structural lesions of the central nervous system, as it was the case of our patient, are the best candidates for this type of surgery. Pallidal stimulation is a feasible treatment in our country; it is safe and effective in a group of carefully selected dystonic children.

Resumo: Introdução: a distonia é um dos distúrbios neurológicos mais comuns em crianças. Muitas vezes refratária ao tratamento farmacológico, pode ter um profundo impacto negativo na qualidade de vida de crianças e cuidadores. Porém, existe um interesse especial no desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas, como a estimulação cerebral profunda. O objetivo deste artigo é apresentar o primeiro caso no Uruguai de uma criança que apresentou distonia hereditária isolada, confirmada com testes genéticos, e a quem inserimos um neuroestimulador cerebral. Caso clínico: menino de 11 anos diagnosticado com distonia hereditária de início precoce (aos 9 anos de idade) portador da mutação DYT1. Os sintomas distônicos foram considerados graves e incapacitantes. Dada a sua refratariedade ao tratamento médico, o paciente foi submetido à estimulação bilateral do globus pallidus internus (GPi). A intervenção cirúrgica, avaliada aos 3 meses de acompanhamento, levou a uma melhora de 76% no escore motor da Escala de Avaliação de Distúrbio de Burke Fahn Marsden (BFMDRS-M), melhora de 70% no escore de incapacidade (BFMDRS-D) e melhoria substancial (72%) na qualidade de vida da criança (questionário SF36). Discussão: os pacientes que sofrem de distonia isolada hereditária sem neurodegeneração ou lesões estruturais do sistema nervoso central, como foi o caso de nosso paciente, são os melhores candidatos para este tipo de cirurgia. A estimulação palidal é um tratamento viável em nosso país, e sua realização é segura e eficaz num grupo de crianças distônicas cuidadosamente selecionadas.

Pénfigo vulgar neonatal: reporte de un caso clínico

Resumen: El pénfigo es una enfermedad autoinmune poco frecuente que afecta piel y mucosas. La lesión fundamental es la flictena debida a la acantolisis por el depósito de anticuerpos IgG contra glicoproteínas de los desmosomas. En el neonato esta afectación se atribuye al pasaje pasivo de anticuerpos (IgG) maternos a través de la placenta. El pénfigo vulgar y foliáceo son los subtipos más frecuentes en el recién nacido (RN). Se reporta el caso de un RN con pénfigo vulgar neonatal, que evoluciona a la remisión completa de las lesiones ampollares, sin mediar tratamiento inmunosupresor.

Summary: Pemphigus is a rare autoimmune disease that affects skin and mucous membranes. The main lesions result from acantholysis caused by IgG antibody deposits on the desmosomes’ glycoproteins. In newborns, it is caused by the passive passage of maternal antibodies (IgG) through the placenta. The most frequent pemphigus subtypes in newborns are pemphigus vulgaris and foliaceus. This is a case report of a neonatal pemphigus vulgaris, which evolved to a full remission of the bullous lesions, without the need immunosuppressive treatment.

Resumo: O pênfigo é uma doença autoimune rara que afeta a pele e as membranas mucosas. A principais lesões são bolhas causada pela acantólise resultado dos depósitos de anticorpos IgG nas glicoproteínas dos desmossomos. Em recém-nascidos, é causado pela passagem passiva de anticorpos maternos (IgG) através da placenta. Os subtipos de pênfigo mais frequentes em recém-nascidos são pênfigo vulgar e foliáceo. Este é um relato de caso de um pênfigo vulgar neonatal, que evoluiu para uma remissão completa das lesões bolhosas, sem a necessidade de tratamento imunossupressor.