Anestesia Analgesia Reanimación

Determinación de peep clínicamente útil en los ventiladores de las modernas máquinas de anestesia

RESUMEN El desarrollo tecnológico permitió incorporar a los ventiladores de las nuevas máquinas de anestesia la posibilidad de brindar presión positiva al final de la espiración (PEEP) electrónica junto con modos ventilatorios, así como curvas de presión /volumen y flujo/ volumen. El objetivo del estudio fue encontrar el valor de PEEP de cada uno de los pacientes, buscando aquel que se acompañara del aumento más significativo de la compliance pulmonar estática. Se analizaron 20 pacientes con una edad promedio de 66, peso promedio de 77 kg, sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. Se utilizó un patrón ventilatorio con ventilación controlada por volumen, con una onda de flujo inspiratorio cuadrada y una pausa inspiratoria del 30%; con un volumen corriente de 7 ml/kg de peso; FiO2 de 0.6; y una relación inspiración/espiración 1:2. Se realizaron maniobras manuales de reclutamiento pulmonar seriadas y, luego de cinco minutos de una ventilación sin PEEP con un flujo de gas fresco de 2 l/min, se procedió a medir en ese momento la compliance estática, el valor de presión de vía aérea en el punto de inflexión y en el punto de máxima curvatura de la parte inspiratoria y espiratoria de la curva de presión/volumen respectivamente. Se colocó sucesivamente como valor de PEEP al valor de presión hallado en esos puntos y en el punto de inflexión más 3 cm de H(2)0; se buscó el valor de compliance estática en cada momento para encontrar la PEEP más útil, valorándose también con gasometrías a los pacientes. Los valores promedio hallados al inicio del estudio fueron: punto de inflexión = 5 + - 1,6 cm de H2O; punto de máxima curvatura = 7 + - 2,2 cm de H2O; compliance estática = 42 + - 12 ml/cm H2O, y el mejor valor de PEEP encontrado fue de 7.9 + - 2 cm de H2O, que se acompañó de un aumento de la compliance a 65 + - 12 ml/cm H2O (53%). Con PEEP útil, el PaFi promedio fue de 387 mmHg, y la PaCO2 de 40 mm de Hg. En nuestra serie, con los recursos habituales que disponemos, la valoración de una mejoría significativa de la compliance estática nos muestra que la PEEP útil puede obtenerse, promedialmente, agregando a la presión correspondiente en el punto de inflexión 3 cm de H2O o 1 cm de H2O a la presión de vía aérea correspondiente al punto de máxima curvatura.

SUMMARY The technological development has allowed us to incorporated electronic positive end-expiratory pressure (PEEP) to the new anesthesia machines, as well as different ventilation modes and curves of pressure/volume and flow/volume. The aim of this study was to find the best value of PEEP of each patient, that determined the most significative increase of the pulmonary static compliance. 20 patients were analyzed, 66 years old average and 77 kg of weight, scheduled for cardiac surgery with extracorporeal circulation. The ventilatory pattern used was : controlled ventilation with a square wave of inspiratory flow, inspiratory pause of 30%, tidal volume of 7 ml/kg, inspired fraction of oxygen of 0.6 and inspiration/espiration relation: 1:2. Serial manual maneuvers of recruitment were done, and after 5 minutes with a fresh gas flow of 2 l/min the following observations and calculations were made: static pulmonary compliance, airway pressure at the point of flexion and at the point of maximum curvature of the inspiratory and espiratory part of the curve pressure/ volume respectively. The value of PEEP observed at those points and at the point of flexion with 3 cm H2O were registered, and the value of static compliance at each moment was made, trying to find the optimal PEEP. Samples were taken for gasometries in each patient. The average values were : point of flexion: 5 + - 1.6 cm H2O, point of maximum curve: 7 + - 2.2 cm H2O static compliance: 42 + - 12 ml/cm H2O, the best value of PEEP: 7.9 + - 2 cm H2O, wich determined an increase of compliance: 65 + - 12 cm H2O (53%). With and usefull PEEP the PaFi average was : 387 mmHg, and PaCO2 40 mm Hg. In this study with the common resources of our anesthesia machines, a significative increase of static compliance was observed, due to a usefull PEEP. That value could be obtained with the addition of 3 cm H2O to the pressure at the flexion point or 1 cm H(2)0 to t he airway pressure at the point of maximum curvature

RESUMO O desenvolvimento tecnológico tem permitido incorporar aos ventiladores dos novos equipamentos de anestesia a possibilidade de usar PEEP eletrônica junto com modos ventilatórios e análise das curvas de pressão-volume e fluxo-volume. Nosso objetivo foi encontrar o melhor valor de PEEP de cada um des pacientes, buscando aquele valor de PEEP que se acompanhe do aumento mais significativo da complacência pulmonar estática. Foram analisados 20 pacientes com idade média de 66 anos, peso médio de 77 quilos, submetidos a cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea. Naqueles em que se utiliza um padrão ventilatório em ventilação controlada por volume, com uma onda de fluxo inspiratório quadrada e uma pausa inspiratória de 30%, com um volume corrente de 7ml/kg de peso, FiO2 =0,6, relação inspiração/expiração 1:2.Com a utilização de manobras manuais de recrutamento pulmonar seriadas, aos quais logo após 5 min de uma ventilação sem PEEP com um fluxo de gáz fresco de 2l/min, comessa-se a medir nesse momento a complacência estática, o valor de pressao de via aérea no ponto de inflexão e no ponto de máxima curvatura da parte inspiratória e expiratória da curva de pressão/volume respectivamente. Colocamos sucessivamente como valor de PEEP ao valor de pressão encontrado em ponto de inflexao, ponto de máxima curvatura e ponto de inflexao + 3cm de H2O, e buscamos o valor de complacência estática em cada momento para encontrar a mais útil PEEP e avaliamos aí os pacientes mediante gasometria. Os valores médios encontrados ao inicio do estudo são: ponto de inflexao = 5 +-1.6 cm de H2O; ponto de máxima curvatura = 7 +- 2,2cm de H2O; complacência = 42 +- 12ml/cm de H2O; e o melhor valor de PEEP encontrado foi de 7.9 +- 2cm de H2O, que foi acompanhado de um aumento de 53% da complacência à 65 +- 12ml/cm de H2O. Com PEEP ótima pela gasometria a Pa Fi média é de 387mmHg e a PaCO2 de 40 mm Hg. Em nossa série com os recursos habitual de nosso equipamento anestésico a avaliação de uma melhora significativa da complacência estática, nos mostra que a PEEP útil necessária, pode ser obtida a medida que se vá agregando a pressão correspondente a ponto de inflexao 3cm de H2O, ou 1cm de H2O a pressao de via aérea correspondente ao ponto de máxima curvatura.

Indicadores de actividad y calidad asistencial en una unidad de cirugía de día.: Experiencia de los últimos tres años

RESUMEN La cirugía ambulatoria se ha desarrollado en forma continua con el objetivo de prestar servicios quirúrgicos de alta calidad y seguridad. Este es un estudio retrospectivo de los pacientes asistidos en la Unidad de Cirugía de Día del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU), autónoma Tipo II, integrada al Sanatorio Nº 1 de la institución. El objetivo es analizar la evolución de los indicadores de actividad y calidad utilizados en los últimos tres años, desde setiembre de 2005 a octubre de 2008. En el período de estudio se asistieron 12.098 pacientes bajo esta modalidad. La actividad fue incrementándose: 38.6% en 2006, 40.2% en 2007 y 42.1% en 2008. Los índices de sustitución más altos: el 100% en las endoscopías digestivas y en el tratamiento del dolor, 91.6% en oftalmología, 89.2% en cirugía plástica y 68.9% en cirugía pediátrica. Los indicadores de calidad propuestos y sus resultados son: índice de cancelación 0.6%-3.4%, índice de suspensión 1.6-2.3%, ingreso sanatorial no previsto 0.23%-0.58%, grado de satisfacción de los pacientes 97%. La Unidad de Cirugía de Día logró un aumento de su productividad y eficiencia en el período estudiado. Los indicadores de calidad se encuentran dentro de las cifras favorables, similares a los valores óptimos internacionales. El alto grado de satisfacción de los pacientes se revela como uno de los éxitos de esta cirugía que se plantea como ejemplo de rediseño de procesos con ventajas para el modelo sanitario.

SUMMARY "The ambulatory surgery has developed continuously with the objective to offer a high standard level of surgical service of quality and security. "This is a retrospective study of the patients attended at the day surgery Assistant Center of the Sindicato Médico del Uruguay ( CASMU), an autonomous unit type II integrated to the Hospital N°1 of the institution. The objective is to analyze the evolution of the indicators of activity and quality used in the last three years, from September 5005 up to October 2008. "During this period, 12098 patients were assisted under this working model. An increase of the activity has been observed: 38.6% during 2006, 40.2% during 2007 and 42.1% during 2008. "The highest substitution index: 100% of the digestive endoscopy and pain treatment, 91.6% of ophthalmology, 89.2% of repair and reconstruction surgery and 68.9% of pediatric surgery. "The proposed quality indicators and their results are: cancelation index 0,6 – 3,4%, suspension index 1.6 – 2.3 %, non foresighted hospital admission 0.23 – 0.58 % and patient satisfaction grade 97%. The day surgery unit obtained an increase in its productivity and efficiency during the period of study. "Quality indicators fall into similar values compared to the optimum International values. "The high grade of patient satisfaction highlights as one of the exits of this surgery and it is shown as an example of the redesign of the process with advantages for the sanitary model".

resumo A cirurgia ambulatorial tem se desenvolvido de maneira continua com o objetivo de prestar serviços cirúrgicos de alta qualidade e segurança. Este é um estudo retrospectivo dos pacientes assistidos na unidade de Cirurgia Ambulatorial do Centro de Assistência do Sindicato Médico do Uruguay (CASMU), autônoma Tipo II integrada ao Sanatório número 1 da Instituição. O objetivo é analisar a evolução dos indicadores de atividade e qualidade utilizados nos últimos 3 anos, desde setembro de 2005 até outubro de 2008. No período do estudo foram assistidos 12.098 pacientes sob esta modalidade. A atividade foi incrementando-se ; 38,6% em 2006; 40,2% em 2007 e 42,1% em 2008. Os índices de substituição mais altos: 100% nas endoscopias digestivas e no tratamento da dor; 91,6% em oftalmologia, 89,2% em cirurgia plástica e 68,9% em cirurgia pediátrica. Os indicadores de qualidade propostos e seus resultados são: índice de cancelamento 0.6-3,4%, índice de suspensão 1.6-2,3%, ingresso hospitalar no tempo previsto 0.23-0,58%, grau de satisfação dos pacientes 97%. A unidade de cirurgia ambulatorial conquistou um acréscimo na sua produtividade e eficiência durante o período estudado. Os indicadores de qualidade se encontrão dentro de parâmetros semelhantes aos valores ótimos internacionais. O alto grau de satisfação dos pacientes revela-se como um dos êxitos desta modalidade de cirurgia que se introduz como um exemplo de remodelamento do processo, com ganhos para o sistema sanitário.

Morbimortalidad de la endarterectomía carotídea en centros de bajo volumen quirúrgico

RESUMEN La indicación de endarterectomía carotídea depende del riesgo perioperatorio de muerte y/o stroke de los centros donde se realiza. El objetivo de este trabajo es evaluar la morbimortalidad de la misma en centros públicos y privados calificados como de bajo volumen quirúrgico. Se analizaron retrospectivamente 173 registros médicos en cinco centros con un volumen quirúrgico inferior a 150 pacientes en el cuatrienio. Se evaluó: estado previo a la cirugía, incidencia de stroke, muerte, complicaciones médicas y quirúrgicas posoperatorias inmediatas y a los 30 días. Del total de la población fallecieron tres (1.7%), dos por causa neurológica y uno por cardiovascular, cuatro (2.3%) presentaron stroke en el posoperatorio, siendo la morbimortalidad global a los treinta días de 4.1%. Dos pacientes presentaron infarto agudo de miocardio y dos (2,3%) angor. La inestabilidad hemodinámica posoperatoria fue la complicación más frecuente (33,3%). De 42 pacientes con hipertensión arterial posoperatoria, tres (7.1%) presentaron síndrome de hiperperfusión cerebral posoperatoria, diferencia significativa respecto a quienes no tuvieron hipertensión arterial posoperatoria. (p<0.01). Las diferencias de acuerdo a la procedencia de estos pacientes mostraron que en Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) se intervino mayor porcentaje de pacientes asintomáticos con menor riesgo cardiovascular, se usaron más betabloqueantes y se presentó con más frecuencia hipotensión posoperatoria. La morbilidad y mortalidad global se ajustan a las recomendaciones internacionales para centros de bajo volumen. La inestabilidad hemodinámica fue la complicación más frecuente. La principal causa de muerte fue neurológica. Se encontró un mayor porcentaje de enfermos sintomáticos en el sistema público. La hipotensión arterial y el uso de betabloqueantes fueron más frecuentes en centros privados.

SUMMARY The indication of carotid endarterectomy depends on the risk of death or stroke resulting from surgery in hospitals where they are performed. The aim of this study was to assess morbimortality resulting from these patology in public and private hospitals with low volume of surgeries. In 5 hospitals which over the last four years had a surgical volume of 150 patients or less, 173 medical records were analyzed retrospectively. The following were considered: health conditions prior to surgery, incidence of stroke, death rate, medical complications which occurred in the first 30 days. Of the studied patients, 3 died (1.7%), 2 for neurological reasons and 1 for cardiovascular reason, 4 (2.3%) suffered a stroke after surgery, being the global morbimortality rate over 30 days, 4.1%. Two patients suffered an acute myocardial infarction and 2 (2.3%) developed angina pectoris. Hemodynamic instability after surgery was the most frequent complication (33.3%). Three patients suffered cerebral hyperperfusion syndrome after surgery, related to arterial hypertension (p<0.01%). In Collective Medical Assistance Institutions there was a higher rate of surgeries involving asymptomatic patients at low cardiovascular risk, a greater use of beta blockers, and a higher incidence of hypotension suffered after surgery when compared with public institutions. Global morbility and mortality are consistent with international standards for low-volume hospitals. Hemodynamic instability was the most common complication. The major causes of death were neurological complications. A higher rate of symptomatic patients was found in public servicies. Arterial hypertension and use of beta blockers were more common in private centers.

resumo A indicação de endarterectomia de carótida depende do risco perioperatório de morte e/ou Stroke dos centros onde se realiza. O objetivo deste trabalho é dimencionar a morbimortalidade da mesma em centros públicos e privados qualificados como de baixo volume cirúrgico. Foram analisados retrospectivamente 173 registros médicos em 5 centros com um volume cirúrgico inferior a 150 pacientes nos últimos 4 anos. Valorizou-se: estado prévio à cirurgia,incidência de Stroke, morte, complicações médicas e cirúrgicas pós-operatórias imediatas e aos 30 dias. Do total da população,faleceram 3 (1,7%),dois por causa neurológica e um cardio-Vascular, 4(2,3%)apresentaram Stroke no pós-operatório,sendo a morbimortalidade global aos trinta dias de 4,1%. Dois pacientes apresentaram infarto agudo do miocárdio e dois(2,3%)angina. A instabilidade hemodinâmica pós-operatória foi a complicação mais freqüente(33,3%). Três pacientes apresentaram síndrome de hiperperfusão cerebral pós-operatória,associada à hipertensão (p menor que 0.01). As diferensas relativas a procedência mostraram que em instituições de assistência médica coletiva interviu-se em maior porcentagem de pacientes assintomáticos com menor risco cardiovascular, usou-se mais betabloqueadores e apresentaram com mais freqüência hipotensão pós-operatória. A morbidade e mortalidade global ajustan-se as recomendações internacionais para centros de baixo volume. A instabilidade hemodinâmica foi a complicação mais freqüente. A principal causa de morte foi neurológica. Encontrou-se uma maior porcentagem de pacientes sintomáticos no sistema público. A hipotensão arterial e o uso de betabloqueadores foram mais freqüentes em centros privados.

Rotación a metadona para el dolor por cáncer: estudio prospectivo

RESUMEN El objetivo de este estudio fue evaluar los beneficios de la rotación de morfina a metadona oral en pacientes con poca respuesta analgésica o efectos adversos derivados de la morfina. Diecisiete pacientes con cáncer avanzado que recibían morfina por dolor no controlado o efectos adversos severos fueron rotados a metadona cada ocho o doce horas, según un esquema de rotación rápida utilizando diferentes dosis ratios. La intensidad del dolor y efectos adversos fueron evaluados diariamente y comparados antes y después del cambio. Se documentó la dosis de morfina prerrotación, la dosis media inicial de metadona, dosis al séptimo día así como la dosis media final. Antes de la rotación la dosis media equivalente de morfina oral fue 118.71 mg/día, luego de la misma la dosis media inicial de metadona fue de 17.94 mg/día, al séptimo día fue 27.06 mg/día y la dosis media final de metadona fue 34.12 mg/día. Los motivos de la rotación fueron: dolor no controlado, efectos adversos limitantes o la suma de ambos. Se encontraron mejorías significativas en la analgesia (p<0.05) así como alivio sintomático relevante en los efectos adversos. Se registraron efectos colaterales debidos a la utilización de metadona en ocho pacientes que revirtieron con el tratamiento sintomático. La metadona demostró ser una opción terapéutica válida para el grupo de pacientes estudiados. Se recomienda precaución en la rotación a metadona en pacientes tolerantes a altas dosis de opioides.

SUMMARY The aim of this study was to evidence the clinical benefits of switching from morphine to oral methadone in patients who experience poor analgesia or adverse effects from morphine. Seventeen advanced cancer patients receiving morphine but with uncontrolled pain or severe opioid adverse effects were switched to oral methadone administered every 8 or 12 hours according to a scheme of rapid switching using different dose ratios. Intensity of pain and adverse effects were assessed daily and compared before and after switching. Pre switching doses of morphine, initial, day 7 and final methadone doses were recorded. Before the switch, the median equivalent daily dose of morphine was 118.71 mg/day; after the switch the initial dose of methadone (median) was 17.94 mg/day, 27.06 mg/day at day 7 and the final dose of methadone (median) was 34.12 mg/day. The reasons for switching were: uncontrolled pain, adverse effects or both. Significant improvements in pain (p<0.05) and relevant changes in adverse effects were reported. Methadone - related side effects reported in 8 patients were relieved after treatment. In patients with cancer pain and/or adverse effects of oral methadone is a valid therapeutic option. Caution is recommended when switching from any opioid to methadone, in patients who are tolerant to high doses of opioids.

Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar os benefícios da passagem de morfina a metadona oral em pacientes com pouca resposta analgésica o efeitos adversos derivados da morfina. Dezessete pacientes com câncer avançado que recebiam morfina por dor não controlada o efeitos adversos severos foram medicados com metadona cada 8 ou 12 horas, adotando um esquema de conversão rápida utilizando diferentes doses-ratios. A intensidade da dor e efeitos adversos foi avaliada diariamente e comparados antes e depois da troca. Foi documentado a doses de morfina pré-conversão, a doses media inicial de metadona, a dosagem ao dia 7, como também a doses media final. Antes da troca a doses media equivalente de morfina oral foi de 118.71 mg/dia, logo após as doses media inicial de metadona foi de 17.94 mg/dia, ao dia 7 foi de 27.06 mg/dia e a doses final de metadona foi 34.12 mg/dia. O motivo da passagem a metadona foi: dor não controlada, efeitos adversos limitantes o a soma deles. Foram encontradas melhorias significativas na analgesia (p<0.05) alem do alivio relevante dos efeitos adversos. Se registraram efeitos colaterais pela utilização da metadona em 8 pacientes que melhoraram com o tratamento sintomático. A metadona demonstrou ser uma opção terapêutica valida para o grupo de pacientes estudados. Recomendamos cuidados na passagem a metadona em pacientes tolerantes a altas doses de opioides.

Anestesia en un paciente con Síndrome de Pallister-Killian

RESUMEN El Síndrome de Pallister-Killian está determinado por la tetrasomía del brazo corto del cromosoma 12p, se caracteriza por retraso mental y diferentes dismorfias. Se describe aquí la técnica anestesiológica utilizada en una niña de 12 años de edad portadora de esta afección con el antecedente de un cuadro febril con convulsiones a las 40 horas de la intervención en un procedimiento anterior, que se sometió a anestesia general para extracción de múltiples piezas dentarias en mal estado. La técnica utilizada fue una anestesia general intravenosa en base a propofol y remifentanyl con colocación de una máscara laríngea. No se observaron complicaciones de ningún tipo.

SUMMARY Pallister-Killian syndrome is characterized by tetrasomy of the short arm of chromosoma 12p, which produces mental retardation and dysmorphic characteristics. We described the anesthesyologic technique used in a 12 year old child affected by this syndrome, who underwent surgery for teeth extraction. She has had a febril syndrome with seizures in the postoperative period (40 hours) in a prior surgery.Total intravenous anesthesia was done with propofol and remifentanyl under laryngeal mask. There has been no complication of any type

resumo A Síndrome de Pallister-Killian é determinada pela tetrassomía do braço curto do cromossoma 12 p, e se caracteriza por retardo mental e diferentes dismorfias. Aqui se descreve a técnica de anestesia utilizada em uma menina de 12 anos portadora desta doença com antecedentes de febre e convulsões 40 horas antes da intervenção em um procedimento anterior realizado com anestesia geral para extração de múltiplos dentes em mau estado. A técnica utilizada foi uma anestesia geral intravenosa com propofol e remifentanyl com colocação de uma máscara laríngea. Não se observaram complicações de nenhum tipo.