Anestesia Analgesia Reanimación

Efecto de la circulación extracorpórea sobre la perfusión microvascular en pacientes sometidos a cirugía cardíaca: Resultados preliminares

RESUMEN La vía final común de los efectos de la circulación extracorpórea es la hipoperfusión periférica, que se valora indirectamente a través de la utilización de O2 en la periferia. El Orthogonal Polarization Spectral Imaging permite visualizar directamente lo que ocurre en la microcirculación. El objetivo fue evaluar las alteraciones de la microcirculación en nueve pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea y su correlación con los niveles de lactato plasmático. Como objetivo secundario: desarrollar una nueva técnica no invasiva de monitoreo de la microcirculación en pacientes quirúrgicos. Se obtuvieron imágenes de la microcirculación: previo, durante y luego de la circulación extracorpórea, midiendo tamaño y flujo a este nivel y su correlación con las medidas de lactato plasmático. Se evidenció un aumento en el índice de flujo microvascular durante la circulación extracorpórea para los vasos medianos y grandes (p£0,05). La heterogeneidad de flujo presentó un aumento estadísticamente significativo durante la misma para los vasos pequeños, y luego de ésta para los grandes. La tendencia observada fue que a mayor flujo microvascular los valores pico y postcirculación extracorpórea de lactato plasmático fueron mayores, aunque esto no tuvo significación estadística. Los resultados preliminares muestran un patrón de alteraciones de la microcirculación dado por un aumento y de la heterogeneidad de flujo. Es necesario un número mayor de pacientes para confirmar o no la tendencia a una correlación con los parámetros de la utilización periférica de O2.

SUMMARY Peripheral hypoperfusion is the final common pathway for effects of extracorporeal circulation, indirectly assessed through peripheral oxygen utilization. The Orthogonal Polarization Spectral Imaging allows direct visualization of what happens in microcirculation. The purpose of this study was to evaluate microcirculation changes in nine patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation and its correlation with plasma lactate levels. As a secondary objective: to develop a non-invasive method for monitoring microcirculation in surgical patients. Images of microcirculation were obtained before, during and after extracorporeal circulation, measuring size and flow at this level and its correlation with plasma lactate concentration rates. During extracorporeal circulation there was a significant increase in microvascular flow index, for medium and large sized blood vessels (p£0.05). Flow heterogeneity showed a statistically significant increase during extracorporeal circulation for small vessels, and after performed, for larger sized. There was a trend showing that the higher the microvascular flow index, the higher the peak rates and post-extracorporeal circulation plasma lactate concentrations, though with no statistical significance. Preliminary results presented a pattern of microcirculation alterations caused by increased microvascular flow index and flow heterogeneity. Further studies with larger number of patients is required to confirm or not correlation trends with parameters in peripheral oxigen utilization.

RESUMO A via final comum dos efeitos da circulação extracorpórea é a hipoperfusão periférica, que é avaliada indiretamente através do uso de O2 na periferia. O Orthogonal Polarization Spectral Imaging permite visualizar diretamente o que acontece na microcirculação. Nosso objetivo foi avaliar as alterações da microcirculação em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e sua correlação com os níveis de lactato plasmáticos. Como objetivo secundário: desenvolver uma nova técnica não invasiva de monitoramento da microcirculação em pacientes cirúrgicos. Foram avaliados 9 pacientes. Foram obtidas imagens da microcirculação: antes, durante e após da circulação extracorpórea, medindo o tamanho e o fluxo a este nível e sua correlação com as medidas de lactato plasmático. Foi evidenciado um aumento no índice de fluxo microvascular, durante a circulação extracorpórea para os vasos medianos e grandes (p £ 0,05). A heterogeneidade de fluxo apresentó um aumento estatisticamente significativo durante a circulação extracorpórea para os vasos pequenos, e depois para os grandes. Houve uma tendência de que, quanto maior o índice de fluxo microvascular, os valores pico post-circulação extracorpórea de lactato plasmático foram maiores, embora isso não foi estatisticamente significativo. Os resultados preliminares mostram um padrão de alterações da microcirculação, dado por um aumento do índice de fluxo microvascular e da heterogeneidade de fluxo. É necessário um número maior de pacientes para confirmar ou não a tendência para uma correlação com os parâmetros da utilização periférica de O2.

¿Es necesario utilizar relajantes musculares en infusión continua durante la anestesia en pacientes sometidos a cirugía cardíaca?

RESUMEN En cirugía cardíaca los relajantes musculares se seleccionan según su perfil farmacodinámico, farmacocinético y las características del paciente. Los más utilizados son los de duración prolongada. El objetivo es comparar la incidencia y duración del bloqueo residual con dos formas de administración de relajantes de duración intermedia: en bolo al inicio de la cirugía o en infusión, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. Se realizó un estudio prospectivo, controlado, paralelo, aleatorizado y ciego. Se incluyeron 22 pacientes coordinados para revascularización miocárdica o sustitución valvular, o ambas. Los pacientes se aleatorizaron en dos grupos. El primer grupo recibió atracurio en una dosis única de 0,6 mg/kg por vía intravenosa (i/v) en la inducción de la anestesia. El segundo grupo recibió atracurio a una dosis de 0,6 mg/kg i/v en la inducción de la anestesia, seguido de perfusión a 0,4 mg/kg/h que se interrumpió al cierre del esternón. Se monitorizó la relajación neuromuscular desde la inducción anestésica y luego cada 15 minutos hasta alcanzar la reversión del bloqueo neuromuscular (T4/T1 > 0,9). El tiempo de recuperación neuromuscular fue más prolongado en el grupo de pacientes sometidos a infusión (90 versus 310 minutos, p < 0,05%). Todos los pacientes sometidos a infusión continua de atracurio presentaron bloqueo residual al final de la cirugía, no observándose ningún caso en el otro grupo. El uso de atracurio en bolo al inicio de la anestesia es una opción eficaz y segura en estos pacientes. Consideramos necesario replantear la utilización de relajantes en infusión continua en este tipo de cirugía.

SUMMARY In cardiac surgery neuromuscular relaxants are selected according to their pharmacodynamic and pharmacokinetic profile, and also by the patients´ characteristics. The most used are those of long-acting. The aim of this study is to compare the incidence and duration of neuromuscular residual blockade with intermediate-acting relaxants administrated in two different ways, at the beginning of surgery in bolus or in infusion, both in patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation. A prospective, controlled, parallel, randomized and blind study was performed. Twenty-two patients coordinated for cardiac surgery with extracorporeal circulation for myocardic revascularization and/or valvular replacement were included. The patients were randomized in two groups. The first group received a single dose of 0,6 mg/kg i/v of atracurium at the induction of anaesthesia. The second group received in a dose of 0,6 mg/kg i/v of atracurium at the induction of anaesthesia, followed by a perfusion of 0,4 mg/kg/h until the sternum was closed. The neuromuscular relaxation was monitored from the induction of anaesthesia, and then every 15 minutes until the neuromuscular blockade reversion was achieved (T4/T1 > 0,9). The neuromuscular recuperation time was longer in the group of patients subject to the infusion protocol (90 vs 310 minutes, p: < 0.05%). All patients subject to atracurium continuous perfusion presented neuromuscular residual blockade at the end of surgery. In the other group no neuromuscular residual blockade was observed. Atracurium used in bolus at the beginning of the surgery is an effective and safe option in these patients. It is necessary to reconsider the use of neuromuscular relaxants in continuous perfusion in this surgery

RESUMO Em cirurgia cardíaca os relaxantes musculares são selecionados de acordo com o seu perfil farmacodinâmico, farmacocinético e as características do paciente. Os mais usados são os de duração prolongada. O objetivo é comparar a incidência e duração do bloqueio com duas formas de administração de relaxantes de duração intermediária, em bolus ao início da cirurgia ou em infusão, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Foi realizado um estudo prospectivo, controlado, paralelo, randomizado e cego. Foram incluídos 22 pacientes coordenados para revascularização do miocárdio e/ou substituição valvular. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. O primeiro grupo recebeu atracúrio em uma única dose de 0,6 mg / kg i/v na indução da anestesia. O segundo grupo recebeu atracúrio na dose de 0,6 mg/kg i/v na indução da anestesia, seguido de perfusão de 0,4 mg/kg/h, que foi interrompido no fechamento do esterno. Foi monitorado o relaxamento neuromuscular a partir da indução anestésica e depois a cada 15 minutos até chegar à reversão do bloqueio neuromuscular (T4/T1> 0,9). Foram incluídos 22 pacientes (11 em cada grupo). O tempo de recuperação neuromuscular foi mais prolongado no grupo de pacientes submetidos ao perfusão (90 vs 310 minutos, p: < 0,05%). Todos os pacientes submetidos à infusão contínua de atracúrio apresentaram bloqueio no final da cirurgia. Não foi observado nenhum caso no outro grupo. O uso de atracúrio em bolus no início da anestesia é uma opção eficaz e segura nestes pacientes. Consideramos que é necessário repensar a utilização de relaxantes em infusão contínua neste tipo de cirurgia.

Perioperatorio de trasplante renopancreático

RESUMEN El trasplante renopancreático es el tratamiento de elección para el paciente diabético con insuficiencia renal crónica. En el Hospital Universitario, desde junio de 2002 a mayo de 2010 se han realizado 35 trasplantes renopancreáticos. Los receptores presentaban una larga evolución de su diabetes y del tratamiento dialítico, con alta incidencia de patología médica asociada. En todos los pacientes se realizó anestesia general y a la monitorización estándar se agregó: monitorización invasiva de la presión arterial y de la presión venosa central, así como monitorización paraclínica seriada. Se administró insulina en infusión continua para control de la glicemia. La duración promedio del procedimiento fue de 407,9 ± 76,4 min. La reposición intraoperatoria se realizó en base a cristaloides y coloides (4.665 ± 2.127 ml y 1.015 ± 492 ml respectivamente). En 21 pacientes (60%) se administraron glóbulos rojos (858 ± 502 ml). El balance promedio fue positivo: 1.430 ± 832 ml. Para mantener la estabilidad hemodinámica se utilizaron fármacos vasoactivos y aporte de volumen. Ocho pacientes (22,8%) presentaron hipotensión severa transitoria; 14 (40%) presentaron acidosis metabólica, ocho pacientes (22,8%) hipokaliemia leve y tres (8,5%) hipoglicemia. Veintitrés pacientes (65%) requirieron al menos una reintervención en la internación inicial. La mortalidad global fue de 11,4% (cuatro pacientes): 2,8% (un paciente) en las primeras 48 horas. Ocho pacientes (22,8%) presentaron insuficiencia renal desde el inicio del postoperatorio. Se perdieron 15 páncreas (42,8%); cinco de ellos (14,2%) en las primeras 48 horas. Actualmente sobreviven 31 pacientes (88%), 25 preservan la función renal (80,6%) y 20 la función pancreática (64,5%). Se reveló una alta incidencia de complicaciones anestésico-quirúrgicas precoces, las cuales tienen gran importancia sobre los resultados a corto y largo plazo.

SUMMARY Renopancreatic transplantation is the elective treatment for chronic kidney faillure. 35 renopancreatic transplantation were performed from june 2002 to may 2010 in the University Hospital. The patients had diabetes in advanced stages. They were in dialisis for large periods, with a high incidence of associate medical pathology. General anesthesia was performed in all patients. Arterial and central venous lines were added to standard monitorization. Serial laboratory studies were done in all cases. Continuous infusión of insulina was administrated to controlled the glycemia. The average duration of the procedure was 407,9 ± 76,4 min. The intraoperatively replacement was made based on crystalloid and colloid (4.665 ± 2.127 ml and 1.015 ± 492 ml respectively). Twenty-one patients (60%) were given red package cells (85 502 ml). The average balance was positive: 1.430 ± 832 ml. We used titrated doses of vasoactive drugs in addition to volume, to maintain stable hemodynamics. Eight patients (22,8%) had transient hypotension, 14 patients (40%) had metabolic acidosis; 8 patients (22,8%) had mild hypokalemia and 3 (8,5%) hypoglycemia. Twenty-three patients (65%) required at least one reoperation in the initial hospitalization. Overall mortality was 11,4% (4 patients), 2,8% (one of them) occured in the first 48 hours. Eight patients (22,8%) had renal failure from the start of postoperative period. Fifteen pancreas (42,8%) were lost, 5 of them (14,2%) within 48 hours. Thirty-one patients are alive (88%); 25 preserved the renal function (80.6%) and 20 the pancreatic function (64,5%). It shows a high incidence of early surgical anesthetic complications. Those complications are important on the short-and long-term

RESUMO O transplante renopancreático é o tratamento de escolha para o paciente diabético com insuficiência renal crônica. No hospital Universitário, de junho de 2002 a maio de 2010 foram realizados 35 transplantes renopancreáticos simultâneos. Os receptores apresentavam uma longa evolução do diabetes e encontravan-se em diálise, com uma alta incidência de patologia médica associada. Todos os pacientes foram submetidos a anestesia geral e a monitorizacão básica se acrescentou uma via arterial, uma via venosa central para clinica seriada. Foi administrado insulina em infusão continua para controle da glicemia. A duração média do procedimento foi de 407.9 ± 76.4 min. A reposição intraoperatoria foi realizada basicamente com cristalóides e colóides (4.665 ± 2127 ml e 1015 ± 492 ml respectivamente). Em 21 pacientes (60%) se administrou glóbulos vermelhos (858 ± 502 ml). O balanço médio foi positivo: 1.430 ± 832. Utilizou-se doses tituladas de drogas vasoativas além do volume, para manter a estabilidade hemodinâmica. 8 pacientes (22.8%) apresentaram hipotensão severa transitória; 14 pacientes (40%) apresentaram acidose metabólica , 8 pacientes (22,8%) apresentaram hipocalemia leve e 3 (8,5%) hipoglicemia. 23 pacientes (65%) necessitaram pelo menos uma reintervencão na internação inicial. A mortalidade global foi de 11,4% (4 pacientes): 2,8% (1 paciente) nas primeiras 48 horas. 8 pacientes (22,8%) apresentaram insuficiência renal desde o inicio do pós-operatório. Foram perdidos 15 pâncreas (42,8%); 5 deles (14,2%) nas primeiras 48 horas. Atualmente sobrevivem 31 paciente (88%), 25 preservam a função renal (80,6%) e 20 a função pancreática (64,5%). Revelou-se uma alta incidência de complicações anetésico-cirúrgica precoce, oque tem grande importância nos resultados de curto e longo prazo

Guía para la evaluación y preparación preoperatoria de los pacientes neuroquirúrgicos de coordinación

RESUMEN En neurocirugía, la valoración pre anestésica habitual debe complementarse de acuerdo a la patología quirúrgica, debido a que algunos casos se asocian con problemas anestésicos específicos como dificultad de intubación, enfermedad cardíaca y alteraciones endócrinas. La presente revisión expone dichos casos organizándolos de acuerdo al siguiente esquema: lesiones de la región selar (tumores de hipófisis y cráneofaringioma), deformidades cráneofaciales (cráneosinostosis) y disrafias espinales. Dicho esquema no incluye las patologías neuroquirúrgicas que no requieren per se de valoración pre anestésica diferente al común de los pacientes. Para cada patología se presenta el esquema diagnóstico de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que podrán originar problemas anestésicos, así como su enfoque terapéutico perioperatorio de modo de facilitar la tarea del anestesiólogo actuante.

SUMMARY In neurosurgery, the ordinary pre-anesthetic evaluation must be done according to the surgical pathology, owing to some cases are associated to specific anesthetic problems, like difficult intubation, cardiac disease and endocrine alterations. The present review deals with those cases according to the following scheme: sellar and para-sellar lesions (pituitary tumors and craniopharyngiomas), craniofacial deformations (craniosynostosis) and spina bifida. This scheme doesn’t include the neurosurgical diseases that not deserve a different pre-anesthetic evaluation apart from the standard done for all patients. For each disease, we’ve exposed the diagnostic algorithm of the anatomic and physiologic alterations that could generate anesthetic problems, together to the perioperative therapeutic management to provide help to the anesthesiologist in charge.

RESUMO Em neurocirurgia, a valoração pre-anestésica habitual deve-se complementar de acordo com a patologia cirúrgica, porque alguns casos estão associados com problemas anestésicos específicos como dificuldade de entubação, doença cardíaca e alterações endócrinas. Esta revisão expõe alguns destes casos organizando eles de acordo com o seguinte esquema: lesões da região selar (tumores de hipófise e crânio-faringioma), deformidades crânio-faciais (crânio-sinostose) e disrafias espinais. Este esquema não inclui as patologias neurocirúrgicas que não requerem de per si valoração pre-anestésica diferente ao comum dos pacientes. Para cada uma das patologias, se apresenta o esquema diagnóstico das alterações anatômicas e fisiológicas que poderão originar problemas anestésicos e também a sua abordagem terapêutica peri-operatória de modo a facilitar a tarefa do anestesiologista atuante.

Taller teórico práctico de ecografía transtorácica y vascular en anestesiología

RESUMEN La ecografía corresponde a un significativo e interesante avance en la anestesiología moderna que permite la visualización de diferentes estructuras (corazón, nervios y vasos) aumentando la calidad y la seguridad de los procedimientos. Debido a esto se ha generado un gran interés entre los anestesiólogos por aprender y desarrollar esta tecnología en sus lugares de trabajo. Así, un hecho fundamental para realizar ecografía es aprender a reconocer las estructuras y para esto se requiere de la familiarización del anestesiólogo con los diferentes planos e imágenes ecográficos. Una forma didáctica y entretenida de aprender los principios básicos es participando en talleres teórico prácticos. Por esto, el Comité Organizador del XVII Congreso Uruguayo de Anestesiología incluyó un taller teórico práctico de ecografía dentro de su programa. Dado lo extenso del tema se seleccionaron en este taller dos tópicos que fueron la ecocardiografía transtorácica y la ecografía para punciones vasculares. Con un cupo para 20 anestesiólogos se desarrolló con éxito, cumpliéndose con todos los objetivos planteados.

SUMMARY Ultrasonography represents a significant and interesting progress in modern anesthesia practice, allowing visualization of the structures (heart, nerves and blood vessels), improving quality and safety procedures. Because of this, there is great interest among anesthesiologists to learn and develop such technology in their workplaces. Thus, a fundamental issue of ultrasound is to be trained to recognize structures and requires anesthesiologists’ knowledge of ultrasound levels and images. Participating in practical and theoretical workshops is an instructive and engaging way of learning basic principles. For this reason the organizing committee of the 17th Uruguayan Anesthesia Congress included in its program a theoretical and practical workshop on ultrasound. Since the subject is a lengthy one, two topics were selected: transthoracic echocardiography and ultrasound-guided vascular access. Registration was limited to 20 participants, and objectives were successfully accomplished.

RESUMO A ecografia corresponde a um significativo e interessante desenvolvimento na anestesiologia moderna, que permite a visualização de diferentes estruturas (coração, nervos e vasos), aumentando a qualidade e segurança dos procedimentos. Em virtude disso tem-se gerado um grande interesse entre os anestesiologistas para aprender e desenvolver essa tecnologia em seus locais de trabalho. Assim, um fato fundamental para realizar ecografia é aprender a reconhecer as estruturas e requer a familiarização do anestesiologista com os diferentes níveis e imagens ecográficas. Uma forma didática e entretida de aprender os princípios básicos é participando em workshops teóricos e práticos. Portanto, o comitê organizador do XVII Congresso Uruguaio de Anestesiologia incluiu um workshop teórico- prático de ecografia no seu programa. Dada a extensão do tema foram escolhidos neste workshop dois tópicos: a ecocardiografia transtorácica e a ecografia para punções vasculares. Com uma cota para 20 anestesiologistas foi realizado com sucesso, atendendo todos os objetivos propostos