Anestesia Analgesia Reanimación

Efecto del tono vasomotor sobre los índices dinámicos de precarga.: Impacto en la optimización de la reposición con fluidos

Introducción: el uso de vasoconstrictores puede afectar la capacidad de predecir la respuesta a volumen de los índices dinámicos. Objetivo: analizar los efectos del tono vasomotor aumentado sobre los índices dinámicos en un modelo de hemorragia. Métodos: se estudiaron 12 conejos durante normovolemia, luego de extracción de 20% de la volemia (HEM), durante la infusión de fenilefrina (FEN) y luego de la reposición con hidroxietilalmidón (HEA). Se midieron la presión (PAo) y flujo de la aorta (FAo) infradiafragmática, las presiones venosa central y ventricular izquierda, permitiendo estimar la variación de la presión arterial de pulso (VPP), del volumen sistólico (VVS) y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PDFVI). Se monitorizó la pulsioximetría obteniendo la variación de la onda de pulso oximétrica (VOP) y la variación del índice pletismográfico (VIP). El tono vasomotor fue estimado mediante la resistencia vascular total (RVT=PAo/FAo) y la complacencia (C=SV/PAo pulso). Resultados: durante HEM todos los índices dinámicos aumentaron (p<0,05). La FEN determinó un descenso del FAo (p<0,05) y un aumento del tono vasomotor (p<0,05), seudonormalizando los índices dinámicos. El HEA normalizó el FAo y los índices dinámicos. La PDFVI no se modificó. Hubo correlación significativa entre la VVS y la VPP, VOP y la VIP durante N, HEM y HEA (sin fenilefrina), no habiendo correlación durante la infusión de fenilefrina. Conclusiones: la fenilefrina redujo los índices dinámicos enmascarando la pérdida de volumen posiblemente por el aumento del tono vasomotor. Este debería considerarse durante la optimización de la reposición con fluidos.

Introduction: the use of de vasoconstrictors may affect the ability to predict fluid responsiveness of dynamic indicators. Objective: to analyze the effects of an increased vasomotor tone on dynamic indicators in a model of hemorrhage. Methods: twelve rabbits were studied during normovolemia, after withdrawal of 20% of blood volume (HEM), during phenylephrine infusion (PHE) and after replacement with hydroxyethyl starch (HES). Measurements of blood pressure and flow of infradiaphragmatic aorta (AoP - AoF), central venous (CVP) and left ventricular (LVP) were performed, thus allowing to estimate the variation of pulse arterial pressure (PAP), of sistolic volumen (SVV) and end-distolic pressure of the left ventricle (LVEDP). Pulse oximetry was monitored to obtain the pulse oximetry wave variation (POV) and the plethysmographic variability index (PVI). Vasomotor tone was estimated by calculating the total vascular resistance (TVR=AoP/AoF) and compliance (C=SV/AoP pulse). Results: during HEM there was an increase in all dynamic indicators (p<0.05). PHE determined a decrease in the AoF (p<0.05) and an increase in the vasomotor tone (p<0.05), resulting in a pseudonormalization of the dynamic indicators. The HES normalized the AoF and the dynamic indicators. LVEDP was not modified. There was a significant correlation between the SVV and the PAP, POV and the PVI during N, HEM and HES (without phenylephrine); there was no correlation during phenylephrine infusion. Conclusions: phenylephrine reduced the dynamic indicators and concealed the volume deficit probably due to an increase of vasomotor tone. This should be taken into account during optimization of fluid replacement.

Introdução: o uso de vasoconstritores pode afetar a capacidade de predizer a resposta a volume dos índices dinâmicos. Objetivo: analisar os efeitos do tônus vasomotor aumentado sobre os índices dinâmicos em um modelo de hemorragia. Métodos: estudaram-se 12 coelhos durante normovolemia, após a extração de 20% da volemia (HEM), durante a infusão de fenilefrina (FEN) e logo após a reposição com hidroxietilalmidon (HEA). Mediram-se a pressão (PAo) e o fluxo da aorta (FAo) infradiafragmatica, as pressões venosa central e ventricular esquerda (VI), permitindo estimar a variação da pressão arterial do pulso (VPP), do volume sistólico (VVS) e a pressão diastólica final do VI (PDFVI). Monitorizou-se a oximetria de pulso obtendo a variação da onda de pulso oximetrica (VOP) e a variação do índice pletismografico (VIP). O tônus vasomotor foi estimado mediante a resistência vascular total (RTV=PAo/FAo) e a complacência (C=SV/PAo pulso). Resultados: durante HEM todos os índices dinâmicos aumentaram (p<0.05). A FEN determinou um descenso do FAo (p<0.05) e um aumento do tônus vasomotor (p<0.05), pseudonormalizando os índices dinâmicos. O HEA normalizou o FAo e os índices dinâmicos. O HEA normalizou o FAo e os índices dinâmicos. A PDFVI não se modificou. Houve correlação significativa entre VVS e a VPP,VOP e a VIP durante N, HEM e HEA (sem fenilefrina), não havendo correlação durante a infusão de fenilefrina. Conclusões: a fenilefrina diminui os índices dinâmicos mascarando a perda do volume possivelmente pelo aumento do tônus vasomotor. Este deveria considerar- se durante a otimização da reposição com fluidos.

Intubación nasotraqueal con ‘videolaringoscopio artesanal’ en paciente con vía aérea dificultosa prevista

RESUMEN El objetivo de este trabajo fue analizar un caso de vía aérea dificultosa prevista que requirió intubación nasotraqueal (INT) para cirugía maxilofacial, y se resolvió con un laringoscopio convencional modificado mediante el agregado de una mini cámara. Paciente de sexo femenino de 68 años, coordinada para osteosíntesis de maxilar inferior y órbita con INT. Antecedentes: neoplasma de mama operado. Fumadora intensa. Traumatismo encéfalocraneano 3 semanas antes, con fractura de peñasco y sin lesiones parenquimatosas. Parálisis facial periférica secundaria al trauma. Del examen se destaca: desviación de rasgos a izquierda, parálisis de Bell, apertura bucal disminuida (2,5 cm), Mallampati IV, flexo-extensión de cuello limitada, distancias conservadas. Se preparó la narina derecha con solución de adrenalina aplicada con torundas. Premedicación con Fentanil 2 mg/kg, preoxigenación al 100%, inducción con propofol. Se comprobó una buena permeabilidad de la narina derecha digitalmente, por lo que se pasó una sonda endotraqueal (SET) 7.0 hasta atravesar los cornetes; laringoscopía con pala curva número 3 preparada con una cámara de 7 mm (7 mm USB Endoscope, Welsky Technologies Limited) pegada en el extremo distal, conectada a una notebook en la cual se visualizaron las estructuras. No se administró relajante muscular hasta lograr la intubación. Al visualizar las cuerdas vocales en la pantalla, se progresó la SET en la vía aérea sin necesidad de utilizar pinza de Magill. Conclusión: el laringoscopio modificado con el agregado de una cámara y bajo visión en una pantalla fue efectivo para realizar la INT y resolver esta situación de vía aérea dificultosa prevista.

SUMMARY The objective of this work was to analyze a case of expected difficult airway that required nasotracheal intubation (INT) for maxillofacial surgery, which was resolved with a traditional laryngoscope modified by the addition of a mini-camera. Female patient, 68 years of age, scheduled for osteosynthesis of jaw and orbit with INT. History: operation of breast cancer. Heavy smoker. Traumatic brain injury 3 weeks before, with petrous bone fracture and no parenchymal injuries. Peripheral facial paralysis secondary to trauma. Examination shows: features deviation to the left, Bell's palsy, reduced mouth opening (2.5 cm), Mallampati IV, limited flexion and extension of the neck, distances are preserved. Right nostril was prepared with adrenaline solution applied with swabs. Premedication with Fentanyl 2 g/kg, preoxygenation at 100%, induction with propofol. Good permeability of right nostril was confirmed by digital examination, allowing to insert a 7.0 endotracheal tube (ETT) until passing through the turbinate bones; laryngoscopy with #3 curved blade equipped with a 7 mm camera (7 mm USB Endoscope, Welsky Technologies Limited) at the distal tip, connected to a notebook wherein structures were visualized. No muscle relaxant was administered until intubation was completed. ETT was introduced after visualizing the vocal cords on the screen; Magill forceps were not used. Conclusion: the laryngoscope modified by the addition of a camera for visualization on a monitor screen was effective to carry out INT and manage this expected difficult airway situation.

RESUMO O objetivo deste trabalho foi analisar um caso de previsão de via aérea difícil que requereu intubacão nasotraqueal (INT) para cirurgia maxilofacial, que foi solucionado com um laringoscópio convencional modificado mediante o acoplamento de uma câmera. Paciente do sexo feminino de 68 anos, marcada para realizar osteossintese do maxilar inferior e orbita com INT. Antecedentes. Operada de neoplasia de mama. Tabagista intensa. Traumatismo encefalocrãniano há 3 semanas, com fratura de rochedo e sem lesões parenquimatosas. Paralisia facial periférica secundaria ao trauma. Do exame destaca-se : desvio de simetria facial a esquerda, paralisia de Bell, abertura bucal diminuída (2.5 cm) Mallampatti IV, flexo-extensão do pescoço limitada, distancias conservadas. Preparou-se a narina direita com solução de adrenalina aplicada em torundas. Premedicação com Fentanil 2 µg /kg, pré-oxigenacão a 100%, indução com Propofol. Comprovou-se boa permeabilidade da narina direita digitalmente, pela qual se introduziu uma sonda endotraqueal (SET) 7.0 até atravessar os cornetos , laringoscopia com lamina curva numero 3 preparada com uma câmera de 7 mm (7 mm USB Endoscope , Welsky Technologies Limited) acoplada ao extremo distal, conectada a um notebook no qual se visualizaram as estruturas. Não se administrou relaxante muscular ate que houve-se sucesso na intubação. Ao visualizar as cordas vocais na tela, se progrediu a SET na via aérea sem necessidade de utilização de pinça de Magill. Conclusão: o laringoscópio modificado com uma câmera acoplada e visualização numa tela foi efetivo para realizar a INT e resolver essa situação de previsão de via aérea difícil.