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Bloqueo de nervios pudendos guiados por radioscopía.: Presentación de Caso Clínico.

La neuralgia del nervio pudendo es un cuadro doloroso neuropático poco frecuente enmarcado dentro de los sindromes de Dolor Pélvico Crónico, caracterizado por dolor perineal que aumenta con la posición sentada. Esta entidad es de difícil tratamiento, no habiendo consenso sobre el abordaje más eficaz para aliviar el dolor. Los bloqueos de los nervios pudendos juegan un rol en el diagnóstico de la enfermedad así como en el abordaje intervencionista cuando es refractaria al tratamiento conservador. Se describe un caso clínico de un paciente de sexo masculino, con diagnóstico clínico de neuralgia del pudendo bilateral, refractaria al tratamiento farmacológico, en el cuál se practicaron bloqueos de los nervios pudendos con criterio diagnóstico y terapéutico. Se utilizó para ello una técnica guiada con radioscopia, en posición decúbito ventral, por vía transglútea. Se utilizó bupivacaína al 0.5% sin esteroides asociados. Estos bloqueos obtuvieron un alivio del dolor mayor a un 50% por 4 a 6 semanas debiendo ser repetidos en 3 oportunidades. En un intento de lograr alivio de mayor duración se realizó una radiofrecuencia pulsada de los pudendos, sin respuesta analgésica efectiva. Se concluye que los bloqueos de los nervios pudendos con anestésicos locales pueden ser útiles en el tratamiento integral de la neuralgia del pudendo. La radiofrecuencia pulsada del nervio debe ser más estudiada.

Block of pudendal nerves guided by radioscopy. Clinical case presentation. The pudendal nerve neuralgia is a rare neuropathic painful picture framed within Chronic Pelvic Pain syndromes characterized by perineal pain that increases with the sitting position. This condition is difficult to treat, there being no consensus on the most effective approach to relieve pain. Blockages of the pudendal nerves play a role in disease diagnosis as well as the interventional approach when it is refractory to conservative treatment. It is described a case of a male patient with clinical diagnosis of bilateral pudendal neuralgia refractory to drug therapy, in which the pudendal nerve blocks were performed with diagnostic and therapeutic criteria. We used to do a technique guided fluoroscopy/radioscopy in ventral decubitus position, via transglútea. We used 0.5% bupivacaine without associated steroids. These blocks obtained greater pain relief at 50% for 4 to 6 weeks must be repeated on 3 occasions. In an attempt to achieve longer-lasting relief from a pulsed radiofrequency pudendal performed without effective analgesic response. We conclude that the pudendal nerve blocks with local anesthetics may be useful in the comprehensive treatment of pudendal neuralgia. The pulsed radiofrequency nerve should be studied further.

Nuevos anticoagulantes y anestesia regional

En los últimos años se ha producido un incremento de la práctica de la anestesia regional en pacientes que reciben fármacos que afectan el sistema fisiológico de la coagulación. La posibilidad de producirse un hematoma espinal, luego de una punción neuroaxial, en este tipo de pacientes, intranquiliza al médico anestesista. Por lo tanto, es indispensable que el médico anestesista conozca los mecanismos de acción de los diferentes anticoagulantes, sus propiedades farmacológicas y farmacocinéticas para poder así definir el intervalo entre la administración de los fármacos anticoagulantes y el bloqueo neuroaxial, la retirada del catéter y el reinicio de la anticoagulación permitiendo asociar la anestesia regional y la anticoagulación de forma segura para el paciente¹. Este trabajo tiene como objetivo principal realizar una revisión de los nuevos fármacos anticoagulantes y analizar las recomendaciones existentes como para poder hacer un uso racional y seguro en nuestra práctica diaria.

New anticoagulants and regional anesthesia In recent years there has been an increase in the practice of regional anesthesia in patients receiving drugs affecting the physiological coagulation system. The possibility of a spinal hematoma occurs after neuraxial puncture in these patients, uneasy the anesthesiologist. Therefore, it is essential that the anesthesiologist know the mechanism of action of different anticoagulants, their pharmacological and pharmacokinetic properties to well define the interval between administration of anticoagulants and neuraxial blockade, catheter removal and resetting anticoagulation allowing associate regional anesthesia and anticoagulation safely for patient1. This work has as main objective to carry out a review of the new anticoagulant drugs and analyze existing recommendations as to make rational and safe use in our daily practice.

Evaluación del Rocuronio en la práctica clínica.

El Rocuronio, relajante muscular no despolarizante de tipo esteroideo aparece en el mercado en la década del 90, siendo su principal característica el presentar un rápido inicio de acción, una duración de acción intermedia y una baja potencia. Presenta alta sensibilidad en los músculos relevantes para la intubación (aductores laríngeos, diafragma y masetero). Por lo que se ha propuesto como una alternativa a la succinilcolina, pudiendo utilizarse en la inducción en secuencia rápida (1) Una de las ventajas de esta droga, es que a dosis altas (1,2 mg/Kg) logra buenas condiciones para la intubación orotraqueal, según estudios de aprobacion de la FDA, en 42 seg con un rango de 24 a 102 seg.. A dosis habituales (0.6 mg/Kg) se logran excelentes condiciones de intubación en la mayoría de los ptes en menos de 120 seg (2). Las dosis altas aumenta el tiempo de relajación, un tiempo medio de 67 min, con un rango de 38-160 min (3)(7). La Agencia Española de Medicamento (EMA) considera que a dosis de 0,6 mg/k se obtienen condiciones para la IOT en 60 seg en la mayoría de los ptes, en el 80% de los ptes las condiciones de IOT se consideraron excelentes (4). La duración clínica (recuperación espontánea del 25% de la transmisión neuromuscular) es de 30 a 40 minutos con esta dosis; la duración total (tiempo de recuperación espontánea del 90% de la transmisión neuromuscular) es de 50 minutos. A dosis plena 1mg/Kg de Rocuronio se obtuvieron condiciones de IOT dentro de los 60 segundos entre el 93-96% de los pacientes, de estos el 70% se consideran excelentes; la duración clínica se aproxima a 1 hora (5). Si bien, a nivel nacional, Andujar y col (6) compararon la utilización de rocuronio en secuencia inversa con la utilización de succinilcolina, y concluyen que las condiciones de intubación son buenas en ambas grupos lográndose un rápido acceso de la vía aérea, en nuestro medio, no existe hasta el momento ningún trabajo que describa el comportamiento clínico del Rocuronio. El objetivo general del presente trabajo es describir el comportamiento clínico del Rocuronio, determinar el tiempo real de inicio de acción, la duración de acción de las dosis más utilizadas y determinar el tiempo mínimo para lograr las mejores condiciones de intubación en nuestra población. Como objetivos secundario, cerciorarnos que la presentación farmacológica utilizada en el Hospital de Clínicas cumple con las características propias de la droga.

Evaluation of rocuronium in clinical practice. Rocuronium, nondepolarizing muscle relaxant steroidal type appear on the market in the 90s, its main feature presenting a rapid onset of action, an intermediate duration of action and low power. It is highly sensitive for the relevant muscles for intubation (laryngeal adductors, diaphragm and masseter). As has been proposed as an alternative to succinylcholine and can be used in rapid sequence induction (1) One advantage of this drug is that at high doses (1.2 mg / kg) achieved good conditions for intubation, according to approval studies by FDA, in 42 seconds with a range of 24-102 sec. At regular doses (0.6 mg / Kg) excellent intubation conditions are achieved in most patients in less than 120 seconds (2). High doses increases the relaxation time, an average time of 67 min, with a range of 38-160 min (3) (7). The Spanish Medicines Agency (EMA) believes that a dose of 0.6 mg / k are obtained conditions for the IOT in 60 sec in most patients, 80% of IOT patients conditions were considered excellent (4). The clinical duration (25% spontaneous recovery of neuromuscular transmission) is 30 to 40 minutes at this dose; the total duration (time of spontaneous recovery of 90% of neuromuscular transmission) is 50 minutes. A full dose 1mg / kg rocuronium IOT conditions were obtained within 60 seconds between 93-96% of patients, of these 70% are considered excellent; clinical duration is close to 1 hour (5). While nationally, Andujar et al (6) compared the use of rocuronium in reverse order with the use of succinylcholine, and conclude that intubation conditions are good in both groups achieving a quick airway, in our medium, there is so far no work describing the clinical behavior of rocuronium

Analgesia Obstétrica Sistémica con Remifentanilo y Dexmedetomidina.

Para todas las mujeres el trabajo de parto y el parto son experiencias dolorosas, sumado a esto, el miedo y la ansiedad pueden incrementarlo y dificultar su manejo. Así mismo el dolor durante la labor de parto es equiparable con el dolor post-quirúrgico, sin olvidarnos que además la atención del trabajo de parto es un procedimiento médico de alto valor y prevalencia a nivel mundial. En la analgesia obstétrica el estándar de oro es la técnica regional pero cuando esta se encuentra contraindicada o rechazada por la paciente, habitualmente se decide abandonar la analgesia y proseguir la labor de parto con dolor; dejando a un lado toda la información descrita en la literatura con respecto a que el adecuado tratamiento del dolor disminuye la morbilidad y mortalidad materno fetal, además de obtenerse mejorías en relación al costo-beneficio acortando el tiempo de estancia hospitalaria e impactando favorablemente en la economía de los pacientes. El uso de sedantes y narcóticos en la paciente en labor de parto siempre ha sido motivo de controversia ya que estos medicamentos tienden a cruzar la membrana placentaria y pueden tener efectos nocivos sobre el neonato. Sin embargo; los medicamentos más nuevos como remifentanilo debido a sus propiedades farmacocinéticas aunque cruzan la placenta no producen efectos secundarios clínicamente significativos en el binomio madre-feto. Además de que la dexmedetomidina no pasa a la circulación fetal, una razón de valor por la cual puede ser usada en conjunto con remifentanilo para la analgesia en labor de parto y obtener de esta manera un mejor control del dolor, estancia más confortable y hemodinámia estable aún en las pacientes obstétricas en estado crítico; ya que es de carácter imperativo ofrecer la mejor atención y cuidados posibles tanto a la madre como al neonato.

For all women in labor and childbirth are painful experiences, in addition to that, fear and anxiety can increase it and hinder its management. Also pain during labor is equated with pain after surgery, without forgetting also the attention of labor is a medical procedure of high value and prevalence worldwide. In obstetric analgesia the gold standard is the regional technique but when this is contraindicated or refused by the patient, usually you decide to leave analgesia and further labor pain, although there is enough information that the proper approach to pain decreases maternal-fetal morbidity and mortality, in addition to improvements obtained in a cost-effective shortening the length of hospital stay and impacting positively on patients economy. The use of sedatives and narcotics in the patient in labor has always been controversial as these drugs tend to cross the uteroplacental barrier and can have adverse effects on the neonate. But the newer drugs such as remifentanil and dexmedetomidine because of their pharmacokinetic properties do not cross the placenta so significantly further literature refers that dexmedetomidine does not pass into the fetal circulation. One more reason to value which can be used in conjunction remifentanil for analgesia in labor and thereby obtain better pain management, better state of comfort, and hemodynamics in obstetric patients and that it is mandatory to provide the best possible care and attention to both the mother and the neonate.

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