Revista Médica del Uruguay

Impacto de la protocolización de la profilaxis antibiótica en la cesárea en el centro Hospitalario Pereira Rossell

Introducción: en julio de 2002, en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) se implementó una pauta de profilaxis antibiótica en la cesárea que consiste en la administración de cefazolina 2g intravenosa posclampeo del cordón umbilical. Objetivo: evaluar el cumplimiento de la pauta de profilaxis antibiótica en la cesárea en el CHPR y su impacto sobre el consumo y gasto de antibióticos. Material y método: se comparó el cumplimiento de la pauta a través del análisis del perfil farmacológico individual (antibiótico indicado; vía, momento y duración de la administración) en noviembre de 2002 versus noviembre de 2004. Se comparó el impacto de la aplicación de la pauta a través de la evolución mensual del consumo (DDD/100 camas día) (dosis diarias definidas/días camas ocupadas) y gasto en antibióticos (U$S) en el período mayo-noviembre de 2002 versus mayo-noviembre de 2004. Los datos fueron obtenidos a través del sistema de distribución y dispensación de medicamentos por dosis unitaria y de las historias clínicas. Resultados: la pauta se cumplió en 85% (n=41) de las pacientes analizadas en 2002 y en 65% (n=47) de las analizadas en 2004 (p<0,05). Luego de la implementación de la pauta se observó una disminución significativa en el consumo de cefazolina, de 25 DDD/100 camas-día en junio a 3 DDD/100 camas-día en julio. En el resto del período estudiado el consumo de cefazolina fue menor a 3 DDD/100 camas-día. El gasto en cefazolina disminuyó en forma significativa. Conclusiones: en el año 2002 el cumplimiento de la pauta de profilaxis antibiótica en la cesárea tuvo un impacto positivo sobre el gasto y consumo de cefazolina en la sala 6 de Maternidad. En el año 2004 el cumplimiento disminuyó significativamente debido principalmente a la administración de una dosis inferior a la protocolizada. Para evaluar la efectividad de esta pauta es necesario complementar este estudio con el análisis de las complicaciones infecciosas posoperatorias y de los eventos adversos. El desarrollo de guías terapéuticas constituye una estrategia fundamental para promover el uso racional de los medicamentos

Summary Background: a cesarean antibiotic prophylactic protocol, was implemented in July 2002 in the Hospital Center Pereira Rossell (CHPR): intravenous administration of 2 g of cefazoline post-eclampsia. Objectives: to assess fulfillment and impact of the protocol on antibiotic consumption and costs. Methods: protocol was compared through individual pharmacological profile (indicated antibiotic, time and duration of administration) in November 2002 and Novembre 2004. Impact of application was compared through monthly consumption variation (DDD/100 beds days) (daily dose/days beds) and antibiotic costs (U$S) during May-November 2002 and May-November 2004. Data was collected through the analysis of distribution and administration of unit dosage, and clinical histories. Results: protocol rates was achieved in 85% (n=41) of studied patients in 2002 and 65% (n=47) in 2004 (p<0.05). After the implementation of the protocol, a significative decrease in cefazoline consumption was observed: from 25 DDD/100 beds/day in June to 3 DDD/100 beds/day in July. During the remaining studied period, cefazoline consumption was less than 3 DDD/100 beds/day. Conclusions: in 2002 the impact of the implementation of the protocol regarding cefazoline consumption and costs was positive; during 2004, protocol achievement decreased significantly due to an inferior administration of the protocolized dose. Further analysis on post-surgical infectious complications and adverse events need to be considered in order to assess effectiveness of the protocol. Development of therapeutic guidelines is a primary strategy to promote a rational use of drugs.

Résumé Introduction: en juillet 2002, au Centre Hospitalier Pereira Rossell (CHPR) on a mis en place une consigne de prophylaxie antibiotique dans la césarienne qui consiste en l’administration de cephazoline 2 g intraveineuse après avoir clampé le cordon ombilical. Objectif: évaluer le respect de la consigne de prophy-laxie antibiotique dans la césarienne au CHPR et son impact sur la consommation et frais en antibiotiques. Matériel et méthode: on a comparé le respect de la consigne à travers l’analyse du profil pharmacologique individuel (antibiotique ordonné ; voie, moment et durée de l’administration) en novembre 2002 versus novembre 2004. On a comparé l’impact de l’application de la consigne à travers l’évolution mensuelle de la consommation (DDD/100 lits jour) (doses par tours définies/ jours lits occupés) et frais en antibiotiques (U$S) sur la période mai-novembre 2002 versus mai-novembre 2004. Les données ont été obtenues à travers le système de distribution et de dispensation de médicaments par dose unitaire et des histoires cliniques. Résultats: la consigne a été respectée à 85% (n=41) des patientes analysées en 2002 et à 65% (n=47) de celles analysées en 2004 (p<0,05). Après la mise en place de la consigne on a observé une diminution significative dans la consommation de cephazoline, de 25 DDD/100 lits-jour en juin à 3 DDD/100 lits-jour en juillet. Dans le reste de la période étudiée la consommation de cephazoline a été inférieure à 3 DDD/100 lits-jour. La dépense en cephazoline a diminué de façon significative. Conclusions: en 2002 le respect de la consigne de prophylaxie antibiotique dans la césarienne a eu un impact positif sur la dépense et la consommation de cephazoline dans la salle 6 de la Maternité. En 2004 le respect a diminué significativement dû surtout à l’administration d’une dose inférieure à celle établie dans le protocole. Pour évaluer l’effectivité de cette consigne, il est nécessaire de complémenter cette étude avec l’analyse des complications infectieuses post opératoires et des événements adverses. Le développement de guides thérapeutiques constitue une stratégie fondamentale pour promouvoir l’usage rationnel des médicaments.

Resumo Introdução: em julho de 2002, no Centro Hospitalar Pereira Rossell (CHPR) foi implementada a diretriz para a profilaxia antibiótica na cesariana que consistia na administração de cefazolina 2g intravenosa depois da ligadura do cordão umbilical. Objetivo: avaliar o cumprimento da diretriz de profilaxia antibiótica na cesariana no CHPR e seu impacto sobre o consumo e gasto de antibióticos. Material e método: o cumprimento da diretriz foi avaliado utilizando-se a análise do perfil farmacológico individual (antibiótico indicado, via, momento e duração da administração) em novembro de 2002 e em novembro de 2004. Foram comparadas a evolução mensal do consumo (DDD/100 camas dia) (doses diárias definidas/dias camas ocupadas) e gasto com antibióticos (U$S) no período maio-novembro de 2002 com maio-novembro de 2004. Os dados foram obtidos do sistema de distribuição e dispensação de medicamentos por dose unitária e das histórias clínicas. Resultados: a diretriz foi respeitada em 85% (n=41) das pacientes analisadas em 2002 e em 65% (n=47) das analisadas em 2004 (p<0,05). Depois de sua implemen-tação observou-se uma diminuição significativa do consumo de cefazolina, de 25 DDD/100 camas-dia em junho a 3 DDD/100 camas-dia em julho. No resto do período estudado o consumo de cefazolina foi menor a 3 DDD/100 camas-dia. O gasto com esse medicamento diminuiu significativamente. Conclusões: em 2002 o cumprimento da diretriz de profilaxia antibiótica na cesariana teve um impacto positivo sobre o gasto e o consumo de cefazolina na sala 6 da Maternidade. Em 2004 o cumprimento diminuiu significativamente devido principalmente à administração de uma dose inferior à recomendada. Para avaliar a efetividade desta diretriz é necessário complementar este estudo com a análise das complicações infecciosas pós-operatórias e dos eventos adversos. A criação de diretrizes terapêuticas é uma estratégia fundamental para promover o uso racional de medicamentos.

Incidencia de complicaciones arteriales y biliares en pacientes trasplantados de hígado en uruguay y utilidad de la ecografía Doppler para el diagnóstico de las mismas

Introducción: el trasplante hepático constituye actualmente el tratamiento de elección de las hepatopatías crónicas en fase terminal. Este trabajo constituye el primer reporte sobre el tema a nivel nacional. Objetivos: evaluar la incidencia de complicaciones arteriales y biliares en pacientes trasplantados de hígado en Uruguay y determinar el rendimiento de la ecografía Doppler para el diagnóstico de las mismas. Material y método: se estudiaron retrospectivamente 13 trasplantes de hígado llevados a cabo en 12 pacientes entre marzo de 1998 y noviembre de 2001. En todos ellos se realizó ecografía Doppler. Resultados: se diagnosticaron complicaciones arteriales en seis casos (estenosis: n = 3; trombosis: n = 1; trombosis y estenosis: n = 1; robo esplénico: n = 1) y complicaciones biliares en cuatro (estenosis: n = 2; estenosis y fuga: n = 2). La sensibilidad de la ecografía Doppler para la detección de complicaciones arteriales y biliares fue de 83% y 50%, respectivamente. Conclusiones: la incidencia de complicaciones arteriales fue mayor a la referida por otros grupos en tanto la incidencia de complicaciones biliares fue similar. La ecografía Doppler demostró ser de utilidad para la detección de ambas complicaciones

Summary Background: hepatic transplant is nowadays the treatment most chosen in chronic hepatopathies in ending phases. The first national report of liver transplant in Uruguay is presented. Objectives: to assess the incidence of arterial and biliary complications in patients recipients of liver transplant in Uruguay and to determine diagnostic efficiency of Doppler echography. Methods: we retrospectively studied 13 liver transplants performed in 12 patients from March 1998 and November 2001. Doppler echography was performed in all patients. Results: arterial complications were diagnosed in 6 patients (stenosis, n=3; thrombosis, n=1; thrombosis and stenosis, n=1, splenic steal, n=1) and biliary complications in 4 (stenosis, n=2; stenosis and leak, n=2). Doppler echography sensitivity to detect arterial and biliary complications were 83 and 50% respectively. Conclusions: incidence of arterial complications was higher compared to other references while biliary complications was similar. Doppler echography was efficient to detect both complications.

Résumé Introduction: la greffe de foie constitue actuellement le traitement de choix des hépatopathies chroniques en phase terminale. Ce travail constitue le premier rapport sur le sujet au niveau national. Objectifs: évaluer l’incidence de complications artérielles et biliaires chez des patients ayant subi une greffe de foie Uruguay et déterminer la performance de l’échographie Doppler pour le diagnostic de celles-là. Matériel et méthode: on a étudié rétrospectivement 13 greffes de foie réalisées sur 12 patients, entre mars 1998 et novembre 2001.Dans tous les cas on a effectué une échographie Doppler. Résultats: on a diagnostiqué des complications artérielles dans six cas (sténose : sténose: n=3; thrombose: n=1; thromboses et sténose: n=1 ; trouble splénique: n=1) et des complications biliaires dans quatre (sténoses: n=2; sténose et fuite: n=2). La sensibilité de l’échographie Doppler pour le dépis-tage de complications artérielles et biliaires a été de 83% et 50%, respectivement. Conclusions: l’incidence de complications artérielles a été supérieure à celle référée par d’autres groupes alors que l’incidence de complications biliaires a été similaire. L’échographie Doppler a démontré son utilité pour le dépistage des deux complications.

Resumo Introdução: atualmente o transplante hepático é o tratamento de eleição das hepatopatias crônicas em fase terminal. Este trabalho é o primeiro relato sobre este tema no país. Objetivos: avaliar a incidência de complicações arteriais e biliares em pacientes com transplante de fígado no Uruguai e determinar o rendimento da ecografia Doppler no diagnóstico das mesmas. Material e método: foram estudados retrospectivamente 13 transplantes de fígado realizados em 12 pacientes entre março de 1998 e novembro de 2001. Todos os pacientes foram submetidos a ecografia Doppler. Resultados: foram diagnosticadas complicações arteriais em seis casos (estenose: n=3; trombose: n=1; trombose e estenose: n=1; roubo esplênico: n=1) e complicações biliares em quatro (estenose: n =2; estenose e fuga: n=2). A sensibilidade da ecografia Doppler na detecção de complicações arteriais e biliares foi de 83% e 50%, respectivamente. Conclusões: a incidência de complicações arteriais foi maior à descrita por outros grupos sendo que a incidência de complicações biliares foi similar. A ecografia Doppler demonstrou ser útil na detecção de ambas complicações.

Presentación clínica del hematoma subdural crónico en adultos: el gran simulador

Introducción: el hematoma subdural crónico (HSDC) es una enfermedad relativamente común en mayores de 60 años. Su presentación clínica clásica es un síndrome neurológico focal progresivo con síntomas y signos de hipertensión endocraneana, en un paciente que generalmente tiene antecedentes de traumatismo craneano (TEC) al menos dos o tres semanas previas a la consulta. Sin embargo, el HSDC puede presentarse bajo diferentes formas clínicas que dificultan su diagnóstico. Material y método: se analizan los aspectos clínicos de 63 pacientes portadores de HSDC que consultaron en el Hospital de Tacuarembó en un período de 59 meses. Resultados: los pacientes tenían entre 30 y 88 años, 73% eran hombres. En 67% de los pacientes había antecedente de TEC. La forma de presentación más frecuente fue un cuadro progresivo de déficit focal o hipertensión endocraneana. En dos casos el déficit fue brusco, simulando un ataque cerebrovascular. En tres pacientes el antecedente traumático no fue recogido y se planteó clínicamente un proceso expansivo tumoral. En 11 casos los síntomas iniciales fueron de la esfera neuropsíquica, simulando una "demencia". En 18 casos hubo depresión de vigilia, siendo brusca en cinco de ellos, lo que llevó al planteo de ataque cerebrovascular hemorrágico o isquémico. En seis pacientes el síntoma cardinal era la cefalea permanente sin otros síntomas o signos. Conclusiones: el HSDC puede presentarse con distintas "máscaras clínicas", simulando procesos expansivos tumorales, ataques cerebrovasculares hemorrágicos o isquémicos, ataques isquémicos transitorios o demencias. Se debe entonces tener un alto índice de sospecha de esta enfermedad frente a individuos mayores de 60 años con un cuadro progresivo y de instalación insidiosa aun en ausencia de traumatismo de cráneo.

Summary Background: chronic subdural hematoma (CSDH-HSDC) is a relatively common disease in adults older than 60 years. The classic clinical presentation is a progressive focal neurologic syndrome with signs and symptoms of endocranial hypertension in patients that usually offer history of cranial traumatism (CT-TEC) of at least two or three weeks prior to consulting. However there are many forms of presentation of CSDH that difficult diagnosis. Methods: in this study we analyzed clinical aspects of 63 patients carriers of CSDH at the Tacuarembó Hospital during 59 months. Results: Patients were 30 to 88 years old, 73% were men. Cranial traumatism was present in 67% of the patients. The most frequent form of presentation was a progressive focal deficit or endocranial hypertension. In two cases deficit was sudden, simulating stroke. Three patients whose traumatic antecedents were not collected showed an tumoral expansive process. Eleven patients showed initial symptoms corresponding to neuropsychologic sphere simulating dementia. Haemorragic cerebrovascular or ischemic attack was diagnosed in 18 patients who showed depression in vigil (sudden in 5 patients). The main symptom for 6 patients was permanent cefalea with no other signs or symptoms. Conclusions: CSDH presentations have different ‘clinic masks’ that simulates tumoral expansive process, haemorragic cerebrovascular or ischemic attack or dementias. Suspicion of this disease in adults older than 60 years with a progressive and insidious presentation, even in absence of cranial traumatism, should be high.

Résumé Introduction: l’hématome sous dural chronique (HSDC) est une maladie relativement courante chez les plus de 60 ans. Sa présentation clinique classique est un syndrome neurologique focal progressif avec des symptômes et des signes d’hypertension intracrânienne, chez un patient qui généralement a des antécédents de traumatisme crânien (TEC) au moins deux ou trois semaines avant la consul-tation. Toutefois, le HSDC peut se présenter sous de différentes modalités cliniques qui rendent difficile son diagnostic. Matériel et méthode: on analyse les aspects cliniques de 63 patients porteurs de HSDC qui ont consulté l’ Hospital de Tacuarembó sur une période de 59 mois. Résultats: les patients avaient entre 30 et 88 ans, dont 73% des hommes. Chez 67% des patients il y avait des antécédents de TEC. La façon de se présenter la plus fréquente a été un tableau progressif de déficit focal ou d’hypertension intra-crânienne. Dans deux des cas, le déficit a été soudain, simulant une attaque cérébro-vasculaire. Chez trois patients, l’antécédent traumatique n’a pas été recueilli et on a exposé cliniquement un processus expansif tumoral. Dans 11 cas, les symptômes initiaux on été du domaine neuropsychique, simulant une "démence" dans 18 cas, il y a eu une dépression de veille, soudaine dans 5 cas, ce qui a mené à la proposition d’une attaque cérébro-vasculaire hémorragique ou ischémique. Chez six patients, le symptôme cardinal était la céphalée permanente sans autres symptômes ou signes. Conclusions: le HSDC peut se présenter sous de différents "masques cliniques", simulant des processus expansifs tumoraux, des attaques cérébro-vasculaires hémorragiques ou ischémiques, des attaques ischémiques transitoires ou des démences. On doit alors avoir un indice élevé de soupçon de cette maladie face à des individus de plus de 60 ans ayant un tableau progressif et d’installation insidieuse même en absence d’un traumatisme de crâne.

Resumo Introdução: o hematoma subdural crônico (HSDC) é uma doença relativamente comum em adultos com mais de 60 anos. Sua apresentação clínica clássica é uma síndrome neurológica focal progressiva com sinais e sintomas de hipertensão endocraniana, em pacientes que de maneira geral tem antecedentes de traumatismo craniano (TEC) nas duas ou três semanas anteriores à consulta. No entanto, o HSDC pode se apresentar sob diferentes formas o que dificulta seu diagnóstico. Material e métodos: são analisados os aspectos clínicos de 63 pacientes portadores de HSDC que consultaram no Hospital de Tacuarembó em um período de 59 meses. Resultados: os pacientes tinham entre 30 e 88 anos sendo 73% do sexo masculino; 67% tinham antecedentes de TEC. A apresentação mais freqüente foi um quadro progressivo de déficit focal ou hipertensão endocraniana. Em dois casos o déficit foi brusco, simulando um ataque cerebrovascular. Em três pacientes não havia registro de antecedente traumático e clinicamente se propôs um processo tumoral expansivo. Em 11 casos os sintomas iniciais foram da esfera neuropsíquica, simulando uma "demência". Em 18 casos houve depressão de vigília, sendo brusca em cinco, levando a proposição de um ataque cerebrovascular hemorrágico ou isquêmico. Em seis pacientes o sintoma mais destacado era cefaléia permanente sem outros sinais ou sintomas. Conclusões: a HSDC pode se apresentar com distintas "máscaras clínicas", simulando processos expansivos tumorais, ataques cerebrovasculares hemorrágicos ou isquêmicos, ataques isquêmicos transitórios ou demências. Em pessoas com mais de 60 anos com um quadro progressivo e de instalação insidiosa, mesmo com ausência de traumatismo craniano, deve-se suspeitar desta patologia.

Criopreservación de corteza ovárica en pacientes jóvenes con cáncer e indicación de tratamiento gonadotóxico

Introducción: el aumento de la tasa de curación de pacientes jóvenes con cáncer hace imprescindible planear estrategias que puedan disminuir las secuelas de los tratamientos. Las repercusiones reproductivas son de las más importantes. Objetivo: presentar la instrumentación del Programa de Preservación de la Función Ovárica Frente al Cáncer así como publicar el protocolo específico de criopreservación de tejido ovárico aplicado. Material y método: se tomaron las primeras 15 pacientes en las que, cumpliendo los criterios de inclusión, se optó por la estrategia de criopreservar tejido ovárico previo al inicio de la quimioterapia. En 12 casos se les realizó la criopreservación de un ovario con conservación del otro, con biopsia ovárica bilateral como único procedimiento. En los tres casos restantes se asoció la traslocación heterotópica del otro ovario. Se describe el protocolo de criopreservación utilizado. Resultados: se realizó el procedimiento en 15 pacientes con distintos tipos de cáncer que requerían tratamiento altamente gonadotóxico. El procedimiento se realizó con éxito en todas. Discusión y conclusiones: la conjunción del esfuerzo multidisciplinario y multiinstitucional ha puesto en marcha este programa, que instrumenta una técnica aún en desarrollo. Se trata de un procedimiento a implementar dentro de un protocolo específico. Constituye, no obstante y por ahora, la única oportunidad para un grupo seleccionado de pacientes de preservar la función ovárica hormonal y eventualmente reproductiva.

Summary Background: the improvement of curation rates in young patients with cancer leads to plan strategies that decrease treatment sequelae, specially reproductive repercussions. Objective: to present the Preservation of the Ovarian Function Program in patients with cancer ant to publish the Cryopreservation of Ovarian Cortex Protocol. Methods: we included the first 15 patients that met the inclusion criteria, and who would be undergoing cryopreservation of ovarian tissue prior to chimiotherapy. Cryopreservation of one ovary with bilateral ovarian biopsy as a unique procedure was performed in 12 patients. In the remaining 3 patients, heterotopic translocation was associated with the left ovary. We describe the cryopreservation protocol we used. Results: successful cryopreservation was performed in 15 patients carriers of diverse cancers who needed gonadotoxic treatment. Discussion and conclusions: multidisciplinary and multi-institutional efforts have allowed to develop this program that orchestrate a still emerging technique. It is a procedure to be incorporated in a specific protocol. It is for many women, an opportunity to preserve hormonal and occasionaly reproductive ovarian function.

Résumé Introduction: l augmentation du taux de guérison de jeunes patientes souffrant de cancer rend indispensable de planifier des stratégies qui puissent diminuer les séquelles des traitements. Les répercutions réproductives sont des plus importantes. Objectif: présenter la mise en place du Programme de Préservation de la Fonction Ovarienne Face au Cancer, ainsi que de publier le protocole spécifique de cryo-préservation de tissu ovarien appliqué. Matériel et méthode: on a pris les premières 15 patientes chez qui, en respectant les critères d inclusion, on a opté par la stratégie de cryopréserver du tissu ovarien avant le commencement de la chimiothérapie. Dans 12 cas, on a réalisé le cryopréservation d un ovaire avec la conservation de l autre, avec une biopsie ovarienne bilatérale comme seule procédure. Dans les trois autres cas, on a associé la translocation hétérotopique de l autre ovaire. On décrit le protocole de cryopréservation utilisé. Résultats: on a réalisé la procédure sur 15 patients ayant de différents types de cancer qui demandaient un traitement hautement gonadotoxique. La procédure a eu du succès dans tous les cas. Discussion et conclusions: la conjonction de l effort multidisciplinaire et multi-institutionnel a mis en uvre ce programme, qui met en place une technique encore en développement. Il s agit d une procédure à mettre en place dans un protocole spécifique. Elle constitue, toutefois et pour l instant, la seule chance pour un groupe sélectionné de patientes de préserver la fonction ovarienne hormonale et éventuellement, reproductive.

Resumo Introdução: o aumento da taxa de cura de pacientes jovens com câncer torna imprescindível planejar estratégias que levem à redução das seqüelas dos tratamentos. As reper-cussões reprodutivas estão entre as mais importantes. Objetivo: apresentar a instrumentação do "Programa de Preservação da Função Ovariana Frente ao Câncer" e publicar o protocolo específico de criopreservação de tecido ovariano aplicado. Material e método: foram incluídas as primeiras 15 pacientes nas quais, obedecendo aos critérios de inclusão, foi decidido criopreservar tecido de ovário antes do início da quimioterapia. Em 12 casos foi feita a criopreservação de um ovário com conservação do outro, com biópsia bilateral de ovário como único procedimento. Nos outros três casos foi feita a associação da traslocação heterotópica do outro ovário. Faz-se a descrição do protocolo de criopreservação utilizado. Resultados: o procedimento foi bem sucedido nas 15 pacientes com diferentes tipos de câncer que necessitavam tratamento gonadotóxico. Discussão e conclusões: a conjunção de um esforço multiprofissional e multiinstitucional pôs em marcha este programa que instrumenta uma técnica ainda em fase de desenvolvimento. É um procedimento que deve ser implementado de acordo com um protocolo específico. No entanto, e por enquanto, é a única oportunidade de preservar a função ovariana hormonal e eventualmente reprodutiva em um determinado grupo de pacientes.

Predisposición hereditaria de padecer melanoma en familias uruguayas.: Resultados preliminares

El melanoma cutáneo es el cáncer cuya incidencia presenta la mayor tasa de crecimiento en el mundo. Su tasa de mortalidad no ha disminuido pese a las terapias costosas empleadas para su diagnóstico y tratamiento. Puede presentarse bajo dos formas: esporádica y hereditaria. Esta última incluye a individuos con alto riesgo de desarrollar melanoma, variando su frecuencia según la población estudiada. El objetivo general del presente trabajo es contribuir al conocimiento de la predisposición hereditaria de padecer melanoma en Uruguay. Mediante la aplicación de un formulario de tamizaje se identificaron 14 familias con alto riesgo de padecer melanoma hereditario. Diecisiete pacientes integrantes de ellas dieron su consentimiento informado para investigar mutaciones de línea germinal en CDKN2A y CDK4. La detección de cambios genéticos se realizó mediante PCR-SSCP (Polymerase Chain Reaction - Single Stranded Conformational Polymorphism). Los fragmentos con un patrón de bandas de SSCP atípicos fueron analizados mediante secuenciación. Se identificaron dos mutaciones: una en el exón 2 de CDKN2A (E88X) en dos pacientes familiares de primer grado portadoras de melanomas múltiples y síndrome familiar de nevos atípicos (SFNA) y con historia familiar de melanoma y cáncer de páncreas. Esta mutación de línea germinal no ha sido descripta previamente en familias con melanoma. La otra mutación identificada (G101W) es una de las más frecuentes a nivel mundial. Ambas mutaciones fueron identificadas en pacientes con SFNA y múltiples melanomas en sus familias. La frecuencia de mutaciones encontrada concuerda con la documentada en estudios previos que utilizaron criterios de selección similares.

Summary Cutaneous melanoma is the cancer whose incidence has the highest growing rates worldwide. Mortality rates have not decreased in spite of diagnostic and management therapies. There are two expressions of melanoma: sporadic and hereditary forms. The latest include persons with high risk to develop melanoma, whose frequency varies according to the studied population. The aim of this study is to analyze hereditary predisposition of melanoma in Uruguay. Fourteen families with high risk of hereditary melanoma were identified using a sift questionnaire. Search for germline mutations in CDKN2A and CDK4 was performed in 17 patients of these families who gave informed consent using PCR-SSCP (Polymerase Chain Reaction - Single Stranded Conformational Polymorphism). Fragments with atypical SSCP patterns were analyzed by sequenciation. Two mutations were identified; the first mutation in exon 2 of CDKN2A (E88X) in two first-degree relatives carriers of multiple melanomas and familial syndrome of atypical nevus (SFNA) with familial history of melanoma and pancreatic cancer (this germinal mutation has not been described in families with melanoma) and the second mutation (G101W) is one of the most frequent worldwide. Both mutations were identified in patients with SFNA and multiple melanoma within families. The frequency of these mutations is the same as reported in previous studies with similar selection criteria.

Résumé Le mélanome cutané est le cancer dont l incidence présente le plus fort taux de croissance dans le monde entier. Son taux de mortalité n a pas diminué malgré les thérapies coûteuses employées pour son diagnostic et traitement. Il peut se présenter de deux façons différentes: sporadique et héréditaire. Celle-ci comprend des individus qui ont un grand risque de développer le mélanome, et sa fréquence varie selon la population étudiée. L objectif général du présent travail est de contribuer à la connaissance de la prédisposition héréditaire de souffrir de mélanome en Uruguay. Moyennant l application d un formulaire de tri, on a identifié 14 familles ayant un haut risque de souffrir de mélanome héréditaire. Dix-sept patient intégrants de celles-ci ont donné leur accord informé pour chercher des mutations de ligne germinale à CDKN2A y CDK4. La détection de changements génétiques a été réalisée moyennant PCR-SSCP (Polymérase Chain Reaction - Single Stranded Conformational Polymorphism). Les fragments avec un patron de bandes de SSCP atypiques ont été analysés moyennant un séquençage. On a identifié deux mutations: une dans l exon 2 de CDKN2A (E88X) chez deux patients parents au premier degré porteuses de mélanomes multiples et de syndrome familial de nævus atypiques (SFNA) et avec une histoire familiale de mélanome et de cancer au pancréas. Cette mutation de ligne germinale n a pas été préalablement décrite chez des familles avec mélanome. L autre mutation identifiée (G101W) est l une des plus fréquentes au niveau mondial. Les deux mutations ont été identifiées chez des patients avec SFNA et des multiples mélanomes dans leurs familles. La fréquence de mutations trouvée concorde avec celle documentée dans des études précédentes qui ont utilisé des critères similaires de sélection.

Resumo O melanoma cutâneo é o tipo de câncer cuja incidência apresenta a maior taxa de crescimento no mundo. Apesar dos tratamentos caros empregados em seu diagnóstico y tratamento sua taxa de mortalidade não diminui. Pode apresentar-se de duas formas: esporádica e hereditária. Esta última inclui indivíduos com risco alto de desenvolver, sendo que sua freqüência varia segundo a população estudada. O objetivo geral deste trabalho é contribuir ao conhecimento da predisposição hereditária de desenvolver melanoma no Uruguai. Utilizando um formulário de triagem foram identificadas 14 famílias com risco alto de desenvolver melanoma hereditário. Dezessete pacientes integrantes destas famílias deram seu consentimento informado para pesquisar mutações na linha germinal em CDKN2A e CDK4. A detecção de alterações genéticas foi feita utilizando PCR-SSCP (Polymerase Chain Reaction-Single Stranded Conformational Polymorphism). Os fragmentos com um padrão de bandas de SSCP atípicos foram analisados por sequenciação. Foram identificadas duas mutações: uma no exon 2 de CDKN2A (E88X) em dois pacientes familiares em primeiro grau portadores de melanomas múltiplos e síndrome familiar de nevos atípicos (SFNA) e com história familiar de melanoma e câncer de pâncreas. Esta mutação da linha germinal ainda não tinha sido descrita em famílias com melanoma. A outra mutação identificada (G101W) é uma das mais freqüentes em todo o mundo. Ambas mutações foram identificadas em pacientes com SFNA e múltiplos melanomas em suas famílias. A freqüência de mutações encontrada está de acordo com a descrita em estudos anteriores que utilizaram critérios de seleção semelhantes.

Curso on-line: Introducción a la medicina genómica

Las nuevas modalidades académicas de educación continua flexible o a distancia, o ambas, que fortalecen la capacidad de autoaprendizaje y el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación, compensan en parte las condiciones adversas impuestas por la actividad laboral de nuestro medio, que dificulta la asistencia a cursos presenciales de larga duración. La complejidad y vertiginosa generación del conocimiento biomédico actual y las transformaciones de la medicina genómica encuentran dificultad en su integración a la clínica por la escasa preparación de los médicos uruguayos en esta disciplina. Se describe la primera experiencia en nuestro medio de realización de un curso on-line de Introducción a la medicina genómica, destinado a médicos de diversas especialidades. Se comentan los resultados del mismo y se extraen algunas conclusiones que creemos de importancia para la discusión de las alternativas de educación médica continua en los albores del siglo XXI. Se discute especialmente la necesidad de desarrollar estrategias que permitan la formación en el uso de herramientas informáticas y comunicacionales para aprender, investigar e interaccionar en grupos y con las fuentes de información. Se plantea que estas estrategias serán de creciente importancia para la investigación clínica y las prácticas biomédicas en la era de la nueva genética

Summary The new academic methods of flexible or distance continuous education that strengthen self-apprenticeship and the use of new technologies of information and communication, partially compensate the adverse conditions of labor in our country, that difficult the attendance at long courses. The complex and vertiginous production of biomedical knowledge and the transformations of genomic medicine difficult a true integration into the mainstream of medicine due to scarce information of the Uruguayan physicians. We describe the first online course and experience in our milieu on genomic medicine, addressed to diverse specialists. Results and conclusions are commented in order to wide continuous medical education alternatives in the dawn of the XXI Century. We focused on the development of information technology and communicational tools to learn, research and interact in groups, with information sources. Strategies are important to clinical researches and biomedical practices in the new genetic era.

Résumé Les nouvelles modalités académiques d éducation continue flexible ou à distance, ou bien les deux, qui fortifient la capacité d auto apprentissage et l utilisation des nouvelles technologies de l information et de la communication, compensent en partie les conditions adverses imposées par l activité de travail de notre milieu, qui rendent difficile l assistance à des cours exigeant la présence de longue durée. La complexité et la vertigineuse génération des connaissances biomédicales actuelles et les transformations de la médecine génomique rencontrent des difficultés à leur intégration à la clinique dues à la faible préparation des médecins uruguayens dans cette discipline. On décrit la première expérience dans notre milieu de réalisation d un cours en ligne d Introduction à la médecine génomique, pour des médecins de diverses spécialités. On commente ses résultats et en tire quelques conclusions que nous considérons d importance pour la discussion des alternatives de l éducation médicale continue au début du XXIe siècle. On discute spécialement le besoin de développer des stratégies qui permettent la formation à l utilisation d outils informatiques et de communication pour apprendre, faire des recherches et interagir en groupes et avec les sources d information. On propose que ces stratégies soient d importante croissante pour la recherche clinique et les pratiques biomédicales dans l ère de la nouvelle génétique.

Resumo As novas formas acadêmicas de educação continuada flexível ou à distância, ou ambas, que fortalecem a capacidade de auto-aprendizagem e o uso de novas tecnologias de informação e comunicação, compensam em parte as condições adversas impostas pela atividade profissional do nosso meio que dificulta a assistência a cursos presenciais de longa duração. Atualmente a complexidade e a vertiginosa geração de conhecimento biomédico e as transformações da medicina genômica encontram dificuldade para sua integração à clínica devido a pouca preparação dos médicos uruguaios nesta disciplina. Descreve-se a primeira experiência no nosso meio de um curso on-line de "Introdução a medicina genômica" para médicos de diferentes especialidades. Comentam-se os resultados do mesmo e descrevem-se algumas conclusões que, do nosso ponto de vista, são importantes para a discussão das alternativas de educação médica continuada no principio do século XXI. Discute-se especialmente a necessidade de desenvolver estratégias que permitam a formação no uso de ferramentas informáticas e de comunicação para aprender, pesquisar e interagir em grupo e com as fontes de informação. Propõe-se que estas estratégias terão importância cada vez maior na pesquisa clínica e nas práticas biomédicas na era da nova genética.

Determinación de la mutación V617F del gen JAK2 en los síndromes mieloproliferativos crónicos en nuestro país: a propósito de un caso

La policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial (TE) y la mielofibrosis idiopática (MI) son trastornos mieloproliferativos clonales estrechamente relacionados y caracterizados por una proliferación excesiva de una o más líneas mieloides tales como eritrocitos, plaquetas y fibroblastos de la médula ósea. Si bien existen estrictos criterios para el diagnóstico de estos síndromes mieloproliferativos, la categorización precisa continúa siendo un objeto de debate y adicionalmente estos desórdenes son difíciles de diferenciar de procesos reactivos en muchas ocasiones. Recientemente, en el año 2005, se identificó en varias de estas entidades una mutación en el gen tirosina quinasa Janus kinase 2 (JAK2). Esta mutación consiste en la sustitución de una G por una T en la posición 1849, resultando en la sustitución en la proteína de una fenilalanina por valina (JAK2 V617F). La incidencia de esta mutación se observó en cerca de 90% de los casos con PV y en aproximadamente 50% de los casos con MI y TE. En este trabajo describiremos la detección de esta mutación en un paciente con diagnóstico de probable PV mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) alelo específica de alta sensibilidad para la detección de esta mutación y discutiremos la importancia de esta mutación de descubrimiento reciente en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes mieloproliferativos BCR-ABL negativos

Summary Polycythemia vera (PV), essential thrombocythemia (ET TE) and idiopathic myelofibrosis (IM-MI) are clonal myeloproliferative disorders characterized by an excessive proliferation of one or more myeloids lineage such as erythrocits, platelets and fibroblasts of bone marrow. Precise categorization of myeloproliferative syndromes still need to be debated even if diagnostic criteria are strict; additionally these disorders are difficult to differentiate from reactive processes. Recently, in 2005, JAK2-mutation was identified in many of those entities. Sequencing of the coding region of JAK2 revealed a G to T transversion at position 1849, that changed a valine to a phenylalanine (JAK2 V617F). Incidence of V617F-JAK2-mutation was almost 90% in patients with PV, and 50% in patients with IM and ET. In this study we describe the detection of the V617F-JAK2-mutation in a patient suspected of PV using allele-specific polymerase chain reaction analysis (PCR) and we discuss the importance of the mutation for diagnosis and treatment of negative BCR-ABL myeloproliferative syndromes.

Résumé La polycytémie vera (PV), la thrombocytémie essentielle (TE) et la myélofibrose idiopathique (MI) sont des troubles myéloprolifératifs clonaux étroitement en rapport et caractérisés par une prolifération excessive d une ou de plus de lignes myéloïdes telles que des érythrocytes, plaquettes et fibroblastes de la moelle osseuse. Même s il existe de critères stricts pour le diagnostic de ces syndromes myéloprolifératifs, la catégorisation précise demeure un objet de débat e, en outre, ces désordres sont difficiles à différencier des processus réactifs dans plusieurs occasions. Récemment, en 2005, on a identifié dans plusieurs de ces entités une mutation dans le gène tyrosine kinase Janus kinase 2 (JAK2). Cette mutation consiste en la substitution d un G par un T dans la position 1849, résultant dans la substitution dans la protéine d une phénylalanine par valine (JAK2 V617F). L incidence de cette mutation a été observée dans près de 90% des cas avec PV et, dans environ 50% des cas avec MI et TE. Dans ce travail nous décrirons la détection de cette mutation chez un patient ayant un diagnostic de probable PV moyennant un essai de réaction en chaîne de la polymérase (PCR) allèle spécifique de haute sensibilité pour la détection de cette mutation et nous discuterons de l importance de cette mutation récemment découverte dans le diagnostic et le traitement des syndromes myéloprolifératifs BCR-ABL négatifs.

Resumo A Policitemia Vera (PV), a trombocitemia hemorrágica (TE) e a mielofibrose idiopática (MI) são transtornos mieloproliferativos clonais fortemente relacionados e caracterizados por uma proliferação excessiva de uma ou mais línhas mielóides tais como eritrócitos, plaquetas e fibroblastos da medula óssea. Embora existam critérios rigorosos para o diagnóstico destas síndromes mieloproliferativas, a classificação precisa continua sendo discutida; ademais muitas vezes é muito difícil diferenciar estes distúrbios de processos reativos. Em 2005, uma mutação no gen tirosina quinase Janus kinase 2 (JAK2) foi identificada em várias de estas entidades. Nesta mutação se observa a substituição de um G por um T na posição 1849, que leva a substituição de uma fenilalanina por valina (JAK2 V617F) na proteína. Esta mutação foi observada em aproximadamente 90% dos casos com PV e em aproximadamente 50% dos casos com MI e TE. Neste trabalho descrevemos a detecção desta mutação em um paciente com diagnóstico provável de PV utilizando um ensaio de reação na cadeia da polimerase (PCR) alelo específica de alta sensibilidade para a detecção desta mutação e discutimos a importância desta mutação recentemente descoberta no diagnóstico e no tratamento das síndromes mieloproliferativas BCR-ABL negativas.

Tratamiento neuroquirúrgico de la agresividad irreductible: hipotalamotomía posteromedial estereotáxica

Introducción: se describe el caso de un paciente de 30 años, portador de trastorno orgánico de la personalidad, que presentaba frecuentes accesos de agresividad patológica subtipo predatorio hacia otras personas. Estos episodios de descontrol fueron esporádicos en la infancia; a partir de los 15 años el síndrome fue empeorando a pesar de los tratamientos instituidos, siendo las crisis de agresividad imprevisibles cada vez más frecuentes y violentas. Se emplearon sucesivamente y en forma combinada terapéuticas farmacológicas (neurolépticos, antipsicóticos, benzodiacepinas, estabilizadores y betabloqueantes) a dosis plenas y en rango variable, electroconvulsoterapia y múltiples terapias de rehabilitación. Ante el fracaso terapéutico convencional se planteó como último recurso la neurocirugía. Procedimiento: la cirugía que se llevó a cabo fue una hipotalamotomía posteromedial bilateral estereotáxica por radiofrecuencia, bajo anestesia general, realizando la localización de los blancos a tratar con tomografía computada. No se observaron complicaciones posoperatorias. Resultados: en las semanas siguientes al posoperatorio el paciente se mantuvo en situación de mansedumbre, lo que permitió modificar el programa farmacológico, con suspensión de la megadosis de psicofármacos (haloperidol, olanzapina, lorazepam) y betabloqueantes (propranolol), y mantención del timorregulador anticomicial (valproato). En la evolución inmediata se reintegra precozmente y sin incidentes a la terapia grupal de rehabilitación y a actividades sociales con su familia. En la evolución diferida recupera paulatinamente rasgos personales y capacidades previas al comienzo de la refractariedad. La condición de mejoría clínica, respecto al objetivo del control de la agresividad patológica subtipo predatorio y la mejoría de la calidad de vida del paciente y su familia se mantienen durante el seguimiento de nueve meses, por lo que se decide publicar el reporte.

Summary Background: a 30 years old man, carrier of an organic disorder of the personality who presented frequent episodes of pathologic predator subtype aggressive behavior. Out of control episodes were sporadic during childhood; from 15 years syndrome was worsening even under treatment, unforeseeable became more frequent and violent. Successive and combined pharmacological treatments were used (neuroleptics, antipsychotics, benzodiacepines, anticonvulsants and beta blockers), electroconvulse therapy and multiple rehabilitation therapies. Neurosurgery was chosen as conventional therapy had failed. Procedures: posteromedial hypothalamotomy was performed by stereotactic radiofrequency procedure under general anesthesia, and computed tomography localization. No post-operatory complications were found. Results: during the following weeks after surgery, the patient remained calm and the pharmacological program was changed: the vast doses of psychodrugs (haloperidol, olanzapine, lorazepam) and beta blockers (propranolol) were ceased, but anticonvulsant (valproate) was maintained. He immediately restarted the group therapy without incidents and social activities with his family. During the differed evolution, the patient gradually recovered personal features and abilities prior to the beginning of refractory process. After nine months of follow up, his clinical condition regarding pathologic aggressive behaviour subtype predatory as well as personal and familial quality of life had improved.

Resumo Introdução: descreve-se o caso de um paciente de 30 anos, portador de transtorno orgânico da personalidade, que apresentava acessos freqüentes de agressividade patológica subtipo predatório dirigido a outras pessoas. Na infância estes episódios de perda de controle foram esporádicos; apesar dos tratamentos realizados a síndrome se agravou a partir dos 15 anos, sendo que as crises de agressividade imprevisíveis eram cada vez mais freqüentes e violentas. Foram empregadas terapias farmacológicas sucessivas e combinadas (neurolépticos, antipsicóticos, benzodiazepinas, estabilizadores e betabloqueadores) com doses completas e variáveis, eletroconvulsoterapia e múltiplas terapias de reabilitação. Devido ao fracasso terapêutico convencional como último recurso se propôs a neuroci-rurgia. Procedimento: realizou-se uma hipotalamotomia posteromedial bilateral estereotáxica por radiofrequência, com anestesia geral, localizando os pontos que seriam tratados com tomografia computadorizada. Não foram observadas complicações pós-operatórias. Resultados: nas semanas seguintes ao período pós-operatório o paciente esteve tranqüilo o que permitiu modificar o programa farmacológico, com suspensão das doses elevadas de psicofármacos (haloperidol, olanzapina, lorazepam) e betabloqueantes (propranolol), mantendo-se o timorregulador anticomicial (valproato). Na evolução imediata o paciente reintegrou-se precocemente e sem incidentes à terapia de grupo de reabilitação e as atividades sociais com sua família. Na evolução posterior recuperou gradativamente suas características pessoais e habilidades anteriores ao começo do período refratário. A melhora clínica, com relação ao objetivo de controle da agressividade patológica subtipo predatório e a melhora da qualidade de vida do paciente e de sua família foram mantidas durante nove meses de acompanhamento.