Revista Médica del Uruguay

A diez años del Premio Revista Médica del Uruguay: nuevos estímulos a la publicación biomédica nacional

Factores pronósticos en radioterapia del cáncer de próstata. Importancia de la dosis y de la hormonoterapia de inducción

Introducción: se estudiaron los efectos de la dosis de radioterapia y del uso de hormonoterapia asociada en pacientes con cáncer de próstata, sobre la sobrevida libre de recaída bioquímica, la mortalidad causa específica y la mortalidad global. Material y método: se analizaron 910 pacientes consecutivos tratados radicalmente con radioterapia conformada tridimensional entre 1993 y 2005. Resultados: para pacientes que recibieron una dosis mediana de 74 Gy el control bioquímico actuarial a diez años fue 78%, 60% y 40% para los grupos de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente. Para pacientes con una dosis mediana de 78 Gy, el control bioquímico fue 96%, 81% y 40% para los mismos grupos, respectivamente. La diferencia entre los grupos de riesgo bajo e intermedio fue p = 0,029 y 0,008, respectivamente. El análisis multivariado confirmó que el escalamiento de dosis correlacionó significativamente con el control bioquímico y con la sobrevida causa específica. Asimismo, la hormonoterapia fue significativa para el control bioquímico y la sobrevida causa específica. La tasa actuarial de complicaciones tardías grados 2 y 3 a diez años (no hubo complicaciones grados 4 y 5) no fue significativamente diferente entre cuatro grupos de dosis distribuidos entre 64 Gy y 80 Gy. Para pacientes tratados con dosis entre 78 Gy y 80 Gy las complicaciones tardías urinarias fueron 4,8% y las rectales 5,3%. La hormonoterapia no aumentó la tasa de complicaciones tardías. En pacientes sin hormonoterapia asociada a la radioterapia, un nadir <1 ng/ml y su manifestación más de 12 meses después del tratamiento estuvo significativamente correlacionada con control bioquímico. Conclusiones: la administración de dosis de radioterapia conformada tridimensional entre 77 Gy y 80 Gy y el uso de hormonoterapia de inducción han permitido mejorar los resultados de control bioquímico y sobrevida causa específica en todos los grupos de riesgo. Esta mejoría no se ha acompañado de un aumento de la tasa de complicaciones tardías.

Summary Introduction: we aimed to analyse the effects of radiotherapy dose and the use of neoadjuvant hormone therapy on survival without biochemical relapse, on specific cause mortality and on overall mortality, in patients with prostate cancer. Methods: we analysed 910 consecutive patients treated with radical tridimensional conformal radiotherapy between 1993 and 2005. Results: actuarial biochemical control at 10 years for the subset of patients who received a median dose of 74 Gy was 78%, 60% and 40% for the low, medium and high-risk groups, respectively. Biochemical control of patients receiving a median dose of 78 Gy was 96%, 81% and 40% for the same risk-groups. The difference between low and medium risk groups was p=0,029 y 0,008, respectively. Mulitvariate analysis confirmed that dose escalation significantly correlated with biochemical control and cause-specific survival. Likewise, hormone therapy was a significant factor for biochemical control and cause-specific survival. The 10-year actuarial rate of Grade 2 and Grade 3 late complications (there were no Grade 4 or 5 complications) presented non-significant differences between four subsets of patients treated with doses from 64 to 80 Gy. 4.8% of patients treated with doses between 78 and 80 Gy presented late urinary complications, and 5.3% of them showed late rectal complications. In hormone therapy naïve patients a <1 ng/ml nadir and its manifestation more than12 months after finishing treatment, significantly correlated with biochemical control. Conclusions: administration of a dose between 77 and 80 Gy with external beam 3D conformal radiotherapy, together with the use of induction hormone therapy have improved biochemical control results and cause-specific survival in all risk groups. No increase of late complications was observed.

Résumé Introduction: on étudie les effets de la dose de radiothéra-pie et l’emploi d’hormonothérapie associée chez des patients avec cancer de prostate, la survie libre de rechute biochimique, la mortalité cause spécifique et la mortalité globale. Matériel et méthode: 910 patients consécutifs sont étudiés traités radicalement avec radiothérapie de conforma-tion tridimensionnelle entre 1993 et 2005. Résultats: en ce qui concerne les patients ayant reçu une dose moyenne de 74 Gy, le contrôle biochimique à 10 ans fut de 78%, 60% et 40% pour les groupes à bas risque, intermédiaire et haut. Chez les patients ayant reçu une dose de 78 Gy, le contrôle biochimique fut de 96%, 81% et 40% pour les mêmes groupes. La différence entre les groupes à bas risque et les intermédiaires fut p= 0,029 et 0,008. L’analyse multi variée a confirmé que l’ escalade de dose a correspondu significativement avec le contrôle biochimique et avec la survie cause spécifique. De même, l’hormonothérapie fut significative pour le contrôle biochimique et la survie cause spécifique. Le taux de complications tardives degrés 2 et 3 à 10 ans (il n’y en a pas eu degrés 4 et 5), ne fut pas très différente parmi quatre groupes à dose distribués entre 64 Gy et 80 Gy. En ce qui concerne les patients traités à doses entre 78 Gy et 80 Gy, les inconvénients tardifs urinaires furent de 4,8% et les rectaux de 5,3%. L’hormonothérapie n’a pas augmenté le taux d’inconvénients tardifs. Chez des patients sans hormonothérapie associée à la radiothérapie, un nadir = 1 ng/ml et sa manifestation 12 mois après le traitement, a été fortement lié au contrôle biochimique. Conclusions: la radiothérapie de conformation 3D entre 77 Gy et 80 Gy et l’hormonothérapie par induction, améliorent les résultats de contrôle biochimique et la survie cause spécifique dans tous les groupes de risque. Cette amélioration n’est pas accompagnée d’une augmentation du taux de complications tardives.

Resumo Introdução: os efeitos da dose de radioterapia e de sua associação com hormonoterapia sobre a sobrevida sem recaída bioquímica, a mortalidade por causa específica e a mortalidade global foram estudados em pacientes com câncer de próstata Material e método: foram analisados 910 pacientes consecutivos tratados radicalmente com radioterapia conformada tridimensional entre 1993 e 2005. Resultados: nos pacientes que receberam uma dose média de 74 Gy o controle bioquímico atuarial aos dez anos foi 78%, 60% e 40% para os grupos com risco baixo, médio e alto respectivamente. Nos pacientes com dose média de 78 Gy, o controle bioquímico foi 96%, 81% e 40% para os mesmos grupos, respectivamente. A diferença entre os grupos de riscos baixo e médio foi de p = 0,029 e 0,008, respectivamente. A análise multivariada confirmou que o aumento progressivo da dose teve uma correlação significativa com o controle bioquímico e com a sobrevida por causa específica. A hormonoterapia foi significativa para o controle bioquímico e a sobrevida por causa específica. A taxa atuarial de complicações tardias de segundo e terceiro graus a dez anos (não houve complicações de quarto e quinto graus) não foi significativamente diferente nos quatro grupos com doses entre 64 Gy e 80 Gy. As complicações tardias urinarias foram de 4,8% e as retais de 5,3% nos pacientes tratados com doses entre 78 Gy e 80 Gy. A hormonoterapia não aumentou a taxa de com-plicações tardias. Em pacientes sem hormonoterapia associada à radioterapia, um nadir <1 ng/ml e sua manifestação depois de 12 meses do tratamento estava relacionada significativamente com o controle bioquímico. Conclusões: a administração de doses de radioterapia conformada tridimensional entre 77 Gy e 80 Gy e o uso de hormonoterapia de indução levaram a uma melhora dos resultados de controle bioquímico e sobrevida por causa específica em todos os grupos de risco. Esta melhora não foi acompanhada por um aumento da taxa de complicações tardias.

Monitoreo de anticuerpos HLA en insuficientes renales crónicos en lista de espera uruguaya para trasplante renal 2005

Introducción: en el trasplante renal, la investigación en los pacientes en lista de espera de anticuerpos (Ac) contra Human Leucocyte Antigen (HLA) resulta necesaria para adjudicar el órgano y para adecuar el tratamiento inmunomodulador que promueva mayor sobrevida al trasplante. Material y método: realizamos búsqueda de anticuerpos HLA en 488 pacientes en lista de espera nacional de trasplante renal (2005). Definimos como inmunizados a aquellos con reactividad > 20% (41 pacientes), y altamente inmunizados con > 80% (6 pacientes), por técnica de microlinfocitotoxicidad enfrentados a un panel linfocitario, detectando especificidad por ELISA y citometría de flujo. Resultados y conclusiones: detectamos anticuerpos HLA clase I y II por ELISA, e identificamos especificidades HLA por citometría de flujo: 41 (8,4%) pacientes inmunizados presentaron anticuerpos HLA clase I y 22 (4,5%) asocian clase II. Las especificidades de estos anticuerpos más frecuentemente encontradas fueron: A24, A23, BW6, B44, CW6, CW2, DR8, DR7, DQ2, DQ7. Comparamos distribución por edad, sexo, retrasplante, grupo sanguíneo, transfusiones previas, tiempo en lista de espera y diagnóstico en población inmunizada respecto a no inmunizada. Constatamos que en el grupo de inmunizados predominan los candidatos a un segundo trasplante (X2=130,47), quienes han recibido transfusiones previas (X2=119,2) y aquellos con mayor tiempo en lista de espera (p<0,0001). No hay diferencias en la distribución por edad, sexo ni diagnóstico etiológico de insuficiencia renal crónica, predominando la nefropatía indeterminada y glomerulopatías. La distribución por grupo sanguíneo mostró diferencias significativas: en el grupo de inmunizados hay más pacientes del grupo 0 (X2 =7,9) y menos del grupo A (X2 =3,94).

Summary Introduction: tests of Human Leucocyte Antigen (HLA), antibodies for patients on the waiting list for renal transplant, are necessary to allocate organs and to define the appropriate immunomodulator treatment that result in the best tranplant survival rates. Methods: we looked for HLA antobodies in 488 patients on the national waiting list for renal transplant. We defined patients with reactivity > 20% (41 pacients) as immunized, and those with reactivity > 80% (6 patients) as highly immunized, by using the microlymphocitotoxicity technique against a lymphicyte test panel, detecting specificity by ELISA and flow cytometry Results and conclusions: we found HLA antibodies class I and class II by ELISA ,and identified HLA specificities by flow cytometry: 41 (8.4%) of immunized patients showed HLA antibodies class I and 22 (4.5%) evidenced class II. The most frequently found specificities for these antibodies were : A24, A23, BW6, B44, CW6, CW2, DR8, DR7, DQ2, DQ7.We compared the distribution by age, sex, retransplantation, blood type, previous blood transfusions, time on the waiting list and diagnosis of the immunized population with those non-immunized. We found that in the immunized group most of them are candidates for a second transplant (X2=130,47), have received previous transfusions (X2=119,2) and have been on the waiting list longer(p<0,0001). NO differences were found in the distribution by age, sex or etiological diagnosis of chronic renal failure (CRF), being the non-determined nephropaty and glomerulopathies, the most frequent types. Distribution by blood type showed significant differences: in the immunized group there were more patients belonging to group 0 (X2 =7,9) and less of them belonging to group A (X2 =3,94).

Résumé Introduction: dans la greffe rénale, les recherches chez les patients sur liste d’attente d’anticorps (Ac) contre Human Leucocyte Antigen (HLA) s’avère nécessaire dans le choix du receveur et pour adapter le traitement immunomodu-lateur qui assure une meilleure survie du greffon. Matériel et méthode: recherche d’anticorps HLA chez 488 patients sur liste d’attente nationale de transplantation rénale (2005). On définit comme immunisés ceux à réactivité = 20% (41 patients), et hautement immunisés ceux ayant = 80% (6 patients), par technique de microlymphocytotoxicité (LCT) face à un panel lymphocytaire repérant spécificité par ELISA et cytométrie de fluxe. Résultats et conclusion: on a repéré des anticorps HLA type I et II par ELISA et spécificité HLA par cytométrie de fluxe: 41 (8,4%) patients immunisés ont présenté des anticorps HLA type I et 22 (4,5%) type II. Les spécificités de ces anticorps repérés plus fréquemment ont été: A24,A23,BW6,B44,CW6,CW2,DR8,DR7,DQ2,DQ7. On compare la distribution selon l’âge, le sexe, la greffe, le groupe sanguin, les transfusions préalables, le temps sur liste d’attente et le diagnostic dans la population immunisée par rapport à la non immunisée. On constate que dans le premier de ces groupes, les candidats à un deuxième greffon sont prédominants (X2= 130,47), ainsi que ceux ayant été transfusés préalablement (X2= 119,2) et ceux inscrits plus longtemps sur liste d’attente (p< 0,0001). Il n’y a pas de différence à la distribution selon l’âge, le sexe ni selon le diagnostic étiologique d’insuffisance rénale chronique, repérant une prédominance de la néphropathie indéter-minée et des glomérulopathies. La distribution selon le groupe sanguin a montré des différences significatives : chez les immunisés, il y plus grand nombre de patients du groupe O (X2= 7,9) et sont moins nombreux ceux appartenant au groupe A (X2= 3,94).

Resumo Introdução: no transplante renal, a pesquisa de anticorpos (Ac) contra Human Leucocyte Antigen (HLA) em pacientes em lista de espera é necessária para alocar o órgão e para a adequar o tratamento imunomodulador visando uma sobrevivência mais longa do transplante. Material e método: realizamos pesquisa de anticorpos HLA em 488 pacientes em lista de espera nacional de transplante renal (2005). Definimos como imunizados os pacientes com reatividade > 20% (41 pacientes), e altamente imunizados com > 80% (6 pacientes),empregando a técnica de microlinfocitotoxicidade contra painel de linfocitos, detectando especificidade por ELISA e citometria de fluxo. Resultados e conclusões: detectamos anticorpos HLA classe I e II por ELISA, e identificamos especificidade HLA por citometria de fluxo: 41 (8,4%) pacientes imunizados tinham anticorpos HLA classe I e 22 (4,5%) classe II. As especificidades desses anticorpos más freqüentes foram: A24, A23, BW6, B44, CW6, CW2, DR8, DR7, DQ2, DQ7. Comparamos a distribuição por idade, sexo, retransplante, grupo sanguíneo, transfusões anteriores, tempo na lista de espera e diagnóstico na população imunizada com relação a não imunizada. Constatamos que no grupo de imunizados predominam os candidatos a um segundo transplante (X2=130,47), os que receberam transfusões previas (X2=119,2) e os que estavam a mais tempo na lista de espera (p<0,0001). Não observamos diferenças na distribuição por idade, sexo nem pelo diagnóstico etiológico da insuficiência renal crônica, predominando a nefropatia indeterminada e as glomerulopatias. A distribuição por grupo sanguíneo mostrou diferenças significativas: o grupo de imunizados tinha mais pacientes do grupo 0 (X2 =7,9) e menos do grupo A (X2 =3,94).

CADASIL: comunicación de una familia uruguaya con definición clínica, imagenológica, anatomopatológica y genética molecular

Introducción: el síndrome CADASIL (Cerebral Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephlopathy) es una microangiopatía no amiloidea, no ateromatosa que se transmite en forma autosómica dominante y cuyas principales manifestaciones clínicas ocurren a nivel cerebral. Su diagnóstico requiere criterios clínicos, imagenológicos y genéticos moleculares. Material y método: se estudiaron anatomopatológicamente mediante biopsia de piel y músculo y estudio genético molecular a tres integrantes de una familia con diagnóstico de CADASIL. Resultados: los exámenes clínicos, paraclínicos, neurológicos y ultraestructural de biopsia de piel mostraron resultados consistentes con CADASIL. La secuenciación de exones 2,3,4,5,8,11,20,23 del gene NOTCH3 detectó una mutación en forma heterocigota en el exón 5 no descripta en la literatura. Conclusiones: destacamos la importancia del diagnóstico precoz de esta enfermedad y la definición molecular que permite el asesoramiento genético a todos los integrantes de la familia y, eventualmente, el diagnóstico prenatal

Summary Introduction: CADASIL syndrome (Cerebral Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephlopathy), the most common form of hereditary stroke disorder is a nonamyloid, non-atheromatous microangiopathy. Main clinical features are found in the brain. The disease may be diagnosed by clinical findings, images and genetic molecular criteria. Methods: an anatomopathological analysis through a skin and muscle biopsy and molecular study was performed on three members of the same family diagnosed with CADASIL. Results: clinical, paraclinical, neurological and ultrastructural skin biopsy study’s findings were consistent with CADASIL. Notch3 sequence exonal analysis (2,3,4,5,8,11,20,23) suggested heterocigotic mutations in exon 5, not previously described in literature. Conclusions: we stress the importance of early diagnosis of this disease and the molecular definition that enables genetic counselling to all members of the family and, potentially, prenatal diagnosis of the disease.

Résumé Introduction: le syndrome CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopahy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) est une micro angiopathie pas amyloïde, pas athéromateuse qui se transmet sous forme autosomique dominante et dont les principales manifes-tations cliniques se manifestent au niveau du cerveau. Son diagnostic contemple des critères cliniques, d’image et génétiques moléculaires. Matériel et méthode: on étudie anatomopathologi-quement au moyen de biopsie de peau et de muscle et d’étude génétique moléculaire trois intégrants d’une famille ayant diagnostic de CASADIL. Résultats: les examens cliniques, para cliniques, neurologiques et ultra structural de biopsie de peau ont donné des résultats qui se correspondent au CASADIL La séquence des exons 2,3,4,5,8,11,20,23 du gène NOTCH3 a révélé une mutation à forme hétérozygote à l’exon 5 pas décrite. Conclusions: on signale l’importance du diagnostic précoce de cette maladie ainsi que la définition moléculaire qui permet une assistance génétique à tous les intégrants de la famille et, éventuellement, le diagnostic prénatal.

Resumo Introdução: a síndrome CADASIL (Cerebral Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoence-phlopathy) é uma microangiopatia não amiloidea, não ateromatosa que se transmite de maneira autossômica dominante cujas principais manifestações clinicas são observadas no cérebro. Para seu diagnóstico é necessário realizar provas clínicas, imagenológicas e de genética molecular. Material e método: foram realizados exames de anato-mia patológica e de genética molecular em biopsias de pele e músculo a três integrantes de uma família com diagnóstico de CADASIL. Resultados: os exames clínicos, paraclínicos, neurológicos e ultra-estrutural da biopsia de pele mostraram resultados consistentes com CADASIL. A seqüenciação dos exons 2,3,4,5,8,11,20,23 do gene NOTCH3 detectou uma mutação em forma heterozigótica no exon 5 não descrita na literatura. Conclusões: destacamos a importância do diagnóstico precoce desta doença e a definição molecular que permite o assessoramento genético a todos os integrantes da família e, eventualmente, o diagnóstico pré-natal.

Apósitos hidrocoloidales en la cicatrización por segunda intención de heridas quirúrgicas

Introducción: en algunas circunstancias resulta imposible o técnicamente muy complicado el cierre simple o mediante colgajos cutáneos locales de una herida quirúrgica, por lo que las opciones para reconstruir el área cruenta quedan reducidas a la colocación de un injerto cutáneo libre o a la cicatrización por segunda intención. Objetivo: evaluar la cicatrización por segunda intención con apósitos hidrocoloidales. Material y método: se realizó un ensayo terapéutico con diez pacientes de entre 14 y 74 años (media 47 años), portadores de lesiones que tenían indicación quirúrgica y que por las características de las lesiones o por su topografía era técnicamente muy dificultoso, cuando no imposible, el cierre simple o la realización de plastias con colgajos cutáneos locales. En todos los pacientes se colocaron apósitos hidrocoloidales para promover la cicatrización por segunda intención. Resultados: en todos los casos se obtuvo la reepitelialización del defecto quirúrgico. La reepitelialización se obtuvo entre los 20 y 90 días (media 31 días). En ningún caso se constató infección de la herida, dos pacientes reportaron dolor leve, dos disconfort leve y dos resultado estético regular. De los pacientes, 80% manifestaron no tener ningún disconfort ni dolor, y valoraron los resultados estéticos como buenos. Conclusiones: en este ensayo terapéutico y con un número de pacientes pequeño, los apósitos hidrocoloidales aparecen como una opción promisoria en la cicatrización por segunda intención de heridas poscirugía dermatológica

Summary Introduction: in certain cases it is impossible or technically difficult to close surgical wounds using simple methods or local skin flaps, so options to reconstruct the area are limited to using a loose skin graft or healing by second intention. Objective: to assess healing by second intention using hydrocoloidal dressings. Methods: a therapeutic trial was carried out with twelve patients between 14 and 74 years old (average age 47), who presented wounds with medical surgery indication and that, due to their nature or topography were technically difficult, or even at times impossible to close using simple methods or with plasty local flap closure. In all cases patients received treatment with hydrocoloidal dressings to promote healing by second intention. Results: all patients evidenced reepitelization of the surgical defect. Reepitelization occurred within 20 to 90 days (average time was 31 days. No infections in the wound were detected in any case. Two patients reported slight pain, other two slight discomfort and two more were not satisfied with the esthetic results. 80% of patients declared no pain or discomfort at all, and concluded esthetic results were good. Conclusions: this therapeutic trial carried out with a few patients proved hydrocoloidal dressings appear to be a promising option for wounds caused in dermathological surgeries, healing by second intention.

Résumé Introduction: dans certaines circonstances, il devient impossible ou techniquement complexe la simple suture ou au moyen de lambeaux cutanés locaux d’une plaie chirurgicale; les choix de reconstruction de la zone restent donc réduits à une greffe de seconde intention. Objectif: évaluer la cicatrisation de seconde intention avec pansements hydrocolloïde. Matériel et méthode: on fait un essai thérapeutique avec dix patients d’entre 14 et 74 ans (moyenne 47 ans), porteurs de lésions à indication chirurgicale et pour lesquels il devient techniquement difficile, voire impossible, la suture simple ou la réalisation de plasties avec des lambeaux cutanés locaux. Chez tous les patients on a utilisé des pansements hydrocolloïdes pour favoriser la cicatrisa-tion par seconde intention. Résultats: dans tous les cas, on a obtenu la réépithéliali-sation du défaut chirurgical. Celle-ci a été perçue après 20-90 jours (moyenne 31 jours). En aucun cas on n’a constaté d’infection de la plaie, deux patients ont reporté une légère douleur, deux malaise léger et deux, un mauvais résultat esthétique. 80% des patients n’ont eu aucune douleur ni malaise et ont valorisé les résultats esthétiques comme bons. Conclusions: dans cet essai thérapeutique et avec un petit échantillon de patients, les pansements hydrcolloïdes s’avèrent comme un choix prometteur pour la cicatrisation par seconde intention des plaies post chirurgie dermato-logique.

Resumo Introdução: em algumas circunstâncias é impossível ou tecnicamente muito difícil realizar o fechamento simples ou utilizando retalhos cutâneos locais de uma ferida cirúrgica; por essa razão as opções para reconstruir a área cruenta ficam reduzidas â colocação de um enxerto cutâneo livre ou a cicatrização por segunda intenção. Objetivo: avaliar a cicatrização por segunda intenção com curativos hidrocolóides. Material e método: Realizou-se um ensaio terapêutico com dez pacientes com idades entre 14 e 74 anos (media 47 anos), portadores de lesões com indicação de cirurgia e que devido às características das lesões ou a sua topogra-fia era tecnicamente muito difícil, ou quase impossível realizar um fechamento simples ou plastias com retalhos cutâneos locais. Colocaram-se curativos hidrocolóides em todos os pacientes para promover a cicatrização por segunda intenção. Resultados: em todos os casos obteve-se reepiteliali-zação da incisão cirúrgica que ocorreu entre 20 e 90 dias (média 31 dias). Em nenhum caso se observou infecção da ferida; dois pacientes informaram dor leve, dois mal estar leve e dois resultados estéticos regulares. Oitenta por cento dos pacientes manifestou não sentir mal estar nem dor, e considerou que os resultados estéticos eram bons. Conclusões: neste ensaio terapêutico, com poucos pacientes, os curativos hidrocolóides mostraram ser uma opção promissória na cicatrização por segunda intenção de feridas pós-cirurgia dermatológica.

Granulomatosis de Wegener: clínica, diagnóstico y tratamiento a propósito de cinco casos

Introducción: la granulomatosis de Wegener (GW) es una vasculitis granulomatosa sistémica que afecta primariamente tracto respiratorio y riñones. Objetivos: analizar las características clínicas de pacientes con GW asistidos en la Clínica Médica "C" del Hospital de Clínicas. Material y método: realizamos un estudio descriptivo retrospectivo, incluyendo pacientes con diagnóstico clínico-anatomopatológico definitivo de GW. Se analizaron cinco casos diagnosticados entre 2002 y 2006. Resultados: la media de edad al diagnóstico fue de 51 años (SD ± 24,5). La afectación respiratoria alta y baja fue el hallazgo clínico más frecuente. En los cinco casos el diagnóstico inicial fue de infección respiratoria. Todos presentaron anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). La confirmación diagnóstica se realizó mediante biopsia del tracto respiratorio. En dos pacientes el diagnóstico de GW fue precedido por la presencia de una neoplasia maligna. La media de seguimiento fue de 26 meses (SD ± 19,2), falleciendo tres pacientes luego de una media de 20 meses de hecho el diagnóstico. El tratamiento de inducción se realizó en base a metilprednisolona y ciclofosfamida, y el de mantenimiento utilizando prednisona y azatioprina. Conclusión: la GW puede ser interpretada como una infección respiratoria en su etapa inicial, donde los hallazgos de la tomografía de tórax y la positividad de los ANCA constituyen puntos de apoyo esenciales en el diagnóstico, permitiendo dirigir las biopsias hacia "sitios sintomáticos" e iniciar el tratamiento inmunosupresor de manera precoz

Summary Introduction: Wegener’s granulomatosis (WG) is a type of systemic granulomatous vasculitis primarily affecting the respiratory tract and kidneys. Objectives: to study the signs and symptoms presented by patients cared for at Clinica Médica "C" of the Clinicas Hospital. Methods: we conducted a descriptive, restrospective study including patients with a clinical and anatomopathological definitive diagnosis of WG. Five cases, diagnosed between 2002 and 2006, were analysed. Results: average age of diagnosis was 51 years old (SD ± 24,5).Affection of the upper and lower respiratory tract was the most frequent clinical finding. Initial diagnosis in the 5 cases was respiratory tract infection. They all evidenced anticytoplasm of the neutrophil antibodies. (ACNA). Diagnosis was confirmed by a biopsy of the respiratory tract. Two patients developed malignant neoplasia prior to the diagnosis of WG. Average follow-up was 20 months after the diagnosis. Induction treatment of methylprednisolone and cyclophosphamide, and follow-up treatment with prednisone and azathioprine, were applied. Conclusions: WG may be interpreted as a respiratory tract infection in its initial stage, when thorax tomography and positive ACNA findings constitute essential factors for diagnosis, and thus enable the orientation of biopsies toward "symptomatic sites" and the early initiation of immunosuppressor treatment.

Résumé Introduction: la granulomatose de Wegener (GW) est une vasculite qui atteint primairement les voies respiratoires et les reins. Objectifs: analyser les caractéristiques cliniques de ces patients avec GW assistés dans la Clinique Médicale "C" de l’Hôpital de Clinicas. Matériel et méthode: on fait une étude descriptive rétrospective qui inclut des patients à diagnostic définitif de GW. Cinq cas sont analysés entre 2002 et 2006. Résultats: l ‘âge moyen au diagnostic fut de 51 ans (SD±24,5). L’atteinte respiratoire haute et basse fut clini-quement la plus fréquente. Dans les 5 cas le diagnostic fut d’infection respiratoire.. Tous présentaient des anticorps anti cytoplasme de neutrophiles (ANCA). La confirmation diagnostique a été faite au moyen de biopsie du tract res-piratoire. Chez deux patients le diagnostic de WG fut précédé de la présence d’une néoplasie maligne. Le suivi fut de 26 mois en moyenne (SD±19,2), trois patients ont décédé après 20 mois en moyenne de leur diagnostic. Le traitement d’induction s’est fait avec metilprednisone et cyclophosphamide, puis avec prednisone et azathioprine. Conclusion: la GW peut être interprétée comme une infection respiratoire au début ; là, la tomographie de thorax et la possibilité des ANCA constituent des points de repère essentiels pour le diagnostique, permettant de diriger les biopsies vers des "champs symptômatiques" et de com-mencer le traitement immunodépresseur de façon précoce.

Resumo Introdução: a granulomatose de Wegener (GW) é uma vasculite granulomatosa sistêmica que afeta primariamente o trato respiratório e os rins. Objetivos: analisar as características clínicas de pacientes com GW atendidos na Clínica Médica "C" do Hospital das Clínicas. Material e método: realizamos um estudo descritivo retrospectivo, incluindo pacientes com diagnóstico clínico-anatomopatológico definitivo de GW. Foram analisados cinco casos diagnosticados entre 2002 y 2006. Resultados: a idade média no momento do diagnóstico foi 51 anos (SD ± 24,5). O comprometimento respiratório alto e baixo foi o achado clínico mais freqüente. O diagnóstico inicial nos cinco casos foi infecção respiratória. Todos apresentaram anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). A confirmação diagnóstica foi realizada por biópsia do trato respiratório. Em dois pacientes o diagnóstico de GW foi precedido pela presença de uma neoplasia maligna. A média de seguimento foi de 26 meses (SD ± 19,2); três pacientes faleceram em um período médio de 20 meses depois do diagnóstico. O tratamento de indução foi realizado com etilprednisolona e ciclofosfamida, e o de manutenção com prednisona e azatioprina. Conclusão: a GW, em sua etapa inicial, pode ser interpretada como uma infecção respiratória, sendo que os resultados da tomografia de tórax e a positividade dos ANCA são essenciais para o diagnóstico, permitindo orientar as biopsias a "regiões sintomáticas" e iniciar o tratamento imunossupressor precocemente.

Imágenes de banda estrecha o Narrow band imaging (NBI): una nueva era en endoscopía digestiva

El NBI o imagen de banda estrecha es un novedoso sistema de visualización endoscópica que posibilita una valoración en detalle de la superficie mucosa y su patrón vascular. Esto permite un avance cualitativo en el diagnóstico de las lesiones del tubo digestivo, así como una sustancial mejora en el seguimiento de enfermedades tales como esófago de Barrett, cáncer y pólipos colorrectales y enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. El lograr un manejo adecuado de los pacientes con menor riesgo y mayor seguridad parece ser un objetivo cercano mediante la aplicación de esta nueva técnica, la cual se encuentra disponible para su aplicación clínica mediante la simple presión de un botón del endoscopio.

Summary NBI is a brand new technique for endoscopic visualization that allows a detailed assessment of the mucous surface and its vascular pattern. This involves a qualitative progress in the diagnosis of lesions in the digestive tube, as well as an improvement in follow-up of diseases such as Barrett’s esophagus, cancer, colorectal polyps and intestinal inflammatory disease, among others. Managing to properly treat patients, lowering risks and increasing safety, may be a reachable goal by applying this new technique, which is available for clinical use by simply pressing a key on the endoscopy.

Résumé Le système NBI (Narrow Band Imaging) est un nouveau système de visualisation endoscopique de la micro vascularisation muqueuse. Cette technique est promet-teuse en ce qui concerne le diagnostic des lésions du tube digestif et en ce qui concerne le suivi des maladies telles que l’oesophage de Barrett, le cancer et les polypes colorec-taux et l’inflammation intestinale entre autres. Traiter les patients avec moins de risques et plus de sécurité semble devenir un but proche avec cette nouvelle technique qui est disponible tout simplement en appuyant sur un bouton de l’endoscope.

Resumo A NBI ou imagem de banda estreita é um novo sistema de visualização endoscópica que possibilita a realização de uma avaliação detalhada da superfície mucosa e de seu padrão vascular. Isto permite um avanço qualitativo no diagnóstico das lesões do tubo digestivo, bem como uma melhoria considerável no acompanhamento de doenças como o esôfago de Barrett, câncer e pólipos colorretais e da doença inflamatória intestinal, entre outras. Conseguir um manejo adequado dos pacientes com menos risco e maior segurança parece ser um objetivo próximo a ser alcançado pela aplicação desta nova técnica, que está disponível para utilização clínica pela simples pressão sobre um botão do endoscópio.

Cuidados paliativos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos

La aplicación de los avances tecnológicos en pediatría ha generado un fenómeno no deseado: su uso en quienes no se benefician de los mismos. La confianza en el uso de la tecnología, en el marco de una compleja red de factores, ha determinado un cambio en la actitud que la sociedad tiene frente a la muerte. Los cuidados paliativos permiten focalizar la atención en aquellos pacientes con enfermedades que ponen en riesgo su vida, puedan o no recuperarse. Con esta concepción, en las unidades de cuidado intensivo pediátricas, los cuidados paliativos deben implementarse junto con los curativos, independientemente de que exista o no un plazo para la ocurrencia de la muerte. Este encuadre solo es posible mediante una formación integral que jerarquice el cuidado paliativo en el trabajo diario de las unidades, en los cursos de postgrado de pediatría intensiva y en las actividades de educación médica continua.

Summary Applying new state of the art technology in pediatrics has brought about an unwanted phenomenon, using these techniques in patients who do not actually benefit from them. Relying on technology, within the framework of a more complex network, has resulted in the attitude our current society has toward death. Palliative care enables us to focus on patients suffering from diseases that imply a life risk, whether recovery is possible or not. Under this viewpoint, pediatric intensive care units apply palliative care practices and curative care alike, regardless of there being estimations for the occurrence of death. This approach is only attainable by means of a holistic training that hierarchizes palliative care in the units every day work, in the pediatric intensive care post- graduate courses, and in the life-long medical education activities.

Résumé L’application des progrès technologiques en pédiatrie a eu un effet pas souhaité: son emploi chez ceux qui n’en bénéficient pas. La confiance qu’on a face à la technologie, accompagnée d’un complexe réseau de facteurs, a détermi-né un changement d’attitude de la société face à la mort. Les soins palliatifs permettent de focaliser l’attention chez les patients qui subissent des maladies mettant leur vie en danger, qu’ils puissent ou non être guéris. Avec cette conception, dans les unités de soins intensifs pédiatriques, les soins palliatifs peuvent être employés avec les intensifs, indépendamment de la présomption de mort. Cela n’est possible qu’au moyen d’une formation intégrale qui vise à une hiérarchisation des soins palliatifs dans le travail quotidien aux unités, aux cours de doctorat de pédiatrie intensive et aux activités de l’éducation médicale continue.

Resumo A aplicação de avanços tecnológicos na área de Pediatria gerou um fenômeno não desejado: seu uso em pacientes que não recebem seus beneficios. A confiança no emprego da tecnologia, como parte de uma rede complexa de fatores, levou a uma mudança na atitude da sociedade em relação a morte. Os cuidados paliativos permitem centralizar a atenção nos pacientes portadores de doenças que implicam risco de morte, com ou sem possibilidade de recuperar-se. Sendo assim, nas unidades de terapia intensiva pediátrica, os cuidados paliativos devem ser implementados juntamente com os curativos, independentemente do fato de que exista ou não um prazo para a ocorrência de óbito. Esta abordagem só é possível com uma formação integral que dê um lugar relevante ao cuidado paliativo no trabalho diário das unidades, nos cursos de pós-graduação de pediatria intensiva e nas atividades de educação médica continuada.

La vía inhalatoria de infección en el ratón y su relevancia en la dilucidación de la patogenia de algunas micosis profundas Análisis de estudios pioneros realizados en Uruguay

El conocimiento de las posibles puertas de entrada al organismo de agentes infecciosos es fundamental, entre otras cosas, para la adopción de las medidas profilácticas más adecuadas en cada caso. Las micosis y en especial las profundas sistémicas, por su intrínseca gravedad, no escapan a esta norma. En el caso de la puerta de entrada pulmonar se recurrió clásicamente y en primer lugar a la clínica acompañada de estudios paraclínicos como la radiología y las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada con los antígenos correspondientes. Por su parte, las investigaciones experimentales en animales de laboratorio han sido reconocidas como herramientas relevantes en el mismo sentido. El presente trabajo lleva a cabo un encare de conjunto de experimentos realizados en ratones en Uruguay para investigar la viabilidad de la puerta de entrada respiratoria en la paracoccidioidomicosis, criptococosis y esporotricosis. Esos estudios, pioneros en la materia, han resultado importantes para la aceptación hoy día por todos los autores de la vía de entrada pulmonar habitual tanto en la criptococosis como en la paracoccidioidomicosis, así como de la posibilidad de la misma en casos de esporotricosis pulmonar seguidos muchas veces de generalización hemática.

Summary Knowing what potential access infectious agents have to the body is essential to, among other things, adopt the most suitable prophylactic measures in every case. This undoubtedly applies to mycoses, and especially deep systemic mycoses, given their severity. In the case of pulmonary entrance door the study included the classical clinical examination, as well as paraclinical studies such as radiology and skin tests of retarded hypersensitivity with the corresponding antigens. Similarly, it has been acknowledged that experimental research in laboratory animals constitutes a relevant tool for making progress in the field. This study comprises a number of experiments carried out in Uruguay, where mice were used in order to investigate the feasibility of pulmonary entrance door for paracoccidioidomycosis (PCM), cryptococcosis and sporothricosis. These studies, pioneers in the field, have been of paramount importance for authors to accept that pulmonary entrance door is usual in both cryptococcosis and paracoccidioidomycosis, as it can also be a potential entrance door in cases of pulmonary sporothricosis, which are often followed by hematic generalization.

Résumé La connaissance des possibles portes d’entrée à l’orga-nisme d’agents infectieux est fondamentale, entre autres, pour adopter de mesures prophylactiques plus adéquates à chaque cas. Les mycoses, surtout les profondes systé-miques, étant donnée leur gravité implicite, n’y échappent pas. En ce qui concerne la porte d’entrée pulmonaire, on a eu recours en premier lieu à la clinique, accompagnée d’études para cliniques telles que la radiologie et les tests cutanés d’hypersensibilité retardée avec les antigènes correspondants. D’autre part, les recherches expérimentales chez des animaux de laboratoire ont été reconnues en tant qu’outils de grande valeur. Ce travail envisage un ensemble d’expériments réalisés chez des souris en Uruguay, dans le but de décerner la viabilité de la porte d’entrée respiratoire à la paracoccidioidomycosis, cryptococcose et sporotrichoses. Ces études, les premières dans la matière, ont été importantes pour l’acceptation actuelle de la part de tous les auteurs de la voie d’entrée pulmonaire habituelle, soit pour la cryptococcose soit pour la paracoccidioimycosis, ainsi que la possibilité de la même entrée pour des cas de sporotrichose pulmonaire souvent suivis de généralisation hématique.

Resumo O conhecimento das possíveis portas de entrada ao organismo de agentes infecciosos é fundamental, entre outras razoes, para a adoção de medidas profiláticas adequadas a cada caso. As micoses, especialmente as sistêmicas profundas não fogem a essa regra. Quando a porta de entrada é pulmonar a abordagem clássica é a realização de exame clínico com exames comple-mentares como a radiologia e as provas cutâneas de hiper-sensibilidade retardada com os respectivos antígenos. Por outro lado, as pesquisas experimentais com animais de laboratório são reconhecidas como ferramentas de relevância. Neste trabalho se observaram experimentos realizados com camundongos para investigar a viabilidade da porta de entrada respiratória na paracoccidioidomicose, na criptococose e na esporotricose. Estes estudos, pioneiros, foram importantes para a aceitação da via de entrada pulmonar tanto na criptococose como na paracoccidioido-micose, e também da possibilidade de essa mesma porta de entrada na esporotricose pulmonar, muitas vezes acompanhada de sistematização hemática.