Revista Médica del Uruguay

Impacto de la acidosis en la evolución de la cohorte de pacientes del Programa de Salud Renal del Uruguay

Objetivo: evaluar la frecuencia de acidosis metabólica en la enfermedad renal crónica (ERC) y su impacto en la evolución. Material y método: se realizó un estudio retrospectivo de pacientes del Programa de Salud Renal del Uruguay (octubre de 2004 a octubre de 2011) con dos controles separados por seis o más meses y al menos un dato de bicarbonatemia. Se analizaron: creatininemia, proteinuria, bicarbonatemia venosa y tratamiento alcalinizante. Se consideró evento final el ingreso a diálisis o trasplante y/o fallecimiento. Análisis estadístico: test de t, chi2, ANOVA, Kaplan-Meier y análisis multivariado de Cox (significativo p <0,05). Resultados: se analizaron 921 pacientes con al menos un dato de bicarbonatemia (232 pacientes con dos o más datos). La creatininemia fue mayor en las nefropatías túbulo intersticiales y en los grupos con bicarbonatemia menor a 23 mEq/l (acidosis) o mayor a 32 mEq/l versus grupo intermedio. La bicarbonatemia fue menor en los estadios IV-V versus I-II de ERC. En estadios I-II, la bicarbonatemia fue menor si tenía proteinuria. Recibían alcalinizantes al inicio 7,3% y al final 31%. En el grupo con acidosis, el aumento de creatininemia/año (n = 232) fue mayor y la sobrevida (combinada) fue menor. Los niveles de bicarbonatemia, creatininemia y proteinuria se correlacionaron independientemente con el evento final combinado (ingreso a tratamiento de sustitución renal /muerte). Conclusiones: la acidosis metabólica se puede observar desde estadios iniciales de ERC y es un factor independiente de progresión y muerte, por lo que se recomienda su detección precoz y corrección.

Summary Objective: to evaluate the prevalence of metabolic acidosis in chronic kidney disease and its impact on the evolution of the condition. Method: we conducted a retrospective study of patients in the Renal Health Program of Uruguay (from October, 2004 through October, 2011) with two control groups six months or longer apart, and at least one bicarbonatemia datum. We analysed: creatininemia, proteinuria, venous bicarbonatemia and alcalinizing treatment. The start of dialysis, transplant and/or death were considered final events. Statistical analysis: t test, chi2, ANOVA, Kaplan-Meier and multivariate analysis using Cox method (meaningful p < 0,05). Results: we analyzed 921 patients with at least one bicarbonatemia datum (232 patients with two or more data). Creatininemia was greater in the tubulo-interstitial nephritis and in the groups with bicarbonatemia lower than 23 mEq/l (acidosis) or greater than 32 mEq/l, rather than in the intermediate group. Bicarbonatemia was lower in the IV-V stages than in the I-II stages of chronic kidney disease. In stages I-II bicarbonatemia was lower in the presence of proteinuria. Seven point three percent of patients received alkalinizers at the start, and 31% at the end. In the group with acidosis, increase of creatininemia/year (n = 232) was greater and survival (combined) was lower. Bicarbonatemia, creatininemia and proteinuria levels were independently correlated with the combined final event (entering the renal substitution treatment/death). Conclusions: metabolic acidosis may be observed since initial stages of the chronic kidney disease and it constitutes an independent factor of progression and death. Thus, early detection and correction are advisable.

Resumo Objetivo: avaliar a frequência da acidose metabólica na doença renal crônica (DRC) e o impacto desta na evolução dessa patologia. Material e método: um estudo retrospectivo de pacientes do Programa de Saúde Renal do Uruguai no período outubro de 2004 a outubro de 2011, como dois controles separados por seis ou mais meses e com pelo menos um dado de bicarbonatemia foi realizado. Foram analisados: creatininemia, proteinuria, bicarbonatemia venosa e tratamento alcalinizante. Foram considerados como evento final a entrada a tratamento de substituição da função renal (diálise ou transplante) ou morte. A analise estatística foi realizada empregando teste de t, chi-quadrado, ANOVA, Kaplan-Meier e análise multivariado de Cox (significativo p < 0,05). Resultados: foram analisados 921 pacientes com pelo menos uma bicarbonatemia, dos quais 232 tinham dois ou mais resultados. A creatininemia foi maior nas nefropatias túbulo intersticiales e nos grupos com bicarbonatemia menor a 23 mEq/l (acidose) ou maior a 32 mEq/l comparado com o grupo intermediário. A bicarbonatemia foi menor nos estádios IV-V quando comparados com I-II de DRC. Nos estádios I-II a bicarbonatemia foi menor se havia proteinuria. No inicio 7,3 % receberam alcalinizantes e 31% ao final. No grupo com acidose, o aumento da creatininemia/ano (n=232) foi maior e a sobrevida (combinada) foi menor. Os níveis de bicarbonatemia, creatininemia e proteinuria estavam correlacionados de forma independente com o evento final combinado (ingresso a tratamento de substituição renal/ morte). Conclusões: a acidose metabólica pode ser observada desde estádios iniciais da DRC e é um fator independente de progressão e morte, por essa razão se recomenda sua detecção precoce e correção.

Eficacia del amnios en cobertura de heridas quirúrgicas

Introducción: las primeras experiencias de utilización de membranas fetales se realizaron ya casi hace 100 años. Desde entonces el implante de membrana amniótica se ha utilizado en distintas especialidades médicas, cirugía plástica, digestiva, traumatología y ginecología. Objetivos: el principal de nuestro trabajo es demostrar la eficacia del amnios humano en la cobertura de superficies quirúrgicas. Material y método: se trata de un estudio observacional retrospectivo de diez casos en los cuales se utilizó amnios glicerolado en la cobertura de heridas quirúrgicas. Resultados: en siete casos se utilizó amnios en la cobertura de superficies laparostómicas, dos casos en pie diabético y un caso en superficies cruentas, obteniéndose en todos los casos regeneración tisular y reepitelización. Conclusiones: podemos concluir que la utilización de amnios es una opción válida en la cobertura de superficies cruentas.

Summary Introduction: fetal amnions were firstly used almost one hundred years ago. Since then, human amniotic membrane (HAM) implants have been used in different medical specialties, such as cosmetic surgery, digestive surgery, traumatology and gynecology. Objectives: the main objective of the study is to demonstrate the efficacy of human amnions for covering surgical surfaces. Method: observational, retrospective study of ten cases where glyceroled amniotic membranes were used for covering surgical wounds. Results: in seven cases amnion implants were used for covering laparostomic wounds, in one case in bloody surfaces, and in all cases tissue regeneration and reepitelization. Conclusions: we may conclude using human amniotic membranes is a valid option for covering bloody surfaces.

Resumo Introdução: as primeiras experiências de utilização de implantes de membranas fetais foram realizadas quase cem anos atrás. Desde então o implante de membrana amniótica tem sido utilizado em distintas especialidades médicas, em cirurgias plástica, digestiva e em traumatologia e ginecologia. Objetivos: o objetivo principal de nosso trabalho é demonstrar a eficácia del âmnios humano na cobertura de superfícies cirúrgicas. Material e método: realizou-se um estudo observacional retrospectivo de dez casos nos quais foram utilizados âmnios glicerolados na cobertura de feridas quirúrgicas. Resultados: em sete casos foram utilizados na cobertura de superfícies de laparostomia, em dois casos em pé diabético e um caso em superfícies cruentas; em todos os casos foram registradas regeneração tissular e reepitelizaçao. Conclusões: podemos concluir que a utilização de âmnios é uma opção válida na cobertura de superfícies cruentas.

Estudio descriptivo de los nacimientos con gastrosquisis en el Centro Hospitalario Pereira Rossell

Objetivo: conocer la situación del Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) respecto a la vía de finalización de los embarazos complicados con fetos con gastrosquisis, cuyo nacimiento tuvo lugar en este centro. Material y método: estudio descriptivo de los recién nacidos con gastrosquisis cuyo nacimiento ocurrió en el CHPR en el período comprendido entre enero de 2005 y mayo de 2009. Se utilizaron los números registrados en la base de datos del departamento de cirugía pediátrica junto a datos recabados del libro de partos y del Sistema Informático Perinatal con vínculo a través de datos maternos. Resultados: estos datos revelan que en nuestro centro existe una tasa de 9,82/10.000 nacimientos, incidencia mayor a la reportada internacionalmente. Se registraron 35,1% de partos vaginales en comparación con 62,2% de nacimientos mediante cesárea. No hubo diferencias significativas del peso al nacer en relación con la vía del nacimiento: 2.322,69 g en partos vaginales (± 314 g) en comparación con 2.215 g (± 391 g) mediante cesárea, ni en la edad gestacional al momento del nacimiento, siendo 36 semanas la media en ambos casos. Conclusiones: no hay diferencias significativas en cuanto a la incidencia de complicaciones tanto médicas como quirúrgicas independientemente de la vía de finalización del embarazo. La vía de nacimiento no constituye un factor pronóstico de la evolución de los recién nacidos portadores de gastrosquisis en nuestro centro hospitalario.

Summary Objective: to learn about the incidence of vaginal or C-section deliveries of complex pregnancies of fetus with gastroschisis and born here, at the Pereira Rossell Hospital Center Method: descriptive study of newborns with gastroschisis who were born at the Pereira Rossell hospital center from January, 2005 through, May 2009. The figures entered in the database of the pediatric surgery department were used, together with the data in the deliveries book and the Perinatal Computing System associated to maternal data. Results: these data reveals a 9.82/10,000 birth rate, higher than the incidence internationally reported. Vaginal delivery accounted for 35.1% compared to 62.2% of C-section deliveries. No meaningful difference of weight at birth was found in connection with the way to deliver: 2,322.69 g in vaginal deliveries (± 314 g), compared to 2,215 g (± 391 g) in C-sections, and neither was it found in terms of gestational age at birth, 36 weeks being the average in both cases. Conclusions: no significant differences were found in terms of the incidence of complications, both medical and surgical, regardless of the way to deliver. The latter, does not constitute a prognostic factor for the evolution of the newborns carriers of gastroschisis at our hospital center.

Resumo Objetivo: conhecer a situação do Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) com relação à via de terminação das gestações complicadas com fetos portadores de gastroquise nascidos nessa instituição. Material e método: estudo descritivo dos recém nascidos com gastroquise que nasceram no CHPR no período janeiro de 2005 - maio de 2009. Os dados analisados foram obtidos da base de dados do Departamento de Cirurgia Pediátrica, dos livros de registro da sala de partos e do Sistema Informático Perinatal através dos dados maternos. Resultado: A análise dos dados mostrou que no CHPR se observa uma taxa de 9.82/10.000 nascimentos, uma incidência maior que a informada na literatura internacional. 35,1% dos partos foram vaginais e 62,2% por cesariana. Não se registraram diferencias significativas no peso ao nascer com relação com o tipo de parto: 2.322, 69 ± 314 g nos partos por via vaginal e 2.215 ± 391 g nos partos por cesárea, na idade gestacional no momento do nascimentos que foi em media 36 semanas para ambos grupos. Conclusões: Não foram observadas diferenças significativas da incidência de complicações médicas ou cirúrgicas, independentemente da forma de terminação da gravidez. A via de nascimento não é um fator prognóstico da evolução dos recém-nascidos portadores de gastroquise no CHPR.

Tratamiento laparoscópico de la acalasia en un centro de baja frecuencia

Introducción: el tratamiento laparoscópico de la acalasia esofágica brinda excelentes resultados funcionales en el corto y largo plazo. En Uruguay, por razones demográficas y la baja prevalencia de la enfermedad, el número de pacientes operados anualmente es bajo. Objetivo: analizar los resultados del tratamiento quirúrgico de la acalasia mediante abordaje video laparoscópico. Material y método: estudio observacional descriptivo, retrospectivo, de una serie de casos integrada por todos los pacientes operados en la Clínica Quirúrgica 3 del Hospital Maciel en un período de 108 meses (2002-2010), en el cual se operaron 17 pacientes (14 mujeres, 3 hombres; edad media: 34 años) y con 24 meses promedio de duración de síntomas que cumplieron los criterios clínicos, endoscópicos, radiológicos y manométricos para diagnóstico de acalasia y a los cuales se les realizó esofagomiotomía asociada a un procedimiento antirreflujo tipo Toupet. Resultados: el tiempo operatorio fue de 120 minutos. No hubo conversiones a cirugía laparotómica. Una perforación mucosa intraoperatoria. La mortalidad fue nula. Los resultados funcionales fueron excelentes. Seguimiento promedio: dos años. Conclusiones: el tratamiento laparoscópico de la acalasia es una alternativa segura, efectiva y confortable, que puede realizarse en nuestro medio con resultados funcionales ajustados a la literatura internacional, baja morbilidad y sin mortalidad.

Summary Introduction: laparoscopic treatment of esophageal achalasia provides excellent functional results in the short and long term. In Uruguay the number of patients operated annually is low given demographic reasons and the low prevalence of the condition. Objective: to analyse the results of the surgical treatment of achalasia by means of a video-assisted laparoscopic approach. Method: retrospective, descriptive, observational study of a series of cases consisting of all patients operated at the Surgical Clinic 3 of the Maciel Hospital within a 108 month period (from 2002 through 2010), during which 17 patients underwent surgery (14 women, 3 men, average age: 34 years old), after an average of 24 months with symptoms, meeting the clinical, endoscopic, radiological and manometric criteria to diagnose achalasia and who were treated with esophagectomy associated to an antireflux Toupet procedure. Results: surgical time was 120 minutes. There was no need to turn into laparotomy. One intraoperative mucous membrane perforation took place. Mortality was null. Functional results were excellent. Average follow-up: two years. Conclusions: laparoscopic treatment of achalasia is a safe, effective and comfortable alternative that may be performed in our country with functional results that match the low morbility and no mortality international literature.

Resumo Introdução: o tratamento laparoscópico da acalásia esofágica proporciona excelentes resultados funcionais a curto e longo prazo. No Uruguai, por razões demográficas e devido à baixa frequência da doença, o número de pacientes operados é baixo. Objetivos: analisar os resultados do tratamento cirúrgico da acalásia através da abordagem vídeo laparoscópico. Material e método: realizou-se um estudo observacional descritivo, retrospectivo, de uma serie de casos integrada por todos os pacientes operados na Clínica Cirúrgica 3 do Hospital Maciel em um período de 108 meses (2002-2010). Nesse período foram operados 17 pacientes (14 mulheres, 3 homens, idade média: 34 anos), com uma media de 24 meses de duração de sintomas que cumpriam com os critérios clínicos, endoscópicos, radiológicos e manométricos para diagnóstico de acalásia aos quais foram realizados esofagomiotomía associada a um procedimento antirrefluxo tipo Toupet. Resultados: a duração do procedimento foi de duas horas. Não foram realizadas conversões a cirurgia laparotomica; uma perfuração mucosa intraoperatoria foi a única complicação registrada. A mortalidade foi nula. Os resultados funcionais foram excelentes. O período médio de seguimento foi de dois anos. Conclusões: o tratamento laparoscópico da acalásia é uma alternativa segura, efetiva e confortável, que pode ser realizada no nosso país com resultados funcionais compatíveis com a literatura internacional com baixa morbidade e mortalidade nula.

Medicina basada en evidencia en la formación de pregrado: experiencia de enseñanza en un laboratorio de habilidades clínicas

Introducción: la Facultad de Medicina se encuentra transitando un proceso de reforma en su plan de estudios. En ese contexto se desarrollaron experiencias piloto destinadas a mejorar la formación de los estudiantes e incorporar innovaciones educativas. Entre estas, el desarrollo de un laboratorio de habilidades clínicas, una de cuyas áreas fue la enseñanza de la medicina basada en evidencias (MBE). Objetivo: describir la experiencia del curso de MBE, sus principales fortalezas y debilidades. Material y método: un total de 230 estudiantes de los cursos clínicos se incorporaron a esta experiencia piloto. De estos, se conformó una cohorte de 80 estudiantes que fueron evaluados sobre el conocimiento y uso de las bases de datos biomédicos, aplicabilidad de los contenidos y nivel de satisfacción con el curso. Asimismo, se evaluó la opinión de los tutores participantes del curso. Resultados: antes del curso la mayoría de los estudiantes encuestados no conocían las principales bases de datos de información biomédica. En relación con la aplicabilidad, fue evaluada como buena o muy buena por 37 estudiantes (46,8%), satisfactoria por 26 (33%) y no aplicable por 16 (20,2%). El cumplimiento de las expectativas fue evaluado como bueno o muy bueno por 28 estudiantes (35,4%), satisfactorio por 39 (49,3%) y no satisfactorio por 11 (15,3%). Todos los tutores consideraron la experiencia como buena o muy buena. Conclusiones: la experiencia fue ampliamente satisfactoria, sugiriendo que la incorporación de la enseñanza de la MBE en los cursos de grado puede resultar favorable para los estudiantes.

Summary Introduction: the School of Medicine is undergoing a reform process of its studies plan. Within this context, pilot experiences were devised geared to improving the training of students and incorporating educational innovations. Among these experiences we find the creation of a clinical skills laboratory which includes the teaching of evidence based medicine. Objective: to describe the weaknesses and strengths of the evidence based medicine course. Method: a total of 230 students of the clinical courses were included in this pilot experience. Out of these, an 80 student cohort group was formed to be evaluated on knowledge and the use of biomedical data, the applicability of contents and the level of satisfaction of the course. Likewise, the opinion of the tutors participating in the course was evaluated. Results: before the course most students in the survey did not know the main biomedical information databases. In terms of applicability, it was evaluated as good or very good by 37 students (46.8%), satisfactory by 26 (33%) and not applicable by 16 (20.2%). Meeting the expectations was seen as good or very good by 28 students (35.4%), satisfactory by 39 (49.3%) and non-satisfactory by 11 (15.3%). All tutors regarded the experience as good or very good. Conclusions: the experience was highly satisfactory, what suggests the inclusion of evidence based medicine in the graduate courses may be positive for students.

Resumo Introdução: no contexto da reforma do programa de ensino da Faculdade de Medicina da Universidad de la República, foram realizadas experiências piloto com o objetivo de melhorar a formação dos estudantes e incorporar inovações educativas. Entre estas a criação de um laboratório de habilidades clínicas no qual uma das áreas desenvolvidas foi a medicina baseada na evidencia (MBE). Objetivo: descrever a experiência do curso de MBE, suas fortalezas e debilidades. Material e método: 230 estudantes dos cursos clínicos foram incorporados a esta experiência piloto. Uma coorte de 80 estudantes foi avaliada sobre o conhecimento e uso das bases de dados biomédicos, aplicabilidade do conteúdo das mesmas e o nível de satisfação com o curso. A opinião dos tutores participantes do curso também foi avaliada. Resultados: antes do inicio do curso a maioria dos estudantes entrevistados não conheciam as principais bases de dados de informação biomédica. A aplicabilidade destas foi avaliada como boa ou muito boa por 37 estudantes (46,8%), satisfatória por 26 (33%) e não aplicável por 16 (20,2%). A satisfação das expectativas foi avaliada como boa ou muito boa por 28 estudantes (35,4%), satisfatória por 39 (49,3%) e não satisfatória por 11 (15,3%). Todos os tutores consideraram a experiência como boa ou muito boa. Conclusões: a experiência foi satisfatória, sugerindo que a incorporação da MBE nos cursos de graduação pode ser favorável para os estudantes.

Objeción de conciencia en el ámbito de la salud

La Ley Nº 18.987 y el Decreto 375/012 suscitaron un debate que involucra el derecho de las mujeres de acceder a la interrupción voluntaria del embarazo (IVE) y el derecho de los médicos a abstenerse a realizarla por motivos de conciencia moral. Desde una perspectiva bioética laica, este artículo procura definir argumentos en pos de consensos mínimos que respeten los valores y principios morales de todos los actores. La objeción de conciencia es la negativa a realizar ciertos actos jurídicamente exigibles, para evitar una lesión grave de la propia conciencia del sujeto. Es expresión del respeto de un Estado de derecho a la libertad ideológica y religiosa de las personas. Es un acto individual que no pretende modificar la norma ni que la mayoría revise su decisión. Se diferencia de la desobediencia civil que es la expresión de un grupo de personas sobre una norma jurídica que ese colectivo no quiere cumplir, procura su eliminación y expresa una presión grupal sobre el Estado. Desde el punto de vista bioética principialista: a) existe un respeto por la autonomía de la mujer que decide la IVE en la forma establecida por la ley; b) el acceso de la mujer a la IVE en forma controlada por el equipo de salud se corresponde con los principios de beneficencia y no maleficencia; c) la regulación de la ley en todo el Sistema Nacional Integrado de Salud garantiza el acceso universal de las mujeres a la prestación, en concordancia con el principio de justicia.

Summary Act Nº 18.987 and Decree 375/012 brought up a debate involving women's right to voluntary interruption of pregnancy and the right of physicians to refrain from performing it, due to moral consciousness issues. From a secular and bioethical perspective, this article aims to determine arguments seeking for minimal consensus that will respect the moral values and principles of all actors. Conscientious objection is the refusal to perform certain legal, enforceable actions in order to avoid a serious lesion in the person´s own conscience. It evidences respect to freedom of ideas and religion by a state under the rule of law. It is an individual act that does not aim to change the law, and neither does it seek for others to revise their decision. It is different from civil disobedience since it consists of a group of people who state they do not want to observe a legal provision, it aims to abolish it and to exert a group pressure on the government. From the point of view of the principlism bioethics: a) there is respect for women's autonomy who decide to interrupt their pregnancy according to the legal provisions in force; b) access of women to voluntary interruption of pregnancy under the health team control is connected to the beneficence and nonmaleficence principles; c) the application of the law in the entire National Integrated Health System guarantees women's universal access to these services, according to the justice principle.

Resumo A Lei Nº 18.987 e o Decreto 375/012 iniciaram um debate sobre o direito das mulheres de ter acesso a interrupção voluntaria da gravidez (IVG) e o direito dos médicos de abster-se a realizá-la por motivos de consciência moral. Este artículo procura definir argumentos em favor de consensos mínimos que respeitem os valores e princípios morais de todas as partes a partir de uma perspectiva bioética laica. A objeção de consciência é a negativa a realizar certos atos juridicamente exigíveis, para evitar uma lesão grave da própria consciência da pessoa. É a expressão do respeito de um Estado de direito à liberdade ideológica e religiosa das pessoas. É um ato individual que não pretende modificar a norma nem fazer que a maioria revise sua decisão. É diferente da desobediência civil que é a expressão de um grupo de pessoas sobre uma norma jurídica que esse grupo não quer cumprir e procura sua eliminação, e expressa uma pressão grupal sobre o Estado. Do ponto de vista da bioética principialista: a) existe um respeito pela autonomia da mulher que decide a IVG da maneira estabelecida pela lei; b) o acesso da mulher â IVG controlada pela equipe de saúde corresponde aos princípios de beneficência e não maleficência; c) a regulação da lei em todo o Sistema Nacional Integrado de Saúde garante o acesso universal das mulheres à prestação, de acordo com o principio de justiça.

Interrupción voluntaria del embarazo y objeción de conciencia en Uruguay

En octubre de 2012 se promulgó la Ley 18.987 de Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) en Uruguay. Esta recoge el derecho a la objeción de conciencia (OC), pero sin claridad conceptual y sin debate previo. Se escucha, por lo tanto, por parte de legisladores como de profesionales, expresiones que reflejan confusión al respecto. La OC es la negativa de una persona (en nuestro caso de un profesional sanitario), por motivos de conciencia, a someterse a una conducta que en principio sería jurídicamente exigible. Por ende, la OC es una autorización, si se cumplen determinados requisitos y limitantes, para abstenerse de aplicar una ley. El presente artículo analiza si hay grados y matices en la OC, la importancia de diferenciar los objetores de los pseudoobjetores, la necesidad o no de declaración previa, los mecanismos regulatorios y, fundamentalmente, el extremo de que sea necesario el "sacrificio" de la libertad de conciencia.

Summary In October 2012 Act 18.987 for the Voluntary Interruption of Pregnancy was passed in Uruguay. This law contemplates the right to conscientious objection, although it lacks conceptual clarity and there was no debate during the discussion of the bill. Thus, declarations by both congressmen and professionals reflect there is confusion regarding such objection. Conscientious objection implies an individual (in this case a health professional) refuses to act in a certain way, which action would be legally enforceable, on account of conscientious issues. Therefore, conscientious objection is an authorization, provided certain requirements and limitations are observed, to refrain from observing a law. This article explores the existence of degrees and nuances within conscientious objection, the importance of distinguishing objectors from pseudo-objectors, whether a previous declaration is necessary or not, its regulatory mechanisms and in particular, the extreme event in which it were necessary to "sacrifice" the freedom of conscience.

Resumo Em outubro de 2012 foi promulgada a Lei 18.987 de Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG) no Uruguai. Esta inclui o direito à objeção de consciência (OC), porém sem claridade conceitual e sem um debate prévio. Escuta-se portanto, manifestações de legisladores e de profissionais que mostram confusão a respeito do disposto na lei. A OC é a recusa de uma pessoa (no nosso caso de um profissional de saúde), por motivos de consciência, a submeter-se a uma conduta que em principio seria juridicamente obrigatória. Por tanto, se determinados requisitos e limitantes são respeitados, a OC é uma autorização para abster-se de aplicar una lei. Neste artigo faz-se uma análise da existência de graus da OC, a importância de estabelecer uma diferença entre objetores e pseudoobjetores, a necessidade ou não de fazer uma declaração previa, os mecanismos de regulamentação e, fundamentalmente, a situação extrema na qual seja necessário fazer o "sacrifício" da liberdade de consciência.

La objeción de conciencia y la interrupción voluntaria del embarazo: ¿Cómo conciliar su ejercicio con los derechos de las usuarias?

Introducción: la Ley 18.987 de interrupción voluntaria del embarazo introdujo en la legislación nacional el instituto de la objeción de conciencia, aun cuando se le reconoce origen constitucional. Sus alcances han generado polémicas a nivel doctrinario, tanto desde el punto de vista legal como bioético. Un aspecto no menor de esa polémica es la conciliación del derecho a ser objetor de conciencia en el procedimiento de interrupción del embarazo y el derecho de la usuaria que solicita esa interrupción a obtener la prestación en un marco de respeto a su confidencialidad. Objetivo: sin perjuicio de analizar el instituto de la objeción de conciencia tanto en su alcance material (qué se puede objetar) como en su alcance personal (quiénes pueden objetar), se pondrá especial énfasis en la búsqueda de una conciliación entre el derecho a la objeción y el derecho de la usuaria a la prestación. En ese sentido, disposiciones internacionales y nacionales establecen que el objetor tiene el deber de derivar a la paciente a otro médico no objetor con el propósito de asegurar la continuidad asistencial. Sin embargo, en muchas ocasiones esa derivación no es posible porque pueden no existir médicos no objetores en una determinada institución o el número de médicos no objetores puede ser escaso en comparación de la demanda. Se sostendrá la tesis de que el deber individual de derivar a la paciente que tiene el médico objetor no puede ejercitarse a satisfacción sin un soporte institucional. En otras palabras, la responsabilidad última de que la usuaria tenga acceso a la prestación es de las instituciones, que deben organizar el servicio de manera que esa usuaria vea satisfecha su demanda. Se tratará de demostrar que ese deber de organización obliga a la institución no a derivar a la usuaria a otras instituciones sino a contratar personal no objetor de modo de materializar una prestación a la que la mujer tiene derecho por ley. Conclusiones: luego de analizar el rol de organización que tienen los directivos de cada institución y los alcances y límites de la objeción de conciencia, se llega a las siguientes conclusiones: a) las instituciones tienen la obligación de contar con personal que no objete la prestación del servicio de interrupción voluntaria del embarazo, de lo contrario se convierte en imposible la obligación de derivar a la paciente que tiene el médico objetor; b) la contratación específica de personal de salud no objetor, sin que ello conculque derechos laborales del personal objetor, es absolutamente legítima y no puede considerarse discriminación; c) solo en el caso en que se agote esta instancia y sea realmente imposible contratar personal capaz de prestar el servicio cabe la posibilidad de derivar a la paciente a otra institución. En definitiva, la conciliación entre la objeción de conciencia y el derecho de la usuaria es necesariamente una obligación institucional que no pasa por analizar las razones de los objetores de conciencia ni por la creación de registros de objetores, ya que la motivación de una objeción de conciencia es confidencial.

Summary Introduction: Act 18.987 for the voluntary interruption of pregnancy specifically provided for conscientious objection, in spite of its constitutional origin being recognized. The scope of the objection has resulted in doctrinal debates, both from the legal and the bioethical perspectives. Reconciling the right to being a conscientious objector in the interruption of pregnancy process, with the rights of users who request such interruption, to obtain the service within a context of respect for her confidentiality constitutes an important aspect in this controversy. Objective: without prejudice of analysing conscientious objection both in terms of its material scope (what may be objected), and its personal scope (who may object), the article will particularly refer to the search for reconciling the right to objection and the right of users to receive the service. As a matter of fact, national and international provisions state objectors are obliged to refer patients to a nonobjecting colleague in order to ensure the provision of the health service. However, many times such referral is not possible in case there are no nonobjecting colleagues in a certain healthcare institution, or the number of nonobjecting colleagues may not cover the demand. The thesis upheld implies that the individual right of physicians to refer the patient when they are conscientious objectors may not be satisfactory exercised unless there is institutional support. In other words, the ultimate responsibility for those users to have access to the service lies in the institutions, which need to organize the service ensuring their demand is satisfied. We will try to prove that this responsibility to organize the service obliges the institution to refrain from referring users to other institutions, and to hire health professionals who are not objectors, so they can cover health services women have a right to, according to the legal provisions in force. Conclusions: upon analysing the role played by the authorities in the healthcare institutions in terms of the organization of services and the scope and limitations to conscientious objection, we conclude that: a) institutions are responsible for having professionals who do not object to rendering the voluntary interruption of pregnancy service, otherwise the obligation to refer patients by the physician who is an objector is impossible; b) the specific hiring of health professionals who are not objectors, without this having an impact on the work rights of the objecting professionals, is absolutely legitimate and may not be deemed as a form of discrimination; c) only in the event it is really impossible to hire professionals who can render this service is it possible to refer patients to other institutions. Therefore, reconciling conscientious objection and the right of users is necessarily an institutional obligation that does not imply analyzing the reasons why objectors refuse to render the service or creating registries of objectors, since the reason for conscientious objections is confidential.

Resumo Introdução: a Lei 18.987, sobre a interrupção voluntaria da gravidez, introduziu na legislação nacional a objeção de consciência, mesmo quando se reconhece sua origem constitucional. A abrangência desta lei gerou polêmica tanto do ponto de vista legal como bioético. Um aspecto não menor dessa polêmica é a conciliação do direito a ser objetor de consciência no procedimento de interrupção da gestação e o direito da usuária que solicita essa interrupção a receber um serviço em condições que respeitem sua confidencialidade. Objetivo: analisar, sem perder de vista a objeção de consciência tanto no seu aspecto material (que se pode objetar) como no pessoal (quem pode objetar), enfatizando a busca da conciliação do direito à objeção e o direito da usuária a prestação do serviço. Com relação a esse ponto, disposições internacionais e nacionais estabelecem que o objetor tem o dever de derivar a paciente a outro médico não objetor buscando garantir a continuidade da assistência. No entanto, muitas vezes não é possível porque não existem médicos não objetores em uma determinada instituição ou por que seu número seja pequeno para a demanda. Defendemos a tese de que o dever individual do médico objetor de derivar a paciente não pode ser exercitado satisfatoriamente sem apoio institucional. Em outras palavras, a responsabilidade final de garantir que a usuária tenha acesso ao serviço é das instituições, que devem organizar seus serviços de maneira que essa demanda seja satisfeita. Buscaremos demonstrar que esse dever obriga a instituição, não a derivar a usuária a outras instituições mas, a contratar profissionais não objetores para garantir a prestação do serviço ao qual a mulher tem direito por lei. Conclusões: depois de analisar o papel dos administradores de cada instituição a tem na organização dos serviços e o alcance e os limites da objeção de consciência, concluímos que: a) as instituições têm a obrigação de contar com profissionais que não objetem a interrupção voluntaria da gravidez, pois do contrario faz com que a obrigação que o médico objetor tem de derivar a pacientes seja impossível de realizar; b) a contratação específica de profissionais de saúde não objetores, sem que isso atropele os direitos trabalhistas dos profissionais objetores, é absolutamente legítima e não pode ser considerada como discriminação; c) somente nos casos em que seja realmente impossível contratar profissionais capazes de prestar o serviço cabe a possibilidade de derivar a paciente a outra instituição. Resumindo, a conciliação entre a objeção de consciência e o direito da usuária é necessariamente uma obrigação institucional que não se soluciona analisando as razões dos objetores de consciência nem pela criação de um registro de objetores, pois a razão da objeção de consciência é confidencial.

Uso del metilfenidato en pacientes con cáncer avanzado

Introducción: el cáncer y su tratamiento se asocian con una serie de síntomas físicos y psicosociales que deben ser identificados y tratados, como fatiga, depresión, somnolencia y delirium hipoactivo para optimizar la calidad de vida de los pacientes. El metilfenidato, una droga psicoestimulante empleada para el tratamiento del trastorno por déficit atencional, se utiliza en el ámbito de la medicina paliativa para el control de estos síntomas en pacientes con cáncer avanzado. Objetivos: el objetivo de este artículo es examinar la evidencia que justifica el uso de este fármaco en el manejo sintomático de los pacientes oncológicos, así como su eficacia y seguridad en esta población de pacientes. Método: se realizó una búsqueda en las bases de datos Medline, Pubmed y Embase en idioma inglés y español desde el año 1990 a la fecha. Conclusiones: el metilfenidato es el psicoestimulante más usado en medicina paliativa. Al aumentar el nivel de alerta cerebral presenta un beneficio potencial en el manejo de síntomas en pacientes con enfermedad oncológica avanzada como la fatiga asociada al cáncer, sedación vinculada al uso de opiáceos, depresión y delirium hipoactivo.

Summary Introduction: Cancer, both the disease and its treatment are associated with a series of physical and psychosocial symptoms such as fatigue, depression, drowsiness and hypoactive delirium that need to be identified and treated in order to optimize the patients' quality of life. Methylphenidate, a psychostimulant drug used for the attention deficit disorder, is used within the context of palliative medicine to control these symptoms in patients suffering from advanced cancer. Objectives: The present articles aims to explore the evidence that justifies the use of this drug in the symptomatic handling of oncological patients, as well as its efficacy and safety in this population. Method: We conducted a search in the Medline, Pubmed y Embase databases, both in English and in Spanish, from 1990 until today. Conclusions: Methylphenidate is the most widely used psychostimulant in palliative medicine. As it increases the level of brain alert it results in a potential benefit for the handling of symptoms in patients with advanced cancer, such as the cancer associated fatigue, sedation associated to the use of opioids, depression and hypoactive delirium.

Resumo Introdução: O câncer e seu tratamento estão associados a uma serie de sintomas físicos e psicossociais como fadiga, depressão, sonolência e delírio hipoativo que devem ser identificados e tratados para otimizar a qualidade de vida dos pacientes. O Metilfenidato, uma droga psicoestimulante utilizada no tratamento do transtorno por déficit de atenção, é empregado na medicina paliativa para o controle destes sintomas em pacientes com câncer avançado. Objetivos: O objetivo deste artículo é examinar a evidencia científica que justifica o uso deste fármaco no manejo sintomático de pacientes oncológicos, bem como sua eficácia e seguridade neste grupo de pacientes. Método: Uma pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados Medline, Pubmed e Embase em inglês e espanhol desde 1990 até o momento da apresentação do artigo. Conclusões: O Metilfenidato é o psicoestimulante mais usado em Medicina Paliativa. Como aumenta o nível de alerta cerebral apresenta um beneficio potencial no manejo de sintomas em pacientes com patologia oncológica avançada como a fadiga associada ao câncer, sedação vinculada ao uso de opiáceos, depressão e delírio hipoativo.