Revista Médica del Uruguay

Dengue, desafíos para la mejor respuesta

Técnicas y medidas tendientes a disminuir el sangrado y el consumo de hemocomponentes en trasplante hepático. Evaluación de los primeros dos años de la Unidad Bi-Institucional de Trasplante Hepático en la especialidad Medicina Transfusional y Hemoterapia

Introducción: el trasplante hepático (TH) es el único tratamiento definitivo para la enfermedad hepática terminal crónica y patologías que no cuentan con otra alternativa terapéutica. El sangrado y el consumo de hemocomponentes se ha vinculado al descenso de la sobrevida del injerto y del paciente. Objetivo: evaluar los resultados en el consumo de hemocomponentes con la utilización de medidas y técnicas tendientes a minimizar el sangrado. Estimar la sobrevida. Material y método: se realiza un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo de los primeros 31 pacientes sometidos a TH. Para la búsqueda de asociación entre variables de tipo cualitativo se utilizó test de chi cuadrado para un nivel de significación ?= 0,05, para el análisis de sobrevida fue utilizado Kaplan-Meyer. Resultados: se diseñó un score para analizar el consumo de hemocomponentes; en cinco pacientes (16,1%) no se transfundieron unidades de sangre desplasmatizada (u SD) y en 58,1% se consumieron de 1 a 4 u SD, con un promedio de 3,7 ± 0,6. Un solo paciente (3,2%) se trasplantó sin transfusión de hemocomponentes. A los seis meses la sobrevida corresponde a 81,3%, con un total de cinco eventos, permaneciendo vivos al final del estudio 26 pacientes. Conclusiones: las medidas para disminuir el sangrado y los requerimientos transfusionales fueron efectivos. Los resultados fueron aceptables, cercanos a los publicados a nivel internacional.

Abstract Introduction: liver transplant is the only final treatment for chronic terminal liver disease and other conditions that have no alternative therapies. Bleeding and the hemocomponents consumption has been associated to reduction of graft survival and patient. Objective: to evaluate results in hemocomponents consumption with the application of measures and techniques that aim to minimize bleeding. To estimate survival time. Method: descriptive, observational, retrospective study of the first 31 patients who had undergone liver transplant. A chi square test was used to find the qualitative variables association, significance level ? = 0.05, the Kaplan Meyer test was used to analyse survival. Results: a score was designed to analyse hemocomponent consumption, no deplasmatized blood units were transfused in 5 patients (16.1%), and 1 to 4 deplasmatized blood units were consumed in 58.1%, with a 3.7 ± 0.6 average. A single patient (3.2%) was transplanted with no hemocomponent transfusion. Upon six months, survival represents 81.3%, with a total of five events, 26 patients being alive towards the end of the study. Conclusions: measures to diminish bleeding and transfusion requirements were effective. Results were acceptable, similar to those published globally.

Resumo Introdução: o transplante hepático (TH) é o único tratamento definitivo para a doença hepática terminal crônica e outras patologias que não contam com alternativas terapêuticas. O sangramento e o consumo de hemocomponentes foram vinculados à diminuição da sobrevida do enxerto e do paciente. Objetivo: avaliar o consumo de hemocomponentes utilizando medidas e técnicas que buscam minimizar o sangramento. Estimar a sobrevida. Material e método: estudo descritivo, observacional, retrospectivo dos primeiros 31 pacientes submetidos à TH. Para buscar a associação entre variáveis de tipo qualitativo foi utilizado o teste do , com um nível de significância ? = 0,05; para a análise de sobrevida foi utilizado o teste de Kaplan Meyer. Resultados: foi elaborado um índice para analisar o consumo de hemocomponentes; cinco pacientes (16,1%) não receberam unidades de sangue desplasmatizada (u SD) e 58,1% consumiram de 1 a 4 u SD, com uma média de 3,7 ± 0,6. Somente um (3,2%) foi transplantado sem transfusão de hemocomponentes. A sobrevida aos seis meses foi de 81,3%, com um total de cinco eventos, permanecendo vivos ao final do estudo 26 pacientes. Conclusões: as medidas para diminuir o sangramento e os requerimentos transfusionais foram eletivas. Os resultados foram aceitáveis, próximos aos valores publicados a nível internacional.

Resultados de la participación del Departamento de Medicina Transfusional sobre la indicación de sangre desplasmatizada durante el perioperatorio de cirugía cardíaca

Introducción: la transfusión de sangre desplasmatizada es una de las intervenciones más frecuente y variable durante la cirugía cardiaca. Esta puede ser beneficiosa, pero también puede provocar resultados adversos. La mayoría de los estudios en los últimos años han relacionado su administración con un aumento de la morbimortalidad. Material y métodos: realizamos un estudio retrospectivo, observacional, de casos y controles que analizó la asociación de la transfusión de sangre desplasmatizada con la aplicación de un protocolo de atención para optimizar la terapia transfusional en el perioperatorio de cirugía cardíaca. Resultados y conclusiones: mediante la aplicación de este protocolo se observó una disminución en la transfusión de sangre en el intraoperatorio sin producirse cambios en la mortalidad ni en los días de internación.

Abstract Deplasmatized blood transfusion is one of the most frequent and variable interventions during cardiac surgery. It might be beneficial, although it may also cause adverse results. Most recent studies have associated them with an increase in morbimortality. We conducted a study that analysed the association of deplasmatized blood transfusion with the application of a protocol for care to optimize transfusional therapy in the perioperative stages of cardiac surgery. A decrease in blood transfusion in the perioperative stage with no impact in mortality or days of hospitalization was observed upon the application of this protocol.

Resumo A transfusão de sangue desplasmatizada é uma das intervenções mais frequentes e variáveis durante uma cirurgia cardíaca. Esta pode trazer benéficos, mas também pode provocar resultados adversos. A maioria dos estudos nos últimos anos relaciona sua administração com um aumento da morbimortalidade. Realizamos um estudo que analisou a associação da transfusão de sangue desplasmatizada com a aplicação de um protocolo de atendimento para otimizar a terapia transfusional no período perioperatorio de cirurgia cardíaca. A aplicação deste protocolo mostrou uma redução da transfusão de sangue no período intraoperatorio sem que se observassem alterações na mortalidade ou nos dias de internação.

Siniestros de tránsito, los Grupos Relacionados por el Diagnóstico y los costos hospitalarios. Características clínicas y costos de 740 pacientes hospitalizados por siniestros de tránsito en el trienio 2012-2014 en La Asistencial Médica Departamental de Maldonado, Uruguay

Introducción: cada año, cerca de 1,3 millones de personas fallecen en el mundo a raíz de un siniestro de tránsito y estos siniestros tienen una repercusión económica del 1% al 3% en el Producto Nacional Bruto (PNB) respectivo de cada país. La mortalidad por siniestros de tránsito en Uruguay fue de 16 fallecidos cada 100.000 personas en los años 2012, 2013 y 2014; mientras que en el departamento de Maldonado fue de 24,3 fallecidos cada 100.000 personas en el mismo período. Objetivo: ser un aporte al Pilar 5, “Respuesta tras los accidentes” del Plan Mundial de las Naciones Unidas, brindando datos clínicos y de costos de los pacientes hospitalizados por haber participado en un siniestro de tránsito. Material y método: se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo que analiza la actividad de internación en los sanatorios de La Asistencial Médica Departamental de Maldonado (AMDM) durante el trienio 2012-2014. Se identificaron los egresos de pacientes que participaron en un siniestro de tránsito en los mismos años. Se obtuvo el costo de cada uno de los egresos en el período referido y se lo comparó con el costo de los pacientes siniestrados. Los costos se obtuvieron utilizando las planillas de Estructura de Costos de Atención a los Socios (planillas ECAS) que se remiten oficialmente al Ministerio de Salud Pública (MSP) y la metodología de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). Resultados: los egresos totales fueron 27.610 con un promedio de estadía de 4 días. Los egresos por siniestros fueron 740, con una estadía promedio de 7,5 días, casi el doble de la estadía promedio, y con 851 días/cama ocupados en cuidados intensivos. El 77% eran motociclistas, el 65% de sexo masculino, con una edad promedio de 36 años. El costo de atención de estos pacientes es 2,5 veces más elevado que el costo del paciente promedio. Conclusiones: el proceso asistencial de los pacientes que han sufrido un siniestro de tránsito y son ingresados a un hospital es muy complejo y pone a prueba la continuidad asistencial. Se debería considerar los 7,5 días de internación en promedio y el costo 2,5 veces mayor de estos pacientes con respecto al paciente promedio como una oportunidad de mejora de la atención, creando equipos eficientes de trabajo interdisciplinario y una guía clínica específica para esta tipología de pacientes. Los mismos se están constituyendo en una entidad nosológica nueva y cada vez más frecuente que nos exige nuevas formas de atención.

Abstract Introduction: every year, almost 1.3 million people in the world die as a result of traffic collisions, and these accidents represent 1% to 3% of the Gross Domestic Product (GDP) of each country. Mortality for traffic collisions in Uruguay was 16 out of 100,000 people in 2012, 2013 and 2014; whereas in the Department of Maldonado it was 24.3 fatalities every 100,000 people during the same period. Objective: to contribute to Pillar 5 of the Global Plan developed by the United Nations Road Safety Collaboration, providing clinical data and costs of hospitalized patients who were part of a traffic collision. Method: descriptive, retrospective study that analyses hospitalization activity in La Asistencial Médica Departamental de Maldonado (AMDM) (a private healthcare institution in Maldonado) between 2012 and 2014. Patient discharges for hospitalizations of people who had participated in a traffic collision in those same years were identified. The cost was obtained for each one of the patients discharged in the period of time referred above and it was compared to the cost of the patients who had been in a car collision. Costs were obtained using the Customer Service Cost Structure spreadsheet (ECAS spreadsheet) that is officially prepared by the Ministry of Public Health and the Diagnosis Related Groups. Results: total expenditure was 27.610 with an average stay of 4 days. Discharges corresponding to collisions were 740, with an average stay of 7.5 days, almost double the average stay, and 851 days/bed in the ICU. 77% corresponded to motorcyclists, 65% of them were men, average age was 36 years old. The cost of healthcare services for these patients is 2.5 times higher than the cost of average. Conclusions: The healthcare process of patients who participated in a car collision and are admitted to hospital is complex and test the institution´s continuity. An average of 7.5 days of hospitalization should be considered for these patients and a cost that is 2.5 time higher than that of the average patient as a chance to improve healthcare services, creating effective interdisciplinary teams and specific clinical guidelines for this type of patients. They are becoming a new classification that is growing in number and shall require new forms of response.

Resumo Introdução: aproximadamente 1,3 milhões de pessoas por ano perdem a vida no mundo devido a acidentes de trânsito; o impacto econômico desses acidentes é de 1% a 3% do Produto Nacional Bruto (PNB) dos países. A mortalidade por acidentes de trânsito no Uruguai, em 2012, 2013 e 2014, foi de 16 mortes por 100.000 pessoas; nesse mesmo período, no departamento de Maldonado, a taxa foi de 24,3 mortos por 100.000 pessoas. Objetivo: colaborar com o Pilar 5, “Resposta após acidentes” do Plano Mundial das Nações Unidas, oferecendo dados clínicos e de custos dos pacientes hospitalizados por acidentes de trânsito. Material e método: estudo descritivo e retrospectivo que analisa as internações nos hospitais de “La Asistencial Médica Departamental de Maldonado (AMDM)” durante o triênio 2012-2014. Foram identificados os egressos de pacientes internados por acidentes de trânsito no mesmo período. O custo médio de cada egresso de paciente foi calculado e comparado com o custo de egresso de pacientes acidentados no trânsito. Os valores foram obtidos das planilhas de Estrutura de Custos de Atenção a Sócios (planilhas ECAS) que são enviadas oficialmente ao Ministério de Saúde Pública (MSP) e usando a metodologia de Grupos Relacionados por Diagnóstico (GRD). Resultados: os egressos totais foram 27.610 com uma média de permanência de 4 dias. Os egressos por acidentes foram 740, com uma permanência média de 7,5 dias, quase o dobro da permanência média de outros pacientes, com 851 dias/cama ocupados em terapia intensiva. 77% eram motociclistas, sendo 65% do sexo masculino, com uma idade média de 36 anos. O custo do atendimento destes pacientes é 2,5 vezes maior que o custo do paciente médio. Conclusões: o atendimento de pacientes vítimas de acidente de trânsito é muito complexo e desafia a continuidade assistencial. A comparação entre a média de 7,5 dias de internação e o custo 2,5 vezes maior dos pacientes vítimas de acidentes de trânsito e os valores dos demais pacientes deve ser considerada como uma oportunidade para melhorar o atendimento, criando equipes eficientes de trabalho interdisciplinar e uma guia clínica específica para este tipo de paciente. Estes estão se constituindo uma nova entidade nosológica cada vez mais frequente que exige novas formas de atendimento.

Errores humanos autorreferenciados por los peatones del sistema vial de la ciudad de Bahía Blanca, Argentina: estudio descriptivo observacional

Introducción: los peatones representan el 22% del total mundial de fallecimientos por colisiones viales. Constituyen la población más vulnerable del sistema vial. Objetivo: describir los tipos de errores humanos autorreferenciados por los peatones que circularon en el sistema vial de la ciudad de Bahía Blanca durante el período septiembre del 2014 a abril del 2015. Metodología: estudio descriptivo observacional de corte transversal. Muestra por conveniencia. Se confeccionó una encuesta estructurada en base al Driver Behaviour Questionnaire en la versión traducida al español. Se validó mediante el método Delphi. Se analizó con software stadístico SPSS. Resultados: el 46,5% refiere no mirar a ambos lados de la calle antes de cruzar. El 22,3% refiere no ver cuando está saliendo un auto de un garaje y debe frenar bruscamente. El 32,2% refiere cruzar la calle hablando por teléfono celular y no darse cuenta si viene un vehículo. El 89,2% refiere cruzar a la vereda de enfrente por la mitad de la calle. El 69,7% refiere cruzar la calle aunque el semáforo peatonal esté en rojo. Conclusiones: las conductas que se observan en el estudio demuestran la inobservancia de las normas por parte de los peatones. Muchas de dichas conductas son condiciones que podrían generar una colisión con lesiones graves. El foco de la intervención debería orientarse al control más estricto de los peatones cuando circulan por el sistema vial.

Abstract Introduction: pedestrians represent 22% of the global number of deaths due to car accidents. They are the most vulnerable population of the road system. Objective: to describe the kinds of human mistakes self-referred by pedestrians who circulate in the road system of the city of Bahía Blanca during the September 2014- April 2015 period of time. Methodology: observational descriptive, cross-sectional study. Convenience sample. A survey was prepared based on the “Driver Behavior Questionnaire” (Spanish versión). It was validated by the Delphi method and analysed with With SPSS predictive analytics software. Results: 46.5 % declare no to look both ways before crossing the street. 22.3% state they do not see when a car is coming out of a garage and obliges it to stop abruptly. 32.2% declare to cross the street while using the cellphone and not realizing whether a vehicle is approaching. 89.2% admit they cross in the middle of the street. 69.7% affirm they cross the street on a red light. Conclusions: behaviors observed in the study demonstrate failure to observe the norms by pedestrians. Many of the above mentioned behaviors could result in collisions and cause serious lesions. Interventions should focus on stricter controls to pedestrians when they circulate in the road system.

Resumo Introdução: os pedestres são 22% do total mundial de falecimentos por colisões viárias. É a população mais vulnerável do sistema viário. Objetivo: descrever os erros humanos auto-relatados pelos pedestres que circulam no sistema viário da cidade de Bahía Blanca durante o período setembro de 2014 - abril de 2015. Metodologia: estudo descritivo observacional transversal. Amostragem por conveniência. Um questionário estruturado foi elaborado baseado na versão em espanhol do “Driver Behaviour Questionnaire”. Foi validado utilizando o método Delphi e analisado usando o software estatístico SPSS. Resultados: 46,5 % afirma não olhar para os dois lados da rua antes de atravessar. 22,3% afirma não ver quando um auto sai de uma garagem e tem que frear bruscamente. 32,2% afirma atravessar a rua conversando pelo celular e não perceber a aproximação de um veículo. 89,2% afirma atravessar a rua na metade do quarteirão. 69,7% afirma atravessar a rua mesmo quando o semáforo para pedestres está vermelho. Conclusões: as condutas observadas no estudo mostram que os pedestres não respeitam as normas. Muitas dessas condutas podem causar colisões com lesões graves. A intervenção deveria focar-se em um controle mais rigoroso dos pedestres quando circulam pelo sistema viário.

Dengue en adultos: diagnóstico, tratamiento y abordaje de situaciones especiales

El virus dengue pertenece a la familia Flaviviridae, es transmitido entre humanos en general por mosquitos del género Aedes. Uruguay estuvo libre de la enfermedad de adquisición autóctona en los últimos 100 años. En febrero del año 2016 se produjo la confirmación de los primeros casos autóctonos en Montevideo y con ello evidencia de un brote local. El objetivo de este trabajo es revisar los aspectos prácticos del manejo clínico de los pacientes con dengue presuntivo o confirmado, contribuyendo así a la discusión del tema y a la formación del equipo de salud en nuestro país. Se revisan desde un punto de vista práctico los aspectos clínicos de presentación de la infección, clasificación, diagnóstico de laboratorio, manejo inicial, y situaciones especiales como embarazo y comorbilidades.

Abstract Dengue virus belongs to the Flaviviridae family and is transmitted among humans by the bite of an Aedes mosquitoes. Uruguay had been free of this autochthonous disease in the last 100 years. In February 2016 the first autochthonous cases were confirmed in Montevideo, and this was the evidence for a local outbreak. This study aims to review practical aspects of the clinical handling of patients with dengue fever, whether presumed or conformed, thus contributing to the discussion of this issue and training the health team in our country. The infection’s clinical manifestation is reviewed in a practical, as well as its classification, laboratory diagnosis, initial handling and special situations such as pregnancy and comorbilities.

Resumo O vírus do dengue pertence à família Flaviviridae, e de maneira geral é transmitido entre humanos por mosquitos do gênero Aedes. Durante os últimos cem anos o Uruguay esteve livre de casos de dengue por infecção autóctone. Em fevereiro de 2016 os primeiros casos autóctones foram confirmados em Montevidéu e também a existência de um surto local. O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão dos aspectos práticos do manejo clínico dos pacientes com suspeita de dengue ou com doença confirmada, contribuindo para a discussão do tema e para a formação da equipe de saúde no nosso país. Os aspectos clínicos da infecção, sua classificação, diagnóstico laboratorial, primeiras medidas e circunstâncias especiais como gravidez e outras patológicas concomitantes são discutidos.

Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes: información actualizada

A fines del siglo XX, una gran diversidad de factores contribuyeron a la aparición de enfermedades infecciosas emergentes, con importante impacto en la salud pública. Estas enfermedades, en general, se caracterizan por ser de reciente aparición, provocar una inusual incidencia en una población o área geográfica, o reaparecer luego de haber cesado su actividad por largo tiempo(¹). Algunas enfermedades emergentes, como VIH/SIDA, persisten por años, en tanto que otras, luego de su aparición, duran períodos limitados. Múltiples factores, además del agente infeccioso, intervienen en el complejo proceso que determina la emergencia de enfermedades infecciosas. Constantemente, miles de microorganismos potencialmente patógenos se diseminan en nuevas áreas geográficas, pero solo unos pocos llegan a sobrevivir y causar enfermedades, favorecidos por condicionantes socioeconómicas, ambientales y ecológicas. Este fenómeno mundial requiere una vigilancia epidemiológica constante, con una infraestructura nacional y regional que asegure una alerta temprana frente a la emergencia o reemergencia de esas enfermedades.

Abstract In the late 20th century, several different factors contributed to the appearance of emerging infectious diseases that had a great impact on public health. In general, these diseases are characterized by appearing for the first time, they rapidly increase in incidence in certain populations or geographical area, or they have been known for some time although they have disappeared for a long time. A few infectious diseases like HIV/AIDS have persisted for several years, while others, after appearing, last limited periods of time. Multiple factors, apart from the infectious agent, take part in the complex process that results in the emergence of an infectious disease. Thousands of potentially pathogenic microorganisms are constantly disseminated in new geographical areas, although just a few manage to survive and cause diseases, favored by social, economic, environment and ecologic factors. This global phenomenon requires continuous epidemiological surveillance, with a national and regional infrastructure that enables an early alert upon these diseases that emerge or re-emerge.

Resumo No final do século XX, muitos fatores diferentes contribuíram para o surgimento de doenças infecciosas emergentes, com importante impacto sobre a saúde pública. De maneira geral, estas doenças se caracterizam por haver surgido recentemente, provocar uma incidência pouco comum em uma população ou área geográfica, ou reaparecer depois de haver cessado sua atividade por um tempo prolongado (1). Algumas doenças emergentes, como VIH/SIDA, persistem por anos, enquanto outras têm uma duração limitada. Além do agente infeccioso, muitos outros fatores intervêm no complexo processo que determina o surgimento de doenças infecciosas. Constantemente, milhares de micro-organismos potencialmente patógenos se disseminam em novas áreas geográficas, mas somente poucos são capazes de sobreviver e causar doenças, favorecidos por condicionantes socioeconômicos, ambientais e ecológicos. Este fenômeno mundial requer uma vigilância epidemiológica constante, com una infraestrutura nacional e regional que garanta um alerta precoce frente à emergência ou reemergência de essas doenças.

Trabajo en equipo: ¿Es posible formar equipos médicos expertos a partir de profesionales expertos?

El trabajo en equipo multidisciplinario aumenta la seguridad de los pacientes, minimiza los errores médicos, mejora la satisfacción y el rendimiento del personal de salud y posiblemente evita gastos generados por mala praxis y complicaciones. Sin embargo, la implementación del trabajo médico en equipos es compleja y parecería ser una utopía principalmente en países con escasos recursos dedicados a la salud. A pesar de los esfuerzos por cambiar el paradigma de la asistencia médica, este aún se basa en la adquisición de conocimientos individuales más que en la interacción colectiva. El desarrollo de las habilidades necesarias para trabajar en equipo no forma parte del programa curricular en medicina en nuestro país. En este artículo, nos hemos apoyado en literatura indexada (PUBMED-MEDLINE Y LATININDEX) para explicar los pilares y las ventajas del trabajo en equipo. Nuestro objetivo es generar conciencia para iniciar el difícil camino hacia esa forma de trabajo en Uruguay.

Abstract Multidisciplinary teamwork increases patient safety; minimizes doctors’ mistakes, improves satisfaction and performance of the health team and it probably avoids expenses arising from malpractice and complications. However, implementing medical work in teams is complex and seems to be a utopia, especially in countries with poor health resources. Despite efforts geared to changing the medical healthcare services paradigm, the latter is still grounded on the acquisition of individual knowledge rather than on collective interaction. Developing the skills needed to work in teams is not part of the medical students’ syllabi in our country. This article has found evidence on the advantages of team work in indexed literature (PUBMED-MEDLINE Y LATININDEX. We aim to raise awareness on this issue so that this form of work is adopted in Uruguay. “Utopia lies in the horizon, so If I take 10 steps forward it will move 10 steps forward as well; and if I take 20 steps, so it will. No matter how much I move forward, I will never get to it. So, what purpose does utopia serve? Precisely that one. It makes me walk.

Resumo O trabalho em equipes multidisciplinares aumenta a segurança dos pacientes, minimiza os erros médicos, melhora a satisfação e o rendimento do pessoal de saúde e possivelmente evita gastos gerados por mala práxis e complicações. No entanto, a implementação do trabalho médico em equipes é complexa e parece una utopia principalmente em países com escassos recursos dedicados a saúde. Apesar dos esforços para mudar o paradigma da assistência médica, esta continua sendo realizada baseada na aquisição de conhecimentos individuais mais que na interação coletiva. O desenvolvimento das habilidades necessárias para trabalhar em equipe não forma parte do programa curricular em medicina no nosso país. Neste artigo, utilizamos como base a literatura indexada (PubMed,MEDLINE y Latindex) para explicar os pilares e as vantagens do trabalho em equipe. Nosso objetivo é gerar consciência para iniciar o difícil caminho que conduz a essa forma de trabalho no Uruguai.