Revista Uruguaya de Cardiología

A propósito de la estrategia antitabaco del Uruguay

¿Hacia dónde nos dirigimos?

Nueva etapa, igual compromiso

Ser y deber ser en Medicina

Cardiovascular disease in women. How they perceive it, what they know about and what preventive behaviors women adopt

Resumen Antecedentes: las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan un importante problema de salud para las mujeres en Uruguay. De acuerdo con las últimas estadísticas publicadas, en nuestro país mueren por esta causa más mujeres (13 por día) que hombres (11 por día). Objetivo: evaluar la percepción, conocimiento y conductas de prevención de las ECV de la mujer por la mujer. Método y resultado: en 2013 se encuestaron en Montevideo, por teléfono fijo, 300 mujeres (con edades entre 20 y 70 años), seleccionadas al azar, con una distribución similar a la de la población general en cuanto a nivel socioeconómico y edad. El cuestionario evaluó la percepción de la ECV como problema de salud, causa de muerte y comportamientos de prevención. El cáncer fue percibido por el 52% como el principal problema de salud y por el 62% como primera causa de muerte. La ECV lo fue en 17% y 12%, respectivamente. La mayoría de las mujeres tienen conocimiento sobre factores de riesgo cardiovascular, síntomas de ECV y comportamientos de prevención. Sin embargo, especialmente las más jóvenes subestimaron esta enfermedad y el cáncer de mama fue percibido como el principal problema de salud y no la ECV. Las mujeres hablan poco de estos temas con sus médicos (41% sobre medidas de prevención y 32% sobre síntomas de ECV). Conclusiones: la percepción de las mujeres encuestadas es que el cáncer es el principal problema de salud y causa de muerte; solo el 12% identificó a la ECV como la primera causa de muerte. Si bien las mujeres conocen los síntomas y los factores de riesgo, no los asocian con un problema de género.

Summary Background: Cardiovascular diseases (CVD) represent a major health problem for women in Uruguay. More women than men die every year in our country due to heart disease and 13 women die every day, according to the latest published vital statistics. Objective: to evaluate the perception, knowledge and preventive behaviors of CVD of women by women. Method and results: in 2013, 300 women (age 20-70 years) were selected at random and surveyed by telephone, distributed in proportion to the population in terms socioeconomic level and age. The questionnaire assessed the perception of CVD as a health problem, cause of death and prevention behaviors. Cancer was perceived by 52% as the main health problem and 62% as the leading cause of death. So was CVD in 17% and 12% respectively. The vast majority of women respondents had an adequate level of knowledge about cardiovascular risk factors, symptoms of heart disease, as well as behaviors that prevent or reduce the likelihood of becoming ill. However, most women, especially the young ones underestimated this disease and perceived breast cancer as a main health concern rather than CVD. Few women talk about this with their doctors (41% of prevention measures and 32% of CVD symptoms). Conclusion: the perception of the surveyed women was that cancer is their main health problem and cause of death. Just 12% perceived CVD as the main cause of death. Although women knew the symptoms and risk factors of this illness, they didn’t associate it with a gender problem.

Electrocardiographic changes in patients with septal asymmetric hypertrophic cardiomyopathy

Resumen Introducción: ciertos hallazgos del electrocardiograma (ECG) de superficie sugieren el diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica (MCH) y se correlacionan directamente con su expresión fenotípica. Sin embargo, las modificaciones ECG han sido escasamente descritas en series locales y regionales. El objetivo de este estudio fue caracterizar los cambios ECG en la MCH, correlacionándolos con variables clínicas y estructurales. Método: se interpretaron los ECG en una cohorte de 26 pacientes con MCH septal asimétrica referidos a la policlínica especializada del Centro Cardiovascular Universitario del Uruguay. Todos los pacientes fueron estudiados con ecocardiograma Doppler y 13 de ellos, además, con resonancia nuclear magnética cardíaca (RNMC) para evaluar la presencia, extensión y distribución del realce tardío de gadolinio (RTG) como marcador de fibrosis intramiocárdica. La correlación de los hallazgos ECG con los síntomas, severidad de la hipertrofia y presencia y extensión de la fibrosis intramiocárdica se analizó mediante la prueba exacta de Fisher o el test no paramétrico de Mann-Whitney. Resultados: el hallazgo de un ECG normal fue muy infrecuente en nuestra serie (8,0%). Las alteraciones ECG más comunes se observaron en la repolarización ventricular (76,9%) bajo forma de sobrecarga sistólica (42,3%) e inversión de la onda T (30,7%). Los signos de sobrecarga auricular izquierda (53,8%), hipertrofia ventricular izquierda (61,5%), fragmentación del QRS (46,2%) y ondas Q anormales (30,7%) fueron menos frecuentes. Los criterios de hipertrofia no se correlacionaron con los síntomas, el espesor parietal, la obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo ni la presencia de RTG en la RNMC. No encontramos asociación significativa entre la fragmentación del QRS o la presencia de ondas Q y el hallazgo de RTG en la RNMC. Aunque los pacientes con hipertrofia septal más severa presentaban extensas áreas de fibrosis, esta relación no alcanzó significación estadística. Conclusión: el trazado ECG es anormal en la gran mayoría (92,0%) de los pacientes con MCH septal asimétrica, y se caracteriza por alteraciones diversas, lo que confirma su utilidad como herramienta de tamizaje. Sin embargo, en nuestra serie los hallazgos ECG no se correlacionan con los síntomas, el espesor parietal ni la presencia de fibrosis intramiocárdica. La contribución diagnóstica de signos ECG combinados y su potencial valor pronóstico en diferentes variantes fenotípicas de MCH merecen ser evaluados en series locales más amplias.

Summary Introduction: in many cases, surface ECG suggests the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy (HCM) and is directly related to phenotypic expression. However, ECG changes have been not fully described in regional and local case series. Our study was aimed to characterize the ECG abnormalities in patients with HCM, correlating these findings with clinical and structural variables. Method: ECG recordings were interpreted in a cohort of 26 subjects with asymmetric septal HCM. All patients were studied by echocardiogram, adding MRI in 13 cases to evaluate the presence, extension and distribution of late gadolinium enhancement (LGE) as a marker of myocardial fibrosis. The correlation of ECG findings with symptoms, severity of hypertrophy and presence and extension of myocardial fibrosis was analyzed using Fisher’s exact test or non-parametric Mann-Whitney test. Results: the presence of a normal ECG was very infrequent in our sample (8,0%). The most common ECG abnormalities were observed in ventricular repolarization (76,9%) as systolic overload (42,3%) and T wave inversion (30,7%). ECG signs suggesting left atrium dilation (53,8%), left ventricle hypertrophy (LVH) criteria (61,5%), QRS fragmentation (46,2%) and abnormal Q waves (30,7%) were less frequently found. LVH was not correlated with symptoms, wall thickness, left ventricular outflow tract obstruction or presence of LGE. We found no significant relationship between LGE and fragmented QRS or abnormal Q waves. While patients with more severe septal hypertrophy exhibited large areas of LGE, this relationship did not reach statistical significance. Conclusion: in our cohort, the ECG is abnormal in 92,0% of patients with asymmetric septal HCM and is characterized by various alterations, confirming its usefulness as a screening tool. However, the findings in the ECG did not correlate closely with symptoms, amount of hypertrophy or presence of myocardial fibrosis. Larger local series must evaluate diagnostic contribution of combined ECG findings and its potential prognostic value in different phenotypic variants of HCM.

Impact of programming change on the cumulative incidence of appropriate and inappropriate shocks in patients with implantable cardioverter defibrillator

Resumen Introducción: el cardiodesfibrilador automático implantable (DAI) ha impactado positivamente en el tratamiento de la muerte súbita cardíaca. Sin embargo, los choques, apropiados o inapropiados generan efectos adversos. Definir zonas para las terapias según la patología de base y utilizando rangos de frecuencia altos e intervalos de detección prolongados ha demostrado disminuir el número de terapias sin aumentar la mortalidad. En Uruguay no existen datos sobre el impacto de estos cambios de programación en la incidencia de choques, como tampoco se han evaluado predictores de tales acontecimientos. Método: cohorte retrospectiva observacional de 191 pacientes vivos con DAI en el período comprendido entre diciembre de 1991 y abril de 2016 en el Servicio de Electrofisiología de Casa de Galicia. El implante se realizó con criterio de prevención secundaria en el 82% de los casos; edad 55±16 años, con predominio del sexo masculino (78%). El 46% tenían fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >40% y 37% era portador de cardiopatía isquémica. Se asoció terapia de resincronización cardíaca (TRC) en 20%. A partir de enero de 2013 la programación se ajustó a las recomendaciones actuales y se aplicó a 75 pacientes (39%). A efectos de comparar la performance de la nueva estrategia con la tradicional, se determinó la densidad de incidencia de choques apropiados e inapropiados entre los 116 pacientes programados según la estrategia convencional y los 75 con la nueva estrategia y se calculó la razón de densidades de choques apropiados e inapropiados entre ambos grupos. Resultado: con una mediana de seguimiento de tres años, la incidencia acumulada de choques apropiados fue de 30,9% (IC95% 24,4%-37,9%) y de choques inapropiados 16,8% (IC95% 11,7%-22,8%) en el grupo entero. Con la programación tradicional los choques apropiados e inapropiados fueron de 40,5% y 23,3% respectivamente versus 16,0% y 6,7% cuando se utilizó la programación actual. Los factores predictores de choques inapropiados identificados fueron los choques apropiados (OR 4,66 IC95% 1,81-12 p=0,001) y la programación tradicional (OR 6,77 IC95% 1,77-25,9 p=0,005), mientras que para los choques apropiados fue la programación tradicional (OR 3,28 IC95% 1,46-7,38 p=0,002). El uso de TRC (OR 0,036 IC95% 0,01-0,3 p=0,002) constituyó un factor protector independiente. La incidencia de choques inapropiados se reduce 27,7% con la programación actual, mientras que la incidencia de choques apropiados se incrementa 18,0%. Conclusión: la incidencia acumulada de choques apropiados e inapropiados es frecuente en la población estudiada. La programación del dispositivo de acuerdo a las recomendaciones actuales se asoció significativamente a menor ocurrencia de choques inapropiados. La programación tradicional y los choques apropiados fueron predictores independientes de choques inapropiados mientras que el uso de TRC fue predictor negativo independiente para descargas apropiadas.

Summary Introduction: implantable cardioverter defibrillator (ICD) has positively impacted the treatment of sudden cardiac death. However, appropriate or inappropriate shocks generate multiple adverse effects of diverse severity. Defining zones for therapies considering baseline pathology and using higher frequency ranges and longer detection times has been shown to decrease the number of therapies without increasing mortality. In Uruguay, there is no data on the impact of these programming changes on the incidence of appropriate and inappropriate shocks, nor have predictors of such events been evaluated. Method: observational retrospective cohort of 191 alive patients with ICD in the period from December 1991 to April 2016, at the Electrophysiology Service of Casa de Galicia. The implants were performedwith secondary prevention criteria in 82%. Mean age 55±16 y.o., predominantly male (78%). 46% of patientes had left ventricular ejection fraction (LVEF) >40% and 37% had ischemic heart disease. Cardiac resynchronization therapy (CRT) was associated in 20%. From 1/2013 the programming was adjusted to the current recommendations including 75 patients (39%). We considered the cumulative incidence of appropriate and inappropriate shocks and their association with programming through univariate analysis and binary logistic regression for the multivariate. We determined the incidence density and the density ratios between the two groups. Result: with a median follow-up of 3 years, the cumulative incidence of appropriate shocks was 31% (95% CI 24.4-37.9) and inappropriate shocks 17% (CI 95% 11.7-22.8%). With traditional programming, appropriate and inappropriate shocks were 40.5% and 23%, while with the new programming protocol it was 16% and 6.7% respectively. The predictors of inappropriate shocks identified were: appropriate shocks (OR 4.66 CI 95% 1.81-12 p=0.001) and traditional programming (OR 6.77 CI 95% 1.77-25.9 p = 0.005); For appropriate shocks the predictor was the traditional programming (OR 3.28 CI 95% 1.46-7.38 p = 0.002). The use of CRT (OR 0.036 IC95% 0.01-0.3 p = 0.002) was an independent protective factor. The incidence of inappropriate shocks is reduced by 27% with the current protocol while the incidence of appropriate shocks increases by 18%. Conclusion: the cumulative incidence of appropriate and inappropriate shocks is frequent in the studied population. The programming of the device according to current recommendations was significantly associated with less occurrence of inappropriate shocks. Traditional programming and appropriate shocks were independent predictors of inappropriate shocks while the use of CRT was independent predictor of appropriate discharges.

Quality of blood pressure measurement in routine care

Resumen Fundamento y objetivos: la medida de la presión arterial es uno de los procedimientos más utilizados en la asistencia, lo que se relaciona con la elevada prevalencia de la hipertensión arterial. Una medición inexacta genera un problema importante, pues pocos mmHg de error sistemático aumentan o disminuyen artificialmente más de un 50% su diagnóstico y más de un 40% su grado de control. Asimismo, la medición correcta habitualmente muestra más hipertensos con presión arterial dentro del rango objetivo. El presente estudio se realizó para evaluar la calidad de la medida en la práctica habitual. Método: estudio observacional transversal en instituciones asistenciales mientras el personal realizaba el cuidado habitual. Lo observado se contrastó con los requisitos para una buena medida analizando 36 variables agrupadas en tres dimensiones: estructura (ambiente, equipamiento), proceso (interrogatorio, paciente, observador) y resultado. Se consideró correcta cada dimensión cuando tenía ³75% de variables apropiadas en cada medida. Resultados: en las 302 medidas analizadas hubo porcentaje correcto de 100% en estructura, 5% en proceso y 47% en resultado. El hecho de redondear a 0 (llevar a la decena entera más próxima el valor de la medida en mmHg) y el interrogatorio insuficiente fueron los errores más frecuentes, seguidos de colocar el estetoscopio debajo del brazalete y la realización de una única medida cuando el valor inicial fue ³140/90 mmHg. Conclusiones: se detectaron frecuentes fallas en la medida de la presión arterial en la práctica habitual relacionadas a mala técnica de medición, lo que tiene gran trascendencia en el manejo crónico de la HA, ya que la precisión de la medida es esencial, pues tanto su diagnóstico como su tratamiento requieren disponer de cifras apropiadas.

Summary Background and objective: the measurement of blood pressure is one of the most used procedures in clinical practice, what is related to the high prevalence of arterial hypertension. An inaccurate measurement generates a significant problem, because few mmHg of systematic error artificially increase or decrease 50% its diagnosis and 40% its degree of control. Also, correct measurement usually shows more hypertensives with blood pressure within the target range. The present study was carried out to evaluate the quality of the blood pressure measure in the usual practice. Method: observational cross-sectional study in health institutions while the staff performed the usual care. The observations were contrasted with the requirements for a correct measure, by analyzing 36 variables grouped in three dimensions: structure (environment, equipment), process (interview, patient, observer) and result. The dimension was considered correct when it had ³75% of appropriate variables in each measure. Results: in the 302 measures analyzed there was a correct percentage of 100% in structure, 5% in process and 47% in result. Rounding to zero and insufficient patient interview were the most frequent errors, followed by placing the stethoscope under the cuff and performing a single measurement when the initial value was ³140/90 mmHg. Conclusions: failures were detected in the measurement of blood pressure in the usual practice related to poor measurement technique. In chronic treatment of arterial hypertension, the accuracy of the measurement is essential since both its diagnosis and its management require adequate blood pressure values.

Calmodulinopatías: una nueva etiología de muerte súbita cardíaca en niños

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Ventrículo izquierdo no compactado: dos casos clínicos