Revista Uruguaya de Medicina Interna

Antidiabéticos na Insuficiência Cardíaca

Resumen: Introducción: La insuficiencia cardíaca se reconoce como una enfermedad sistémica, por lo que se debe hacer un abordaje holístico y no enfocado exclusivamente a la falla cardíaca. La insuficiencia cardíaca se asocia con múltiples comorbilidades, siendo la diabetes mellitus una de las más frecuentes, estas comparten procesos fisiopatológicos con un comportamiento bidireccional, donde la mala evolución de una puede afectar a la otra. Por tanto, al considerar el tratamiento farmacológico de una de ellas, hay que tener en cuenta que el mismo no sea deletéreo para la otra. En los últimos años se requiere que cualquier tratamiento antidiabético tenga un efecto beneficioso o neutro a nivel cardiovascular. Este hecho es el constante desafío clínico al que el médico se enfrenta en estos pacientes. El objetivo de esta revisión es hacer una puesta a punto de la mejor evidencia disponible en el uso de los antidiabéticos en pacientes con insuficiencia cardíaca. Métodos: Se realizó una revisión sistemática de los principales estudios observacionales, ensayos clínicos, revisiones y metaanálisis publicados del uso de antidiabéticos y efecto cardiovascular, hasta diciembre del 2020, utilizando la base de datos de Pubmed y ScienceDirect. Conclusiones: De la revisión realizada se puede concluir que el fármaco de primera línea en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca es la metformina, compartiendo este primer eslabón con los iSGLT2 (Empagliflozina, Canagliflozina y Dapagliflozina), según la última evidencia disponible, los que han demostrado ser eficaces en la reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca entre los pacientes con o sin diabetes y muerte cardiovascular, recientes estudios extienden además beneficio a los pacientes que también asocian enfermedad renal crónica.

Abstract: Introduction: Heart failure is recognized as a systemic disease, thus a holistic approach that is not exclusively focused on heart failure should be used. Heart failure is associated with multiple comorbidities, being diabetes mellitus one of the most frequent. These share pathophysiological processes with a bidirectional behavior, where the poor evolution of one can affect the other. Therefore, when considering the pharmacological treatment of one of them, it must be taken into account that it should not be detrimental to the other. In recent years, any antidiabetic treatment is required to have either a beneficial or a neutral effect at the cardiovascular level. This fact is the constant clinical challenge that physicians have to deal with when treating these patients. The objective of this review is to refine the best available evidence on the use of antidiabetic agents in patients with heart failure. Methods: A systematic review of the main observational studies, clinical trials, reviews and meta-analysis published on the use of antidiabetics agents and cardiovascular effect was carried out until December 2020, using Pubmed and ScienceDirect databases. Conclusions: From the review carried out, it can be concluded that the first-line drug for patients with diabetes and heart failure is metformin. This first link is shared with iSGLT2 (Empagliflozin, Canagliflozin and Dapagliflozin), according to the latest available evidence, which have been proven to be effective in reducing hospitalizations for heart failure among patients with or without diabetes and cardiovascular death. Recent studies also extend benefits to patients who are also associated with chronic kidney disease.

Resumo: Introdução: A insuficiência cardíaca é reconhecida como uma doença sistêmica, portanto, uma abordagem holística deve ser feita e não focada exclusivamente na insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca está associada a múltiplas comorbidades, o diabetes mellitus uma das mais frequentes, pois compartilham processos fisiopatológicos com comportamento bidirecional, onde a má evolução de um pode afetar o outro. Portanto, ao se considerar o tratamento farmacológico de um deles, deve-se levar em consideração que não é prejudicial ao outro. Nos últimos anos, qualquer tratamento antidiabético é necessário para ter um efeito benéfico ou neutro no nível cardiovascular. Esse fato é o constante desafio clínico que o médico enfrenta nesses pacientes. O objetivo desta revisão é fazer uma pesquisa das melhores evidências disponíveis sobre o uso de anti-diabeticos em pacientes com insuficiência cardíaca. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática dos principais estudos observacionais, ensaios clínicos, revisões e metanálises sobre o uso de antidiabéticos e efeito cardiovascular, até dezembro de 2020, nas bases de dados Pubmed e ScienceDirect. Conclusões: A partir da revisão realizada, pode-se concluir que o medicamento de primeira linha em pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca é a metformina, compartilhando esta primeira linha com o iSGLT2 (Empagliflozin, Canagliflozin e Dapagliflozin), de acordo com as últimas evidências disponíveis, para aqueles que se mostraram eficazes na redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca entre pacientes com ou sem diabetes e morte cardiovascular, estudos recentes também estendem o benefício a pacientes que também associam doença renal crônica.

Imunossupressores na Esclerose Sistêmica. Uso e resposta terapêutica.

Resumen: Introducción: La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad compleja y heterogénea. Su abordaje terapéutico y oportunidad de inmunosupresión no está completamente sistematizada y constituye un reto. Objetivo: Describir los usos y respuesta terapéutica a los inmunosupresores (IS) en una cohorte de pacientes con ES. Metodología: Se identificaron los pacientes con Esclerosis sistémica asistidos en dos unidades de enfermedades autoinmunes sistémicas. Se incluyeron los que recibieron IS. Variables estudiadas: sexo, edad y motivo de IS. En los que presentaron compromiso respiratorio se analizaron los resultados de las pruebas de función respiratoria pre y postratamiento. Resultados: 20 pacientes, 17 de sexo femenino. Edad media 64 años. Principal indicación de IS: compromiso respiratorio seguido del cutáneo-articular. Se realizó inducción en 75% de los pacientes respiratorios vs. 12% con otro compromiso. Micofenolato mofetilo fue el inmunosupresor más utilizado. Conclusiones: El uso de IS predomina en el compromiso respiratorio de los pacientes con ES. Se observó un mayor uso de MMF respecto a otros IS así como una respuesta favorable en las pruebas de función respiratoria en los pacientes tratados con IS.

Abstract: Introduction: Systemic sclerosis (SS) is a complex and heterogeneous disease. Its therapeutic approach and immunosuppression opportunity is not completely defined, it remains a challenge. Objective: To describe the usage and therapeutic response to immunosuppressive agents (IS) in a cohort of patients with SS. Methodology: Patients with SS assisted in 2 units of systemic autoimmune diseases were selected. Those who received IS were included. Variables studied were sex, age and IS indication. Those with respiratory manifestations were assessed with functional lung tests previous and after treatment. Results: 20 patients, 17 females. The mean age was 64 years old. The main indication of IS was respiratory manifestations followed by skin and articular symptoms. Induction treatment was indicated in 75% of respiratory patients vs. 12% in those with other manifestations. Mycophenolate mofetil was the most widely immunosuppressive agent employed. Conclusions: The main prescription of IS in SS was for patients with respiratory manifestations. An increased use of MMF among other IS was observed as well as a favourable response in lung function tests in patients treated with IS.

Resumo: Introdução: A esclerose sistêmica (ES) é uma doença complexa e heterogênea. Sua abordagem terapêutica e oportunidade de imunossupressão não estão totalmente sistematizadas e constituem um desafio. Objetivo: Descreva os usos e resposta terapêutica a imunossupressores (SI) em uma coorte de pacientes com SS. Metodologia: Foram identificados pacientes com esclerose sistêmica atendidos em duas unidades de doenças autoimunes sistêmicas. Aqueles que receberam IS foram incluídos. Variáveis estudadas: sexo, idade e motivo do IS. Naqueles com comprometimento respiratório, foram analisados os resultados dos testes de função respiratória pré e pós-tratamento. Resultados: 20 pacientes, 17 mulheres. Idade média 64 anos. Principal indicação para IS: comprometimento respiratório seguido de cutâneo-articular. A indução foi realizada em 75% dos pacientes respiratórios vs. 12% com outro compromisso. O micofenolato de mofetil foi o imunossupressor mais amplamente utilizado. Conclusões: O uso de SI predomina no comprometimento respiratório de pacientes com SS. Um maior uso de MMF foi observado em comparação com outros ISs, bem como uma resposta favorável em testes de função respiratória em pacientes tratados com IS.

Padrões de qualidade no seguimento de pacientes idosos com insuficiência cardíaca e comorbidades significativas.

Resumen: Introducción: Los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) seguidos por los servicios de medicina interna son más ancianos y presentan más comorbilidades asociadas. Por ello presentan un riesgo elevado de ingreso hospitalario y de mortalidad. En este estudio se evaluaron los objetivos alcanzados en términos de ingresos, visitas a urgencias y mortalidad, así como la actividad realizada para conseguirlos, en una unidad dirigida a este perfil de pacientes y caracterizada por una atención integral y continuada (programa UMIPIC). Métodos: Se analizaron retrospectivamente los datos de los 329 pacientes con IC atendidos en la unidad de IC, modelo UMIPIC, del servicio de Medicina Interna del Hospital de Lugo. Se recogieron desde enero del 2020, hasta diciembre 2020 los ingresos por IC y totales, las visitas a urgencias por IC y totales, la mortalidad, las consultas realizadas, y los rescates realizados en régimen de hospital de día (HDD). Resultados: Se recogieron 108 ingresos, 40 por IC y 68 por otras causas, 99 visitas a urgencias, 25 por IC y 74 por otras causas. Se produjeron 57 fallecimientos, 37 fueron en el hospital (15 por IC, 12 por otras causas) y 20 fueron extra-hospitalarios. Se realizaron 1179 consultas médico-enfermería, 1554 consultas de enfermería exclusiva y se realizaron 406 tratamientos en HDD. Conclusiones: Los estándares de actividad y resultados conseguidos pueden ser orientativos de la actividad a desarrollar en una unidad de IC modelo UMIPIC.

Abstract: Introduction: Patients with heart failure (HF) followed by internal medicine services are older and have more associated comorbidities. For this reason, they present a high risk of hospital admission and mortality. In this study, the objectives achieved in terms of admissions, emergency room visits and mortality, as well as the activity carried out to achieve them, were evaluated in a unit aimed at this patient profile and characterized by comprehensive and continuous care (UMIPIC program). Methods: The data of the 329 patients with HF treated in the HF unit, model UMIPIC, of the Internal Medicine service of the Hospital de Lugo, were retrospectively analyzed. From January 2020, to December 2020, total and HF admissions, total and HF emergency visits, mortality, consultations made, and rescues performed in a day hospital (HDD) were collected. Results: 108 admissions were collected, 40 for HF and 68 for other causes, 99 visits to the emergency room, 25 for HF and 74 for other causes. There were 57 deaths, 37 were in the hospital (15 due to HF, 12 due to other causes) and 20 were extra-hospital. 1179 medical-nursing consultations were carried out, 1554 exclusive nursing consultations and 406 treatments were carried out in HDD. Conclusions: The activity standards and results achieved can be indicative of the activity to be carried out in an IC model UMIPIC unit.

Resumo: Introdução: Pacientes com insuficiência cardíaca (IC) acompanhados por serviços de medicina interna são mais velhos e apresentam mais comorbidades associadas. Portanto, apresentam alto risco de admissão hospitalar e mortalidade. Neste estudo, os objetivos alcançados em termos de internações, atendimentos de emergência e mortalidade, bem como a atividade desenvolvida para os atingir, foram avaliados numa unidade dirigida a este perfil de doente e caracterizada por um atendimento integral e contínuo (programa UMIPIC). Métodos: Foram analisados retrospectivamente os dados dos 329 pacientes com IC atendidos na unidade de IC, modelo UMIPIC, do serviço de Clínica Médica do Hospital de Lugo. No período de janeiro de 2020 a dezembro de 2020, foram coletadas internações totais e por IC, atendimentos totais e de emergência por IC, mortalidade, consultas realizadas e resgates realizados em regime de hospital-dia (HDD). Resultados: foram coletadas 108 internações, sendo 40 por IC e 68 por outras causas, 99 visitas ao pronto-socorro, 25 por IC e 74 por outras causas. Ocorreram 57 óbitos, 37 foram hospitalares (15 por IC, 12 por outras causas) e 20 extra-hospitalares. Foram realizadas 1179 consultas médico-enfermagem, 1554 consultas exclusivas de enfermagem e 406 atendimentos em HDD. Conclusões: Os padrões de atividade e os resultados alcançados podem ser indicativos da atividade a ser desenvolvida numa unidade IC modelo UMIPIC.

Corticoterapia com intenção de resgate em pacientes com hepatite autoimune grave: o transplante de fígado é evitável?

Resumen: Introducción: La hepatitis autoinmune es una enfermedad cuya presentación clínica inicial puede manifestarse de diversas formas, siendo su presentación aguda con aumento de los niveles de bilirrubina, caída de la función biosintética y necrosis masiva/submasiva o cirrosis en la histología, marcadores de severidad de la misma. La decisión de iniciar tratamiento con corticoides en este escenario resulta un desafío en la práctica clínica. Los objetivos del presente trabajo fueron evaluar el grado de respuesta al tratamiento, los predictores de respuesta, y la supervivencia global y libre de trasplante en pacientes cuyo debut clínico fue de forma aguda y severa. Resultados: Fueron incluidos 33 pacientes con bilirrubina total mayor a 2.5 mg/dl, sin tratamiento previo (naive), que cumplían criterios diagnósticos según el grupo internacional de hepatitis autoinmune. El 97% eran mujeres con una mediana de edad de 52 años, el 58% se encontraba en etapa de cirrosis con un MELD promedio de 24, y el 15% presentaba una necrosis masiva/submasiva en la muestra de biopsia hepática. En 27 casos se inició corticoterapia. El 66.7 % evolucionó con remisión completa, 14.8 % con remisión parcial, y en 18.5% hubo falla al tratamiento corticoideo. La colesterolemia basal y la presencia de encefalopatía hepática fueron predictores de no respuesta al tratamiento corticoideo, mientras que el MELD pre-tratamiento y la colesterolemia basal fueron las variables estadísticamente significativas asociadas a falla en el rescate del trasplante hepático. En los pacientes tratados con corticoides, la supervivencia global y libre de trasplante a 5 años en función del MELD (<25 vs ≥ 25) fue del 90% vs 60% respectivamente. Conclusión: Las altas tasas supervivencia logradas bajo tratamiento médico que fueron evidenciadas en esta serie reafirman la necesidad de priorizar el uso de corticoides en pacientes con hepatitis autoinmune aguda y severa.

Abstract: Introduction: Autoimmune hepatitis can initially manifest itself in various clinical ways. Its acute presentation with increased levels of bilirubin, fall of biosynthetic function and massive/submassive necrosis or cirrhosis in histology, is a marker of severity of it. The decision to start corticosteroid treatment in this scenario is a challenge in clinical practice. The objectives of this work were to assess the degree of response to treatment, response predictors, and overall and transplant-free survival in patients whose clinical debut was acute and severe. Results: 33 patients with total bilirubin greater than 2.5 mg/dL, without prior (naive) treatment, who met diagnostic criteria according to the international autoimmune hepatitis group, were included. 97% were women with a median age of 52, 58% were in the cirrhosis stage with an average MELD of 24, and 15% had massive/submassive necrosis in the liver biopsy sample. In 27 cases treatment with cortiocosteroids was initiated, 66.7% evolved with complete remission, 14.8% with partial remission, and in 18.5% there was failure of corticosteroid treatment. Basal cholesterol and the presence of hepatic encephalopathy were predictors of non-response to corticosteroid treatment, while pre-treatment MELD and basal cholesterol were the statistically significant variables associated with liver transplant rescue failure. In patients treated with corticosteroids, overall and transplant-free survival at 5 years based on MELD (<25 vs ≥ 25) was 90% vs 60% respectively. Conclusion: The high survival rates achieved under medical treatment that were demonstrated in this series reaffirm the need to prioritize the use of corticosteroids in patients with acute and severe autoimmune hepatitis.

Resumo: Introdução: A hepatite autoimune é uma doença cuja apresentação clínica inicial pode se manifestar de várias formas, sendo sua apresentação aguda com níveis elevados de bilirrubina, descida na função biossintética e necrose maciça/submassiva ou cirrose em histologia, marcadores de gravidade dela. A decisão de iniciar o tratamento corticosteroide nesse cenário é um desafio na prática clínica. Os objetivos deste trabalho foram avaliar o grau de resposta ao tratamento, preditores de resposta e sobrevida geral e livre de transplantes em pacientes cuja estréia clínica foi aguda e grave. Resultados: Foram incluídos 33 pacientes com bilirrubina total superior a 2,5 mg/dL, sem tratamento prévio (ingênuo), que atendiam aos critérios diagnósticos segundo o grupo internacional de hepatite autoimune. 97% eram mulheres com idade mediana de 52 anos, 58% estavam em estágio de cirrose com um MELD médio de 24, e 15% tinham necrose maciça/submassiva na amostra de biópsia hepática. Em 27 casos foi iniciado o tratamento médico e, em 6 casos, o transplante de fígado foi alcançado sem terapia prévia. 66,7% evoluíram com remissão completa, 14,8% com remissão parcial e, em 18,5%, houve falha no tratamento corticosteroide. O colesterol basal e a presença de encefalopatia hepática foram preditores de não resposta ao tratamento corticosteroide, enquanto o meld pré-tratamento e o colesterol basal foram as variáveis estatisticamente significativas associadas à falha de resgate do transplante de fígado. Em pacientes tratados com corticosteroides, a sobrevida geral e livre de transplante aos 5 anos com base no MELD (<25 vs ≥ 25) foi de 90% vs 60%, respectivamente. Conclusão: As altas taxas de sobrevivência alcançadas sob tratamento médico demonstrado nesta série reafirmam a necessidade de priorizar o uso de corticosteroides em pacientes com hepatite autoimune aguda e grave.

Medo e ansiedade em relação à morte em médicos em vários países da América Latina durante a pandemia de Covid-19

Resumen: Introducción: La pandemia del COVID 19 ha enfrentado a los médicos a situaciones complejas en las que el miedo y la ansiedad ante la muerte propia y del otro se han manifestado de manera importante entre los médicos peruanos y de algunos países latinoamericanos. Metodología: Estudio transversal analítico. Se utilizó la Escala Modificada de Miedo ante la muerte de Collet-Lester, y la Escala de Ansiedad ante la Muerte (DAS), elaborada por Templer. Las encuestas fueron aplicadas de forma virtual. Resultados. Se encuestaron a 219 médicos. El 52% fueron varones y 48% mujeres. De ellos, el 68% atendían pacientes con COVID-19 en primera línea. Las frecuencias del miedo a la muerte propia, al proceso de morir propio, miedo a la muerte de otro, al proceso del morir del otro y la ansiedad fueron de 56.2%; 79.5%; 90.4; 90% y 80.8%, respectivamente. Discusión: Los médicos se han enfrentado muchas veces a la muerte en el contacto con sus pacientes, pero no en la magnitud en la que la pandemia lo ha enfrentado. Esto le ha traído un sentimiento de miedo y de Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Universidad Ricardo Palma ansiedad de considerable magnitud. Ellos tienen miedo no solo a la propia muerte sino a la muerte del otro. Encontramos una alta frecuencia de ansiedad. Varios estudios latinoamericanos alertan de esta situación preocupante que deteriora la calidad de vida de los médicos. Conclusiones: Este estudio muestra altas frecuencias de miedo y ansiedad ante la muerte en los médicos durante este tiempo de pandemia para lo cual los médicos deben prepararse y las instituciones sanitarias donde laboran deben brindarles los medios para ayudarlos a superar estos cuadros.

Abstract: Introduction: The COVID 19 pandemic has confronted doctors with complex situations in which fear and anxiety about their own death and that of another have been manifested in an important way among Peruvian doctors and those of some Latin American countries. Methodology: Analytical cross-sectional study. The Collet-Lester Modified Fear of Death Scale and the Death Anxiety Scale (DAS), prepared by Templer, were used. The surveys were applied virtually. Results. 219 physicians were surveyed. 52% were male and 48% female. Of these, 68% were treating first-line COVID -19 patients. The frequencies of fear of one's own death, the process of dying one's own, fear of the death of another, the process of dying of the other and anxiety were 56.2%; 79.5%; 90.4; 90% and 80.8%, respectively. Discussion: Doctors have faced death many times in contact with their patients, but not to the extent that the pandemic has faced it. This has brought him a feeling of fear and anxiety of considerable magnitude. They are afraid not only of their own death but of the death of the other. We found a high frequency of anxiety. Several Latin American studies warn of this worrying situation that deteriorates the quality of life of doctors. Conclusion: This study shows high frequencies of fear and anxiety about death in doctors during this time of pandemic for which doctors must prepare and the health institutions where they work must provide them with the means to help them overcome these conditions.

Resumo: Introdução: A pandemia COVID- 19 confrontou os médicos com situações complexas em que o medo e a ansiedade pela própria morte e a de outrem se manifestaram de forma importante entre os médicos peruanos e de alguns países da América Latina. Metodologia: Estudo transversal analítico. Foram utilizadas a Escala de Medo da Morte Modificada de Collet-Lester e a Escala de Ansiedade à Morte (DAS), elaborada por Templer. As pesquisas foram aplicadas virtualmente. Resultados. 219 médicos foram entrevistados. 52% eram homens e 48% mulheres. Destes, 68% estavam tratando pacientes com COVID de primeira linha. As frequências de medo da própria morte, do próprio processo de morrer, medo da morte do outro, do processo de morrer do outro e ansiedade foram de 56,2%; 79,5%; 90,4; 90% e 80,8%, respectivamente. Discussão: Os médicos já enfrentaram a morte muitas vezes no contato com seus pacientes, mas não na medida em que a pandemia a enfrentou. Isso lhe trouxe um sentimento de medo e ansiedade de magnitude considerável. Eles temem não apenas a própria morte, mas também a morte do outro. Encontramos uma alta frequência de ansiedade. Vários estudos latino-americanos alertam para essa situação preocupante que deteriora a qualidade de vida dos médicos. Conclusão: Este estudo mostra altas frequências de medo e ansiedade em relação à morte nos médicos neste período de pandemia para o qual os médicos devem se preparar e as instituições de saúde onde atuam devem fornecer-lhes os meios para ajudá-los a superar essas condições.

Tratamento da cetoacidose diabética em um hospital universitário de Montevidéu no período de Junho a Setembro de 2015

Resumen: Introducción: La cetoacidosis diabética es una complicación aguda frecuente y seria de la diabetes mellitus, suponiendo 5% de su mortalidad. Existe evidencia internacional que la adherencia a las guías de tratamiento de la cetoacidosis diabética, disminuye su morbimortalidad y que no existe un cumplimiento riguroso de dichas guías. El objetivo del trabajo fue evaluar la adecuación a las pautas de tratamiento de la cetoacidosis diabética de la American Diabetes Association, en la puerta de emergencia. Metodología: Se realizó un estudio observacional descriptivo del tratamiento realizado en la emergencia de un Hospital universitario de Montevideo a los pacientes con diagnóstico de cetoacidosis diabética, entre junio y setiembre de 2015. Se comparó la terapéutica aplicada con el protocolo de manejo propuesto por la American Diabetes Association en 2009. Resultados: Un total de 17 casos fueron incluidos en el análisis. El diagnóstico fue correcto en 9 pacientes, el tratamiento en la primera hora fue completo en 7 pacientes y la monitorización paraclínica en las primeras 6 horas fue completa en 3 pacientes. Conclusión: Se evidenció adecuación aceptable a las guías en la mayoría de los casos.

Abstract: Introduction: Diabetic ketoacidosis is a frequent and serious acute complication of diabetes mellitus, accounting for 5% of its mortality. There is international evidence that adherence to the treatment guidelines for diabetic ketoacidosis decreases its morbidity and mortality and that there is no rigorous compliance with these guidelines. The objective of the study was to evaluate the adequacy of the diabetic ketoacidosis treatment guidelines of the American Diabetes Association, at the emergency door. Methodology: A descriptive observational study was carried out on the treatment carried out in the emergency room of a Montevideo university hospital for patients diagnosed with diabetic ketoacidosis, between June and September 2015. The applied therapy was compared with the management protocol proposed by the American Diabetes Association in 2009. Results: A total of 17 cases were included in the analysis. The diagnosis was correct in 9 patients, the treatment in the first hour was complete in 7 patients and the paraclinical monitoring in the first 6 hours was complete in 3 patients. Conclusion: Acceptable adequacy to the guidelines was evidenced in most cases.

Resumo: Introdução: A cetoacidose diabética é uma complicação aguda frequente e grave do diabetes mellitus, sendo responsável por 5% de sua mortalidade. Há evidências internacionais de que a adesão às diretrizes de tratamento para cetoacidose diabética diminui sua morbidade e mortalidade e que não há conformidade rigorosa com essas diretrizes. O objetivo do estudo foi avaliar a adequação das diretrizes de tratamento da cetoacidose diabética da American Diabetes Association, na porta de emergência. Metodologia: Foi realizado um estudo observacional descritivo sobre o tratamento realizado no pronto-socorro de um hospital universitário de Montevidéu para pacientes com diagnóstico de cetoacidose diabética, entre junho e setembro de 2015. A terapia aplicada foi comparada com o protocolo de manejo proposto pela American Diabetes Association em 2009. Resultados: Um total de 17 casos foram incluídos na análise. O diagnóstico foi correto em 9 pacientes, o tratamento na primeira hora foi completo em 7 pacientes e o monitoramento paraclínico nas primeiras 6 horas foi completo em 3 pacientes. Conclusão: A adequação aceitável às diretrizes foi evidenciada na maioria dos casos.

Cirurgia com despertar operativo para processos cerebrais expansivos. Relato de 20 casos.

Resumen: Introducción: La cirugía de lesiones expansivas cerebrales con paciente despierto es una técnica que se usa de forma cada vez más frecuente. Esto se debe a que es una técnica costo efectiva para realizar resección de tumores cerebrales de forma amplia y segura. Resultado: Se presentan 20 pacientes operados con dicha técnica. Se trató de 13 hombres y 7 mujeres, rango etario 16 - 67 años, portadores de 17 lesiones tumorales y 3 lesiones vasculares (angiomas cavernosos). Se realizaron 22 cirugías ya que dos pacientes se intervinieron 2 veces. Se logró resección supra-máxima en 3 casos, completa en 9, subtotal en 5 y parcial en 2 pacientes. Un paciente no se pudo operar debido a que presentó un despertar inadecuado y el procedimiento se suspendió. En cuanto a las complicaciones, 18% de los pacientes presentaron crisis intra-operatorias, pero las mismas no impidieron el desarrolló del procedimiento con normalidad luego de yugulada la crisis. Dos pacientes (9% de los procedimientos) presentaron un despertar inadecuado. En un caso la lesión se resecó completamente de todas formas, en el otro se suspendió el procedimiento. 18% de los pacientes presentaron una peoría funcional transitoria y un 4.5% presentó una peoría definitiva (paresia severa). Un solo paciente (4.5%) presentó una infección del colgajo que requirió retiro de la plaqueta ósea y colocación de una placa de acrílico en diferido. Conclusiones: Las cifras presentadas por los autores están en concordancia con las de los centros regionales e internacionales de referencia.

Abstract: Introduction: Expansive brain injury surgery with awake patients is a technique that is being used more and more frequently. This is because it is a cost-effective technique for performing brain tumor resection widely and safely. Outcome: Twenty patients operated with this technique are presented. There were 13 men and 7 women, age range 16 - 67 years, carriers of 17 tumor lesions and 3 vascular lesions (cavernous angiomas). 22 surgeries were performed since two patients underwent surgery twice. Supra-maximal resection was achieved in 3 cases, complete in 9, subtotal in 5, and partial in 2 patients. One patient could not be operated on due to inadequate awakening and the procedure was suspended. Regarding complications, 18% of the patients presented intra-operative seizures, but they did not prevent the normal development of the procedure after the crisis was jugulated. Two patients (9% of the procedures) had inadequate awakening. In one case the lesion was completely resected anyway, in the other the procedure was suspended. 18% of the patients presented a transitory functional deterioration and 4.5% presented a definitive worsening (severe paresis). Only one patient (4.5%) had a flap infection that required removal of the bone plate and placement of a delayed acrylic plate. Conclusions: The figures presented by the authors are in accordance with those of the regional and international reference centers.

Resumo: Introdução: A cirurgia de lesão cerebral extensiva com pacientes acordados é uma técnica cada vez mais utilizada. Isso ocorre porque é uma técnica econômica para realizar a ressecção de tumor cerebral de forma ampla e segura. Resultado: São apresentados 20 pacientes operados com essa técnica. Eram 13 homens e 7 mulheres, com idades entre 16 e 67 anos, portadores de 17 lesões tumorais e 3 lesões vasculares (angiomas cavernosos). Foram realizadas 22 cirurgias, pois dois pacientes foram operados duas vezes. A ressecção supra-máxima foi alcançada em 3 casos, completa em 9, subtotal em 5 e parcial em 2 pacientes. Um paciente não pôde ser operado devido ao despertar inadequado e o procedimento foi suspenso. Em relação às complicações, 18% dos pacientes apresentaram convulsões no intra-operatório, mas não impediram o desenvolvimento normal do procedimento após a jugulação da crise. Dois pacientes (9% dos procedimentos) tiveram despertar inadequado. Em um caso a lesão foi totalmente ressecada de qualquer maneira, no outro o procedimento foi suspenso. 18% dos pacientes apresentaram uma deterioração funcional transitória e 4,5% apresentaram piora definitiva (paresia grave). Apenas um paciente (4,5%) apresentou infecção do retalho que exigiu a retirada da placa óssea e colocação de placa acrílica retardada. Conclusões: Os números apresentados pelos autores estão de acordo com os dos centros de referência regionais e internacionais.

Mixoma atrial esquerdo gigante como causa de obstrução da válvula mitral e hipertensão pulmonar grave.

Resumen: Los tumores cardíacos primarios son raros, representan el 0.0017-0.03% en grandes series de autopsias, ocurren con mayor frecuencia entre mujeres en la quinta o sexta década de la vida y generalmente se desarrollan en las aurículas. Se presenta el caso clínico de una paciente de sexo femenino de 74 años que consulta a urgencias con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y troponinas positivas. El ecocardiograma transtorácico evidenció la presencia de un mixoma auricular gigante con área de 11 cm2, que protruye a través de la válvula mitral, una presión sistólica de la arteria pulmonar de 110 mmHg y un resultado de dímero D positivo dando como diagnóstico un mixoma auricular izquierdo gigante que causa obstrucción mitral e hipertensión pulmonar, el cual fue remitido a otra institución para manejo quirúrgico.

Abstract: Primary cardiac tumors are rare, accounting for 0.0017-0.03% in autopsy series, occur more frequently among women between the fifth and sixth decade of life. A 74-year-old female patient presented with symptoms of acute coronary syndrome without ST segment elevation and positive troponins. The transthoracic echocardiogram showed the presence of a giant atrial myxoma with an area of 11 cm2, protruding through the mitral valve, a systolic pressure of the pulmonary artery of 110 mmHg and a positive D-dimer result, yielding a diagnosis of a giant left atrial myxoma that causes mitral obstruction and pulmonary hypertension, being referred to another institution for surgical management.

Resumo: Os tumores cardíacos primários são raros, representam o 0,0017-0,03% em grandes séries de autópsias, ocorrem mais frequentemente entre mulheres na quinta ou sexta década de vida e geralmente se formam nos átrios. Apresentamos o caso de uma paciente do sexo feminino de 74 anos, que apresentou sintomas de síndrome coronário agudo sem elevação do segmento ST e troponinas positivas. O ecocardiograma transtorácico revelou a presença de um mixoma atrial gigante com área de 11 cm2 projetando-se através da válvula mitral, uma pressão sistólica de artéria pulmonar de 110 mmHg e um resultado de D-dímero positivo, dando o diagnóstico de um mixoma atrial esquerdo gigante causando obstrução mitral e hipertensão pulmonar, que foi encaminhado para outra instituição para manejo cirúrgico.

Insuficiência de múltiplos órgãos em pacientes com vírus da imunodeficiência humana, quando pensar em Síndrome Hemofagocítica? Cerca de dois casos clínicos.

Resumen: El síndrome hemofagocítico es una enfermedad infrecuente y de alta mortalidad. El término hemofagocitosis describe la presencia de macrófagos activados que incorporan dentro de su citoplasma eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Cuando esto ocurre en el contexto de una respuesta inmune exagerada e ineficaz, se denomina síndrome hemofagocítico. Se clasifica en primario cuando se asocia a alteraciones genéticas generalmente hereditarias, y secundario, más frecuente en adultos, cuando se desencadena por alguna enfermedad o condición subyacente. El diagnóstico requiere de un alto grado de sospecha y se realiza según criterios diagnósticos establecidos, siendo la sepsis el principal diagnóstico diferencial. Se comentan dos casos de hombres jóvenes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana en estadío avanzado, que se presentan con fiebre y fallo multiorgánico, en los que se hace el diagnóstico de síndrome hemofagocítico secundario.

Abstract: The hemophagocytic syndrome is an infrequent and fatal disease. The concept of hemophagocytosis describes the presence of activated macrophages that incorporate within their cytoplasms erythrocytes, leukocytes and platelets. When it occurs in the context of an exaggerated and inefficient immune response, it is called hemophagocytic syndrome. It is classified in primary when it is associated with genetic alterations generally hereditary, and secondary, more frequent in adults, when it is triggered by a disease or an underlying condition. The diagnosis requires a high grade of suspicion and is based on established diagnostic criteria, being sepsis the main differential diagnosis. We present two cases of young men with advanced infection by the human immunodeficiency virus, who developed fever and multiorgan failure, arriving at the diagnosis of secondary hemophagocytic syndrome.

Resumo: A síndrome hemofagocítica é uma doença rara e com alta mortalidade. O termo hemofagocitose descreve a presença de macrófagos ativados que incorporam eritrócitos, leucócitos e plaquetas em seu citoplasma. Quando ocorre no contexto de uma resposta imune exagerada e ineficaz, é chamada de síndrome hemofagocítica. É classificada como primária quando é associada a alterações genéticas geralmente hereditárias, e secundária quando é desencadeada por uma doença ou condição de base, mais frequente em adultos. O diagnóstico exige alto grau de suspeita e é feito de acordo a critérios com diagnósticos estabelecidos, sendo a sepse o principal diagnóstico diferencial. São discutidos dois casos de homens jovens com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana em estágio avançado, apresentando febre e falência de múltiplos órgãos, fazendo o diagnóstico de síndrome hemofagocítica secundária.

Primeira radiocirurgia para schwannoma vestibular da rede pública uruguaia, Hospital Regional de Tacuarembó. North Cancer Center.

Resumen: Los schwannomas vestibulares son tumores benignos de lento crecimiento. Aproximadamente el 90% son de presentación unilateral, el 10% restante, son bilaterales y se encuentran asociados al síndrome de Neurofibromatosis tipo 2. Las opciones de tratamiento son observación, cirugía o radiocirugía. La radiocirugía es un tratamiento seguro, con altas tasas de control local y baja morbilidad en schwannomas vestibulares menores a 3 cm de diámetro mayor. Reportamos la primera radiocirugía realizada en el sistema público uruguayo para este tipo de patologías.

Abstract: Vestibular schwannomas are slow-growing benign tumors. Approximately 90% are unilateral, the remaining 10% are bilateral and are associated with Neurofibromatosis type 2 syndrome. Treatment options are observation, surgery or radiosurgery. Radiosurgery is a safe treatment, with high local control rates and low morbidity in vestibular schwannomas smaller than 3 cm in major diameter. We report the first radiosurgery performed in the Uruguayan public system for this type of pathology.

Resumo: Os schwannomas vestibulares são tumores benignos de crescimento lento. Aproximadamente 90% são unilaterais, os restantes 10% são bilaterais e estão associados à síndrome de neurofibromatose tipo 2. As opções de tratamento são observação, cirurgia ou radiocirurgia. A radiocirurgia é um tratamento seguro, com altas taxas de controle local e baixa morbilidade em schwannomas vestibulares com menos de 3 cm de diâmetro maior. Relatamos a primeira radiocirurgia realizada no sistema público uruguaio pra este tipo de patologia.

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