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Introducción
La cirugía de tórax a nivel mundial ha experimentado una revolución en los últimos 20 años con respecto a la vía de abordaje, donde la cirugía torácica videoasistida (VATS por sus siglas en inglés, video-assisted thoracic surgery) evolucionó de procedimientos simples como biopsias de pleura al tratamiento de los casos más complejos en patologías del pulmón, como las resecciones en manguito en el cáncer de pulmón1.
Tanto es así, que hoy la VATS es una vía de abordaje aceptada y segura, factible y efectiva para el tratamiento de casi todas las enfermedades del tórax2.
Dentro de los beneficios de esta vía de abordaje se incluyen menor pérdida de sangre, menor dolor postoperatorio, menor estadía hospitalaria y menos complicaciones postoperatorias3,4.
A partir de 2004, en algunos centros del mundo se pasa del clásico abordaje de tres puertos a la cirugía por un puerto único (UVATS), inicialmente para resecciones pulmonares sencillas5 y en 2010 se da el salto a la realización de procedimientos mas demandantes como lobectomías6.
La expansión de la cirugía por puerto único ha hecho que se gane una gran experiencia con este abordaje, aumentando el número de intervenciones así como también la complejidad de las mismas con excelentes resultados en el postoperatorio7, no existiendo practicante contraindicaciones para esta vía de abordaje8,9.
Numerosos estudios recientes demuestran que la vía uniportal es al menos igual a la multiportal en cuanto a resultados en el postoperatorio10. Algunos incluso aseguran que el dolor, la neuralgia intercostal y la estadía hospitalaria son menores comparando con la clásica técnica de tres puertos11,12.
El servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Central de las Fuerzas Armadas comenzó a usar esta técnica en 2018 para el tratamiento de la mayoría de las patologías torácicas, siendo el objetivo de este estudio mostrar nuestra experiencia inicial.
Materiales y métodos
Realizamos un análisis retrospectivo de todos los pacientes sometidos a cirugía uniportal torácica en el Hospital Central de las Fuerzas Armadas de Montevideo. Los pacientes fueron operados por el mismo equipo de cirujanos torácicos entre septiembre de 2018 y agosto de 2020. En total se realizaron 40 procedimientos en 40 pacientes. No existen criterios de exclusión, por lo que todos los pacientes fueron sometidos a UVATS independiente de su patología de base.
Este es un hospital de bajo volumen de pacientes, teniendo unos 50 procedimientos por año.
Los datos se obtuvieron mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes, se confeccionó una base de datos confidencial, previa aprobación del Comité de Ética de nuestro hospital. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidades, diagnóstico pre y postoperatorio, tipo de procedimiento realizado, complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, días de internación y evolución en el postoperatorio (dolor, disnea y parestesias).
Las variables categóricas fueron expresadas como valor absoluto y porcentaje; mientras que las variables continuas como medias y desvíos estándar (DE). El programa estadístico utilizado fue el IBM® SPSS® Statistics V25.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética y Científico en Investigación en Seres Humanos de la Dirección de Sanidad de las Fuerzas Armadas.
Técnica
En nuestro hospital se realizan todas las UVATS con el paciente bajo anestesia general y ventilación unipulmonar, sin excepciones. La imposibilidad de colocar una sonda de doble luz es una contraindicación para la UVATS hasta el momento, ya que no contamos con otro método de ventilación unipulmonar.
En casi todos los casos, el paciente se posiciona en decúbito lateral con una almohada bajo el tórax para permitir una mayor apertura de los espacios intercostales, lo que mejora la exposición y facilita el acceso de los instrumentos a la cavidad pleural (figura 1).
Se realiza una incisión de 3 a 4 cm, en general en la línea axilar anterior. El espacio intercostal varía dependiendo del objetivo de la cirugía, el 4º espacio es el elegido para la mayoría de los procedimientos no resectivos o para aquellos cuya patología se encuentra en los lóbulos superiores; y el 5º espacio para aquellos procedimientos en los lóbulos inferiores. La localización de la incisión es un poco más posterior en el hemitórax izquierdo para evitar interferencias con el pericardio.
Colocamos una cámara angulada de 30? y 10 mm a través de un separador de silicona (Microcure Medical Technology Co., Suzhou, China) lubricado con parafina para mejorar el deslizamiento de los instrumentos (figura 2). Al inicio de la cirugía, se utiliza bupivacaína al 0,25% para bloqueo del espacio intercostal con el fin de disminuir el dolor en el postoperatorio.
Figura 2: Disposición de los instrumentos a través del puerto de silicona. En todo momento la endocámara debe ir en la comisura superior del separador
En nuestros inicios usábamos los instrumentos de videocirugía convencional, para luego ir adquiriendo los adecuados para este tipo de procedimiento (Innomed, China) (figura 3). Estos presentan un doble punto de pivote con un eje deslizante que permite su máxima apertura a través de pequeñas incisiones dándole máxima utilidad. Además preferimos las pinzas anguladas, que dan una mejor visión de la punta del instrumento sin interferir con la endocámara13(figura 4).
Figura 3: Instrumentos utilizados en cirugía uniportal en nuestro hospital. Todos son doblemente articulados para permitir su máxima apertura.
Figura 4: Se utilizan instrumentos curvos. Esto permite poder visualizar la punta del mismo en todo momento, lo que da mayor seguridad en las maniobras
En casi todos los casos usamos algún instrumento de energía, en general un bisturí ultrasónico de 23 cm de largo, ya que no interfiere con el cuerpo de la cámara (HARMONIC Shears® 23 cm, Ethicon, Johnson & Johnson Medical Devices). Las máquinas de sutura mecánica son anguladas, lo que facilita su pasaje y la orientación adecuada en el momento de su aplicación.
El drenaje pleural es sacado por la misma incisión en la piel, entrando al tórax un espacio intercostal por arriba, quedando tunelizado y evitando complicaciones al momento de su retiro (figura 5).
Figura 5: Final de la cirugía. Se evidencia el tamaño de la incisión así como la salida del drenaje a través de la misma.
A todos los pacientes sometidos a resecciones por cáncer primitivo pulmonar se les realizó vaciamiento ganglionar mediastinal exhaustivo de las estaciones homolaterales y mediastinales.
Resultados
En total 40 pacientes fueron sometidos a un procedimiento por vía uniportal torácica entre septiembre de 2018 y agosto de 2020. La edad media fue de 61,7?14 años (22-83 años), 16 fueron mujeres (40%) y 24 hombres (60%) (tabla 1).
En cuanto a las comorbilidades, 18 pacientes (43,9%) presentaban historia de cáncer previo, 19 pacientes (46,3%) hipertensos, 5 (12,2%) diabéticos y 13 pacientes (31,7) tenían otras enfermedades asociadas (tabla 1).
Las patologías más frecuentes encontradas fueron las neoplasias pulmonares, en 18 pacientes (45%) correspondían a tumores primitivos de pulmón y en siete pacientes (17,5%) a metástasis pulmonares (tabla 2).
El resto de los pacientes presentaron: seis neumotórax (15%), dos derrames pleurales en los que se realizó biopsia de pleura, dos pacientes con nódulos que correspondían a tuberculosis activa, dos hamartomas, una biopsia pleural por mesotelioma, una resección por nódulo inflamatorio inespecífico, una paciente con nódulos reumatoideos y un paciente con miastenia en el que se realizó vaciamiento de la logia tímica (tabla 2).
El diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue el de cáncer broncopulmonar a células no pequeñas (adenocarcinoma 35,5%, epidermoide 11,8%) y metástasis pulmonares en pacientes oncológicos (20,6%). El resto de los pacientes fueron sometidos por otras causas a cirugía uniportal (tabla 3).
En cuanto a los procedimientos resectivos, 18 pacientes se sometieron a resecciones anatómicas (45%) y 19 pacientes (47,5%) a resecciones atípicas (no anatómicas). Se realizaron 12 lobectomías (30%), tres neumonectomías (7,5%) y tres segmentectomías (7,5%) (tabla 3).
Con respecto a las complicaciones mayores, tuvimos dos infecciones respiratorias. Una evolucionó a sepsis respiratoria, el único fallecido en esta serie (5,5%); el otro paciente se trató exitosamente con antibioticoterapia intravenosa. Dos pacientes con fuga aérea prolongada tuvieron que ser dados de alta con drenaje pleural; dos pacientes presentaron empiemas postoperatorios, uno de ellos requirió la colocación de un drenaje pleural fino y fibrinolíticos, mientras que el otro ocurrió en una cavidad postneumonectomía, por lo que se le realizó una ventana pleural. Un paciente presentó un hemotórax al segundo día del postoperatorio que fue tratado exitosamente con fibrinolíticos intrapleurales.
Mientas que en las resecciones no anatómicas las complicaciones mayores fueron: un paciente con fuga aérea prolongada, un paciente con empiema postoperatorio y una neumonía que requirió ingreso a CTI (tabla 4).
En referencia a las complicaciones menores en el grupo de pacientes sometidos a resecciones anatómicas: dos pacientes presentaron neumotórax residual y un paciente derrame residual. En las complicaciones no anatómicas, dos pacientes presentaron derrame residual. En ninguno de los casos se requirieron maniobras invasivas para su resolución. Los procedimientos no resectivos no tuvieron complicaciones.
Las conversiones se realizaron en 15% de total de los pacientes (seis pacientes): en dos por imposibilidad de pasar la máquina vascular, en uno por tener dificultades anatómicas, en uno por sangrado y en otro por no encontrar el nódulo pulmonar en una paciente obesa.
En el postoperatorio tuvimos un paciente con dolor a más de un mes de la cirugía y un paciente con parestesias en el territorio de la minitoracotomía. Dos pacientes con función pulmonar límite presentaron disnea a más de un mes de evolución.
La media de internación para las resecciones anatómicas fue 8,0?4,0 días y la media de drenaje torácico fue 5,84,6 días. Para los pacientes sometidos a resecciones no anatómicas la media de internación fue de 5,0?3,0 días, y de drenaje torácico 3,3?2,9 días. En nuestro hospital, los pacientes que son sometidos a resecciones pulmonares mayores cursan parte del postoperatorio en el área de cuidados intensivos, con una media de estadía de 3,0?2,3 días (tabla 5).
Discusión
El abordaje de la patología torácica está en constante evolución. Desde la publicación del primer procedimiento uniportal hasta ahora, el número de trabajos ha aumentado exponencialmente.
La cirugía uniportal ha cambiado la forma de ver al abordaje mínimamente invasivo. Se trata de una técnica altamente demandante y, si bien todavía no hay resultados concretos, es esperable que la minimización del trauma quirúrgico tenga sus ventajas en lo que respecta a dolor postoperatorio, disminución de la estadía hospitalaria y preservación de la función pulmonar; brindando una recuperación más rápida y un mejor resultado cosmético comparado con el abordaje tradicional de multipuerto11,12,14.
Tiene la ventaja que le da al cirujano una visión más anatómica y directa de los tejidos o estructuras a tratar, permitiendo una instrumentación bimanual similar a la cirugía abierta. La UVATS es altamente comparable a la multiportal en términos de seguridad y eficacia, pero la configuración geométrica de este abordaje es completamente diferente. La posibilidad de tener la visión y los instrumentos en el mismo plano aumentan la sensación de distancia y mejoran la precisión de los movimientos11,15. Sin embargo, también existen dificultades al trabajar por una pequeña incisión única, como el bloqueo del movimiento de un instrumento con el otro y la fatiga del ayudante que maneja la endocámara por la alta demanda técnica.
En este trabajo presentamos nuestra experiencia inicial con respecto a las cirugías por abordaje uniportal. A pesar de ser una serie muy heterogénea, es el inicio de un nuevo camino en la cirugía torácica nacional. Siendo el primer trabajo publicado al respecto en nuestro país.
Todas las cirugías en nuestro hospital son comenzadas por esta vía, independientemente de la patología o el plan quirúrgico. Esto nos permite ganar experiencia más rápidamente al ser un centro de bajo volumen, teniendo como contrapartida una tasa de conversiones más alta que en centros de referencia. El 50% de nuestras conversiones fueron en pacientes en quienes se planificó realizar una neumonectomía, lo que demuestra la complejidad de los casos, por lo que podemos considerar la conversión como profilaxis de complicaciones y no tanto como un fallo de la técnica uniportal. De las otras causas de conversión, en un caso fue por sangrado, en otro por imposibilidad en el pasaje de la máquina vascular y en otro por no encontrar el nódulo pulmonar, estando dentro de lo esperable en el inicio de la curva de aprendizaje. Cabe destacar que, a medida que ganamos experiencia, hemos ido solucionando las complicaciones vasculares intraoperatorias por este abordaje.
La resección ganglionar mediastinal está directamente relacionada con la mejora de la sobrevida del paciente16, principalmente por la correcta estatificación17. El mínimo número de ganglios a resecar no está claramente determinado. Se proponen que una resección adecuada es cuando se logra extraer en bloque más de 10 a 15 ganglios16,18 (no fraccionados). En todas las resecciones pulmonares por carcinoma pulmonar se realizó un completo vaciamiento ganglionar mediastinal. En nuestra serie, la media de ganglios resecados es de 13,3?8,5, lo que es aceptable comparado con la mayoría de las series internacionales.
La tasa de complicaciones en el postoperatorio es similar a otras series2,7. El paciente fallecido presentaba múltiples comorbilidades. Las fugas aéreas prolongadas son esperables en pacientes con pulmones enfisematosos y en neumotórax secundarios, siendo ambos tratados en forma conservadora y dados de alta con drenajes pleurales que se retiraron en forma ambulatoria. El tratamiento de los empiemas en cavidades de neumonectomía son un desafío para el equipo tratante, habiendo aceptado la realización de una ventana pleural como ocurrió en nuestra serie, mientras que el otro fue tratado con fibrinolíticos intrapleurales en forma exitosa. Un paciente presentó un hemotórax al segundo día del postoperatorio, que fue tratado exitosamente con fibrinolíticos intrapleurales.
Las complicaciones menores no afectaron la evolución de los pacientes ni requirieron una intervención para su solución, aunque si prolongaron la estadía hospitalaria.
La media de internación y la media de drenaje torácico son levemente superiores a otras series publicadas, que varían de 2,5 a 6 días dependiendo de los centros2,7,19. Cabe destacar que desde mediados de 2019 aplicamos un protocolo de recuperación acelerada de pacientes, lo que nos ha llevado a disminuir significativamente los días de internación y de drenaje pleural.
Existe controversia con respecto a la disminución de la morbilidad postoperatoria en lo que respecta a dolor y parestesias, sin embargo hay numerosos trabajos que han demostrado que la UVATS es superior al abordaje multiportal en este sentido, al tener un solo espacio intercostal comprometido en el procedimiento7,11. Esto disminuye la probabilidad de neuralgia del nervio intercostal, así como el dolor en el postoperatorio inmediato, ya que evitar la separación costal y no usar trocares duros, facilita la recuperación del paciente. En nuestra serie un solo paciente presentó parestesias (2,5%) que no requirió tratamiento farmacológico, y un paciente presentó dolor moderado al mes de la cirugía (2,5%) que se manejó con analgésicos comunes.
Los procedimientos no resectivos se pudieron realizar sin inconvenientes por la vía uniportal. No tuvieron complicaciones. Además se realizaron resecciones atípicas de nódulos pulmonares, que en un caso se convirtió por falta de localización. El vaciamiento de la logia tímica se realizó en un paciente con miastenia gravis que había recibido 50 cGy de radioterapia mediastinal por un cáncer de pulmón tres años antes, lo que evidencia la seguridad del procedimiento.
Como conclusión podemos decir que la cirugía uniportal es segura y practicable en centro de bajo volumen, con resultados similares a centros internacionales. Nosotros hemos ido aumentando la complejidad de los procedimientos, pero la curva de aprendizaje es muy empinada a este respecto, requiriendo mucha dedicación, paciencia y un equipo con mucha confianza entre sus integrantes.
