Introducción

Desde la creación en Uruguay del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en el año 2007 se reconoce la importancia crucial de una distribución equitativa de los recursos humanos en salud, para garantizar una atención de calidad en todo el país¹.

La descentralización de la formación en disciplinas no médicas ha demostrado ser un mecanismo eficaz para retener y atraer profesionales a regiones específicas. Estas estrategias deben complementarse con una combinación de políticas salariales y no salariales para lograr una mayor efectividad en la distribución territorial del personal de salud². Para abordar esta situación, el SNIS ha implementado un proceso de descentralización, con la asignación estratégica de profesionales de la salud en diferentes regiones³. A pesar de estos esfuerzos, la mejora en la distribución equitativa de los recursos humanos en salud sigue siendo un desafío continuo para el SNIS de Uruguay.

En Uruguay, en Instituto Nacional de Estadística registra que el 39% de la población vive en Montevideo, y el 61% en el interior del país⁴. Esta distribución geográfica de la población es acompañada por la concentración de profesionales de la salud en la capital del país (el 76% reside en Montevideo), lo que genera una distribución desigual de los recursos médicos. Recientemente, se ha informado que, en cuanto a la distribución de médicos a nivel latinoamericano, Uruguay ocupa el segundo lugar en densidad de médicos globalmente. Sin embargo, cuando nos enfocamos en las especialidades anestésico-quirúrgicas (que incluyen cirugía, anestesiología y ginecología), el país se encuentra en el sexto lugar con 38,9 especialistas por cada 100.000 habitantes⁵. Específicamente, la densidad de médicos en Uruguay es de 53,9/10.000 habitantes, cuando analizamos las diferencias entre la capital y el resto de país, encontramos que en Montevideo la densidad es de 93,2/10.000, y en el interior es de 29,8/10.000 habitantes.

La ley de residencias médicas promulgada en el año 2014 busca aumentar la radicación de médicos en el interior del país y es explícita en cuanto a la necesidad de promover el proceso de descentralización de las unidades docentes responsables de la Facultad de Medicina (FMED) de la Universidad de la República (UDELAR) (artículo 17), con lo cual, los servicios formadores de residentes deberán adecuar su funcionamiento para dar cumplimiento a la misma⁶. Esta Ley, entre otros propósitos, buscó mitigar la falta de profesionales en el interior mediante la creación de programas de formación médica en el interior del país, lo cual, no solo facilita el acceso a la educación médica para los residentes locales, sino que también aumenta la probabilidad de que estos profesionales elijan permanecer y ejercer en sus comunidades⁶.

Esta estrategia se alinea con las evidencias internacionales que demuestran que los médicos formados en entornos rurales tienen una mayor propensión a establecerse en esas áreas, mejorando así la distribución geográfica de los profesionales de salud, y contribuyendo a una atención médica más equitativa y accesible para toda la población^7–9.

Históricamente la FMED ha desarrollado la formación clínica de grado, de posgrado, así como de las tecnicaturas en el Hospital Universitario y en Hospitales de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), sobre todo del área metropolitana. Esto ha determinado que las características formativas se vean influenciadas por las características organizativas y de ubicación de las instituciones.

A través de la Escuela de Graduados, la FMED define su capacidad de formar recursos humanos en función de las capacidades docentes y los escenarios de enseñanza aprendizaje con los que se cuente, pero sin una proyección de necesidad de recursos humanos a nivel país.

Desde sus inicios, la UDELAR y la FMED han tenido la descentralización como una prioridad^10–12. Sin embargo, las experiencias sistematizadas y evaluadas en servicios clínicos son escasas destacándose la estrategia de la formación de posgrados en pediatría¹³.

Tomando en cuenta la Ley Orgánica de la UDELAR¹⁰, la escasa capacidad de formación profesional y la mala distribución de los médicos en el país, la Unidad Académica Clínica Ginecotocológica A implementó en el año 2010 el “Plan de Descentralización Territorial”¹¹. Este plan se implementó dentro la visión de la Unidad Académica, dirigida a la búsqueda de mejorar la cantidad y calidad de los especialistas formados en los diferentes escenarios de enseñanza aprendizaje. Parte del principio de que el compromiso docente de la FMED es, ante todo, fortalecer los conocimientos, habilidades y destrezas de los especialistas que egresados, al mismo tiempo que contribuir al desarrollo del SNIS. En este sentido, los beneficios son múltiples: gana la formación académica y gana el sistema de salud para que se beneficie la salud de la población. Desde esta perspectiva, el plan, inicialmente, y posteriormente la Ley de Residencias, enfrentaron visiones corporativistas capitalinas que propendían al exclusivismo de la formación en la capital y en definitiva a la centralidad de la atención de más alta complejidad.

Los objetivos finales del plan de descentralización desarrollado son: la optimización de los ambientes asistenciales como escenarios de enseñanza-aprendizaje, tanto públicos como privados, promoviendo la complementación local y facilitando la referencia y contrarreferencia entre los servicios y la sede central de la Unidad Académica. Al lograr lo anterior, se pensaba que se generarían las condiciones necesarias para la radicación de profesionales en el interior del país. El plan fue avalado por el Consejo de la FMED. No obstante, no se contaron con recursos económicofinancieros para llevarlo adelante, ni con un incremento de la dotación docente para hacerlo. Al no contar con los recursos docentes necesarios, se decidió convocar bajo la figura de “médicos colaboradores” y “docentes asociados” a profesionales radicados en la localidad de reconocida formación y trayectoria, asimismo, que se comprometieran a integrar un programa de formación docente elaborado por la Unidad Académica y aceptaran ser evaluados permanentemente en su actuación docente. Sobre los mismos recaería la función tutorial esencial de los postgrados¹⁴.

Como parte fundamental de la estrategia y, para lograr una implementación homogénea, se recurrió por un lado a uniformizar los objetivos formativos en el “Programa de Formación de Postgrados de la Clínica Ginecotocológica A”¹⁴ y, a la aplicación de herramientas de aprendizaje con actividades académicas y asistenciales, como son los ateneos, utilizando herramientas de comunicación periódicas a distancia y visitas académicas planificadas a cada localidad por parte del staff de la unidad.

Desde su implementación en el año 2010, el plan se ha sustentado institucionalmente en la acreditación de Centros Docentes Asociados (CEDAS): Servicio Médico Integral (SMI) en Montevideo; en el interior del país, a nivel público Hospital Escuela del Litoral de Paysandú, Hospital Regional de Salto, Hospital de Rivera y Hospital de Maldonado; en un acuerdo firmado con la Federación de Prestadores Médicos del Interior (FEPREMI), se establecieron los siguientes CEDAS: Asociación Médica de San José, Cooperativa Asistencial Médica de Rivera, Corporación Médica de Paysandú, Corporación Médica de Canelones, Colectivo Médico Rochense, Centro de Asistencia Médica de Durazno (Figura 1). Actualmente, las CEDAS como la Asociación Médica de San José y la Corporación Médica de Canelones dependen de la Unidad Académica Clínica Ginecotocológica B. En el 2023, se conformó una nueva CEDA en el Centro Asistencial Médico del Este de Colonia.

Figura 1. Representación geográfica de las CEDAS con formación de posgrados y cantidad de gineco tocólogas/os formados en el interior del país. 

Metodología

Se analizaron los registros de formación de especialistas en la Unidad Académica en el período correspondiente.

Se realizó un estudio observacional transversal con la aplicación de una encuesta en el mes de junio de 2024, desarrollada por las/os autoras/es en “Google forms” con el fin de recabar datos para el cumplimiento del objetivo: Procedencia, edad, genero, hijos, lugar de realización de la residencia, año de ingreso, motivo del lugar de radicación (una vez culminado el posgrado), lugar de ejercicio de la especialidad.

La muestra fue el total de los ginecotocólogas/os que se formaron en el servicio en el período 2011-2024, período de implementación de la estrategia organizada de descentralización de la enseñanza de postgrado. Se solicitó a todas/os las/os participantes la respuesta voluntaria de la encuesta, así como su consentimiento para la divulgación de los resultados. El análisis se realiza de forma descriptiva en números absolutos y/o frecuencias relativas.

Resultados

Se obtuvo un total de 134 respuestas del total de 135 egresados en este periodo y de encuestadas/os.

Las características en cuanto a edad, procedencia, sexo, e hijos se muestra en la tabla 1. Cuando lo evaluamos según el género, 16 varones tienen hijas/os representado al 72,6% del total de varones encuestados, mientras que 51 mujeres tienen hijas/os actualmente lo cual representa el 45,5% de las mujeres encuestadas. En cuanto al momento de tener hijas/o el 80% de las mujeres los tuvieron una vez finalizada la residencia, 4% durante la residencia y 6% los tenían previamente. En cuanto a los varones encuestados, el 50% los tuvo hijos luego de finalizada la residencia 18% los tenía previamente y 32% los tuvo durante la residencia.

Tabla 1. Características de la población. 

Del total de 135 gineco tocólogas/os egresados, el 61,2% se formó en Montevideo y el 38,8% en el interior, con una tendencia marcada al aumento de la formación en el interior en estos 14 años (Gráfico 1).

Gráfico 1. Distribución evolutiva entre los años 2010-2024 de posgrados. Montevideo e Interior. 

En la actualidad, los y las egresados, el 50,2% vive en Montevideo, el 17,2% en Canelones y el 9% en Maldonado, 2% vive en el exterior (Colombia, Argentina, EEUU), el restante 21,6% vive en otras localidades del interior del país. En el gráfico 2 se detallan los lugares de formación y su relación con el lugar de desempeño laboral actual de los residentes formados en los diferentes CEDAS. De acuerdo con el lugar donde se realizó la formación (Montevideo o interior), se objetiva que el 70% de los residentes que se forman en el interior se radicaran en el interior.

Gráfico 2. Representación gráfica de la inserción laboral de los-as residentes egresados de la GINEa según lugar de formación. Periodo 2010 – 20. 

En el gráfico 3 y cuadro 1 se pueden apreciar la procedencia, el lugar de formación en la especialidad y la actividad laboral como especialistas. En el período anteriormente mencionado egresaron un total de 56 residentes en los CEDAS del interior y 72 en Montevideo. De los resultados, se desprende claramente que el lugar donde se desarrolla la formación en la especialidad se relaciona fuertemente con la radicación laboral posterior.

Gráfico 3. Distribución de postgrados según origen (A. Montevideo, B. Interior), lugar de formación y lugar de inserción laboral una vez obtenida. 

Cuadro 1. Distribución de postgrados según origen (procedencia), lugar de formación y lugar de inserción laboral una vez obtenido el título de. 

Con respecto a los motivos para la elección de lugar de radicación, se destacan los motivos vinculados a arreglos familiares (pareja, hijos, cuidados etc) (50%), u oferta laboral (43,5%), como se muestra en el gráfico 4. Dentro de los motivos destacan la calidad de vida y el acceso a trabajos que cumplían sus expectativas profesionales, tanto en calidad como en posibilidades de desarrollo a futuro. Se destaca entre los encuestados que realizaron el postgrado en el interior, la oportunidad laboral en los CEDA donde se realiza la especialización. Otra de las variables que influye en la radicación es el origen del postgraduado que cursa la residencia. Esto se puede ver en los datos del cuadro 1 y el gráfico 3. El origen de los/as profesionales también guarda una relación con el lugar posterior de ejercicio de la especialidad, como se ve en el cuadro 1.

Gráfico 4. Motivo para elección de lugar de radicación en la totalidad de las os encuestadas os y, discriminados según el lugar de formación y. 

El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio no se encuentra disponible.

Discusión

Del análisis de los resultados de un plan estructurado con una visión estratégica surgen muchos datos del impacto en la radicación, de las características de los estudiantes de posgrado, así como de las probables causas relacionadas con la decisión de donde ejercer la especialidad.

Hay diferencias evidentes entre géneros, lo que sugiere que las mujeres deben enfrentar mayores desafíos para equilibrar su vida profesional y familiar. Implicando tal como muestra la literatura internacional, que las decisiones con respecto a la maternidad pueden verse afectadas, en nuestra especialidad, esto no es diferente a los datos reportados^15–17.

Desde el Plan de Descentralización de la Unidad Académica Clínica Ginecotocológica A, creemos que ha contribuido a mejorar la performance de los servicios de ginecología y obstétrica tanto públicos como privados, logrando una mejor gestión de recursos humanos en ginecología, y a su vez, han mostrado su capacidad en la formación de estos en nuevos escenarios de enseñanza aprendizaje en todo el país. Con la descentralización de los escenarios de enseñanza aprendizaje, se facilitó la formación de profesionales tanto del interior como de Montevideo, y esta fue la razón para el notorio incremento de la radicación posterior de estos profesionales, sobre todo los originarios del interior del país fuera de Montevideo. El hecho que un 90% de los residentes formados en el interior trabajan actualmente en esas áreas subraya el impacto de la concepción del plan, y es el motivo principal de la mejora en la proporción y distribución de especialistas en ginecotocología en la última década en Uruguay.

Recientemente, el Ministerio de Salud Pública de Uruguay desarrolló un estudio sobre la distribución territorial de profesionales de la salud y la densidad de esa distribución en diferentes regiones del país². La densidad de especialistas en ginecotocología cada 10 mil habitantes por región oscila entre 3 y 4, destacándose como la especialidad anestésico-quirúrgica con la mayor densidad en la poblacional². Creemos que esta estrategia ha contribuido fuertemente a estos indicadores.

En el 2021, la División de Evaluación y Monitoreo del Personal de la Salud del Ministerio de Salud Pública reportaba un total de 846 especialistas en ginecotocología registrados en el Sistema de Habilitación y Registro de Profesionales de la Salud. Según datos aportados por la escuela de graduados de la FMED, en el período 2012 - 2023 se formaron 299 ginecotocólogas/os, correspondiendo a la Unidad Académica Clínica Ginecotocológica A el 54% (160). Ya existen 11 generaciones de posgrados que han logrado su título de ginecotocólogas/os con formación en el interior del país, por lo que el aporte de la Unidad Académica en el período analizado representa aproximadamente un 18% del total de los especialistas en ejercicio actualmente¹⁸. Así, la ginecología es la única especialidad sin “deuda” en número ni distribución actual.

Con respecto a la elección del lugar de radicación, se basa principalmente en factores familiares y laborales. La calidad de vida en el interior y las oportunidades laborales en los CEDA son motivos destacados para radicarse fuera de Montevideo. Estos datos subrayan la importancia de crear condiciones atractivas en el interior para retener a los especialistas, tal como se expone en las experiencias internacionales previamente analizadas.

Uruguay se destaca por una importante rigidez territorial en relación a recursos humanos en salud. Se sabe que las políticas de incentivos a través del mercado de trabajo tienen una escasa incidencia en la radicación de profesionales. Sin embargo, la descentralización de la formación es una herramienta más eficiente aminorando los efectos del desarraigo. De esta forma, es crítico definir junto con las necesidades globales de formación de cada especialidad el lugar donde esta formación debe desarrollarse o priorizarse².

Otro punto destacable es que no solo el lugar de formación mostró una relación, sino que el lugar de origen también guardó una relación con la radicación definitiva posterior. Otro elemento importante para considerar es la demografía, estrictamente este análisis que estamos mostrando no realizó un análisis del recambio de especialistas en cada región.

A pesar de los esfuerzos realizados, persisten desafíos en la distribución, con una tendencia a la concentración de profesionales en la región sur del país (área metropolitana) y en áreas urbanas en el resto del país.

Conclusiones y perspectivas

Aun con la falta de presupuesto universitario, con la misma plantilla docente estándar, la falta de priorización, y con una débil rectoría sanitaria en este sentido, se ha demostrado que es posible implementar un plan de descentralización en base a la planificación estratégica, el compromiso y liderazgo de una Unidad Académica en la convocatoria, formación y acompañamiento de los especialistas locales que hicieron las veces de tutores.

La formación en nuevos escenarios de aprendizaje favorece la probabilidad de que los especialistas se radiquen para desempeñar la profesión en el interior del país y los resultados que hemos mostrado lo objetivan.

La sostenibilidad de la estrategia dependerá de la profesionalización de las actividades docentes, el reconocimiento como docentes de los tutores y la incorporación de docentes por concurso. Esto podría lograrse de dos maneras: ya sea ajustando la asignación de acuerdo con las actividades efectivamente realizadas, o bien estableciendo una distribución equitativa de la formación determinada por el consejo de la FMED, en lugar de dejar esta decisión a discreción de cada servicio.

Será clave el incremento del apoyo por parte de la Administración de Servicio de Salud del Estado, mediante el Programa de Fortalecimiento de RRHH en Salud u otros y desde la Federación de Prestadores Médicos del Interior, incrementando los aportes para sostener la formación de recursos en sus instituciones, facilitando la estadía de los/as residentes y remunerando a los tutores en su tarea docente. Es fundamental el fortalecimiento y ejecutividad del Sistema de Residencias Médicas en la rectoría de estas cuestiones.

Estas acciones contribuirían a una asignación más eficiente y justa de los recursos docentes, en consonancia con las necesidades reales. Concomitantemente, se considera clave sistematizar la transmisión de experiencias exitosas para ser desarrolladas por otras Unidades Académicas. La descentralización como estrategia se deberá continuar con la formación de nuevas centralidades, instalando unidades académicas radicadas en el interior, y no solo, como hasta ahora, en la capital.