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Introducción
La sífilis congénita (SC) es una entidad grave, que ocurre en recién nacidos de gestantes con sífilis no tratada o tratada inadecuadamente, que puede conducir a resultados adversos en el feto como abortos, óbitos, partos prematuros, bajo peso al nacer, infecciones sistémicas graves y muerte1-2. Constituye un importante problema de salud pública a pesar de la disponibilidad de intervenciones costo-efectivas para evitar la transmisión materno fetal3. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) informó un aumento de las tasas de sífilis gestacional y congénita en la región de América y el Caribe, en el año 20154-6. Ante el compromiso asumido por Uruguay como estado miembro de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/ OMS), se elabora la ordenanza Nº 1119/2018 donde se establece que todos los prestadores integrales de salud deben implementar las acciones necesarias para garantizar el diagnóstico y el tratamiento oportunos de sífilis. En el caso de Uruguay, en el año 2018, se reportó una prevalencia de sífilis gestacional (SG) nacional de 0,7/1000 gestantes y una incidencia de sífilis congénita de 1,4/1000 nacidos vivos, siendo superior la misma en el subsector público que privado y mayor en el interior del país que en la capital, revirtiendo la tendencia descendente de SC que se venía registrando hasta el año 20155-8. En un trabajo observacional, descriptivo realizado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el periodo por este mismo grupo de trabajo con la misma metodología, la prevalencia calculada de sífilis gestacional es de 20.8 cada 1000 embarazadas y la incidencia de sífilis congénita es de 1.0 cada 1000 nacidos vivos. Con una mortalidad de 0% en ambos períodos9. A fines del 2019, se declaró una situación de emergencia nacional sanitaria por la pandemia causada por el virus SARS-CoV-2, que tuvo fuertes repercusiones en diferentes sectores, siendo el sanitario uno de los más afectados. A nivel de la salud sexual y reproductiva, los controles de embarazo disminuyeron en frecuencia y calidad, se establecieron cambios en la atención médica (como la teleconsulta), se dificultó el acceso y se redujo el número de controles. Estos cambios podrían provocar un retraso en el diagnóstico y tratamiento para sífilis, derivando en un aumento de la incidencia de sífilis congénita7-8.
Objetivos
Determinar la prevalencia de SG e incidencia de SC en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el periodo 1° de marzo 2020 al 1° marzo 2021 y compararlas con las cifras calculadas por este grupo en el periodo 2018-2019 (pre-pandemia).
Metodología
Se realizó un estudio observacional, descriptivo en el periodo marzo 2020 a marzo 2021. Se definió como población todas las embarazadas y neonatos nacidos en el CHPR en el período 1 de marzo 2020/1 de marzo 2021 con diagnóstico de sífilis activa durante la gestación actual y los neonatos productos de esta gestación. Se relevó durante este periodo de tiempo por coincidir con la declaración de emergencia sanitaria por la pandemia debida a SARV-CoV-2.Se tomaron como criterios de exclusión madres con sífilis previa a este embarazo que fueron correctamente tratadas. Se utilizaron las definiciones de la OMS para sífilis activa, sífilis connatal, tratamiento adecuado de la sífilis y control del embarazo correcto. Se recabaron las siguientes variables edad materna, nivel educativo, estado civil, control del embarazo, antecedentes obstétricos, resultados de test rápido para sífilis, títulos de RPR/VDRL de sífilis actual, test confirmatorio, momento de diagnóstico y seguimiento de títulos, tratamiento de la madre y la/s parejas sexuales, datos antropométricos del RN, APGAR, títulos de VDRL de cordón y periférico, sintomatología presentada, tratamiento y estudios realizados. Se consideró gestación bien controlada si tenía al menos 5 controles además de la realización de las rutinas obstétricas. Se calculó la prevalencia de SG y la incidencia de SC para el año analizado incluyendo todas las gestantes que fueron asistidas al momento del parto. La incidencia de SG, prevalencia de SC y control del embarazo se compararon con un estudio de referencia, realizado con igual metodología, incluyendo también toda la población, en el mismo centro, por los mismos autores, en los años pre-pandemia 2018-2019. Para el análisis de los datos se utilizó software Microsoft Office y paquete estadístico SPSS 24.0 para procesamiento y presentación de resultados.
Consideraciones éticas
Esta investigación cumple con la normativa vigente de experimentación en humanos (Decreto 379/008 y decreto 158/019) y cuenta con la aprobación del Comité de Ética del CHPR. Se eliminaron todos los datos identificatorios o sensibles. Los fines de esta investigación son formativos y para obtener un conocimiento que pueda contribuir a la mejora de la atención médica del país. Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Resultados
Se analizó 5818 historias clínicas en el CHPR. Se seleccionaron 160 embarazadas y 161 recién nacidos (1 embarazo gemelar) que cumplieron con los criterios de inclusión previamente establecidos. La prevalencia calculada de SG para el período en estudio fue de 27,5 cada 1000 embarazadas (160/5818). La incidencia calculada para la SC fue de 1,37 cada 1000 nacidos vivos (8/5819). La mortalidad fue de 0%.
Las características de la población materna se resumen en la Tabla 1 y en la Tabla 2 las características de los recién nacidos.
Sobre el control del embarazo un 47,5% (76) de las pacientes presentó un buen control del embarazo, mientras que el 52,5% (84) mal control.
De las pacientes que tuvieron un mal control del embarazo, el 9,5% (8) no tuvo control, el 34,5% (29) tuvo menos cantidad de controles de los requeridos (menos de 5) y el 56% (47) no contó con las exigencias mínimas del control del embarazo (falta de exámenes paraclínicos, ecografías, captación tardía).
En cuanto al diagnóstico de sífilis en el embarazo actual, 32,5% (52) de las pacientes se diagnosticaron en el primer trimestre; 35 % (56) en el segundo trimestre; el 18,8% (30) en el tercer trimestre; 12,5% (20) se diagnosticaron al momento del parto, mientras que el 1,3% (2) si bien se registra diagnóstico de sífilis en el embarazo actual, no se contó con fecha del mismo.
Se encontró 10,6% (17) de re-infecciones en el embarazo actual.
En relación al tratamiento el 85,5% (137) de las pacientes se trataron, mientras que el 14,4% (23) no recibieron tratamiento. De las 137 pacientes que recibieron tratamiento, el 60,6% (83) estuvieron bien tratadas mientras que el 39,4% (54) no cumplieron el tratamiento en forma adecuada. En este grupo de mujeres, el 68,5% (37) no cumplió con el período temporal mayor a un mes o no recibió las dosis necesarias para el estadío de la enfermedad. El 31,5% (17) si bien fueron inicialmente bien tratadas, presentaron una reinfección durante el embarazo y este segundo tratamiento no se realizó correctamente.
Tabla 2: Medidas antropométricas, clasificación según la edad gestacional y peso para edad gestacional.
Respecto al tratamiento de la pareja el 34,0% (54) no fue tratada; el 34,6% (55) se trató correctamente y el 31,9% (51) no se contó con el dato. En relación a los recién nacidos, fueron incluidos en la muestra un total de 161, dado que hubo un embarazo gemelar. Fueron diagnosticados 8 recién nacidos con sífilis congénita, de los cuales 3 presentó cuadruplicación de títulos maternos de VDRL y 5 síntomas al nacimiento.
Respecto a los 5 pacientes sintomáticos, en frecuencia se destacan los siguientes signos: hepatomegalia (5), esplenomegalia (4), pequeño para edad gestacional (4), plaquetopenia (4), síndrome de dificultad respiratoria (3), petequias (2) y pénfigo palmoplantar (1).
El 48,4% (78 pacientes) se consideraron al nacer como de alto riesgo de padecer SC, no confirmado. En relación al tratamiento, se realizó tratamiento al 100% de los recién nacidos con SC confirmada y de alto riesgo de SC. Todos recibieron tratamiento con Penicilina Cristalina intravenosa durante 10 días. La prevalencia de SG, SC, la incidencia de SC, el control del embarazo y las reinfecciones se analizarán en la Tabla 3.
Discusión
La presente investigación permitió conocer la prevalencia e incidencia de SG y SC respectivamente para el período comprendido entre marzo 2020 - marzo 2021.
Se obtuvo una prevalencia de SG de 27,5/1000 embarazadas, un resultado superior al estudio anterior (prevalencia de SG de 20,8/1000 embarazadas), manteniendo la tendencia al alza para la tasa de SG.
Con respecto a la incidencia de SC esta aumentó (1,37/1000 vs 1,0/1000 nacidos vivos). La mortalidad por SC fue de 0% al igual que años previos. En lo que refiere al control del embarazo, se visualizó un descenso significativo de los embarazos bien controlados respecto al período previo, con un alto porcentaje (52,5 %) de embarazos mal controlados 9. Si se analizan las causas del mal control, el aumento se da en el grupo de madres que no presentaron la cantidad necesaria de controles, pudiendo deberse a un menor acceso a la consulta durante la pandemia (34,5% respecto a 29,9%)10.
Si bien a partir de los resultados obtenidos en la investigación, no es posible afirmar que el mal control del embarazo y el aumento en la prevalencia de la SG se deban exclusivamente a la pandemia por COVID-19, puede haber incidido sobre los resultados11-12.
Se destaca también que pese al aumento de la prevalencia de sífilis en el embarazo, del mal control del embarazo y los cambios en la atención sanitaria producto de la pandemia, la incidencia de SC no aumentó. No obstante, se mantiene el alto porcentaje de pacientes (48,4%) que, si bien no presentaron una sífilis confirmada al nacimiento, requirieron tratamiento por su alto riesgo de contagio, problemática identificada también en el estudio previo con un 44,1% de la muestra con alto riesgo10. Este grupo de pacientes de alto riesgo que son tratados al nacimiento se debe a gestantes que no recibieron un tratamiento adecuado, con diagnostico en el último mes del embarazo o reinfección próxima al parto.
Un tema de discusión actual en la literatura es como el screening de sífilis, si bien es de suma importancia puede determinar muchas veces trata- miento innecesario, especialmente frente a resultados falsos positivos. Un abordaje basado en riesgo en las madres al igual que la conducta que se sigue en el recién nacido podría prevenir el nacimiento de RN con riesgo de SC y evitar su tratamiento innecesario13-14.
En cuanto al tratamiento materno de sífilis se identificó una alta proporción de madres que recibieron tratamiento oportuno; pero sus parejas no reciben tratamiento. Con respecto al tratamiento de las re-infecciones, éste no fue adecuado en muchos casos por criterios de temporalidad. Se observó que un 10,6% de las pacientes presentaron re-infección durante el embarazo. En ambos periodos se identificaron los mismos problemas: alto porcentaje de parejas no tratadas y el tratamiento no adecuado de la gestantes9.
En referencia al tratamiento instituido a los recién nacidos, el 100% de los diagnosticados con sífilis connatal confirmada y aquellos con alto riesgo de padecer sífilis congénita recibieron tratamiento completo, esto va en consonancia con lo que marcan las pautas nacionales y con los resultados del estudio anterior9-15.
Desde el 2010, los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han asumido el compromiso de impulsar la eliminación de la transmisión materno-infantil (ETMI) la sífilis y virus de la inmunodeficiencia (VIH). Este compromiso se renueva y amplia en el 2016 mediante la aprobación del Plan de acción para la prevención y el control de la infección por el VIH y las infecciones de transmisión sexual 2016-2021 surgiendo así el “ETMI Plus” que tiene como objetivo lograr y mantener la ETMI de la infección por el VIH, la sífilis, la enfermedad de Chagas y la infección perinatal por el virus de la hepatitis B como problemas que constituyen un peligro para la salud pública.
Conclusiones
La prevalencia de sífilis gestacional en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, en el período marzo 2020-marzo 2021, año de la pandemia Covid-19; fue de 27,5/1000 embarazadas. Se confirmó aumento de la prevalencia con respecto al 20,8% reportado anteriormente. La incidencia de SC fue de 1,37/1000 nacidos vivos. Concomitante se observó una disminución en el control del embarazo y escaso tratamiento de las parejas sexuales. Se constata que aumentó el porcentaje de neonatos con alto riesgo de padecer sífilis connatal.
