Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud^(¹), el término violencia significa el uso intencional de la fuerza o poder, en forma de amenaza o efectivamente, contra sí mismo, otra persona, grupo o comunidad, que ocasiona o tiene grandes probabilidades de ocasionar lesión, muerte, daño psicológico, alteraciones del desarrollo o privaciones.

La violencia es más propensa a existir en lugares donde existe desigualdad y, específicamente en el caso de violencia infantil, donde por naturaleza un adulto ejerce una jerarquía superior tanto física como emocional sobre un niño. La violencia infantil es un tema muy abordado en la actualidad. En Brasil se considera un grave problema de salud pública, por su magnitud y repercusión en la salud y calidad de vida, ya que afecta la integridad física, psíquica y/o emocional; provoca serios daños y graves consecuencias en el desarrollo, como problemas de salud mental y comportamiento agresivo y perjudica su adecuada inserción en la sociedad, dejando secuelas que pueden ser inmediatas o de mediano o largo plazo ^(2-4.

Para un correcto desarrollo del niño, este debe tener una educación basada en un modelo humanizado, a través de un aprendizaje saludable y no punitivo, sin utilizar agresiones y fuerza física. De este modo, en 1990, a través de la Ley 8.069, fue creado el Estatuto del Niño y Adolescente (ECA)⁵ para regular los derechos y deberes de los mismos, protegerlos de maltratos y crear oportunidades de sancionar a los responsables de violencia. El ECA considera niño hasta los doce años de edad incompletos y adolescente entre doce y dieciocho años de edad.

El 25 de enero de 2011, la ordenanza nº 104⁶ determinó que las violencias domésticas, sexuales y otras debían ser notificadas obligatoriamente, citando en su artículo 7° la colaboración de todos los profesionales de salud, responsables de organizaciones y establecimientos públicos y particulares de salud y enseñanza. Para facilitar esta acción, desde el 2006, el Ministerio de salud implementó el Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) que es el mecanismo de notificación de la Coordinación General de Vigilancia en Salud (CGVS) y una herramienta de uso epidemiológico.

A pesar de haber sido creada la legislación antes descrita, aún ocurren cerca de 10 a 20 casos no notificados para cada caso de violencia infantil notificado, debido a su difícil diagnóstico ⁽⁷. Esto refuerza la necesidad de que los profesionales del área de la salud, en particular los cirujanos dentistas (60% de las lesiones por agresiones de violencia suceden en el rostro), diagnostiquen, notifiquen y denuncien a los organismos competentes los casos de sospecha o confirmados de violencia ^8-9.

En marzo de 2018, la ONG Seguridad, Justicia y Paz de la Ciudad de México divulgó que Porto Alegre, la capital del estado de Rio Grande do Sul - Brasil, está entre las cincuenta ciudades más violentas del mundo (posición 39º) y que posee locales y recursos para que sean notificadas las ocurrencias de violencia contra niños, generando así un número significativo de casos, incluyendo las ciudades de la región metropolitana ^10).

Por lo antes expuesto, el presente trabajo tuvo como finalidad delinear el perfil sociodemográfico y epidemiológico de los niños víctimas de violencia, notificados en la Coordinación General de Vigilancia en Salud de Porto Alegre en el periodo de 01 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2016.

Metodología

Estudio descriptivo con enfoque en el paradigma cuantitativo desarrollado a partir del análisis de las notificaciones de violencia del Sistema de Informação de Agravos de Notificações (SINAN) de la Coordinación General de Vigilancia en Salud de Porto Alegre en el periodo de 01 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2016, publicados en archivos disponibles en la página web de la Prefectura Municipal de Porto Alegre por la Vigilância de Acidentes e Violência (VIVA) ^11-12 de la Secretaria Municipal da Saúde (SMS) de dicha ciudad. Se obtuvo un total de 6.493 casos de violencia contra niños entre 0 a 12 años incompletos, de ambos os sexos.

Las variables analizadas fueron: edad, sexo, color, tipo de violencia, medio de agresión, local de ocurrencia, vínculo/ grado de parentesco con la víctima, sexo del autor de la agresión, uso de drogas por el agresor, recurrencia del episodio, desenlace.

Posterior a la recolección de datos, estos fueron registrados en una base del programa Excel 2013. Las respuestas fueron analizadas cuantitativamente, en porcentajes y presentadas en frecuencia relativa absoluta.

Este trabajo fue aprobado por el Comité de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul (UFRGS) y Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) de la Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de la Prefectura Municipal de Porto Alegre, registro nº 617.

Resultados

Se registraron 6.493 notificaciones de violencia contra niños de 0 a 12 años incompletos: 10,66% en el año 2010; 10,73% en 2011; 11,46% en 2012; 11,57% en 2013; 15,05% en 2014; 21,70% en 2015 y 18,83% en 2016 (Tabla 1).

De los 6.493 casos notificados: 57,46% fueron de sexo femenino y 42,54% de sexo masculino; el grupo etario que obtuvo más notificaciones fue el de 0 a 3 años (39,64%), seguido del de 4 a 7 años (30,88%) y 8 a 12 años (29,48). Hubo una distribución regular de las notificaciones entre grupos etarios del sexo femenino; sin embargo, con una ligera predominancia entre 8 a 12 años incompletos (19,82%). En el sexo masculino, existió más notificaciones entre 0 a 3 años (20,14%) y decreció considerablemente a medida que la edad aumentaba. (Tabla 2).

El color de piel blanca obtuvo mayor prevalencia en las notificaciones de violencia (74,78%), seguida de la parda (10,09%), negra (9,75%), ignorado/vacío (5,07%), amarilla (0,23%), indígena (0,08%) (Tabla 3).

Se encontraron 8.803 notificaciones con relación al tipo de violencia, número superior al de casos de violencia encontrados, debido a que algunos niños sufrieron más de un tipo de violencia en el relato de las notificaciones. Los tipos de violencia más prevalentes fueron: negligencia (36,25%), sexual (32,28%), psicológica (19,48%), física (10,88%) y otros (1,11%) (Tabla 4).

En este estudio se pudo constatar notificaciones de 6.320 medios de agresión, siendo la más prevalente la fuerza corporal (25,86%), seguida de la amenaza (17,99%), envenenamiento (2,2%), objeto contundente (1,12%), sustancia caliente (0,98%), arma de fuego (0,97%), perforación cortante (0,93%), otros (49,95%) (Tabla 5).

El principal local de ocurrencia de la violencia fue la propia residencia del niño (71,07%), seguido de comercios/servicios (15,65%), vía pública (3,02%), escuela (1,74%), otros (2,16%), ignorado (6,36%) (Tabla 6).

En cuanto a la relación de la víctima con su agresor, fueron contabilizados 7.124 agresores en las notificaciones, dado que en algunos casos existió más de un agresor por víctima. La madre, independientemente del grupo etario, fue la mayor responsable de las violencias (38,63%), seguida por el padre (19,86%), amigo (12,24%), padrastro (7,36%), tío (4,67%), abuelo (4,01%), desconocido (1,73%), otros (11,50%) (Tabla 7).

En cuanto al sexo de los agresores, en las notificaciones generales, hubo predominancia del sexo masculino (46,35%), seguido del femenino (32,19%), ambos (13,46%) e ignorado (8%) (Tabla 8).

El uso de alcohol/drogas constó como ignorado en 53,04% de las notificaciones, seguido por el no uso (34,47%) y uso (12,49%) (Tabla 9).

La recurrencia de violencia estuvo presente en 31,55% de los casos; 24,76% no presentó recurrencia, 43,60% fue campo ignorado y 0,09% fue campo vacío. Del total de casos notificados recurrentes, 21,05% fueron contra sexo femenino y 10,49% contra sexo masculino (Tabla 10).

Los casos de violencia fueron encaminados en la ciudad de Porto Alegre, para el sector salud (31,72%), Consejo Tutelar (31,26%), Instituto Médico Legal (14,18%), Centro de Referencia de Asistencia Social (9,50%), Ministerio Público (5,07%), Delegación del Niño y Adolescente (2,98%), Juzgado de la Infancia y Juventud (1,60%), otras delegaciones (1,03%), refugio (0,92%) y otros (1,74%) (Tabla 11).

Discusión

El presente estudio demostró que las notificaciones de violencia contra niños gaúchos vienen aumentando en niveles alarmantes, siendo que en 2010 se presentaron 692 notificaciones y, en 2016 este número prácticamente se duplicó. La violencia en general está creciendo en la actualidad y, conforme a datos de la Secretaría de Seguridad Pública, esto ocurrió en todo el estado de Rio Grande do Sul a lo largo de los últimos años. Podemos afirmar así, que la violencia social de alguna forma llega hasta la familia y consecuentemente a los niños ^(13). Bajo esta misma lógica, Figueiredo et al en 2013¹⁴, a través de un estudio realizado en una población gaúcha en situación de extrema pobreza, concluyeron que existe un potencial riesgo de violencia en situaciones de vulnerabilidad como la pobreza, dado que la violencia es fruto directo de la desigualdad, distribución injusta de ingresos y de la dificultad de acceso de los más pobres a los bienes de consumo, características marcadas del Brasil en los últimos tiempos.

En el presente trabajo, se halló un predominio de notificaciones de violencia contra las niñas a lo largo de los años, a pesar de que los niños fueron más agredidos en la primera infancia (0 a 3 años). Esto refleja un trágico cuadro actual en la sociedad, debido a la falta de información y a conceptos socioculturales aún enraizados. Habigzang et al ¹⁵ en 2015, justifica la linealidad de violencia contra las niñas con su crecimiento, pues la violencia física sufrida durante el abuso sexual colabora con el silencio de las víctimas, a pesar de estar expuestas desde edad preescolar.

Conforme al último censo del Instituto Brasilero de Geografía y Estadística (IBGE) ¹⁶, la población “gaucha” se auto declaró blanca en un 79,23% de la muestra, lo que justifica que casi 75% de las notificaciones de violencia de este estudio hayan sido víctimas de piel blanca.

La presente investigación apuntó que la negligencia, la violencia sexual, psicológica y física fueron las más notificadas, siendo que el número de violencias encontrado fue superior a las notificaciones debido al hecho de que algunos niños sufrió más de un tipo de violencia con sobre posición de las mismas. La misma situación, en orden de prevalencia diferente, fue encontrada por Costa et al ¹⁷ con datos secundarios de los registros de ocurrencia de los niños víctimas de violencia en los Consejos Tutelares I y II de Feira de Santana en Bahia, Brasil.

Alarmante fue la situación sufrida por los niños gaúchos con relación a la negligencia de sus responsables, constatándose la importancia de la triada niño-familia-sociedad y teniendo como base a la familia. Algunas cuestiones sociales, como el nivel socioeconómico, pueden ser determinantes para este tipo de violencia. Niños por debajo del peso, con cuidados precarios de higiene y destrucciones dentarias extensas y generalizadas causadas por caries son indicativos de que el niño no está contando con cuidados adecuados, pudiendo estar siendo víctima de negligencia. Según Seger, Caldart e Grossi ¹⁸, en un estudio desarrollado en la ciudad de Porto Alegre, 79% de la negligencia familiar es intencional y 7% es no intencional.

La violencia sexual fue registrada en todos los grupos etarios y ocurre de manera muy sutil en el niño, siendo de difícil distinción como algo inadecuado. Figueiredo et al en 2011¹⁹, relataron que pueden ocurrir señales y síntomas alterados en niños víctimas de violencia sexual, como comportamientos atípicos durante la atención odontológica y la aparición de lesiones bucales, lo que puede facilitar el diagnóstico. En contraste, la violencia psicológica o tortura psicológica, según Abranches e Assis ²⁰, es de difícil diagnóstico y deja marcas invisibles, pudiendo estar implícita en otros tipos de violencia.

La violencia física fue considerada como un método punitivo para educar a los hijos, y fue el medio de agresión más prevalente en las niñas. Por otro lado, Assis ²¹, en un estudio realizado con estudiantes de escuelas públicas y particulares del municipio de Duque de Caxias en Rio de Janeiro, demostró que más del 50% de los niños sufrieron agresiones verbales, a través de insultos por sus padres.

Casi la totalidad de los casos de notificación de violencia encontrados en este estudio fueron practicados en el interior de las residencias, siendo la madre la principal agresora, principalmente en el grupo etario de 0 a 3 años de edad. Nunes y Salles ²² en 2014, a través de una revisión de la literatura sobre la violencia infantil en el escenario brasilero, demostraron que el agresor siempre es un miembro de la familia y que los padres son los mayores perpetradores de violencia contra niños, destacándose la madre.

El sexo masculino fue el de la mayoría de los agresores, justificado por las relaciones de poder inherentes del hombre que acaban convirtiéndose en desigualdades y dominación sobre los niños. De otro lado, el uso de alcohol y otras drogas es un factor que puede desencadenar situaciones de violencia, pues su exceso puede alterar la conciencia, llevando a irritabilidad, pérdida de sentido crítico y aumento de libido; en el presente estudio, 12% de los agresores afirmaron hacer uso de los mismos ^15,23)

Como el carácter cíclico y repetitivo es una característica de la violencia, las notificaciones de recurrencia encontradas fueron de 35%. Así, las notificaciones de encaminamientos de los casos denunciados fueron proporcionalmente referidas para el Sector Salud y Consejo Tutelar de Porto Alegre. Según Fonseca ²⁴, en su estudio realizado con niños víctimas de recurrencia de violencia en la ciudad de Curitiba, esta característica es un punto importante al que el profesional de salud debe estar atento, principalmente en la atención a niños que ya fueron víctimas de violencia.

Finalizando, se considera urgente la implementación de políticas públicas, de acuerdo con la legislación vigente, que velen por la protección de los niños y su familia para que no se reproduzca el ciclo de victimización y sufrimiento en generaciones futuras. Los profesionales de salud deben estar atentos a las cuestiones implícitas de violencia doméstica, llevando en consideración el contexto social en que el niño y familia están inseridos, para tener una comprensión más amplia y calidad en la atención, contribuyendo a la mejora de la calidad de vida de dichas personas.

Conclusión

Se concluye que hubo un aumento en el número de casos de niños víctimas de violencia notificados en la Coordinación General de Vigilancia en Salud de Porto Alegre en el periodo de 01 de enero de 2010 al 31 de diciembre de 2016. Lo cual muestra la necesidad de promoción de medidas de prevención y protección a los niños, así como la importancia de abordar este tema en la formación académica de los profesionales de salud, en especial el cirujano dentista