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Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), en sus formas de trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), es una complicación médica grave y frecuente que se presenta fundamentalmente en pacientes hospitalizados, tanto por patologías médicas como quirúrgicas.
La importancia del tema está basada en que la EP es la principal causa de muerte prevenible en pacientes hospitalizados. Representa 5-10% de las causas de muerte hospitalaria 1-4).
La ETV puede dejar secuelas muy graves que impactan en la calidad de vida como la hipertensión pulmonar crónica y el síndrome post-trombótico, ambas de alto costo asistencial y social.
Basados en estudios de evidencia, se considera la prevención de la ETV un indicador de calidad asistencial hospitalaria 1,5-7).
El modelo probabilístico desarrollado en el 2007 por Cohen y colaboradores en 6 países europeos, demuestra que mueren más individuos por año debido a ETV, que la suma de todas las muertes causada por cáncer de mama, HIV y accidentes de tránsito combinadas 8).
Antecedentes
En el año 1975 el cirujano inglés de origen hindú el Dr. VV Kakkar, coordinó un estudio donde intervinieron 16 países europeos e incluyó más de 8000 pacientes internados por patologías quirúrgicas, con factores de riesgo de ETV. En ese estudio pionero que es justo recordar, se demostró por primera vez, que bajas dosis de heparina no fraccionada podían prevenir la ETV de manera eficaz y segura 9).
Desde entonces numerosos estudios como el MEDENOX, PREVENT y ARTEMIS, confirman estos resultados, en pacientes hospitalizados, identificándose factores de riesgo a partir de los cuales se generan recomendaciones de tromboprofilaxis a través de modelos de valoración de riesgo 10-16).
Desde hace más de 20 años, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) sustituyeron eficazmente a la heparina no fraccionada (HNF) en la prevención de la ETV 17-21).
Más recientemente en casos de cirugía ortopédica de coordinación, se ha demostrado también el beneficio del uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) 22,23).
La elaboración de guías internacionales tiene por fin facilitar la aplicación de los métodos de prevención de la ETV, que no son sólo farmacológicos sino también mecánicos 24-27).
El estudio ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting), demostró en el 2008 que a pesar de recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) basadas en la evidencia, un alto porcentaje de pacientes internados por patologías médicas y quirúrgicas con factores de riesgo intermedio y alto de desarrollar una complicación tromboembólica venosa, no recibieron medidas de prevención de la ETV 28).
Antecedentes nacionales
En el Uruguay, la Clínica Semiológica del Prof. Dr. Pablo Purriel mostró un particular interés en el diagnóstico y tratamiento de la ETV publicándose numerosos trabajos que reflejan su dedicación por este tema 29).
Al inicio de los años 80, el Prof. Dr. Dante Tomalino junto a la Dra. Ana María Otero, se enfocaron en la alta recurrencia de la enfermedad y la importancia de su prevención 30). Posteriormente la Dra. Ana María Otero continuó trabajando en el tema desde la Cátedra de Hematología siendo referente en Hemostasis y Trombosis en nuestro medio 31-33).
La Clínica Médica “C” bajo la dirección del Prof. Dr. Jorge Torres, la Prof. Dra. Adriana Belloso, y más recientemente el Prof. Dr. Juan Alonso, mantuvo el interés por el diagnóstico y tratamiento de dicha enfermedad 34). Se destaca que históricamente se ha trabajado en conjunto con la Cátedra de Hematología abordando los diferentes aspectos de la ETV y que se sigue trabajando hasta el momento actual.
En los últimos años se ha enfocado más la atención a la profilaxis de la ETV, entendiéndose que constituye la principal herramienta para enfrentar dicha enfermedad eficazmente.
En el año 2004 se publica el trabajo “Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa: indicación y realización en pacientes internados en el Hospital de Clínicas” 35 y en el 2007 se realiza un trabajo multicéntrico que analiza pacientes médico -
quirúrgicos internados en 3 centros asistenciales de Montevideo 36).
En el 2010, la Dra. Ana María Otero convoca a la Primera Jornada de Tromboprofilaxis en Hospitales Uruguayos y propone la creación de Comités de Tromboprofilaxis en las instituciones asistenciales, con el fin de mejorar los resultados analizados.
Es así que en ese año, se constituyen comités multidisciplinarios en el Hospital de Clínicas, Hospital Maciel y Sanatorio Americano, integrados por personal médico y de enfermería. Los mismos planifican medidas destinadas a aumentar la adherencia de los médicos uruguayos a la tromboprofilaxis.
Es de destacar que provienen de un Hospital Universitario, un Hospital público y un sanatorio privado que se vincula con una red de instituciones privadas del interior del país, por lo que podrían considerarse como representativos de la realidad nacional.
Desde su creación, han realizado numerosas actividades de educación, alertas escritas y electrónicas, simposios, pautas institucionales y relevamientos periódicos cuyos resultados pueden observarse en la Tabla 1.
*Multicéntrico: Clínicas, Casa de Galicia, IMPASA. 1Derechos reservados ©Registro en Biblioteca Nacional No. 154.Montevideo.Uruguay 01/04/2016
Con el objetivo de: Contribuir al conocimiento de la realidad nacional sobre tromboprofilaxis en el paciente hospitalizado en vistas a optimizar su adherencia.
Conocer la prevalencia del riesgo de ETV en la población analizada y evaluar la adherencia a la indicación de tromboprofilaxis farmacológica en los pacientes hospitalizados en riesgo de ETEV según las recomendaciones internacionales; es que se realiza el siguiente trabajo.
Metodología
Estudio observacional, descriptivo, transversal y multicéntrico, de pacientes no críticos médicos y quirúrgicos de los siguientes centros: Hospital de Clínicas, Hospital Maciel y Sanatorio Americano hospitalizados los días 26 y 27 de abril del 2017.
Criterios de inclusión: Pacientes no críticos de los centros nombrados al momento de realizar el relevamiento, internados en áreas médicas (medicina interna y especialidades como nefrología, hematología, neurología) y áreas quirúrgicas.
Criterios de exclusión: Pacientes menores de 18 años, internados en CTI, cuidados intermedios, áreas de emergencia-urgencia, obstetricia, cirugía traumatológica y cardíaca.
Se estudiaron variables sociodemográficas como: sexo, edad, centro hospitalario y área de internación.
Para valorar el porcentaje de pacientes que estaban en riesgo de ETV, se aplicaron scores utilizados internacionalmente:
Score de PADUA en paciente médico 43
Score de Caprini en paciente quirúrgico 44,45
Dentro de los pacientes en riesgo (según scores), se valoró el porcentaje que recibían tromboprofilaxis farmacológica.
Se evaluaron diferencias en la proporción de pacientes médicos en riesgo que recibieron tromboprofilaxis vs pacientes quirúrgicos, mediante un test de Chi cuadrado con un nivel de significación de 0,05. Se utilizó el programa Epi Info 3.5.4.
Resultados
Se incluyeron 427 pacientes médico-quirúrgicos, distribuidos de la siguiente manera: Hospital de Clínicas 43,1%, Hospital Maciel 41,2% y Sanatorio Americano 15,7%.
La población presentó una mediana de edad de 61 años (rango intercuartil de 47 a 71 años) y el 58,5% de la población era de sexo masculino. El 63% (269) presentaban patología médica y 37% (158) patología quirúrgica.
De acuerdo a los scores propuestos 68,9% (294) se encontraban en riesgo de ETEV, que corresponden 61,3% (165) a los pacientes médicos y 81,6% (129) a los quirúrgicos (Gráfico 1).
Estaban recibiendo tromboprofilaxis farmacológica el 55,8% (164) del total de los pacientes en riesgo. No recibían por omisión 19,4% (57), por contraindicación 18,4% (57) y 6,4% (19) ya se encontraban anticoagulados.
De lo que se desprende que solo 62,2% (183) de los pacientes estaban “protegidos” para ETV (se arriba a este porcentaje al sumar los pacientes que recibían tromboprofilaxis y los pacientes anticoagulados) (Gráfico 2).
Pacientes médicos
De los pacientes médicos que tenían indicación (165), la adhesión fue del 66,7% (110), no recibían por omisión 8,5% (14), por contraindicación 16,3% (27) y por estar anticoagulados 8,5% (14).
En suma: 75,2% de este grupo de pacientes estaban “protegidos” para ETV.
Los factores de riesgo más prevalentes fueron: reducción de movilidad 87,8% (144), infección o desorden reumatológico 40,6% (67), edad > 70 años 40% (66), cáncer
activo 30,3% (50) e insuficiencia cardíaca o respiratoria 20,6% (34).
Las contraindicaciones más prevalentes fueron: sangrado en curso 6,1% (10) y plaquetopenia 6,1% (10).
Pacientes quirúrgicos
De los pacientes quirúrgicos que tenían indicación (129), la adhesión fue del 41,9% (54), no la recibían por omisión 33,3 % (43), por contraindicación 20,9% (27) y por estar anticoagulados 3,9% (5).
En suma: 45.7% de este grupo de pacientes estaban “protegidos” para ETV.
Los factores de riesgo más prevalentes fueron: edad ≥ 61 años 49,6% (64), confinado a la cama > 72 hs 43,7% (55), cirugía mayor abierta (tiempo > 45 min) 40,3% (52), malignidad 37,7% (46) e IMC > 25 27,1% (35).
Cuando discriminamos según niveles de riesgo de acuerdo al puntaje de Caprini se encontró que el 47,3 % (61) presentó riesgo moderado (score de Caprini 3-4) y 52,7% (68) presentó riesgo alto (score de Caprini ≥ 5).
De los pacientes con riesgo moderado sólo 24,6% (15) recibieron tromboprofilaxis farmacológica, 49,2% (30) no la recibieron por omisión y el resto por contraindicación. Los pacientes de alto riesgo la recibieron en un 57,4% (39), no la recibieron por omisión 19,1% (13) y el resto por contraindicación (Gráfico 3).
Las contraindicaciones del paciente quirúrgico fueron 19,4% (25) por período perioperatorio y 5,4% (7) por sangrado en curso.
Paciente médico vs quirúrgico
Se encontró que la población en riesgo que recibe tromboprofilaxis es estadísticamente mayor en el paciente médico que en el quirúrgico (p < 0,001). Cabe destacar que dentro de los pacientes quirúrgicos las omisiones fueron estadísticamente inferiores en el grupo de alto riesgo con una p < 0,001.
De los 130 pacientes que no tenían indicación de tromboprofilaxis farmacológica 9,3% (12) la recibían. Todos estos pacientes presentaban patología médica.
Discusión
En este trabajo por primera vez se agrupan los tres Comités de Tromboprofilaxis para realizar un trabajo de evaluación conjunta.
Los resultados muestran que el riesgo de ETV está presente en alto porcentaje de pacientes hospitalizados 68,9% del total de la población analizada, siendo más alto en cirugía (81,6%) que en medicina (61,3%).
A pesar de esta realidad, el porcentaje de adhesión a la tromboprofilaxis venosa farmacológica, sigue siendo baja (55,8%) en la población estudiada. Y si analizamos por patologías vemos que la adhesión es mayor en pacientes médicos 66,7%, que en pacientes quirúrgicos 41,9%. La muy baja adhesión en pacientes quirúrgicos preocupa ya que siendo el grupo con mayor porcentaje de pacientes en riesgo (81,6%) es el de menor adherencia a medidas profilácticas.
Es importante destacar que en ambas poblaciones (médica y quirúrgica) en situaciones de riesgo de ETV, existe un porcentaje de pacientes con contraindicaciones para la tromboprofilaxis farmacológica, cercano al 20% de la población (16,3% y 20,9% respectivamente). En estos pacientes no se indicó tromboprofilaxis mecánica.
Consideramos que hay que trabajar activamente a fin de que se disponga para estos pacientes de medias de compresión graduada y /o dispositivos de compresión neumática intermitente y que se indiquen en forma adecuada.
Una situación especial de contraindicación para la tromboprofilaxis es la anticoagulación, ya que estos pacientes también están protegidos frente a la ETV. Por eso consideramos correcto sumar esta población a la población que recibía tromboprofilaxis de forma adecuada. De esta forma se concluye que 62,2% estaban protegidos para ETV (75,2% para paciente médico y 45,8% para paciente quirúrgico).
El grado de omisión total de la prevención (farmacológica o mecánica) alcanza al 19,4% en la población en riesgo en este estudio, siendo estadísticamente mayor en pacientes quirúrgicos (33,3%) que en pacientes médicos (8,5%).
Pese a los avances en la adhesión a la indicación de tromboprofilaxis, la falta de adherencia continúa siendo un problema y coincide con los datos publicados a nivel internacional.
En el año 2008 el estudio multicéntrico internacional ENDORSE, puso en evidencia que el 52% de los pacientes internados en hospitales de agudos, estaban en riesgo de padecer una ETV (64% en pacientes quirúrgicos y un 42% en pacientes médicos) 28).
Este estudio demostró además que sólo el 50% de los pacientes en riesgo de ETV recibían tromboprofilaxis (59% de los pacientes quirúrgicos y el 40% de los pacientes médicos). Los demás (41% quirúrgicos y 60% médicos) estaban sin protección.
Todas las guías internacionales actuales, recomiendan realizar prevención farmacológica y/o mecánica en pacientes hospitalizados en riesgo de ETV 1,5,26).
Si bien el trabajo de cada Comité de Tromboprofilaxis en los tres centros asistenciales ha sido positivo al lograr un aumento progresivo de la adhesión de los médicos a la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados, sigue habiendo un alto grado de omisiones, considerando que 4 de cada 10 pacientes no reciben ninguna medida de protección.
Por último, no existen argumentos de costo beneficio en contra ya que ha sido reiteradamente demostrado que la prevención es menos costosa que el tratamiento de esta grave complicación con alta mortalidad y alta morbilidad 46).
Conclusiones
En nuestro estudio encontramos un 68,9 % de pacientes en riesgo, lo que confirma que es un problema grave y frecuente. Con respecto a la tromboprofilaxis, si bien objetivamos una franca mejoría con respecto a estudios nacionales previos, creemos que es aún insuficiente y debemos seguir trabajando esta línea.
