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Introducción
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en la mujer y la detección oportuna mediante la mamografía ha sido una estrategia de salud muy eficaz para reducir la mortalidad por esta enfermedad1.
Desde sus comienzos, se han producido múltiples avances tecnológicos en la mamografía: primero la mamografía analógica, luego la mamografía con digitalización indirecta (CR), luego la mamografía digital directa y en los años más recientes la mamografía digital directa con tomosíntesis.
Cada paso tecnológico implicó avances en la capacidad para detectar el cáncer, y son varios los parámetros que pueden analizarse para evaluar el rendimiento de la mamografía: tasa de detección de cáncer, tasa de interpretación anormal, valor predictivo positivo, características imagenológicas e histológicas de los cánceres diagnosticados2.
En la Unidad de Diagnóstico Mamario del Hospital Británico durante los años 2010 a 2012 se trabajó con mamografía analógica, en el año 2013 se digitalizaron las imágenes con un sistema de digitalización indirecta CR y finalmente en mayo de 2019 se sustituyó la tecnología anterior por un mamógrafo digital directo con tomosíntesis.
El objetivo de este trabajo es evaluar el efecto de la incorporación de la nueva tecnología en los parámetros que miden el desempeño de la mamografía, comparando los resultados del proceso diagnóstico durante el período 2019-2020, en relación al período 2010-2018.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se compara el desempeño del centro en dos períodos diferentes: el período 2019 a 2020 y el período 2010 a 2018.
Durante el período 2010 a 2018 se trabajó con un mamógrafo Siemens modelo Mammomat Nova en forma analógica hasta el año 2013, y luego se incorporó un sistema de digitalización indirecta CR Fuji Profect.
Durante el período 2019 a 2020 se realizó un cambio de tecnología, sustituyéndose lo anterior por un mamógrafo digital directo con tomosíntesis Hologic modelo Selenia Dimensions.
En todos los casos y en ambos períodos analizados las mamografías fueron realizadas con las dos proyecciones básicas para cada mama (cráneo-caudal y oblicua-mediolateral). Se realizaron además las proyecciones mamográficas adicionales que fueron necesarias según cada caso en particular.
Cuando se incorporó la tomosíntesis, dicha técnica se utilizó en ambas proyecciones de cada mama y la imagen 2D se obtuvo mediante mamografía sintetizada
En ambos períodos la población estudiada incluyó pacientes asintomáticas que concurrieron por tamizaje, y pacientes con algún elemento clínico que concurrieron para diagnóstico.
En ambos períodos los mismos médicos radiólogos estuvieron trabajando en el análisis de las imágenes y elaboración de los informes.
La única modificación efectuada entre ambos períodos fue la incorporación de la nueva tecnología.
Las variables analizadas fueron las siguientes: número de mamografías realizadas, número de cánceres detectados, tasa de detección de cáncer (número de casos cada 1.000 mamografías realizadas), valor predictivo positivo, edad de presentación y las características imagenológicas e histológicas de los cánceres diagnosticados.
Para la realización de los cálculos se consideró como “patrón oro” para el diagnóstico de cáncer mamario el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica.
Para el análisis estadístico se utilizó el software Epidat 3.1. Se utilizó un test de z para diferencia de proporciones y otro para diferencia de tasas de incidencia.
Resultados
1. Número de mamografías realizadas, tasa de detección de cáncer y valor predictivo positivo
Durante los años 2010 a 2018 se realizaron 45.438 mamografías. Se detectaron 229 cánceres y la tasa de detección de cáncer fue de 5/1.000.
El valor predictivo positivo (VPP), considerado como el porcentaje de cánceres diagnosticados en relación al total de mamografías positivas (BI-RADS 4 y 5), fue de 40%.
Durante los años 2019 a 2020 se realizaron 10.725 mamografías. Se detectaron 84 cánceres y la tasa de detección de cáncer fue de 8/1.000. El VPP fue de 35%.
Entre ambos períodos se comprobó un aumento de 3/1.000 (60%) en la tasa de detección de cáncer, mientras que el VPP disminuyó un 5%.
La prueba de diferencias de proporciones y de tasas de incidencia indicó que las diferencias entre ambos períodos tenían validez estadística (p=0,0006 en ambos casos, intervalo de confianza del 95%).
Ya que recién se comenzó con la tomosíntesis en mayo de 2019, se compararon los datos de este año con los del año 2020, en el que se trabajó con tomosíntesis durante todo el año. Observamos que la tasa de detección de cáncer en 2019 fue de 7/1.000 y en 2020 fue de 9/1.000. Se comprobó entonces un aumento de 2/1.000 (29%) en dicha tasa en el 2020 en relación al año anterior.
Al comparar el 2020 con el período 2010-2018, observamos que el aumento en la tasa de detección de cáncer fue de 4/1.000 (80%).
2. Distribución de los casos de cáncer según la edad de las pacientes
En el período 2010-2018 el promedio de edad de las pacientes con cáncer mamario fue de 57 años (30-93), mientras que en el período 2019-2020 fue de 58 años (31-87).
En el primer período, 34% de las pacientes con cáncer fue menor de 50 años, mientras que en el segundo período este valor fue de 33%.
La distribución de casos de cáncer por grupos de edad se puede ver en la (figura 1).
Figura 1: Distribución de casos de cáncer por grupos de edad en ambos períodos analizados (2019-2020 y 2010-2018).
Dicha distribución es bastante similar en ambos períodos, salvo por el pico de casos marcado en el grupo de 60 a 69 años en el período 2010-2018, que no es evidente en el siguiente período.
3. Características imagenológicas de los cánceres diagnosticados.
Las características imagenológicas de los cánceres diagnosticados se pueden ver en la (tabla 1).
En dicha tabla se observa un cambio notorio en la distribución de las diferentes manifestaciones imagenológicas entre ambos períodos. Se destaca el aumento proporcional de las microcalcificaciones, que pasaron de ser 7% de los casos en el primer período a ser 19% de los casos en el período siguiente. Las distorsiones aumentaron de 11% a 13%.
4. Características histológicas de los cánceres diagnosticados
Las características histológicas de los cánceres detectados se pueden ver en la (tabla 2).
En la distribución de los tipos histológicos de cáncer se destaca el porcentaje del carcinoma ductal in situ (CDIS), que es 4 veces superior en el período 2019-2020 en relación al anterior, ubicándose en 17% de todos los casos detectados.
El tamaño promedio de los cánceres invasores fue de 19 mm en el período 2010-2018 y de 17 mm en el siguiente período.
En el período 2010-2018 71% de los cánceres invasores no presentó metástasis en los ganglios axilares. Esto ocurrió en 73% de los cánceres invasores en el período 2019-2020.
Discusión
Las publicaciones internacionales son coincidentes en relación con el aumento en la tasa de detección de cáncer luego de la incorporación de la mamografía digital directa con tomosíntesis, aunque varía la magnitud de ese aumento3.
En comparación con la mamografía digital directa sola, la tomosíntesis con mamografía digital directa se asocia con aumentos en la tasa de detección de cáncer que van de 1,2 a 4,6 por 1.000 estudios realizados.
En nuestra serie la comparación se realizó entre el período en el cual se trabajó con mamografía digital directa y tomosíntesis (2019-2020), en relación al período en el cual se trabajó con mamografía analógica y luego con digitalización indirecta (2010-2018). Entre ambos períodos se comprobó un aumento de 3/1.000 (60%) en la tasa de detección de cáncer. Sin embargo, al comparar el año en el que se trabajó exclusivamente con mamografía digital directa y tomosíntesis (2020) con el período 2010-2018, el aumento en la tasa de detección de cáncer fue de 4/1.000 (80%).
Varios estudios han mostrado que la incorporación de la tomosíntesis lleva a un aumento en el valor predictivo positivo, definido como el porcentaje de estudios positivos en los cuales se confirma el diagnóstico de cáncer4-11. Sin embargo la evidencia no es consistente12.
En nuestra serie el valor predictivo positivo disminuyó en el período 2019-2020 en relación al período anterior, pasó de 40% a 35%.
Varios estudios han demostrado que el aumento de los cánceres detectados con la tomosíntesis se debe principalmente a un aumento en la detección de cánceres invasivos en lugar de CDIS4,6,7,12.
En nuestra serie ocurrió lo contrario, el porcentaje de CDIS fue 4 veces superior en el período 2019-2020 en relación al período anterior. Es probable que esto se deba a que no estamos comparando el desempeño de la tomosíntesis en relación a la mamografía digital directa sola, sino que la comparación se hace en relación a mamografía analógica y mamografía con digitalización indirecta.
Con respecto a las manifestaciones imagenológicas de los cánceres diagnosticados, los estudios indican que la tomosíntesis aumenta la detección de distorsiones arquitecturales13,14. En nuestra serie la detección de distorsiones arquitecturales aumentó un 3% en el período 2019-2020 en relación al período anterior.
El gran aumento en el diagnóstico de CDIS en nuestra serie explica el aumento en la detección de microcalcificaciones. Esto se debe a que la manifestación imagenológica más frecuente de dicha patología son las microcalcificaciones.
Como limitación de nuestro trabajo debemos señalar que no se discriminó entre las pacientes asintomáticas que concurrieron por tamizaje de las pacientes con elementos clínicos que concurrieron para diagnóstico. Tampoco fue posible calcular la tasa de detección anormal (tasa de rellamada en el caso del tamizaje) ya que, al brindarse una atención presencial en todos los casos, no se utiliza la categoría 0 del BI-RADS y entonces se hacen los procedimientos adicionales que sean necesarios en el momento de la consulta inicial.
Conclusiones
El estudio compara el desempeño de la Unidad de Diagnóstico Mamario del Hospital Británico en dos períodos diferentes: 2019-2020 y 2010-2018.
El único cambio efectuado entre ambos períodos fue la incorporación de la nueva tecnología en el año 2019, consideramos que este cambio fue el causante de un aumento de 3/1.000 (60%) en la tasa de detección de cáncer. También se produjo un aumento en la detección de microcalcificaciones como manifestación de cáncer, que pasó de 7% a 19% de los casos y un aumento de las distorsiones arquitecturales como manifestación de cáncer, que pasaron de 11% a 13% de los casos.
En cuanto a la distribución de los tipos histológicos de cáncer, se destaca el porcentaje del CDIS que fue 4 veces superior en el período 2019-2020 en relación al anterior, ubicándose en 17% de todos los casos detectados.
