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Introducción
El nuevo virus SARS-CoV-2 produjo una pandemia que afecta la salud de la población mundial desde 2019. En marzo de 2020, a los pocos días de detectar los primeros casos en Uruguay, se declara emergencia sanitaria, aunque se observó un aumento de los casos positivos para COVID-19 en embarazadas a partir del mes de diciembre de ese año1-4.
A través de un estudio realizado por el Institut Pasteur de Montevideo se cree que las primeras variantes que ingresaron al país procedían de España, Canadá y Australia. Desde el inicio de la pandemia en Uruguay hasta mediados de octubre, la movilidad se vio disminuida hasta en un 75% y los casos se mantuvieron controlados5-7.
En el período desde noviembre al 15 de diciembre de 2020 se observó un aumento de casos de manera exponencial. Sin haber terminado la primera ola, se retomó el mismo patrón de crecimiento luego de la segunda mitad de febrero de 2021, lo que resultó en el aumento de fallecidos. Diferentes estudios informan un incremento significativo de la morbimortalidad en aquellas mujeres gestantes COVID-19 positivas que cursan la enfermedad de manera sintomática y sobre todo con la presencia de comorbilidades. En el estudio de caso-control comprendido por 18 países se pudo establecer que las mujeres embarazadas con sobrepeso, diabetes, hipertensión y enfermedades crónicas están más predispuestas a la infección por COVID-19, con un riesgo 28% mayor de poder desarrollar preeclampsia-eclampsia. Del mismo modo, mujeres que cursan con complicaciones graves del embarazo siendo COVID-19 positivas, su riesgo de mortalidad aumenta 22 veces. Las muertes maternas son más frecuentes en centros hospitalarios de países menos desarrollados, donde la asistencia puede carecer de recursos para el tratamiento de infección por COVID-198,9.
Las mujeres embarazadas COVID-19 positivas presentan mayor probabilidad de ingresar a la unidad de cuidados intensivos y de recibir ventilación invasiva que las no embarazadas con diagnóstico de COVID-19. Estos riesgos se podrían explicar por los cambios fisiológicos dados durante el embarazo10.
En lo que refiere a la salud neonatal, hasta el momento se considera que no es determinante en el contagio tanto la vía de nacimiento, el clampeo tardío del cordón, el contacto piel a piel, la lactancia y la permanencia en conjunto en el alojamiento11,12.
En cuanto al parto, se observó un incremento en el número de partos prematuros en madres COVID-19 positivas respecto a las madres COVID-19 negativas, y también un aumento en las cesáreas. La indicación de cesárea fue de un 63% de causa obstétrica y un 37% de causa materna, por la severidad de la enfermedad13. No se encontraron diferencias en las variables como peso al nacer y Apgar no demostró mayores diferencias14.
A propósito de la lactancia materna, se considera que sigue siendo el alimento más adecuado para el neonato tanto para madres con infección confirmada, como probable, si el estado materno y neonatal lo permiten14.
Está comprobado que la lactancia, junto con el contacto precoz y piel a piel, cumplen un rol fundamental ya que favorecen el vínculo madre-hijo15.
En nuestro país el creciente aumento de casos COVID-19 positivos ha impactado de manera significativa en la población de gestantes, al punto de tornarse en muy poco tiempo en la primera causa de muerte materna e ingreso a CTI16.
En junio de 2021 se publica un artículo donde se describen las características de las diez muertes maternas con COVID-19 registradas no oficialmente. Destaca una mayor mortalidad en el interior del país y que el 44% presentaban morbilidades, principalmente sobrepeso y obesidad17.
El presente estudio se realizó en las dos maternidades más grandes del país: el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), la maternidad más grande del sector público de Uruguay con aproximadamente 6.000 partos al año, y la maternidad de la institución de asistencia médica colectiva Médica Uruguaya (MUCAM), la mayor maternidad del sector privado con más de 3.000 partos al año. Integra, entonces, datos de los subsectores públicos y privados del Sistema Nacional Integrado de Salud.
Debemos destacar que el CHPR no cuenta con cuidados intensivos para las mujeres embarazadas, brinda entonces cuidados de segundo nivel a diferencia de la MUCAM.
Objetivo general
Describir resultados obstétricos-neonatales en madres COVID-19 positivas al momento del nacimiento en asistencia pública y privada en el período desde marzo de 2020 a junio de 2021.
Metodología
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y multicéntrico.
La población objetivo son las embarazadas COVID-19 positivas al momento del parto y sus neonatos en Uruguay en el período de marzo 2020 a junio 2021, tomando como muestra a las usuarias del Centro Hospitalario Pereira Rossell y de Médica Uruguaya en el mismo periodo.
Los criterios de inclusión utilizados fueron: todas las embarazadas con diagnóstico positivo para COVID-19 al momento del parto en el período marzo 2020-junio 2021, usuarias del CHPR o MUCAM. No se consideraron criterios de exclusión en la muestra.
Los resultados fueron obtenidos de las historias clínicas en una base de datos anonimizada,
Para el análisis de los datos se utilizó el software Microsoft Office y el paquete estadístico SPSS 24.0 para procesamiento y presentación de resultados.
Aspectos éticos y legales
Se realizó la inscripción del trabajo en el Ministerio de Salud Pública, adjudicándose el número 3970148. El estudio se realizó cumpliendo con la normativa vigente, decreto 158/019. Fue presentado y aprobado por los comités de ética de investigación del Centro Hospitalario Pereira Rossell y de Médica Uruguaya.
Resultados
El estudio incluyó una muestra de 240 madres que cursaron la infección por COVID-19 al momento del parto, un 77% (n=185) perteneció al CHPR y un 23% (n=55) a MUCAM.
La muestra total de recién nacidos fue de 244, de ellos un 77% (n=188) nacieron en el CHPR y un 23% (n=56) en MUCAM, de los que ocho son producto de embarazos gemelares.
Se muestran las características maternas y neonatales resumidas en la (tabla 1) y la (tabla 2) respectivamente. En la (tabla 3) se resumen las variables como estadía y alimentación del recién nacido.
El 94% (n=229) de los nacimientos se produjeron entre el primer y segundo trimestre del 2021 donde se observa el aumento acelerado de los casos de COVID-19 en nuestro país.
Los datos mostraron que la media de edad materna fue de 24,4 ± 0,9 años.
El 32% (n=77) de las gestantes eran primíparas. El 85% del total (n=203) de las embarazadas asistieron a los controles obstétricos.
Del total de las embarazadas, el 22% (n=53) tenían patologías previas como asma, sobrepeso u obesidad e hipertensión arterial crónica.
Teniendo en cuenta las complicaciones vinculadas a la gestación se destaca el estado hipertensivo del embarazo en un 15% (n=37), cuatro embarazadas presentaron síndrome HELLP y un 15% (n=36) desarrolló diabetes gestacional.
En cuanto a la inmunización materna contra SARS-COV-2, el 6% (n=14) contaba con una dosis administrada siendo todas usuarias del medio mutual, se destaca que ninguna contaba con el esquema de vacunación completo.
El 84% (n=203) se presentó asintomática para la infección por SARS-CoV-2. El 14% (n=36) de la muestra desarrolló sintomatología leve a moderada, mientras que se registró sólo un 0,5% (n=1) presentó un caso severo dada la necesidad de apoyo ventilatorio.
En cuanto a la vía de nacimiento, el 46% fue por cesárea (n=110).
Con respecto al área de ingreso materna, el 97% (n=233) fueron para el alojamiento conjunto, 3% (n=7) ingresaron a cuidados intensivos. La causa de ingreso a estas áreas fue en su mayoría por las complicaciones de la gestación como el síndrome HELLP, estado hipertensivo del embarazo e hígado graso, siendo solo un caso por tener síntomas graves de COVID.
Durante el período evaluado retrospectivamente no se registró ninguna muerte materna.
De los 244 recién nacidos 90% (n=217) nacieron a término y de los pretérminos solo dos eran severos (0,8%).
En cuanto al peso de los recién nacidos, el 86% (n=210) de ellos fue normopeso.
En relación al score de Apgar en el primer minuto de vida, el 96% (n=234) era vigoroso y a los 5 minutos lo fue el 99% (n 242).
El primer contacto del binomio fue dentro de las primeras 24 horas en el 86% (n=211) de la muestra.
En lo que respecta a la duración de la estadía en días, el 63,5% (n=155) estuvieron entre 2-3 días, 29% (n=70) permanecieron entre 4-10 días y 8% (n=19) más de 10 días, dos de estos últimos se debieron fundamentalmente a causas sociales.
En relación a la alimentación durante la estadía, en un 72% (n=175) la alimentación fue mixta y un 20% (n=48) lo hizo a través de pecho directo exclusivo.
En el testeo para COVID-19 fue realizado a todos los neonatos de la muestra mediante PCR, fueron no reactivos en un 99% (n=242). Los dos casos contabilizados como reactivos se sometieron a un segundo PCR, arrojando un resultado negativo en esta segunda instancia.
Cuando el RN requirió ingreso a CTI la principal causa fue la materna, ya sea que la madre cursaba de forma sintomática la enfermedad o por no contar con acompañante. Las causas neonatales fueron dificultad respiratoria, prematurez, bajo peso, asfixia perinatal, alto riesgo social, entre otras.
En cuanto a la mortalidad neonatal, se registró un fallecimiento correspondiendo a la gestación de una madre de 19 años, con embarazo bien controlado en cantidad y calidad, que presentó restricción del crecimiento intrauterino estadio III, se realizó maduración pulmonar con corticoides completos, obteniendo un pretérmino de 28 semanas, con un peso al nacer de 650 g que desarrolló falla ventilorrespiratoria desde el ingreso, falleciendo por complicaciones propias de la prematurez.
Discusión
A pesar de la pandemia y la disminución de la movilidad, se mantuvo un adecuado control de las gestaciones. Las principales comorbilidades que presentaron las gestantes pertenecientes a este estudio fueron asma, hipertensión arterial e índice de masa corporal elevado, todas estas patologías fueron descriptas en la bibliografía consultada como agravantes de la infección por SARS-CoV-218.
De las siete madres (2,91%) que requirieron el ingreso terapia intensiva, seis presentaban estado hipertensivo del embarazo, diabetes gestacional y/o síndrome HELLP, reconocidos como factores de riesgo para sintomatología grave por la infección por SARS-CoV-2, se destaca que sólo una de ellas ingresó por estar cursando enfermedad COVID-19 severa.
En lo que refiere a la inmunización contra el SARS-COV-2 en las gestantes, la campaña de vacunación a las embarazadas comenzó a finales del periodo que abarca este trabajo por lo tanto no se obtuvieron datos de gestantes con el esquema de vacunación completo que podría haber modificado el curso de la enfermedad en estas pacientes. Pese a esto, la gran mayoría cursaron la infección de manera asintomática o leve, teniendo un comportamiento similar respecto a la población general.
Durante 2019 la tasa de cesáreas a nivel nacional fue de un 45% según estadísticas del MSP, mientras que la muestra registró un 44% (n=107), no objetivándose un aumento. Una de las limitaciones presentadas durante el relevamiento de las variables área de ingreso materno y muerte materna es que la institución pública no cuenta con CTI para esta población, por lo tanto las pacientes que presentaban enfermedad grave, no eran asistidas en este centro. Si bien existe bibliografía publicada en Uruguay que contabiliza muertes maternas con COVID-19, no es un resultado reflejado en esta investigación, dado que no se reportaron defunciones17.
En cuanto a la edad gestacional, Vielma y colaboradores en el estudio “Parto prematuro en pacientes COVID-19 en Hospital San Juan de Dios” sugiere un aumento de la prematurez. En consonancia con esta bibliografía, el presente estudio registró una tasa de prematurez del 11% (n= 27), mostrando un leve aumento al comparar con las últimas cifras reportadas de nuestro, país donde la tasa de parto prematuro se mantenía con valores estables cercanos al 9% de los nacimientos18.
Los recién nacidos de madres COVID-19 positivas presentaron en su gran mayoría resultados normales para las variables Apgar al minuto y a los cinco minutos de vida, gasometría de cordón umbilical y peso.
La internación en alojamiento conjunto en los neonatos estuvo presente en 79% (n=193), mostrando que la pandemia tuvo un efecto negativo en estos resultados aumentando el ingreso a áreas de cuidado neonatal por la falta de acompañante en sala o por sintomatología materna.
La duración de la estadía hospitalaria se vio prolongada en el 36% (n=89) siendo las causas determinantes correspondieron a patologías neonatales, causas sociales, sintomatología materna por COVID-19 e imposibilidad de aislamiento en su domicilio.
Si bien en los últimos años se ha incrementado la promoción de lactancia exclusiva, durante esta etapa de la pandemia no se logró mantener esta tendencia donde se observó un claro predominio por la alimentación mixta en un 70% (n=172). Solo un 20% (n=48) recibió pecho directo exclusivo, explicando estos resultados el aislamiento que debía cumplir el recién nacido en conjunto con su madre al alta dificultando los controles con la necesidad de prevenir el descenso ponderal y el temor materno al contagio durante el amamantamiento. Estos resultados no se asemejan a los obtenidos por Solís-García y colaboradores en el artículo “Epidemiología, manejo y riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 en una cohorte de hijos de madres afectadas de COVID-19”, donde se observó 64% de lactancia materna exclusiva19. Lo mismo ocurrió en el estudio realizado en Valencia por Vila-Candel R y colaboradores en donde la tasa de pecho directo exclusivo fue de 76,9%20.
La PCR de los recién nacidos fueron no reactivas salvo dos falsos positivos, que se constataron no reactivos en un segundo PCR atribuyendo estos resultados a contaminación de la muestra según lo sugiere bibliografía21.
La muerte neonatal registrada no corresponde a la finalidad de este estudio.
Conclusiones
Durante la pandemia por COVID 19 se observó una disminución significativa de la alimentación exclusiva con leche materna. La falta de información sobre los efectos de la infección sobre el recién nacido y las vías de transmisión derivaron en conductas de separación con las mujeres gestantes y suspensión de la lactancia materna. El distanciamiento social impidió a los miembros del equipo de salud dedicar tiempo a asesorar y ayudar en la instauración de la lactancia.
Se constató prolongación de la estadía hospitalaria en recién nacidos de término sanos y mujeres gestantes con infección asintomática o leve. El ingreso de los recién nacidos a áreas de cuidados neonatales se debió a la ausencia de apoyo familiar para el cuidado del recién nacido.
No se evidenció transmisión vertical por vía intrauterina ni infección perinatal en el presente estudio.
No se registraron en este período fallecimientos maternos por COVID-19 en ambas instituciones, recordando que para la atención de mujeres gestantes en el Centro Hospitalario Pereira Rossell se carece de terapia intensiva. No se registraron muertes neonatales por infección por COVID-19, la muerte neonatal se debió a complicaciones de la prematurez.
