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Introducción
Hasta el 13 de agosto de 2023, se han notificado más de 769 millones de casos confirmados y más de 6,9 millones de muertes en el mundo1. En Uruguay, desde el inicio de la pandemia hasta el último reporte semanal difundido por el Ministerio de Salud Pública (MSP) del 20 de mayo de 2023, se registraron 1.038.744 casos acumulados confirmados de COVID-19, con un número de fallecidos de 7.6342. Hasta el 20% de los pacientes no inmunizados que padecen COVID-19 desarrolla una enfermedad grave que requiere hospitalización. Entre los hospitalizados, hasta una cuarta parte necesita ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI)3-5. Los pacientes con COVID-19 grave necesitan rehabilitación debido al uso de respiradores y de períodos prolongados de inmovilización y reposo en cama, lo que genera como consecuencias deterioro de la función pulmonar, desacondicionamiento físico y debilidad muscular, cuadros confusionales y otras deficiencias cognitivas, disfagia y dificultades para comunicarse, trastornos de salud mental y necesidad de apoyo psicosocial6-8. La formación o adaptación de unidades de rehabilitación (UR) para asistir a las personas que cursaron infección grave por COVID-19 han demostrado beneficios tanto a nivel colectivo como individual: altas más precoces, aumentando la disponibilidad de camas, reducción del tiempo de hospitalización, mejoría en la calidad de vida de las personas rehabilitadas, disminuyendo las posibles secuelas, previniendo el deterioro una vez otorgada el alta y evitando el reingreso hospitalario, facilitando la reinserción social y laboral de los pacientes. Las intervenciones en rehabilitación, particularmente en un contexto sistematizado en las UR, con un enfoque interdisciplinario adaptado a cada paciente, mejoran los resultados en materia de salud de los pacientes pos-COVID-19, pudiendo ayudar a tratar consecuencias graves de la enfermedad, tanto físicas como cognitivas, así como psicosociales6.
En marzo de 2021, coincidiendo con la circulación de la variante Gamma, se produjo el estrés del sistema sanitario con un marcado aumento de los ingresos hospitalarios, incluyendo a UCI. En este contexto, mediante un convenio entre el MSP y el Hospital del Banco de Seguros del Estado (HBSE), se crea una UR del HBSE pos-COVID-19. Esta unidad asistió a pacientes del sistema público de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), que habiendo padecido COVID-19 grave con internación en UCI o cuidados moderados, estando de alta epidemiológica y clínica, presentaban un grado de dependencia física, sintomatología respiratoria o nivel de requerimiento de oxígeno que impedía el retorno a sus domicilios, precisando terapias de rehabilitación especializada para su reinserción comunitaria social o laboral. Si bien la evidencia y el número de publicaciones ha crecido de manera exponencial para la fase aguda, la literatura y la evidencia en cuanto al tratamiento de pacientes sintomáticos en la fase subaguda (entre las semanas 4 y 12), son escasas y todavía es controversial9,10. Poco se sabe acerca del grado y plazos de recuperación de los pacientes que padecieron COVID-19 crítico o grave, con necesidad de hospitalización prolongada, que persisten sintomáticos7, el impacto del uso de corticoides9,10 y la rehabilitación temprana en este grupo de pacientes11-13.
Objetivos
Describir los resultados de un enfoque interdisciplinario de rehabilitación en la URHBSE en pacientes que cursaron internación por COVID-19 que por su dependencia física o el nivel de requerimiento de oxígeno, no pueden volver a sus domicilios estando de alta médica. Se describen los resultados vinculados a las intervenciones en rehabilitación respiratoria y musculoesquelética, así como las complicaciones observadas al ingreso, secundarias a la estancia previa, y aquellas presentadas durante la internación en nuestro centro de rehabilitación. Se hace especial hincapié en reportar los hallazgos tomográficos, el uso de corticoides en la etapa subaguda de la enfermedad, su respuesta y complicaciones.
Material y método
Estudio descriptivo, retrospectivo, a partir de la revisión de las historias clínicas de pacientes pos-COVID-19 atendidos en el HBSE en el marco del convenio con el MSP, en el período abril-agosto de 2021. Se recolectaron datos demográficos, clínicos, hallazgos imagenológicos, evaluación funcional, evaluación respiratoria y complicaciones de la internación previa y de la estadía en la URHBSE.
Criterios de ingreso
Se ingresaron pacientes sin dependencia de ventilación mecánica y con baja probabilidad de requerimiento en los siguientes días, con patologías crónicas compensadas, de alta epidemiológica y médica, mayores de 18 años y con capital rehabilitable teniendo en cuenta la situación funcional previa al COVID-19. Se excluyeron pacientes en diálisis o con alta probabilidad de requerirla, dado que no contábamos con ésta en el HBSE. En caso de pacientes traqueostomizados, debían encontrarse con cánula de traqueostomía (TQT) sin manguito.
Desde el punto de vista epidemiológico, para su ingreso se requería 28 días cumplidos desde el inicio de la enfermedad, o 21 días y dos resultados de la prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2 negativos o positivos con CT mayor o igual a 35.
Plan de rehabilitación
Se diseñó un plan de tratamiento integral e individualizado, enfocado en el paciente, su situación clínica, sus comorbilidades y sus complicaciones. El principal objetivo del plan integral de tratamiento era alcanzar la máxima independencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), procurando una situación funcional similar a la que presentaba previamente el paciente o consiguiendo el máximo capital rehabilitable. El plan se proyectó y ejecutó por parte de un equipo interdisciplinario integrado por médicos internistas, neumólogo, intensivista, rehabilitador, infectólogo, otorrinolaringólogo, cirujano reparador, equipo de salud mental (psiquiatría y psicología médica), licenciados en enfermería, fisioterapia, fonoaudiología, trabajo social, terapia ocupacional, nutrición y auxiliares de enfermería. El enfoque de rehabilitación consistió en un abordaje diario con sesiones de terapia física en sus diferentes modalidades, con énfasis en la cinesiterapia respiratoria y terapia ocupacional. Incluía la corrección postural en cama, cuidado de piel en zonas de apoyo, instrucción en transferencias, prescripción oportuna y adecuada de productos de apoyo para facilitar las ABVD y reeducación de marcha. El plan y las sesiones se ajustaron a los requerimientos de oxígeno, las comorbilidades y la tolerancia clínica. Se monitorizaba la frecuencia cardíaca y la saturometría de pulso, que debía ser mayor o igual a 90%, sin importar si era a expensas de oxigenoterapia suplementaria. Concomitantemente se procuró el control de dolor y la compensación de los síntomas de las esferas psicológica/psiquiátrica con el equipo de salud mental.
Al ingreso de los pacientes se realizó un relevo bacteriológico. Se establecieron dos cohortes en función de los hallazgos, una de aislamiento máximo y otra de cuidados estándar.
El alta se otorgaba, en consenso con todos los especialistas intervinientes, una vez finalizado el proceso de rehabilitación. En el mejor caso logrando una situación funcional similar a la que tenía el paciente antes del COVID, o, de lo contrario, logrando la mejor funcionalidad posible. Todos los pacientes fueron educados en un plan de ejercicio para continuar al alta y se crearon contenidos audiovisuales didácticos que se encontraban disponibles en plataformas digitales de fácil acceso.
Esta investigación se ajusta a la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos14 y a la Declaración de Helsinki15, cuenta, asimismo, con la aprobación del Comité de Ética del Hospital Maciel. Los pacientes, durante la internación, luego de ser informados, aceptaron participar firmando el consentimiento respectivo.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se utilizó el software PRISM (v8.2.1). Las variables categóricas se presentan mediante sus frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se presentan mediante las medidas de tendencia central (media ± 1 desviación estándar). Las variables cualitativas se expresan en frecuencia absoluta y sus respectivos porcentajes. Se utilizó el test de t de Student para comparar las variables continuas y el test de chi cuadrado (o Fisher) para las variables cualitativas. Cuando correspondía, se utilizó el test de ANOVA. Para las pruebas de contraste de hipótesis los valores de p < 0,05 se consideraron significativos.
Resultados y discusión
Cumplieron con los objetivos de rehabilitación 84 (90,3%) de los 93 pacientes que ingresaron. Los motivos por los cuales el resto no completó la rehabilitación se presentan en la (figura 1).
Los datos epidemiológicos de los pacientes se observan en la (tabla 1).
Si bien el curso grave de la enfermedad puede ocurrir en individuos sanos, entre los factores de riesgo para enfermedad grave se describen: edad avanzada, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer, enfermedad renal crónica y trasplante de órganos sólidos o células hematopoyéticas16-18.
De los pacientes rehabilitados, la media de edad fue de 56,7 ± 13,0; tenían una o más comorbilidades el 84,6%. Las observadas con mayor frecuencia fueron hipertensión arterial, diabetes y obesidad. Interesa destacar que 13/84 (15,6%) no tenían comorbilidades previas. Contamos con datos de vacunación de 67 pacientes, de éstos, solo 7,1% estaba vacunado completamente.
En cuanto a la situación funcional pre-COVID-19, teniendo en cuenta que el principal objetivo fue devolver al paciente al nivel más cercano posible a su situación basal, 11,9% presentaba dependencia previa para las ABVD y 6% presentaba dificultades en la marcha, requiriendo ayuda técnica.
A modo de resumen podemos decir que nuestra población estaba conformada mayoritariamente por pacientes que habían sufrido COVID crítico con internación prolongada en UCI y alta prevalencia de requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (tabla 2).
En cuanto a los tratamientos recibidos en la etapa aguda de la enfermedad por COVID-19, previo al ingreso a la URHBSE, se le administró antibioticoterapia empírica, aun sin tener confirmación de la existencia de una sobreinfección concomitante, a 70/84 (83%) de los pacientes, porcentaje algo mayor que lo reportado en la serie de Graselli19. La sobreinfección bacteriana fue frecuente, presentándose en 56 pacientes (66,7%). Del total de pacientes, 73/84 (86,9%) recibieron dexametasona, 5 (6%) plasma de convaleciente y 2 (2,4%) recibieron tocilizumab. En ese momento, tocilizumab no se encontraba financiado por parte de los prestadores de salud, razón por la cual solo aquellos pacientes con indicación y que podían costearlo, lo recibieron. Como complicaciones durante la internación previa, más allá de la sobreinfección descripta previamente, 5/84 (6%) presentaron aspergilosis vinculada a COVID; 19/84 (22,6%) insuficiencia renal, y 3/84 (3,6%) tromboembolismo pulmonar (TEP). Interesa destacar que al ingreso a nuestra unidad, se diagnosticó TEP en cinco pacientes más y aspergilosis pulmonar en dos pacientes más. Combinando ambos resultados, los diagnosticados en UCI y los diagnosticados en HBSE, el total de aspergilosis fue de 8,3% y 9,5% TEP. El 97% de los pacientes recibieron tromboprofilaxis durante la internación previa. Este dato de elevada prevalencia de TEP, aun en pacientes anticoagulados, ya ha sido reportado en la literatura20. Klok y colaboradores21 comunicaron una incidencia de 31% de eventos trombóticos en pacientes internados en UCI, 81% de éstos fueron eventos TEP. Probablemente, dado que en nuestra población solo se incorporan los sobrevivientes, la proporción observada fue menor. En aquellos pacientes con diagnóstico de TEP, se realizó Doppler venoso de miembros inferiores para poder practicar la fisioterapia con seguridad, difiriéndose en caso de TVP hasta cumplidas al menos 48 horas luego de anticoagulación plena. Ingresaron a nuestra unidad 58/84 (69%), que recibieron antipsicóticos. El diagnóstico de delirium en CTI solamente se estableció en 23/84, (27,4%) de los pacientes.
La media de días de enfermedad por COVID-19 al ingreso a la URHBSE, calculada desde la fecha de inicio de síntomas, fue de 42,8 ± 19,6 días, por lo que nuestra cohorte se encontraba en la fase subaguda de la enfermedad, entre las semanas 4 y 12 desde el inicio de síntomas22. La estadía hospitalaria en nuestra URHBSE fue de 23,5 ± 13,8 días.
En cuanto a las alteraciones observadas al ingreso, al igual que sucede en otras series23-25, tienen un origen multicausal, planteándose participación variable del COVID prolongado, la inflamación sistémica, el uso de múltiples fármacos, daño orgánico múltiple y la hospitalización prolongada8,22,23.
La situación de los pacientes en el momento de admisión a la URHBSE se destaca en la (tabla 3).
Al ingreso al programa de rehabilitación, eran pacientes multiinstrumentados, portadores de dolor (23,8%), delirio (15,5%), ansiedad (22%) y depresión (14%), hechos que debieron abordarse previamente al inicio. El 8,3% de los pacientes del programa tenían al menos un familiar fallecido por COVID. La participación del equipo de salud mental fue fundamental para facilitar las tareas de rehabilitación.
De manera anecdótica destacamos que detectamos un embarazo de 35 semanas en una paciente de 22 años con obesidad III que cursó una internación en CTI de 25 días. Había pasado desapercibido tanto para la paciente como para el equipo médico que la asistió.
Se realizó relevo bacteriológico en el ingreso al HBSE con hisopado inguino-rectal y faríngeo, y urocultivo. Presentaban colonización por microorganismos multidrogo resistentes (MO MDR), 48,8% de los pacientes. De los colonizados por MDR, el 44% tenía dos o más microorganismos, hecho presumiblemente vinculado a una política no restrictiva en el uso de antibióticos. Esta prevalencia de colonización es algo mayor que el 35% reportado en la serie de Graselli19.
Para evitar la contaminación cruzada se establecieron dos cohortes de rehabilitación atendidas por personal exclusivo en sectores diferenciados. 1) Cohorte de colonizados con MO de máxima resistencia, máximas precauciones: por ejemplo, KPC-NDM. 2) Cohorte con precauciones estándar de contacto. Pacientes no colonizados con gérmenes de máxima resistencia. A pesar del alto grado de colonización (tabla 2), no observamos infecciones por microorganismos colonizantes, ni siquiera en los que utilizamos prednisona. Se observó solo un caso donde podría haber existido transmisión horizontal de Enterococcus faecium resistente a vancomicina (EVR), MO no incluido inicialmente en la búsqueda activa de colonizantes.
En cuanto a los aspectos respiratorios, el 89,3% de los pacientes ingresó con requerimiento de oxigenoterapia, la media de saturación ventilando espontáneamente al aire fue de 90,3 ± 4,8 con una mediana de 91. Contamos con datos de disnea al ingreso de 34 pacientes, de ellos, 82% presentaba disnea. Dentro de las principales complicaciones descriptas en pos-COVID graves o críticos, se encuentra la neumonitis persistente, que es la neumonitis secundaria a SARS-CoV-2 que persiste sintomática, habiendo descartado la sobreinfección bacteriana o micótica. Se caracteriza por compromiso mantenido del intercambio gaseoso con alteraciones funcionales respiratorias o opacidades pulmonares, o ambas, al momento del alta infectológica. Se le realizó, al ingreso a la URHBSE, tomografía de tórax de alta resolución (TACAR) con angiografía a 76/84 pacientes (90,5%). No se realizó TACAR a pacientes sin insuficiencia respiratoria y sin alteraciones auscultatorias. El 96,1% (73/76) presentó tomografía patológica. Dentro de los hallazgos tomográficos patológicos, encontramos daño pulmonar con un patrón compatible con daño pos-COVID en 64/76 tomografías realizadas (83%). Estos hallazgos difieren ligeramente de la serie de Myall y colaboradores27, donde la prevalencia de TAC patológica en pacientes sintomáticos a las seis semanas fue de 76,6%. En nuestra serie las principales alteraciones encontradas se clasificaron según el patrón predominante. Los hallazgos consistieron en vidrio deslustrado en 36/76 (47,4%), patrón fibrosis like en (22/76) (28,9%), consolidación (neumonía organizada) 6/76 (7,9%). La incidencia detectada de neumonía organizada es algo menor que en la seria alemana de pacientes pos-COVID crítico donde fue de 12,5%12,27. En nuestra serie, en un porcentaje significativo de casos (11,84%) se detectaron otras alteraciones tomográficas no típicas de daño pos-COVID (derrame pleural, nódulos cavitados, bronquiectasias, etc.).
En cuanto al tratamiento de la neumonitis persistente, se ha descripto el uso de glucocorticoides para prevenir el desarrollo de alteraciones funcionales permanentes. Por el momento, no se recomienda el uso de antifibróticos en la neumonía intersticial fibrosante luego de la infección por SARS-CoV-2. Sigue siendo controversial en la literatura el momento de inicio, las dosis de corticoides y la duración de la terapia con éstos9,10,27.
En cuanto al uso de prednisona, en nuestra serie se decidió realizar prednisona a dosis de 30 mg/día dirigida a neumonitis pos-COVID en 44/84 pacientes (52,3%), teniendo en cuenta la insuficiencia respiratoria y el daño imagenológico pos-COVID. Los corticoides se iniciaron en pacientes sin clínica de actividad infecciosa. Luego de iniciados, se planteó una pauta descendente lenta de dos meses.
Los pacientes con tomografía no típica de daño pos-COVID se sometieron a pruebas adicionales y no se administraron corticoides hasta descartar patologías que podrían agravarse con su uso (tuberculosis, aspergilosis pulmonar, etc.). Destacamos que el inicio de prednisona en nuestra serie fue a los 45 ± 30 días desde el inicio de sintomas, más precoz que en otras experiencias que lo describen con una media de 61 días desde el inicio de los síntomas26. En nuestra población, dado el contexto de estrés sanitario y la escasa disponibilidad de camas para rehabilitación, con lista de espera en ocasiones prolongada, se tomó la decisión de no aguardar los plazos habituales. En 63,4% de los pacientes que recibieron prednisona se suspendió el aporte de oxígeno en los primeros 15 días desde el inicio del fármaco. Encontramos asociación entre el patrón tomográfico con vidrio deslustrado y la suspensión precoz del aporte de oxígeno desde el inicio de prednisona (p = 0,047). Todos los pacientes rehabilitados, hayan recibido o no prednisona, disminuyeron la dosis de oxígeno comparando egreso con ingreso. Del total de pacientes, solo 1 (1,2%) fue dado de alta con oxígeno. Destacamos que ingresó con una máscara con reservorio a 15 litros minuto (L/m) y egresó con cánula nasal a 2 L/m. En 98,8% de los pacientes se consiguió la desvinculación completa del aporte de oxígeno. La media en el requerimiento de oxigenoterapia en el HBSE fue de 13,6 ± 10,4 días desde el ingreso a la unidad.
En el grupo de pacientes que recibieron prednisona observamos como complicación el desarrollo o exacerbación de diabetes mellitus en 19/44 (44,2%), mientras que la exacerbación o el desarrollo de hipertensión arterial fue infrecuente, presentándose solo en 2/44 (4,5%). En todos los casos que recibieron prednisona se realizó profilaxis para osteopenia con administración de calcio y vitamina D y profilaxis para pneumocistosis con trimetropim-sulfametoxazol. Como fue mencionado anteriormente, no observamos complicaciones infecciosas vinculadas al uso de prednisona.
En cuanto al programa de rehabilitación encontramos como limitantes, durante las sesiones, dolor que limitó la rehabilitación en 19 pacientes (22,6%), hipotensión ortostática en 5 (5,9%), taquicardia mayor a 120 en 13 (15,5%), hipertensión arterial en 2 (2,4%) y desaturación mayor a 3 puntos porcentuales en 46 pacientes (54,8%).
En cuanto a los resultados de las intervenciones conjuntas (abordaje integral, corticoides, rehabilitación musculoesquelética y respiratoria), encontramos que hay una diferencia significativa entre el ingreso y el egreso en diversas variables de interés clínico, como son el requerimiento de oxígeno, la media de saturación, el grado de disnea (tabla 4), la escala de Barthel y el grado de dependencia. Estos hallazgos son coincidentes con otras experiencias de rehabilitación. Ingresaron 37 (44%) pacientes a la URBHSE con alto grado de dependencia, al alta solo 3,5% tenía un alto grado de dependencia. El 59,9% egresó completamente independiente para las ABVD. Estos resultados son comparables a la experiencia reportada en la cohorte italiana por Curci y colaboradores23, donde se propone un programa de rehabilitación integral y temprana en pacientes pos-COVID inmediatamente después del alta de UCI. Ese estudio incluyó 41 pacientes, número menor que en el presente trabajo, en su totalidad provenientes de UCI, con una media de edad más envejecida que nuestra población (72,2 ± 11,1 vs 56,7 ± 13,0 años) y con una internación en UCI algo menor (17,9 ± 8,6 vs 27,8 ± 23,2). Respecto a la estadía, en la experiencia de Curci23 fue mayor (31,9 ± 9,1 días vs 23,5 ±13,8 días respectivamente). Compartimos con esta experiencia la mejoría de los parámetros clínicos (disnea, saturación de oxígeno) y funcionales (escala de Barthel, necesidad de requerimiento de oxigenoterapia al alta).
Tabla 4 Valoración del programa de rehabilitación en relación con disnea, insuficiencia respiratoria y escala de Barthel.
Al alta de la URHBSE, también se aplicaron sit to stand y test de marcha en 6 minutos. No tenemos datos comparativos del ingreso, dado el alto porcentaje de pacientes que en ese momento no lograban la marcha (49/84; 58,3%) o presentaban desaturación 75/84 (89,3%). La prueba sit to stand se realizó a 63/84 pacientes, observándose una media de número de repeticiones de 18,7 ± 5 y una mediana de 18. Presentaron desaturación de 4% o más durante el test o el minuto posterior 20/63 pacientes (31%). El test de marcha en 6 minutos solo se aplicó a 21/84 (26,1%), la media de metros fue de 358,1 ± 92,5, lo que representa 69,6 ± 19,4% del predicho. La mediana fue de 72% del predicho. Presentaron desaturación de 3 puntos o más 23,5% de los pacientes. Al alta retornaron a sus domicilios 72/84 (85,7%). Seis pacientes (7,1%) fueron institucionalizados, 5 (6%) egresaron a cuidados moderados, bien para completar estudios de patologías crónicas o para resolución social y hubo un reingreso a UCI (1,2%). El índice de reingreso a UCI fue de 4,3% de los pacientes. No hubo fallecidos en la URHBSE, mientras que en la serie de Curci23 fallecieron 2 (4,8%).
Dentro de las limitaciones de este trabajo, destacamos que el programa de rehabilitación se realizó sobre el particular grupo de pacientes sobrevivientes a una enfermedad COVID-19 grave que, además del daño propio por esta patología, presentaban en la mayoría de los casos complicaciones relacionadas con la internación prolongada. Destacamos que es un estudio retrospectivo con las limitaciones que ello conlleva. No contamos con grupo control, por lo que no es posible saber cuánta de la mejoría observada dependió de la prednisona y cuánto de la rehabilitación, o si ambas resultan sinérgicas.
Impacto de la rehabilitación clínica
La URHBSE desempeñó un papel fundamental en la recuperación y rehabilitación de este grupo de pacientes. Estas unidades con un enfoque interdisciplinario ofrecen un abordaje integral que comprende los aspectos físicos, cognitivos, emocionales y sociales de la recuperación apuntando a mejorar la calidad de vida y superar los desafíos asociados con la enfermedad. Creemos que lo particular, y probablemente lo que hizo exitosa esta experiencia única en el país, fue el modelo de trabajo en equipo interdiciplinario con una visión común del paciente y de la rehabilitación, lo que la diferencia con intervenciones de distintas diciplinas sin comunicación entre ellas. Quizás en el futuro puedan implementarse unidades similares para abordar a pacientes con internaciones prolongadas en UCI por otras patologías. Hace falta más investigación y experiencia.
Conclusiones
Las intervenciones realizadas en la etapa subaguda de la enfermedad se asociaron con mejoras significativas en variables de interés clínico. Es necesario contar con más estudios para definir el rol y el momento exacto del inicio de los corticoides y la rehabilitación en este grupo de pacientes.
