Introducción

Se define violencia como el ejercicio de poder abusivo y sistemático con la finalidad de someter y controlar a otras/os, vulnerando sus derechos¹. Existen diferentes formas de ejercer violencia contra la mujer, siendo la violencia basada en género (VBG) la más relevante por constituir una violación a los derechos humanos de la mujer y un grave problema de salud a nivel mundial con cifras alarmantes.

La VBG es la que se ejerce en base al sexo o género de una persona, en distintos ámbitos de la vida social y política, pero enraizada en las relaciones de género dominantes en una sociedad. Puede producirse en el ámbito doméstico, laboral, callejero, así como en espacios hospitalarios donde destacamos la violencia obstétrica. No es sinónimo de violencia doméstica, sino que abarca todas las formas de violencia que se ejercen desde la posición dominante masculina sobre representantes de las posiciones subordinadas, sean estas mujeres, menores, adultos mayores, personas discapacitadas, o integrantes de minorías (de diversidad sexual, racial, étnica o nacional)^2,3.

Se entiende por VBG hacia las mujeres toda conducta, acción u omisión en el ámbito público o privado, que, sustentada en una relación desigual de poder en base al género, tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos humanos o las libertades fundamentales de las mujeres¹.

Según datos aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2018, de un análisis de prevalencia se encontró que en todo el mundo casi una de cada tres mujeres ha sido sometida a violencia física y/o sexual por parte de un compañero íntimo o violencia sexual de un no compañero, o ambos⁴.

Uruguay no es ajeno a esta situación y a la realidad mundial. En nuestro país, una de cada cinco mujeres vivió algún episodio de VBG en los últimos 12 meses por parte de algún integrante de la familia, y en el 87% de los casos hubo más de un episodio de violencia³.

La Encuesta Nacional de Violencia basada en Género y Generaciones (ENVBGG, Uruguay 2013) investigó la prevalencia de violencia de género que viven las mujeres de 15 años o más en nuestro medio. Este estudio evidenció que siete de cada diez mujeres han vivido algún tipo de VBG en algún momento de su vida, lo que representa aproximadamente 650.000 mujeres⁵.

Asimismo, el número de asesinatos de mujeres por parte de sus parejas y exparejas varones en Uruguay es alarmante. En el plan de acción 2016-2019, “Por una vida libre de violencia de género con mirada generacional”, se conceptualiza como femicidio el asesinato de mujeres por su mera condición de tales. Se trata de la manifestación más extrema y letal de la VBG, ya sea que tenga lugar dentro de la familia o en cualquier otro tipo de relación interpersonal, en la comunidad o por cualquier persona o grupo de personas, siendo hoy en día una situación de emergencia nacional⁶. Según datos del Observatorio de Igualdad de Género de América Latina y el Caribe, Uruguay es uno de los países que tiene mayor cantidad de muertes de mujeres ocasionadas por parejas o exparejas cada 100.000 mujeres^3,7.

Datos nacionales aportados por el Ministerio del Interior en 2018 registraron que existieron 106 denuncias diarias de violencia doméstica, lo que implica una denuncia cada 13 minutos. Cada siete días se asesinó o se intentó asesinar a una mujer, registrando un total de 46 muertes por causas violentas, de las cuales en 58,7% la causa precipitante del homicidio fue la violencia doméstica. De éstas, el 63,6% no había radicado denuncias previas⁸.

De estos datos se desprende por sí sola la magnitud de esta problemática, constituyendo un importante problema de salud, que genera altos costos e impactos sociales y económicos para las mujeres, familias y la sociedad en su conjunto, siendo obligación del Estado garantizar los derechos de las mujeres, ya que el respeto de estos es condición esencial para el desarrollo de un país y el pleno ejercicio de la ciudadanía de sus habitantes.

Lograr un abordaje correcto e integral en casos de VBG requiere comprender que se trata de un problema complejo, multifacético, multicausal y multidimensional, que exige que se promuevan cambios a nivel sociocultural del modelo hegemónico de género, así como la construcción de relaciones basadas en la igualdad entre mujeres y varones¹.

Es así como a lo largo de la historia en nuestro país se votaron leyes, donde gradualmente se contó con más y mejor apoyo judicial a las víctimas, logrando avances en la materia, si bien todavía falta para erradicarla. Desde 2017, contamos con la aprobación de la Ley N.º 19.580 denominada “Violencia hacia las mujeres basada en género”, que tiene por objeto garantizar el derecho de todas las mujeres a una vida libre de violencia de género^9,10.

Las mujeres víctimas de VBG frecuentemente acuden a los servicios de salud para ser atendidas por este y otros motivos, especialmente a los centros de atención primaria, que en muchos casos son el primer y único punto de contacto de las víctimas con el sistema sanitario. Asimismo, muchas veces son los profesionales de la salud en quienes más confían, desempeñando un rol importante para brindar atención integral a las mujeres víctimas de violencia y actuar como punto de entrada para derivarlas a otros servicios de apoyo que puedan necesitar⁴.

Existen planes de acción y protocolos en los centros asistenciales que se encuentran disponibles para los equipos de salud.

La OMS describe acciones para llevar a cabo desde los servicios de salud en relación con la VBG: estar alerta para detectar posibles signos y síntomas, prestar atención sanitaria, documentar las evidencias, informar sobre los recursos existentes, coordinarse con otros profesionales e instituciones para su derivación, y apoyo y seguimiento de los casos. Todo ello debe hacerse garantizando el consentimiento, confidencialidad y privacidad de las mujeres y su entorno. La realización sistemática de preguntas a todas las mujeres sobre situaciones de violencia, también llamada detección universal o indagación sistemática, es controvertida al no disponer de suficientes evidencias científicas que la avalen. La OMS recomienda realizar preguntas a aquellas mujeres que declaren haber sufrido actos de violencia, o en las que se sospeche que son víctimas de VBG¹¹.

El primer nivel de atención tiene un papel preponderante en el abordaje de este problema, y sus profesionales están bien situados para detectar precozmente la VBG; sin embargo, la implicación de éstos en general es baja, y las razones encontradas en distintos estudios se repiten: insuficiente formación, falta de habilidades en el manejo, temor a las implicaciones legales, resistencias relacionadas con los valores o con el propio rol profesional ante la VBG, entre otras⁸.

El presente estudio tiene como objetivo investigar acerca del nivel de formación, conocimientos, actuación y percepciones sobre la atención por parte de los ginecotocólogos y posgrados de Ginecotocología en casos de VBG en la práctica clínica diaria en nuestro medio.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo observacional de corte transversal de una muestra por conveniencia.

Se encuestaron 143 profesionales de la salud de Uruguay, comprendiendo ginecotocólogos y posgrados de Ginecotocología pertenecientes a las clínicas ginecotocológicas de la Facultad de Medicina, de servicios de salud tanto públicos como privados, y de diferentes áreas del país, en el período comprendido entre el 1 y el 30 de septiembre de 2019.

La recolección de datos se llevó a cabo a través de una encuesta autoadministrada realizada en Google Forms por parte del equipo de investigación, la cual se envió vía correo electrónico y listas de difusión de redes sociales, como WhatsApp, integrados por ginecotocólogos y posgrados de Ginecotocología, así como también organizaciones de las distintas clínicas ginecotocológicas de la Facultad de Medicina, y la Sociedad de Ginecología del Uruguay (SGU).

La encuesta en Google Forms es de carácter anónimo y de realización voluntaria. El número de participantes fue aquel que se obtuvo de las encuestas realizadas en el período de tiempo estipulado previamente.

Consta de 24 preguntas, diseñadas de acuerdo a los objetivos de la investigación y utilizando como referencia la versión validada y traducida al español del cuestionario Physician Readiness To Manage Intimate Partner Violence Survey (PREMIS). Se trata de un cuestionario internacional para la valoración de la capacidad de respuesta de los profesionales frente a la VBG en la atención primaria de salud. Ha demostrado tener una buena validez interna, alta fiabilidad y capacidad predictiva de las prácticas autorreferidas por el personal de salud¹².

En dicha encuesta se realizaron preguntas con opción múltiple, semiabiertas de respuesta corta, y cerradas, con un tiempo de realización promedio de aproximadamente 15 minutos.

El cuestionario consta de cuatro secciones: perfil del participante, conocimientos, opiniones y prácticas.

Luego de finalizado el trabajo de campo, los datos de las encuestas se registraron en una base de datos en Excel de Microsoft Office.

En primera instancia, se realizó un análisis descriptivo basado en frecuencias y porcentajes.

Para el estudio de las asociaciones se realizó un análisis bivariado mediante la prueba de chi cuadrado utilizando el Software SPSS v15.0. El nivel de significación estadística utilizado fue p <0,05.

Para analizar la relación entre las características de los profesionales y la actuación en casos de detección de VBG se aplicó una técnica multivariada denominada regresión logística con pasos hacia adelante forward, utilizando el Software SPSS v15.0. El nivel de significación estadística usado en los contrastes de hipótesis fue p <0,05.

Nuestra variable dependiente fue acerca de si el profesional realiza o no preguntas sobre VBG, y se seleccionaron como variables independientes aquellas que se adecuaban al objetivo del estudio (figura 1).

Como paso previo al análisis bivariado y multivariado, se transformó la variable dependiente en dicotómica mediante la recategorización de sus categorías originales. Asimismo, se recategorizaron algunas de las variables independientes.

Figura 1 Secciones y preguntas del cuestionario PREMIS (Physician Readiness to Manage Intimate Partner Violence Survey) analizadas en el estudio. 

Resultados

Del análisis descriptivo se señala que el total de encuestados fue de 143 profesionales, de los cuales 81% eran mujeres, con una edad media de 34,6 años. El colectivo más numeroso fueron los ginecólogos con 57%. Casi el 70% de los encuestados atienden un promedio de entre 20 y 60 pacientes por semana (tabla 1).

Tabla 1 Principales características sociodemográficas de los profesionales participantes en el estudio. 

Ocho de cada 10 encuestados siente que sabe poco sobre su rol en la detección de una víctima de VBG, siendo en el 54% ginecotocólogos titulados.

El 15% de los participantes refirieron no haber recibido ningún tipo de formación en VBG, y 18% tiene menos de una hora de formación en este rubro. Solo 9 encuestados (6,3%) tienen formación avanzada/especializada en VBG, todos ellos ginecotocólogos titulados.

Casi el 90% de los encuestados declararon no realizar o realizar pocas preguntas sobre VBG en la práctica clínica diaria.

El 16% de los profesionales se siente bastante preparado para responder de forma apropiada cuando una paciente refiere ser víctima de violencia.

El 68% de los entrevistados reconocen que existe un protocolo de actuación en caso de VBG en su centro, pero aproximadamente el 53% declaró no estar familiarizado con dicho protocolo ni con las políticas y programas de detección, y manejo de casos de VBG de su institución. El 78,3% de los participantes no tienen o no saben acerca de los recursos de referencia que existen en su lugar de trabajo para derivar pacientes víctimas de VBG (tabla 2).

Tabla 2 Resultados del análisis descriptivo de las variables en estudio. 

Las acciones realizadas con más frecuencia por los profesionales de la salud en la práctica clínica en los casos identificados de VBG fueron referir o derivar a otros servicios (27%), seguido del consejo individual sobre opciones con 26%, y con menor frecuencia se brinda ayuda en la elaboración de un plan de seguridad (5%) y valoración de riesgo de los hijos de la víctima (4%) (tabla 3).

Tabla 3 Principales acciones en los casos de VBG por parte de los profesionales. 

Del análisis bivariado se destaca que la asociación entre las horas recibidas de formación en VBG y la realización de la pesquisa en la consulta es estadísticamente significativa, con un nivel de significación de 0,000; de este análisis surge que del total de encuestados que tienen menos de una hora de formación (26 profesionales), el 96% no realiza o realiza pocas preguntas sobre VBG y aquellos que tienen más de 20 horas de formación, el 60% no realiza o realiza pocas preguntas sobre VBG (tabla 4).

Tabla 4 Tabla cruzada Horas de formación / Preguntas sobre VBG. 

Dentro de los profesionales en ginecotocología que atienden una gran cantidad de pacientes semanalmente (60 pacientes o más), casi el 20% considera no tener formación en VBG, y casi el 50% ha recibido menos de cinco horas de algún tipo de formación durante su carrera de grado o posgrado.

De los participantes que reconocen que existe un protocolo de actuación en su servicio, no realizan tamizaje de VBG en el 85% de los casos, existiendo una diferencia estadísticamente significativa entre estas variables (tabla 5).

Tabla 5 Tabla cruzada Protocolo / Preguntas sobre VBG. 

Respecto a la regresión logística aplicada, el porcentaje de acierto global del modelo realizado fue de 94,4%, siendo la medición de aciertos en relación con la variable dependiente (si pregunta o no sobre VBG). El modelo logró predecir correctamente 135 casos sobre un total de 143 (tabla 6).

Tabla 6 Clasificación del modelo de regresión logística. 

Las variables independientes seleccionadas finalmente por el modelo fueron el rol en la detección de VBG (cuánto siente que sabe el profesional sobre su papel en la detección de casos de VBG) y cómo se sienten preparados para responder apropiadamente cuando trabajan con víctimas de VBG (tabla 7).

Tabla 7 Odds ratio de las variables seleccionadas para explicar si el profesional realiza preguntas sobre VBG y que son significativas al 5%. 

Cuando el profesional siente que sabe bastante sobre su rol en la detección de casos de VBG, la probabilidad de realizar preguntas sobre VBG es 117 veces más grande respecto a aquellos que respondieron tener un rol nulo en la detección de VBG.

La probabilidad de indagar sobre VBG cuando el profesional ha trabajado bastante con víctimas de violencia es 0,043 veces más grande respecto a los profesionales que nunca lo han hecho (tabla 7).

Discusión

Ninguno de los posgrados en Ginecotocología presentó formación avanzada en VBG, es por ello que entendemos que el entrenamiento directo y el reconocimiento de la VBG como un problema prevenible, inaceptable y grave de salud debe ser incorporado a la formación académica de los pregrados y posgrados, así como para los ginecotocólogos titulados mediante educación médica continua, siendo esta una recomendación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), que nuclea a las sociedades miembros en todo el mundo¹³, fundamentalmente en la ginecotocología como especialidad que aborda a la mujer en todas sus etapas vitales².

Nueve de cada 10 de los profesionales que participaron del estudio refirieron no realizar o realizar pocas preguntas sobre VBG en la práctica clínica, y el 80% no tiene claro cuál es su rol en la detección de una víctima de VBG, siendo profesionales que en su mayoría asisten a un promedio de 20 a 60 mujeres semanalmente.

Estos datos resultan alarmantes, dado que el apoyo de primera línea es quizás la acción más importante que se puede realizar en la consulta e incluso puede ser el único acercamiento de la mujer víctima de VBG a un profesional de la salud y, por tanto, la única oportunidad para poder actuar y prevenir la morbilidad y el feminicidio². Cada consulta clínica es una oportunidad que no puede perderse y los ginecotocólogos deben estar formados para abordar estas situaciones.

Cuando se tienen en cuenta todas las variables analizadas, entender el rol que tienen los profesionales de la salud y responder apropiadamente cuando se trabaja con pacientes víctimas de violencia fueron las características de mayor importancia y peso estadístico en relación con la probabilidad de realizar preguntas e indagar sobre VBG en la práctica clínica diaria.

Por tanto, es importante continuar con el trabajo de concientización y sensibilización en este tema en todos los ámbitos, pero principalmente en los trabajadores de la salud, para lograr entender el lugar privilegiado que tienen al poder detectar situaciones de alto riesgo, diagnosticar, realizar un abordaje integral y encaminar las medidas preventivas y terapéuticas a las mujeres víctimas, y contribuir en alertar a la sociedad con respecto a tan grave problema de salud.

Resulta fundamental considerar, al momento de la consulta, que la VBG tiene su origen en la desigualdad de poder que existe entre los varones y las mujeres, por lo que debemos realizar una atención teniendo en cuenta las necesidades específicas de las mujeres, generando un ambiente de confianza y seguridad. Las mujeres pueden sentir miedo, sentirse culpables o estigmatizadas por ser víctimas de VBG, por lo cual no se explicita la situación abiertamente. Es común en las mujeres que viven situaciones de violencia las actitudes ambiguas, discursos contradictorios, fruto del miedo, la naturalización de la violencia, la pérdida de autoestima, la percepción de falta de sostén, así como los sentimientos de soledad e impotencia, la vergüenza y el estigma interiorizado. Es común ver en la consulta relatos contradictorios, actitudes ambiguas, que pueden provocar cierto malestar en el equipo, pero que son fruto de la naturalización de la violencia^3,14.

Varios estudios demuestran que el screening sistemático incrementa la tasa de detección de mujeres víctimas de VBG, sin haber demostrado mejoras en otros resultados de la salud de la mujer^2,11. La tasa de detección demostrada en dichos trabajos es muy inferior a lo que muestran estudios de prevalencia¹⁵.

Es importante tener un alto índice de sospecha e identificar aquellas pacientes en las cuales investigar la VBG, tomando en cuenta que debido a la situación epidemiológica actual, el profesional debe pensar siempre en la posibilidad de que la paciente que está abordando sea víctima de violencia.

Un estudio realizado por Lozano y colaboradores¹⁶ muestra que solo el 2% de las pacientes víctimas de VBG que acudieron al primer nivel de atención expresaron la VBG como motivo de consulta. Para constatar la violencia se debe pensar siempre en la posibilidad de que existan indicadores de VBG, inclusive que las pacientes relaten el padecimiento de ésta, dada la prevalencia analizada. El razonamiento inductivo es imprescindible en el abordaje de esta situación³.

A veces, las mujeres necesitan varias instancias en las que se va generando una relación habilitante y de confianza para poder relatar la VBG. En tal sentido, la OMS no recomienda que se aplique una herramienta específica o método de screening específico para identificar a las mujeres víctimas de VBG, sino que se recomienda abordar el tema conociendo la prevalencia y el riesgo en todas las mujeres y especialmente en aquellas con mayor riesgo o que presenten lesiones o trastornos que se vinculen clínicamente con la violencia³.

Esto claramente demuestra lo complicado del diagnóstico, donde no existe una herramienta específica, que se necesita tiempo, formación, experiencia y confianza y que muchas mujeres no quieren mencionarlo en su primera consulta.

Una vez que se realiza el diagnóstico de VBG, se debe actuar de forma adecuada; sin embargo, en nuestro estudio se demostró que solo 16% de los profesionales se sienten bastante preparados para responder de forma apropiada cuando una paciente refiere ser víctima de VBG. Es una falta grave de profesionalismo realizar una consulta ginecotocológica sin saber cómo abordar la VBG. Para facilitar el manejo y abordaje de los casos, las instituciones de salud cuentan con protocolos de actuación, políticas y programas de detección de VBG, los cuales son un recurso muy valioso para unificar criterios y guiar las orientaciones y referencias para los equipos de salud; sin embargo, en nuestro estudio el 53% de los profesionales declararon no estar familiarizados con los mismos. De aquellos participantes que reconocen que existe un protocolo de actuación en su centro de trabajo, 8 de cada 10 igualmente no realizan tamizaje de VBG en su consulta médica. Es obligación del ginecotocólogo tener las habilidades y destrezas, así como conocer los procedimientos adecuados y protocolizados de cada institución en la que se desempeñan.

En Uruguay recientemente se incorporaron normativas y políticas para la prevención y el tratamiento de la violencia hacia la mujer ejercida por sus parejas o exparejas. Sin embargo, existen resistencias por parte del personal de salud a realizar un diagnóstico psicosocial y un abordaje integral de la situación. Las prácticas habituales son paliativas, enfocándose en el manejo puramente sintomático, con el efecto iatropatogénico de ocultar la problemática a través de la mera medicación de los estados de ánimo. Se perpetúa así la revictimización de la mujer, ya que se pierde la oportunidad de abordar la vulneración de los derechos humanos y disminuir su morbimortalidad^3,16.

En nuestro estudio, el 78,3% de los participantes no tienen o no saben acerca de los recursos de referencia que existen en su lugar de trabajo para derivar pacientes víctimas de VBG, pero cuando se detecta un caso, la principal acción realizada es la derivación o referencia a otro servicio profesional. Es importante promover que todos los profesionales aborden esta problemática, evitando la derivación rutinaria. El apoyo y el trabajo en conjunto con los equipos específicos de atención a víctimas de VBG que existen en las instituciones de salud es fundamental para garantizar el proceso asistencial, procurando especialmente su continuidad, evaluar la necesidad de la intervención de especialistas o de más de un nivel de atención, así como planificar en conjunto estrategias de abordaje¹⁷.

En cuanto a las limitaciones, son las propias de un estudio transversal. La información se obtuvo de una muestra de profesionales seleccionados por conveniencia, que, si bien provienen de diferentes centros de atención del país, no podemos asegurar la representatividad de la muestra ni extrapolar los resultados a todo el territorio. Otra posible limitación es el empleo de la encuesta como herramienta de autoevaluación en un tema de alta sensibilidad, donde puede existir un posible sesgo de deseabilidad social, y tender a creer que se aborda la temática más de lo que realmente ocurre, que tal vez esté contrarrestado por el anonimato de los participantes.

El entrenamiento y la educación médica continua en VBG es una práctica recomendada por la FIGO para todos los ginecotocólogos¹³. En este contexto, consideramos importante incorporar y brindarle la importancia pertinente a este grave problema de salud, prevenible e inaceptable, debiendo ser considerado como una prioridad en la formación curricular de pregrados y posgrados.

Conclusión

Existe escasa formación académica en esta temática. Se mostró que entender el papel del profesional en la detección de casos de VBG y la capacidad para responder apropiadamente están íntimamente relacionados con la capacidad de identificar la VBG en la práctica clínica diaria.

Esto muestra la limitada capacidad de los profesionales en el abordaje de este grave problema de salud, por lo que es necesario fortalecer y mejorar la formación profesional, teniendo un rol activo en el abordaje de estas pacientes. En este tema surge con claridad que se persiste con ser parte del problema o se es parte de la solución.