Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Permalink
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un problema de salud pública de enorme magnitud que genera pérdida de autonomía, dependencia o discapacidad, o ambas. Los conceptos más modernos ubican a la EPOC como una enfermedad “multidominio”, con afectación de diferentes compartimentos, no pudiendo despreciar las comorbilidades como una importante causa de abandono de los programas de rehabilitación1,2. La clasificación de la EPOC en los subtipos A-B-C-D fue planteada por las guías Gold en sus ediciones anteriores. En las guías del año 2023 se eliminaron los subgrupos C y D y se propuso la creación del subgrupo E, destacando la importancia de las exacerbaciones en la evolución de esta patología3-5. En la valoración de las comorbilidades el índice Charlson es ampliamente utilizado, con valor pronóstico que puede vincularse a la edad estimando el riesgo relativo de muerte para cada década3,6,7. La rehabilitación pulmonar (RP) es para la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS), una “intervención integral” basada en una evaluación exhaustiva del paciente, seguida de terapias adaptadas, que incluyen, pero no están limitadas a entrenar, educar y cambiar el comportamiento. Están diseñadas para mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedades respiratorias crónicas y promover la adherencia a largo plazo de las conductas que mejoran la salud8,9. La complejidad de los pacientes con EPOC y sus múltiples aristas hacen difícil un abordaje global. Existen variables que por su importancia en esta patología deben ser tenidas en cuenta: el índice de masa corporal, la historia de exacerbaciones, la severidad de la obstrucción en la espirometría o el test de marcha de 6 minutos. El Body Max Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise (índice BODE) contempla estas variables. Se ha demostrado que es un predictor preciso de la hospitalización y la mortalidad por EPOC. Se utiliza con frecuencia como herramienta clínica para predecir exacerbaciones, visitas al departamento de emergencia, hospitalizaciones y muertes relacionadas con la EPOC10.
Los cuestionarios generales PROMIS (Patient Reported Oucomes Measure Ment Information System) han sido diseñados para evaluar a pacientes con un amplio espectro de enfermedades, siendo menos sensibles que los específicos, cuyo contenido está dirigido a los aspectos relevantes sobre los que impacta la enfermedad. Valoran aspectos generales de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)11.
Los programas interdisciplinarios de rehabilitación respiratoria tradicional (RRT) siguen modelos transdisciplinarios que involucran varias disciplinas y se llevan adelante mediante protocolos propios de cada institución3,12-18. En los últimos años surgen comunicaciones con nuevas estrategias terapéuticas en la RP, dentro de las cuales el taichí (TC) es referido frecuentemente3. Existe evidencia de que el ejercicio del TC tiene efectos beneficiosos sobre la capacidad respiratoria evidenciada a través del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), la capacidad vital forzada (CVF), la ventilación minuto (VM), la frecuencia respiratoria, e índices pronósticos BODE, todo lo cual repercute positivamente en la capacidad de ejercicio, el bienestar psicológico, disminuyendo la tasa de exacerbaciones2,20-23. El TC induce adaptaciones cardiovasculares y musculoesqueléticas, como la mejora de la aptitud cardiopulmonar mediante la optimización de la utilización de oxígeno, el aumento de la capacidad de ejercicio y la mejora de la fuerza y la resistencia muscular en adultos mayores2,3,23. Como programa multimodal de intervención mente/cuerpo, enfatiza en la integración de la respiración diafragmática en sus movimientos lentos, circulares y rítmicos para incorporar el entrenamiento aeróbico, de fuerza y equilibrio con técnicas de respiración, y la conciencia interna, lo que lo hace más efectivo que el simple entrenamiento de respiración controlada, para abordar de manera integral los problemas respiratorios2,3,24. Esto puede explicar, en parte, los efectos beneficiosos actualmente reportados en pacientes con EPOC. Aunque el papel potencial de la respiración controlada en el alivio de la disnea en la población con EPOC sigue siendo controvertido25.
En un estudio reciente de 2021, de Luping Yang y colaboradores, el TC demostró una mejoría adicional en SGRQ, mMRC y TM6m1. Asimismo, por su bajo costo, su fácil realización (incluso en domicilio), su utilidad en particular en pacientes con acceso limitado a instalaciones de rehabilitación respiratoria, es una modalidad que podría remplazar a la RRT en un futuro cercano2,8. La evidencia de la efectividad del TC en la EPOC aún es inconsistente. Por ejemplo, la revisión sistemática realizada por Ngai y colaboradores, en 2016, mostró resultados negativos en la mejoría del VEF126. Además, en la mayoría de los estudios, el TC se llevó a cabo solo o basado en ejercicios físicos rutinarios no dirigidos, como caminar, trotar, nadar, andar en bicicleta, etc. La intervención realizada como control fue por lo general una atención estándar sin ejercicio, entrenamiento respiratorio o actividades físicas rutinarias no dirigidas. No ha habido una comparación a gran escala de la combinación de TC versus RP convencional solo supervisada, lo que excluye la recomendación como un ejercicio complementario. Sin embargo, se necesitarían más estudios para apoyar la evidencia preliminar 3,19,32-34,20-22,27-31. El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto de la modalidad de ejercicios de TC incluidos en un programa de rehabilitación respiratoria tradicional de pacientes con EPOC.
Material y método
Visión general: el estudio fue llevado a cabo en el Hospital de Clínicas (HC) “Dr. Manuel Quintela” de Uruguay, del 11 de junio de 2018 al 18 de abril de 2019. Fue aprobado por el Comité de Ética del HC el 6 de junio de 2018 (número de aprobación 27-18). Se obtuvieron las sublicencias para los cuestionarios que así lo requerían (cuestionario respiratorio St George) (SGRQ).
Se realizó un estudio piloto, aleatorizado, prospectivo y abierto, con un grupo control (CNTL) y un grupo tratamiento (TCm). Los números se generaron utilizando una lista aleatoria. La secuencia de asignación se mantuvo en sobres numerados secuencialmente, opacos y sellados. Debido al bajo número de la muestra, posteriormente se requirió equiparar los grupos realizando emparejamiento de ciertas variables demográficas y clínicas, por lo que la aleatorización fue parcial. Se consideraron dos grupos independientes de pacientes con EPOC, ambos recibieron RRT, aplicándose la modalidad TC solo a uno de ellos. El programa duró 12 semanas (total 24 sesiones). La población en estudio fueron pacientes portadores de EPOC que consultaron en el Hospital Universitario, de ambos sexos y edades entre los 18 y 80 años. Los criterios de inclusión fueron pacientes con diagnóstico de EPOC clínico y funcional respiratorio VEF1 / CVF ≤ 0,7, con intención expresa de abandono del hábito tabáquico. Se manejaron los siguientes criterios de exclusión: haber presentado angina inestable o un infarto de miocardio en el mes previo al ingreso al programa, hipertensión arterial pulmonar grave evidenciada clínicamente por “cor pulmonale”, enfermedad neoplásica en curso, enfermedad crónica descompensada (diabetes, enfermedad respiratoria crónica, hipertensión arterial, coronariopatía, arritmia no tratada) o enfermedad aguda intercurrente, arritmia no tratada. La investigación se realizó respetando las normas de Helsinki para estudios con seres humanos y fue aprobada por el Comité de Ética del HC. Todos los pacientes fueron debidamente informados de las características del estudio y se les solicitó el consentimiento informado.
Herramientas utilizadas
Formulario de “compliance” para estudiar variables intervinientes, divididas en variables clínico epidemiológicas y de resultado. Las variables independientes clínico epidemiológicas analizadas fueron: edad, sexo, procedencia, ocupación, estado civil, índice IPA de tabaquismo, score de Charlson, estadio Gold. Las variables dependientes o de resultados incluyeron un cuestionario autoadministrado específico de CV en el EPOC, eligiéndose SGRQ, un cuestionario genérico para CV, como es el PROMIS. Para evaluar la capacidad funcional y pronóstico, el índice BODE.
En los dos grupos intervinientes se analizaron los potenciales factores de confusión como forma de evaluación de la variabilidad entre ellos. Se utilizaron la media y el desvío estándar para las variables cuantitativas o numéricas (edad, Charson, BODE, SGRQ, PROMIS), y frecuencias o porcentajes para las variables cualitativas o categóricas (sexo, ocupación, procedencia, estado civil, índice IPA de tabaquismo, Gold). En el caso de las variables cuantitativas se compararon promedios empleando la prueba t de Student, mientras que las variables cualitativas fueron comparadas empleando la prueba exacta de Fisher. En todas las pruebas se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0,05 (alfa). Los cálculos fueron realizados en el software estadístico R (Team, 2019) y con el programa SPSS versión 14 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). En el PROMIS, las categorías fueron estandarizadas mediante el uso de tablas adecuadas para cada una de ellas. Debido a que dicha estandarización pretende “studentizar” la distribución de los datos mediante la prueba t de Student, se calculó la media y desvío de cada categoría para cada grupo en los diferentes momentos (pretratamiento, primer mes, tercer mes).
Procedimiento
El reclutamiento de pacientes se realizó en el equipo de Neumología, que efectuó una evaluación clínica (expresando la intensidad de la exposición al tabaco mediante IPA y el grado de disnea mediante el mMRC), y paraclínica, donde se destaca el funcional respiratorio, test de marcha de 6 minutos y test de tolerancia al ejercicio mediante protocolo incremental con determinación de estado estable. Posteriormente, evaluación del médico rehabilitador, enfocado en la valoración de las comorbilidades. Se aplicó test de Charlson, examen fisiátrico del aparato locomotor, diagnóstico y tratamiento de patologías osteotendinomusculares y neurológicas que pudieran interferir con el plan de rehabilitación y valoración de la capacidad de adaptación al ejercicio terapéutico a realizar. Se completó el estudio con el resto de los integrantes del equipo multidisciplinario: nutrición, trabajo social y psicología médica.
Para cada paciente incluido se completó un formulario de “compliance” con los datos sociodemográficos y clínicos de interés para este estudio y se aplicaron las escalas para evaluar el impacto del programa (SGRQ, PROMIS, BODE). Se confeccionaron dos grupos con siete pacientes en CNTL y diez pacientes en TCm. Ambos concurrieron al gimnasio terapéutico destinado a rehabilitación cardiorrespiratoria, equipado con diez cicloergómetros, oxigenoterapia, oxímetro de pulso, bandas elásticas, colchonetas, etc. La intervención de TC fue desarrollada por residentes de rehabilitación y medicina física previamente capacitados. El programa constó de dos sesiones semanales durante 12 semanas (total 24 sesiones). Los pacientes de TCm fueron instruidos en ejercicios de TC previamente durante dos semanas para el tratamiento, y, luego de finalizado, para mantenimiento en domicilio con la misma frecuencia semanal. Cada sesión duró 90 minutos y estuvo compuesta por calentamiento (5 minutos), ejercicio aeróbico (40 minutos), ejercicios respiratorios (10 minutos), ejercicios de resistencia sistematizados con bandas elásticas (10 minutos). Hasta aquí lo realizado por ambos grupos, añadiéndose la sesión de TC (20 minutos) a TCm, se finalizó con ejercicios de relajación o vuelta a la normalidad (10 minutos), complementándose el tiempo restante en CNTL con ejercicios regenerativos. Ambos grupos se evaluaron durante tres instancias: previo al inicio del programa, al mes de finalizar y a los tres meses.
Resultados
Se trabajó con 17 pacientes, 7 en CNTL (41%) y 10 en TCm (49%). La media de edad de CNTL y TCm fue similar (62,5 ± 6,2 vs 64,6 ± 6,8). En referencia al sexo, en CNTL hubo tres hombres y cuatro mujeres (57% vs 30%) y en TCm hubo siete hombres y tres mujeres (70% vs 30%). Del resto de los datos epidemiológicos, procedencia, ocupación, estado civil, en ambos grupos predominaron pacientes de la capital (85% vs 70%), jubilados (57% vs 50%), solteros (43% vs 30%). El índice IPA de tabaquismo en ambos grupos fue mayor a 41 puntos, 71% vs 60% en CNTL y TCm respectivamente. En la estadificación funcional el estadio Gold E de mayor severidad predominó en ambos grupos, con valores acumulativos en cada grupo de 90% vs 82,5% para CNTL y Tcm.
Las comorbilidades expresadas a través del score de Charlson para CNTL y TCm presentó una media de riesgo relativo de muerte ajustado a la edad (IC95% + edad) de 3,86±0,9 vs 4,20±1,7 respectivamente (tabla 1). Dentro de las variables resultados en el índice de PROMIS autoadministrado previo al inicio, al mes y a los tres meses, se analizaron ocho cuestionarios correspondientes a salud general, capacidad de funcionamiento físico, satisfacción con la participación en actividades sociales discrecionales, función cognitiva, agotamiento, trastorno emocional-ansiedad, trastorno emocional-depresión, trastorno emocional-enojo, dolor, sueño. Todas las categorías analizadas evidenciaron una mejoría entre los valores iniciales y finales en ambos grupos, siendo mayor en TCm, aunque no estadísticamente significativo con valores p ≤ 0,05 (tabla 2).
El cuestionario SGRQ se aplicó en sus tres dimensiones: síntomas, actividad e impacto. El análisis de los resultados no mostró diferencias significativas entre CNTL y TCm al mes (44±5 vs 46±5 p 0,742) y tres meses (44±5 vs 40±6 p 0,916), siendo mejores los valores en TCm. El índice BODE registró valores menores, evidencia de una mejoría en TCm a los tres meses (2±0,6 vs 3±0,4 p 0,889), sin ser estadísticamente significativa (p ≤ 0,05) (tabla 3).
Discusión
El grupo de pacientes enrolados en el estudio mostró similitudes tanto en la población de tratamiento estandarizado, según nuestro protocolo de rehabilitación (RHB) respiratoria, como en la población en la que se añadió TC. Dicha similitud contempló tanto datos epidemiológicos (edad, procedencia, ocupación, estado civil), como de estadificación y severidad de la enfermedad (IPA, Gold, Charlson). Los programas de RRT aplicados a pacientes con EPOC mostraron beneficios al final del período de estudio de 12 semanas en las variables de funcionalidad (índice BODE, SGRQ) y CVRS (índice PROMIS). El beneficio fue demostrado tanto para CNTL como para el TCm. Existen variables que por su peso en esta patología podrían haber sido tenidas en cuenta en forma individual, como el índice de masa corporal, la historia de exacerbaciones, la severidad de la obstrucción en la espirometría o el test de marcha de 6 minutos; sin embargo, se evaluaron en forma global con el índice BODE, lo cual puede ser una limitación. Cuando se trató de demostrar el impacto del TC frente al tratamiento con RRT, el beneficio fue mayor en el grupo TCm, aunque no estadísticamente significativo. Esto está en concordancia con reportes previos, como la revisión COCHRANE 2016 y el editorial de CHESET 2018. Ambos informan que el TC produce efectos beneficiosos en la disnea y tolerancia al ejercicio si se introduce como parte del programa de entrenamiento durante la RHB, y su uso puede incluso extenderse cuando se incluye como parte de un programa de ejercicio en el hogar. La información disponible hasta el momento permite proponer el beneficio aislado del TC o su inclusión en programas de RRT para futuras investigaciones. Destacamos que no hubo pérdidas y abandonos del tratamiento durante el estudio. Un aspecto que se considera de importancia, para ulteriores evaluaciones, es determinar si un programa de más de 12 semanas logra mejoras en los parámetros que se intentan medir. No se encontraron en la literatura revisiones con la suficiente calidad metodológica que muestren diferencias entre distintas duraciones de protocolos. Todos ellos muestran mejoras significativas en los parámetros a evaluar. Pensamos que una mayor duración del tratamiento aumentaría los sesgos por pérdida y abandono. Otro aspecto de interés sería evaluar si se logran mejoras con la implementación de un programa de tratamiento domiciliario supervisado para el mantenimiento del beneficio del TC más allá del tercer mes posintervención. Una limitación en este estudio fue la aleatorización parcial de los grupos, esto probablemente determinó un sesgo en la selección. Entre las limitantes de la metodología se encuentra la dificultad para reclutar pacientes, este es un punto relevante debido a la escasa cantidad de participantes involucrados en el trabajo (bajo tamaño de la muestra), relativizando los resultados de comparación. Sabiendo que el tamaño muestral necesario, considerando una pérdida de 10%, es de 70 personas por grupo, sería recomendable reclutar un mayor número de pacientes que permita demostrar diferencias significativas entre los grupos.
Conclusión
Ambos grupos de pacientes se beneficiaron en la funcionalidad, capacidad de ejercicio y calidad de vida con los programas de rehabilitación respiratoria, con mejores resultados para el grupo TCm. El beneficio de TC dentro de un programa de RRT mostró mejoras no significativas en dichos parámetros, su inclusión como intervención aislada o en el marco de un programa de tratamiento tradicional aparece como promisoria, requiriendo una mayor investigación futura.
