Introducción

El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de Paraguay dio luz en 1979, tras la resolución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1978. En ese inicio solamente se contaba con cuatro biológicos contra seis enfermedades: tuberculosis, difteria, pertussis, tétanos, poliomielitis y sarampión¹. Estos 44 años de ejecución como política de Estado se pueden separar en dos partes bien marcadas. En los primeros 29 años ocurrieron pocos cambios (triple viral e influenza para mayores de 60 años)^1,2. Por otro lado, los últimos 15 años se caracterizaron por cambios del esquema para proteger contra 18 enfermedades transmisibles utilizando para ello 18 biológicos. En este período se introdujeron vacunas contra otras enfermedades (nuevas vacunas en el esquema), se cambió a mejores vacunas, se incorporaron nuevas combinaciones y también hubo nuevas indicaciones de vacunas del esquema como, por ejemplo, la triple bacteriana acelular (incorporando la indicación del embarazo) y contra la influenza (agregando la indicación en niños, embarazo, personal de salud y personas con factores de riesgo)³.

El Estado garantizó la disponibilidad de las vacunas del calendario gracias a la ley 2310, considerando a las vacunas un derecho del ciudadano, con un criterio universal, obligatorio y gratuito, dando un marco de equidad social. La propia ley canaliza la ejecución a través del PAI. El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSP-BS) tiene la rectoría de esta política pública⁴. El objetivo del PAI es controlar el impacto de enfermedades inmunoprevenibles y eventualmente la eliminación de enfermedades transmisibles prevenibles por vacuna a lo largo de la vida^1,5-7. Las vacunas que se incluyen en el esquema son obligatorias para los grupos poblacionales definidos en el mismo programa y el MSP-BS tiene la competencia para definirlo y garantizar el libre e igualitario acceso. La vacunación es un bien público ratificado por la Ley Nacional de Vacunas, ley 4621, promulgada en 2012⁷. Los cambios en el esquema de vacunación, a medida que existen nuevos biológicos, cuenta con su recomendación previo análisis técnico sanitario por las autoridades del PAI del MSP-BS y su Comité Técnico Nacional Asesor en Inmunizaciones (CoTeNAI), así como por su análisis de factibilidad en cuanto a los impactos financieros y programáticos⁷. En general, los cambios que incorporan nuevas tecnologías insumen impacto en el presupuesto del Estado. Disponer de información temporal colabora para dimensionar el crecimiento de las prestaciones, así como para comparar instancias en diferentes años.

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es describir la evolución del esquema de vacunaciones en el período 2007-2022, estimar la evolución del presupuesto en vacunas y el impacto presupuestal por la potencial incorporación de innovaciones en comparación con el esquema actual, ubicándonos en Paraguay 2022 hacia 2023³.

Material y método

Se describió la evolución del calendario del PAI de Paraguay, se estimó el gasto en vacunas en cada año del período, y el impacto de los cambios de cada año versus el año inmediato anterior y contra el 2007, año base del período de análisis. En la (figura 1) se presenta el calendario de vacunación de 2007 (inicio del período de análisis) y el calendario 2022 (final del período).

Figura 1 Esquema de vacunación, Paraguay, 2007 versus 2022. 

Para calcular el presupuesto incremental por año versus el año anterior y de los potenciales esquemas de vacunación de 2023, se tuvo en cuenta la cantidad de dosis por vacuna, según el esquema, y la población objetivo en función del cronograma de vacunación vigente y las alternativas propuestas. La población fue calculada a partir de las proyecciones de población anuales del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) de Paraguay. En consecuencia, la población que tiene relación con la demanda de cada vacuna se calculó tomando en cuenta la dosis de las vacunas en el calendario según la proyección de la población para esa cohorte, a modo de ejemplo, Pneumo 13, que se aplica a los 2 y 4 meses de vida, se multiplicó dos dosis por la población del primer año de vida del año analizado y el refuerzo a los 15 meses, la cantidad de dosis se multiplicó por la población al segundo año de vida. A pesar de que las coberturas son obligatorias en Paraguay, estas pueden encontrarse por debajo del 100%. Sin embargo, haciendo una interpretación de la norma, toda la población objetivo tiene asegurada la vacunación al ser un programa universal, por lo que se consideró adecuado mantener el criterio de 100% de cobertura en todo el período, planteando las necesidades presupuestales más exigentes del plan.

Los precios de cada biológico utilizado en los esquemas de cada año corresponden a los del fondo rotatorio de cada año, que es el mecanismo de compra de Paraguay según la ley^7,8,9-24. Se presentan en la (tabla 1). Para las alternativas de 2023, se utilizaron los precios de 2022²⁴.

Tabla 1 Costo de adquisición de vacunas en dólares. Fuente: Fondo rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud, 2007-2022. (Ref. 9-24). 

Se estimó la relación entre gasto total en vacunas del calendario definido con el producto interno bruto (PIB) y con el gasto en salud de cada año del período. Las fuentes fueron el Banco Central de Paraguay y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)^25,26. Este método facilita la comparación de la serie con información de otros países, el análisis de diferentes períodos y escenarios de ésta.

Los resultados de las alternativas están expresados como el impacto presupuestal de cada escenario versus 2022. La perspectiva es desde el MSP y el horizonte temporal fue de un año. Se consideraron siete escenarios alternativos individuales con vacuna contra la influenza (dos alternativas), séxtuple en lactantes (tres alternativas), papiloma humano en varones (una alternativa) y meningococo ACYW en adolescentes (una alternativa). Además, se analizaron dos alternativas de impacto con los cuatro biológicos juntos. La elección de las potenciales mejoras a analizar se basó en dos características centrales para la factibilidad de éstas: la primera, el biológico debe estar en la lista del fondo rotatorio y la segunda es que existan antecedentes de incorporación de la iniciativa en otro u otros países de América Latina.

El escenario 1a consideró el cambio a vacuna cuádruple contra la influenza con la demanda del año 2021²⁷. El escenario 2b consideró el cambio de vacuna con una demanda similar a 2022²⁸. Los ejemplos en América Latina son Panamá, El Salvador y Costa Rica^29,30.

La alternativa 2 es con vacuna séxtuple en lactantes. El escenario 2a es la alternativa de un esquema completo de hexavalente de cuatro dosis exclusivamente en prematuros (menos de 37 semanas de gestación, 10% de los nacimientos), manteniendo el resto el esquema de pentavalente + VPI completo. El ejemplo fue Chile durante el año 2018³¹. La alternativa 2b correspondió a un esquema completo de vacuna hexavalente 3+1 (serie primaria de tres dosis y el refuerzo en el segundo año de vida) con abandono de la VPO, cuyos ejemplos son Panamá, Chile y México^29,32,33,34. La alternativa 2c consideró tres dosis de hexavalente (en la serie primaria) manteniendo un refuerzo de pentavalente actual y VPI en el segundo año de vida, cuyo ejemplo fue Panamá entre 2016 y 2021.

El tercer escenario es incorporar la indicación de VPH en varones adolescentes, cuyos ejemplos son Chile, Argentina y Uruguay^32,35,36.

El cuarto escenario consistió en la introducción de la vacuna contra meningococo conjugada de cuatro serogrupos ACWY en adolescentes. Los ejemplos son Argentina y Brasil^36,37.

Los escenarios 5a y 5b corresponden a la unión de los cuatro biológicos anteriores en conjunto con diferentes demandas, siendo la 5b la más completa.

La perspectiva de análisis es la del sistema público de salud y el horizonte temporal es de un año (comparación actual 2022 versus alternativas). Los resultados están expresados como el impacto presupuestal de cada escenario versus la situación actual, el gasto en vacunas por persona/año y la moneda utilizada es el dólar estadounidense (U$S).

Resultados

Paraguay actualizó su calendario de vacunación en el período. En 2007 el esquema protegía contra 13 enfermedades transmisibles y al final del año 2022 protegía contra 18. Estos cambios se acompañaron de un incremento del gasto en vacunas. En 2007, el gasto estimado fue de U$S 3,8 millones, con un precio promedio de U$S 1,3 por vacuna y un gasto por persona/año de U$S 0,6. En 2022, el gasto estimado fue de U$S 29,9 millones (+686% vs 2007), un precio promedio de U$S 4,5 por vacuna y un gasto estimado de U$S 4 por persona/año.

En los escenarios de cambios con respecto a 2022, en la alternativa 1 se estimó un aumento del presupuesto en vacunas de 2,6%, el precio promedio se incrementa 12%, el gasto por persona/año se incrementa en 1,3%. En el escenario 2b, el incremento del gasto sería de 12,7%, el del precio promedio sería del 12% y el gasto por persona/año se incrementa en 11%.

Para el escenario 2 la estimación del presupuesto es de un incremento de 4,5%, 35% y 26% (U$S 31,3, 40,5 y 37,8 millones) en las alternativas a, b y c, respectivamente. El precio promedio se incrementa en 7%, 47% y 38% en cada alternativa, respectivamente. Con respecto al gasto por persona/año el incremento es de 3,1%, 33% y 25%, respectivamente.

En el escenario 3, agregar la dosis de VPH en adolescentes varones genera un incremento de 5%, a U$S 31,5 millones, 3% de incremento del precio promedio, y 4% de incremento del gasto por persona/año.

En el escenario 4, el gasto total se incrementaría en 9,6%, a U$S 32,8 millones. El precio promedio se incrementa 7% y el gasto por persona/año sería un incremento de 8%.

Finalmente, en el escenario 5, donde se analizó el impacto de la suma de tres cambios, en el escenario 5a se estimó que el presupuesto aumentaría a U$S 36,4 millones (+21,5%). El valor promedio crecería 31% y el gasto por persona/año aumentaría 20%. En el escenario 5b, el presupuesto se incrementaría en 62%, a U$S 48,6 millones. Un resumen se presenta en la (tabla 2).

Tabla 2 Estimación del presupuesto de vacuna, gasto por persona/año y estimación del precio promedio en dólares y las variaciones versus el año anterior, período 2007-2022 y las alternativas de mejoras. 

La (figura 2) muestra el gasto incremental generado por las diferentes alternativas en análisis en comparación al escenario actual 2022. Los incrementos irían de U$S 0,34 millones mínimo a U$S 17,1 millones máximo (+1,1% y +57%, respectivamente). De las nueve alternativas analizadas, las de mayor impacto están incluidas en los escenarios 3b y 5b, siendo los más exigentes en términos presupuestarios para el sistema de salud con un incremento de U$S 10,5 y U$S 17 millones (+10,5% y +57%, respectivamente).

Figura 2 Impacto presupuestario en miles de dólares de las diferentes alternativas de los esquemas de vacunación versus escenario actual 2022. 

Entre los años 2007 y 2020 (es el último que se dispone) en términos de gasto en salud por persona/año, se observó que el máximo gasto fue en el año 2014 con U$S 405, y un crecimiento de 160% de punta contra punta. (Fuente: OCDE²⁶). A su vez, el PIB también tuvo un crecimiento sostenido en valores constantes. (Fuente: Banco Central de Paraguay, Ref. 25). El gasto en vacunas medido como porcentaje del gasto total en salud tuvo una participación de 0,43% a 0,92% en los extremos de la serie. Cuando se estimó este gasto como porcentaje del PIB para el período, parte de 0,021% en 2007 y termina en 0,072% en 2020. El PAI es uno de los programas más importantes de salud pública en Paraguay. (tabla 3,figuras 3-7).

Tabla 3 Indicadores macroeconómicos y vacunas, Paraguay 2007-2020. 

Figuras 3-7 Evolución del PIB y el gasto total en salud y relación con el gasto en vacunas. 

Discusión

La evolución del nivel de actividad de la economía paraguaya se caracterizó por un importante dinamismo en el período analizado, con un crecimiento sostenido al igual que el gasto en salud. Al analizar el presupuesto estimado en vacunas, se observa una meseta a partir del año 2013 en relación con el PIB y al gasto en salud de características similares.

Los cambios realizados en el Calendario Nacional de Vacunación (CNV) de Paraguay, entre 2007 y 2022, han acompañado de buena forma los avances tecnológicos incorporando vacunas innovadoras. A principios del período la cantidad de biológicos para uso sistemático eran 11 para prevenir 13 enfermedades, llegando en el último año a 18 biológicos en uso sistemático para prevenir 18 enfermedades. Es menester resaltar que esta ampliación en la prestación generó un crecimiento de ocho veces el presupuesto en vacunas en este período, según este método de análisis.

Aproximadamente el 70% de ese incremento se alcanza entre 2010 y 2013, pasando de U$S 3,9 millones en 2009 a U$S 22 millones en 2013 (incremento de 460%) y de U$S 0,6 a U$S 3,4 por persona/año (423%) debido a un cambio radical del esquema por la inclusión de nuevas vacunas. Sin embargo, en los últimos 10 años el crecimiento del presupuesto en vacunas se enlenteció respecto a la etapa inicial. El presupuesto en vacunas en los últimos 10 años pasó de U$S 22 millones a 30 millones (+36%), lo que significa de 3,4 a 4,0 dólares por persona/año (+20%). La tendencia en el período es de incremento del gasto en vacunas acompañando los cambios del calendario y el aumento de la cobertura de vacunación, como es el caso de influenza y el de la vacuna triple bacteriana acelular, con las nuevas indicaciones en adolescentes y embarazadas. Otra causa es el aumento de la población en Paraguay. Esta tendencia de incremento del gasto coincide con un aumento del gasto en salud y de la actividad económica de Paraguay, como sucede en otros países del Cono Sur de Sudamérica.

El análisis demuestra indirectamente que los calendarios de vacunaciones son dinámicos. Las razones de estos cambios pueden ser la inclusión de un nuevo biológico, la mejora de biológicos en temas de seguridad, combinaciones o cobertura de vacunas y nuevas indicaciones de biológicos. Los cambios potenciales del esquema que se presentan son los que se han venido dando en otros países de la región con vacunas que forman parte de la oferta en la lista del fondo rotatorio y que responden a las razones mencionadas.

Estos comportamientos al alza en el gasto en salud requieren de la optimización y el análisis presupuestal de las diferentes alternativas en los calendarios de vacunación. La vacuna séxtuple que contiene VPI y el componente pertussis acelular es una adecuada opción para los calendarios de vacunación de la primera infancia, ya que tiene ventajas programáticas y de seguridad al abandonar la VPO y reducir eventos adversos con el componente acelular^38-41. Adoptar un esquema completo de cuatro dosis a toda la cohorte de nacidos en Paraguay es el máximo incremento de todas las alternativas analizadas por separado. El incremento presupuestal resultante de este cambio es de 35% versus el presupuesto estimado de 2022. Otros cambios individuales generarían impactos menores. Por ejemplo, un cambio a cuádruple de influenza sería de 3% o 13%, según la demanda. Las introducciones de VPH y meningococo en adolescentes generan impactos individuales menores de 5% y 10%, respectivamente, versus el esquema actual. Los escenarios 5 (a y b), que conjugan al unísono cuatro incorporaciones, son los de mayor impacto, aunque no llegan a igualar otros incrementos interanuales observados en los años iniciales de la serie (67% en 2010, 77% en 2012 y 75% en 2013).

Para este análisis se utilizaron fuentes de información públicas y puede ser replicado con el método utilizado, lo que es una fortaleza del análisis por su transparencia. Considera a su vez alternativas de mejoras robustas y con justificación, según avances de los calendarios de otros países en América Latina y los actuales de los países de altos ingresos. Otra fortaleza del análisis es el vínculo con la evolución del gasto en salud y el PIB. Como se aprecia, los indicadores demuestran su incremento, y, a la vez, cómo impacta el gasto en vacunas en relación con el gasto en salud y PIB, lo que permite dimensionar y contextualizar desde una perspectiva económica al PAI, uno de los programas más significativos en materia de salud pública.

A nuestro juicio, el presente trabajo tiene la singularidad de analizar el impacto presupuestal de posibles innovaciones del calendario actual en un contexto de análisis de la evolución del gasto en vacunas en una serie de 15 años y del PIB como un indicador del desarrollo de la economía del país, habilitando una mirada más amplia del calendario vacunal como política pública.

Este análisis no contempla el gasto en vacunas contra el Covid-19, ya que no figura en la lista del fondo rotatorio de la OPS, no forma parte del programa regular, sino que es contemplado dentro de la emergencia sanitaria. No se ha propuesto como alternativa de futuro, pues hay una gran incertidumbre acerca de las recomendaciones al respecto.

Destacamos que tanto a nivel local como internacional no hay parámetros de impacto presupuestal que puedan servir de referencia en la toma de decisiones en la materia. Para la estimación de las dosis totales se estimó una población cubierta al 100%, cuando pueden existir menores niveles de cobertura.

Este tipo de análisis no incluye otras dimensiones significativas, tales como los beneficios sanitarios económicos de los cambios propuestos en las diferentes alternativas y los aspectos programáticos. Por ejemplo, el costo/efectividad de incluir una cepa adicional en la vacuna contra la influenza, la reducción de los costos por los eventos adversos y programáticos por el cambio a vacuna séxtuple y el impacto en salud por la protección contra VPH en varones y meningococo en adolescentes. Entendemos que la evidencia generada en el presente trabajo puede aportar a la toma de decisiones a nivel nacional y regional acerca de la introducción de potenciales mejoras en los esquemas de vacunación, con el consiguiente impacto sanitario y social que esto implica.