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Introducción
La patología traumática es actualmente la cuarta causa de muerte en Uruguay por detrás de las enfermedades del sistema circulatorio, de las neoplasias y de las enfermedades del sistema respiratorio, pero corresponde a la principal causa de muerte en pacientes menores de 45 años1. El consumo de sustancias psicoactivas altera el comportamiento y el nivel de conciencia, constituyendo un factor de riesgo para sufrir traumatismos graves2. Existen estudios que muestran una elevada incidencia del consumo de alcohol y otras drogas en pacientes ingresados por trauma grave a emergencia y unidades de medicina intensiva3,4,5. Por otra parte, el consumo de sustancias psicoactivas favorece la reincidencia de los traumatismos y reduce el período sin los mismos6. Todo lo anteriormente mencionado ha llevado a la puesta en marcha de protocolos de screening o cribado para la detección de alcohol y otras drogas, así como estrategias de intervención breve previo al alta hospitalaria2,7.
En la región del Cono Sur americano (Chile, Argentina, sur de Brasil y Uruguay) el consumo de derivados de la hoja de coca (clorhidrato de cocaína, pasta base y crack) es motivo de preocupación en la salud pública8,9. La prevalencia de consumo de clorhidrato de cocaína en población entre 15 y 64 años es elevada si la comparamos con el resto de los países de América, (con excepción de Estados Unidos)10. El consumo de cocaínas fumables como pasta base de cocaína (PBC) se ha extendido en los últimos 20 años en países como Uruguay, Argentina y Brasil11,12. Si bien la prevalencia de consumo de PBC es baja a nivel nacional, su gran poder adictivo y elevada toxicidad ocasionan trastornos psicofísicos severos, así como una grave repercusión en el ámbito familiar y social10. Dicho consumo se relaciona con situaciones de alta vulnerabilidad social, lo cual, asociado en ocasiones a comorbilidad psiquiátrica, facilita el descontrol impulsivo, siniestros y conductas violentas con el resultado de diferente tipo de injuria traumática13.
Si bien en la región existen estudios sobre prevalencia de consumo de drogas que incluyen a la cocaína y su asociación con los motivos de consulta en servicios de emergencia14,15,16, no se reportan estudios que analicen el perfil epidemiológico de pacientes expuestos a formas de cocaína (clorhidrato y/o cocaínas fumables) y cannabis en unidades de terapia intensiva.
El presente estudio tiene como objetivos conocer la prevalencia de pacientes traumatizados graves expuestos a cocaína y cannabis, el perfil epidemiológico de los mismos, así como también comparar resultados clínicos entre consumidores y no consumidores.
Pacientes y métodos
Fueron incluidos entre mayo del 2021 y abril de 2022, todos los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Maciel por etiología traumática en el contexto de incidentes no intencionales, intentos suicidas o agresiones y en los cuales se realizó detección cualitativa de metabolitos de cocaína y cannabis en orina en las primeras 24 horas del trauma.
Para detectar exposición a cocaína se utilizó como técnica de screening una prueba cualitativa de inmunoensayo cromatográfico en orina (ACONR COC), la cual se considera positiva cuando los niveles de benzoilecgonina (metabolito inactivo de la cocaína) son iguales o mayores a 300 ng/ml. Las técnicas de inmunoensayo poseen una sensibilidad de 96 % y especifidad de 90 %, siendo esta última cercana al 100% para los casos de cocaína17. Si bien desde el punto de vista médico-legal un resultado positivo requiere su confirmación por una técnica más específica como la cromatografía de gases/espectrometría de masas, las pruebas inmunológicas para detección de cocaína tienen un porcentaje muy bajo en falsos positivos. No hay hasta el momento reacciones cruzadas conocidas con medicamentos u otras sustancias distintas a la cocaína17,18. La ingesta de infusión de hojas de coca (muy rara en nuestro medio) o bien la exposición ambiental por inhalación de cocaínas fumables (vía poco frecuente y que se ha descrito fundamentalmente en niños) pueden determinar un resultado positivo19,20. Por lo tanto, consideramos en nuestro contexto epidemiológico que un resultado positivo en un adulto es indicativo, en la práctica clínica, de consumo reciente (en las últimas 48 a 72 horas) de alguna forma de cocaína.
La detección de cannabis se realizó por test ACON-THC, siendo positiva cuando los niveles de 11-nor-delta 9-tetrahidrocannabinol-ácido carboxílico, (metabolito inactivo de cannabis) es igual o superior a 50 ng/ml. La especificidad para esta prueba es algo menor que en cocaína, detectándose algunos falsos positivos con ibuprofeno, naproxeno y efavirenz por reacciones cruzadas, no siendo claros los niveles para dichas reacciones, las cuales, son poco frecuentes21.
De esta forma y para la comparación de resultados se dicotomizaron los pacientes en screening positivo en aquellos en los que se detectó consumo de cocaína y/o cannabis y en screening negativo en los que no se detectó ninguna sustancia.
Se recolectaron los datos en forma prospectiva mediante formulario prediseñado. Se registró: edad, sexo, Simplified Acute Physiology Score (SAPS III), Injury Severity Score (ISS), evento traumático que motivó el ingreso (incidente no intencional, intento suicida, agresión), días de estancia en UCI, necesidad y duración de ventilación mecánica (VM), mortalidad en terapia intensiva, antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas por autorreporte y/o relato de familiar (tabaco, alcohol, marihuana o cannabis en autorreporte, formas de cocaína, psicofármacos con o sin prescripción médica) y antecedentes de comorbilidad psiquiátrica. Se definió como tipo de incidente las siguientes categorías: incidente de tránsito, precipitación, caída de su altura, agresiones contusas, heridas de arma de fuego, heridas de arma blanca, siniestro con máquinas y ahorcamiento. Dentro de los pacientes que sufrieron incidentes de tránsito, se diferenciaron: conductor de motocicleta, peatón embestido, acompañante de motocicleta, ciclista, conductor de automóvil y acompañante de automóvil. Se registró la presencia de implementos de seguridad (casco o cinturón) en los casos correspondientes.
Otras variables analizadas fueron: despertar excitado (definido como paciente que presenta en su evolución escala de Richmond de agitación sedación -RASS- mayor a +1), autoextubación, extubación fallida (necesidad de reintubación hasta 48 horas posterior de la extubación), sepsis (foco infeccioso acompañado de síndrome de disfunción multiorgánica), traqueobronquitis asociada a la ventilación (TAV), neumonía asociada a la ventilación (NAV) definida como temprana la que se presenta en las primeras 96 horas y tardía a la que aparece a partir del quinto día de VM, y la necesidad de procedimientos quirúrgicos.
Para el análisis estadístico las variables cualitativas se resumen a través de porcentajes y las cuantitativas a través de media/desvío estándar (DE) o mediana (Md)/rango intercuartílico (RIQ) según corresponda. Se determinó la normalidad de la distribución de las variables continuas mediante el test de Kolmogorov – Smirnoff. Para la comparación de porcentajes entre grupos o estratos de las variables se utilizó el test de Chi – cuadrado o exacto de Fisher según correspondiere y para la comparación de medias entre grupos se aplicó el test de Student para grupos independientes o test de rangos (U de Mann Whitney) en el caso de la comparación de escalas. En todos los tests se consideró como significativo un valor de p menor a 0,05. El procesamiento estadístico de los datos se realizó por medio del programa Statiscal Package for Social Sciences (SPSS) versión 21.
El trabajo fue aprobado por el comité de ética de la investigación del Hospital Maciel. Se solicitó consentimiento informado para la realización del screening toxicológico a paciente o familiar.
Resultados
Durante el periodo del estudio ingresaron 150 pacientes traumatizados a UCI. De estos, en 39 casos no se pudo realizar la prueba por no contar con reactivos, no tener consentimiento del paciente o familiar o ser pacientes con más de 24 horas de evolución del trauma. De esta forma se incluyeron 111 pacientes en el procesamiento. Las principales características demográficas y clínicas de estos pacientes se presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Principales características demográficas y clínicas de los 111 pacientes analizados.
Simplified Acute Physiology Score (SAPS III); Injury Severity Score (ISS); UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica.
*media ± desvío estándar; **mediana y rango intercuartílico.
En relación con el tipo de evento traumático se constataron: 57 (51,4%) incidentes de tránsito, 22 (19,8%) heridos de arma de fuego, 11 (9,9%) heridos de arma blanca, 10 (9,0%) agredidos con objeto contuso, 7 (6,3%) precipitados, 2 (1,8%) ahorcamientos, 1 (0,9%) caídas de su altura y 1 (0,9%) siniestro con máquinas. En el subgrupo de incidentes de tránsito, la distribución fue: 41 (36,9%) conductor de motocicleta, 9 (8,1%) peatón embestido, 2 (1,8%) ciclistas, 3 (2,7%) conductor de automóvil y 2 (1,8%) acompañante de automóvil. Se constató la presencia de implementos de seguridad en el 39,6% de los pacientes.
Dentro de los antecedentes personales se relevó, por autorreporte o relato de acompañante, consumo de alcohol en 11 pacientes (10%), tabaquismo en 87 (78,4%), consumo de cannabis en 77 (69,4%), consumo de clorhidrato de cocaína o pasta base en 69 (62,2%), patología psiquiátrica en 8 (7,2%) y el antecedente de consumo de psicofármacos en 8 casos (7,2%).
De los 111 pacientes analizados, 96 (86,5%) requirieron VM invasiva. En estos se registraron 4,2% de extubaciones fallidas, 12,5% de autoextubaciones y 10,4% de reintubaciones. La incidencia de TAV fue de 13,5%, de NAV temprana fue 37,8% y de NAV tardía de 22,4%. El 50,5% de los pacientes de la serie presentaron despertar excitado y un 18,9% presentó sepsis. Se realizó algún tipo de procedimiento quirúrgico en 60 (54%) de los pacientes, y 9 (8,1%) pacientes requirieron traqueostomía. En la figura 1 se detalla el tipo de trauma por región corporal afectada. De los 10 fallecidos, 6 fueron por causa neurológica, 3 por sepsis y 1 paciente por shock cardiogénico. De los egresados vivos de UCI, ninguno falleció en cuidados moderados posteriormente.
En cuanto al screening toxicológico, sobre las 111 pruebas realizadas se detectó al menos un resultado positivo para consumo de drogas en 92 (82,9%) pacientes. Respecto al consumo de cocaína, en 62 (55,9%) de los casos fue positivo, mientras que en el 72 (64.9%) de los pacientes presentaron test positivo para cannabis. En 42 (37,8%) pacientes se halló test positivo para ambas drogas y solo en 19 (17,1%) casos el screening fue negativo para ambas sustancias (Figura 2). Con relación al sexo, de los 92 casos positivos 85 (92,4%) fueron hombres y 7 (7,6%) mujeres, con una positividad en el screening para el grupo masculino del 86% vs 58% para el femenino (p=0,02). Con relación al consumo de drogas según el evento traumático, se encontró test de drogas positivo en 50 de 65 (76,9%) de incidentes no intencionales, 41 de 44 (93,2%) de pacientes que ingresaron por agresión y en 1 de 2 (50%) en intentos suicidas (p <0,04) (Figura 3).
Figura 3. Relacion entre consumo de cocaína y/o cannabis y el tipo de incidente traumático que motivó el ingreso a terapia intensiva.
La comparación entre las principales variables analizadas en pacientes con y sin detección de consumo de cocaína y/o cannabis, se presenta en la tabla 2. En cuanto a la relación entre el screening de cocaína y/o cannabis y el antecedente de consumo de sustancias psicoactivas y patología psiquiátrica los resultados se muestran en la tabla 3. La relación entre el consumo de cocaína y/o cannabis y las principales complicaciones en UCI se presenta en la tabla 4. Los pacientes con screening toxicológico positivo presentaron mayor incidencia de despertar excitado y extubaciones no programadas en relación con aquellos con screening negativo, pero sin diferencias estadísticamente significativas. El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio no se encuentran disponibles.
Tabla 2. Distribución de las principales variables analizadas en función del consumo de cocaína y/o cannabis, para los 111 pacientes analizados.
Simplified Acute Physiology Score (SAPS III); Injury Severity Score (ISS); UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica; NS: no significativo.
*media ± desvío estándar; **mediana y rango intercuartílico.
Discusión
Similar al perfil epidemiológico descrito en publicaciones anteriores de pacientes con trauma5,22,23, los datos analizados muestran que la patología traumática se presenta en pacientes jóvenes y con un claro predominio del sexo masculino ya que los hombres representan casi el 90% de la serie. La mayoría de los pacientes presentaron traumatismos graves evidenciado por scores de gravedad elevados (ISS, SAPS III) y requirieron en su mayoría VM invasiva (86,5%), Su estadía en UCI fue prolongada con mediana de 7 días. El trauma más frecuente fue el traumatismo encefalocraneano (61,3%), seguido por trauma de tórax (54,1%), de abdomen (33,3%) y de miembros (30,6%), siendo menos frecuentes los traumas maxilofaciales, raquimedulares y de pelvis. La mortalidad global de la serie fue de 10 pacientes (9%).
Dentro de los eventos que determinaron el ingreso, si bien la mayoría correspondió a trauma no intencional (58,6%), la injuria violenta determinada por agresiones fue elevada con casi el 40% de los ingresos, mientras que los intentos de autoeliminación traumáticos fueron solo dos. Al analizar por tipo de incidente, encontramos que la causa más frecuente de ingreso fueron los incidentes de tránsito que representaron el 51,4% de los casos, con una predominancia significativa de conductores de motocicleta. Se destaca la baja presencia de implementos de seguridad en este grupo de pacientes accidentados, ya que solo el 39,6% los utilizaba al momento del evento traumático.
Si bien la incidencia de consumo de sustancias psicoactivas en pacientes traumatizados ha sido estudiada en Estados Unidos y Europa, no se reportan estudios publicados en el Cono Sur americano que muestren la prevalencia de consumo relacionado con injuria traumática en unidades de medicina intensiva. En un estudio retrospectivo sobre una base de 53.000 pacientes de un centro de trauma, Soderstrom et al. encontraron una incidencia de consumo de cocaína del 13,4%23. En la comunicación de Díaz Contreras et al, de 196 pacientes ingresados a medicina intensiva por injuria traumática, el tóxico más frecuentemente encontrado fue cannabis (22,4%) mientras que, la incidencia de consumo de clorhidrato de cocaína se situó en un 12,8%5. Los datos de nuestra serie muestran una prevalencia del del 64,9% de individuos expuestos a cannabis y del 55,9% a cocaína, cifras significativamente mayores a los reportados en la literatura internacional, e incluso el doble que las encontradas en un estudio previo realizado en la UCI del Hospital Maciel en 2015, donde se detectó exposición a cocaína en el 27,2% de los pacientes traumatizados24. Además, al considerar al menos un resultado positivo para el screening de drogas, el 82,9% de los pacientes de la serie presentaban consumo de cocaína o cannabis, y el 37,8% de los pacientes presentaba consumo reciente de ambas drogas, lo que marca la alta incidencia de consumo relacionado con la patología traumática y su marcado aumento en los últimos años en nuestro medio.
Como se mencionó, un screening positivo para cocaína es indicador de consumo en un porcentaje cercano al 100% en nuestro contexto epidemiológico. Este hecho diferencia a la cocaína de otras sustancias, en cuyos casos la especificidad es menor por la posibilidad de reacciones cruzadas con medicamentos y/o otras sustancias25. En general una prueba positiva para benzoilecgonina en orina traduce el consumo de una forma de cocaína (clorhidrato de cocaína, pasta base o crack) en los últimas 48 a 72 horas de extraída la muestra. En Uruguay, la prevalencia de vida de consumo (al menos un episodio de consumo) de clorhidrato de cocaína y pasta base a nivel de la población general es de 7,8 % y 1,4 % respectivamente,26 lo que resulta significativamente menor a la cifra hallada en esta cohorte, reafirmando la hipótesis de que el evento traumático se relaciona desde el punto de vista epidemiológico con el consumo reciente.
En relación al consumo de sustancias psicoactivas obtenido mediante autorreporte o familiar, hallamos el antecedente de consumo de tabaco como el más frecuente (78.4%), seguido por consumo de cannabis (69,4%), cocaína (62,2%) y alcohol en solo el 10% de los casos, en este último, notamos una muy baja prevalencia en relación a otros estudios5,28. Si bien existen pruebas de screening por autodeclaración de consumo, encontramos trabajos que demuestran la baja sensibilidad de noción de consumo de sustancias psicoactivas por autorreporte o por terceros29. Sin embargo, en nuestra serie encontramos buena coincidencia entre los antecedentes personales de consumo de cocaína y cannabis y el screening positivo para dichas sustancias. Como se observa en la tabla 3, en los pacientes con antecedentes de consumo a cannabis y cocaína el porcentaje de detección es elevado (97,4% y 95,7% respectivamente) con diferencias estadísticamente significativas (p<0,000). Por el contrario, la ausencia de antecedente de consumo no descarta el consumo ya que más de la mitad de estos pacientes presentaron screening positivo. En relación con el consumo de tabaco también encontramos asociación significativa (p<0,000) con el screening positivo de cocaína y cannabis, pero no así para los antecedentes de consumo de alcohol y psicofármacos o patología psiquiátrica. En la región del Cono Sur americano es frecuente la asociación del consumo de clorhidrato de cocaína con alcohol, así como de cocaínas fumables con tabaco, alcohol y cannabis10,26,30. Todas estas sustancias alteran el nivel de conciencia y el comportamiento, contribuyendo a un mayor riesgo de traumatismos. Estas drogas de abuso (cocaína, alcohol) son reconocidos factores de riesgo para el desarrollo de traumatismos, a su vez el policonsumo ejerce una acción sinérgica incrementando el riesgo de trauma, la reincidencia y el mayor riesgo de muerte por traumatismos una vez de alta de un centro de trauma13,27.
En el análisis bivariado de las principales variables estudiadas en función del screening toxicológico, encontramos que los pacientes con screening positivo correspondían a pacientes más jóvenes (media 30,5 vs 40,6; p=0,02) y de sexo masculino (86% vs 58% de las mujeres, p=0,02), lo cual coincide con el perfil demográfico del paciente consumidor de cocaína y cannabis en nuestro medio26, siendo también similar al encontrado en otras publicaciones analizadas5,23,27. Con relación a los scores de gravedad (ISS, SAPS III), necesidad y duración de la VM, estadía en UCI y mortalidad, no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos, lo que es coincidente con otras comunicaciones analizadas que no muestran prolongación de la estancia en terapia intensiva ni hospitalaria en pacientes traumatizados consumidores de drogas de abuso24,31,32. Si bien se describe que la intoxicación por cocaína en pacientes traumatizados puede aumentar la mortalidad de los mismos por sus efectos hemodinámicos y sistémicos33, en esta serie no hallamos diferencias estadísticamente significativas en este sentido entre consumidores y no consumidores, siendo ambos grupos comparables en cuanto a gravedad al ingreso. Datos similares se observan en el estudio de Hadjizacharia et al. en el cual 985 pacientes con screening positivo para cocaína fueron comparados con similar número de pacientes con screening negativo, no encontrándose diferencias en términos de estancia o mortalidad entre ambos grupos de pacientes32. El estudio de Yeung et al. el cual analiza la mortalidad de pacientes con trauma de cráneo, mostró que el screening positivo para cocaína no se asoció a mayor mortalidad34. Si bien la mayoría de las publicaciones recientes no encuentran aumento de la mortalidad en este grupo de pacientes35, los trabajos de seguimiento realizados una vez de alta hospitalaria demuestran que los pacientes consumidores de sustancias presentan mayor reincidencia de traumatismos y una tasa de mortalidad por lesiones traumáticas mayor que los pacientes no consumidores6, todo lo cual reafirma la relación existente entre la injuria traumática y el consumo de sustancias psicoactivas.
Analizando el consumo de cocaína y cannabis en relación al tipo de evento que motivo el ingreso a la unidad, como se observa en la figura 3, aquellos pacientes que fueron objeto de agresiones presentaron la mayor prevalencia de consumo con un 93,2% de screening positivo, seguido por la injuria no intencional en número menor aunque elevado (76,9%) y por intentos suicidas con un 50%, con diferencias estadísticamente significativas (p= 0,04). Estos hallazgos son coincidentes con la literatura relevada y demuestra una clara relación entre consumo de cocaína y cannabis y la presencia de injuria traumática intencional36,37. En la publicación de Soderstrom et al. la incidencia de consumo de cocaína en el trauma intencional fue de un 32,5 % frente a un 8,4 % en aquel que ocurre no intencionalmente (p <0,001)23. Teniendo en cuenta los tipos de incidente traumáticos más frecuentemente encontrados en nuestra serie, el screening positivo fue máximo en aquellos pacientes que ingresaron por heridas de arma de fuego (95,5%), seguidos por arma blanca (90,9%) y agresiones contusas (90%) y en menor medida en los incidentes de tránsito (77,2%), con diferencias no significativas. Coincidente con estos datos la serie de Blondell et al. sobre 887 pacientes traumatizados, encuentra que el consumo de cocaína fue un factor de riesgo asociado independientemente a injuria traumática violenta (OR= 3,07; IC del 95%:1,93 – 4,87; p= 0,001) y a trauma penetrante (OR= 2,45; IC del 95%:1,44 – 4,16; p= 0,001)27.
En lo que respecta al análisis de las principales complicaciones en UCI y consumo de cannabis y/o cocaína (Tabla 4) no encontramos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables analizadas tales como NAV temprana o tardía, shock, sepsis o procedimientos quirúrgicos. Dentro de dichas complicaciones, el grupo de pacientes con screening positivo presentó mayor despertar excitado (53,3% vs 36,8%), más autoextubaciones (13,3% vs 7,7%), más extubaciones fallidas (4,8% vs 0%) y mayor necesidad de reintubación (12% vs 0%), lo que planteamos marca una tendencia en este sentido y con la inclusión de un mayor número de pacientes estas diferencias podrían ser significativas. Con respecto a lo anterior, en el estudio realizado por nuestro grupo en 2015 sobre un mayor número de pacientes analizados (302), encontramos asociación significativa entre detección positiva de cocaína y despertar agitado (46,3% vs 30,9%, p = 0,035) y fracaso de extubación (15,6% vs 6,0%, p = 0,019), así como una mayor incidencia de NAV tardía (48,9% vs. 29,5 %, p = 0,02)24.
En la revisión bibliográfica se reportan pocos trabajos que estudian la agitación y el requerimiento de sedación y analgesia en pacientes críticos traumatizados consumidores de drogas de abuso. Si bien presentan resultados contradictorios, algunos trabajos han encontrado en este grupo de pacientes mayor despertar excitado, trastornos por consumo de sustancias y desarrollo de síndrome de abstinencia, lo que en algunas series determina un aumento de los requerimientos de ventilación mecánica y estadía en UCI, pero sin diferencias en la mortalidad38. La agitación puede formar parte del síndrome de abstinencia a cocaína en su primera fase y/o a drogas depresoras (alcohol, benzodiacepinas), considerando que estos pacientes son policonsumidores en la mayoría de los casos39. Además, el despertar excitado y la mayor necesidad de sedación farmacológica podría explicarse por una comorbilidad psiquiátrica o un trastorno conductual de base, lo cual en nuestra experiencia clínica es un hecho habitual en este tipo de pacientes. Identificar precozmente mediante encuesta toxicológica a los pacientes usuarios de drogas es crucial para optimizar su manejo clínico durante su internación, manteniendo la confidencialidad de los mismos. Idealmente, los centros de trauma que reciben estos pacientes deberían implementar estrategias de intervención para la prevención secundaria con el fin de reducir la reincidencia de estos eventos traumáticos40.
Nuestro estudio presenta limitaciones. En primer lugar, aunque el objetivo fue medir la prevalencia de consumo de cocaína y cannabis en pacientes traumatizados graves, no se llevó a cabo un screening de otras drogas de abuso, por lo que no se evaluó el policonsumo y su impacto en el trauma grave. En segundo lugar, se trata de un estudio unicéntrico realizado en una UCI que atiende principalmente a pacientes de sectores socioeconómicos vulnerables, lo cual podría sesgar los resultados en cuanto al perfil epidemiológico de los pacientes allí asistidos, aunque también refleja una problemática social actual.
Conclusiones
La prevalencia de consumo de cocaína y cannabis en pacientes traumatizados que ingresaron a nuestra unidad de medicina intensiva es elevada en comparación con datos internacionales. El perfil epidemiológico corresponde a pacientes jóvenes, predominantemente masculinos, y con una mayor relación con injuria traumática intencional. La presencia de agitación en estos pacientes es frecuente, por lo que el screening toxicológico puede optimizar el tratamiento durante su estancia en terapia intensiva.
