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Introducción
El cannabis es la droga ilícita más consumida a nivel mundial y la segunda sustancia más fumada luego del tabaco1. En los últimos años la prevalencia del consumo de cannabis ha aumentado a más del doble en varios países, incluyendo España y Uruguay2,3. Encuestas en población general revelan una escasa percepción de riesgo para la salud con respecto al consumo de marihuana y casi el 30% considera que es beneficioso para la misma4.
La forma más frecuente de consumo es la inhalación del humo producido por la combustión de sus productos5. Tanto el cannabis como el tabaco comparten sustancias nocivas para el aparato respiratorio, por lo cual existe una preocupación creciente sobre los potenciales efectos adversos que presenta el cannabis fumado sobre la salud respiratoria6–8. También se plantea que el consumo combinado de tabaco y cannabis puede determinar un efecto sinérgico perjudicial en el aparato respiratorio.1
Biopsias bronquiales realizadas a fumadores de cannabis han evidenciado cambios histopatológicos equiparables a los presentes en tabaquistas9. Numerosos estudios se han realizado para valorar si el cannabis fumado produce efectos adversos en la salud respiratoria similares a los que produce el tabaco, sin embargo, los resultados han sido discordantes.
Se ha documentado que el consumo de marihuana se asocia con un mayor riesgo de presentar síntomas respiratorios crónicos, como tos, esputo y sibilancias10. Varios estudios sugieren que el consumo de cannabis se asocia con un incremento en los volúmenes pulmonares y un ligero aumento de las resistencias de la vía aérea11–14; la evidencia sobre asociación entre cannabis y enfermedad pulmonar obstructiva es insuficiente10,13,15.
Uruguay fue el primer país en regular la producción, distribución y venta de cannabis tanto para uso recreativo como medicinal, a diferencia de otros países que contaban con regulaciones parciales. Esto fue legislado mediante una ley aprobada en 2013 que entró en vigencia en 201616 y permitió un marco propicio para la investigación.
El objetivo de este trabajo fue estudiar los efectos del consumo de cannabis inhalado recreativo sobre la salud respiratoria mediante la evaluación de síntomas respiratorios y la medición de la función pulmonar en cuatro grupos de participantes: consumidores de cannabis aislado, fumadores de tabaco aislado, consumidores de tabaco y cannabis, y no fumadores.
Materiales y métodos
Población objetivo:
Los criterios de inclusión fueron personas mayores de 18 años de ambos sexos, que consintieron en participar. Los criterios de exclusión fueron: exposición significativa a sustancias neurotóxicas, exposición a otras drogas inhaladas, individuos cursando infecciones respiratorias al momento del reclutamiento e individuos con enfermedad respiratoria crónica conocida (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquiectasias, secuelas tuberculosas). Los participantes fueron divididos en 4 grupos. El grupo cannabis (C) consistió en fumadores exclusivamente de cannabis, miembros de clubes cannábicos seleccionados de Uruguay. El grupo tabaco (T) fueron consumidores de tabaco exclusivo, que fumaron más de 100 cigarrillos de tabaco en su vida y no fumaron cannabis. El grupo cannabis-tabaco (C-T) fueron fumadores de cannabis y de tabaco. El grupo no fumadores (NF) fueron no tabaquistas (que fumaron menos de 100 cigarrillos de tabaco en su vida) y no fumadores de cannabis.
Tamaño muestral:
Para el cálculo del número de sujetos por grupo se consideró la comparación entre los dos grupos principales (cannabis y tabaco) y se basó en las proporciones esperada del síntoma “tos” para los grupos. Se obtuvo de un estudio piloto local un porcentaje de 23,6% de síntomas de tos para el grupo cannabis y 40,2% para el grupo tabaco. Con una probabilidad de error de tipo I de 0,05 y una potencia de 0,8, se calculó un tamaño muestral de 120 individuos en cada grupo, constituyendo un total de 480 personas.
Reclutamiento, tamizaje y registro de participantes:
Los fumadores de cannabis y el grupo dual (C-T) fueron reclutados de clubes cannábicos. Los clubes cannábicos son asociaciones de consumidores de cannabis registrada oficialmente, que cultivan cannabis y lo suministran a sus miembros17. El cultivo se realiza permitiendo prever cantidades fijas de los componentes del mismo (tetrahidrocannabinol - THC- y otros). Este procedimiento fue avalado por el Instituto de Regulación y Control de Cannabis de Uruguay (IRCCA). Los grupos tabaquistas y no fumadores fueron seleccionados de varios sitios: colegas o allegados de los investigadores, estudiantes avanzados y docentes de la Universidad del Trabajo del Uruguay (UTU) y usuarios del servicio de Sanidad Naval. Durante el abordaje se les explicaron las características del estudio, se los invitó a participar y se les entregó un consentimiento informado que debieron firmar para su inclusión.
El consentimiento y el resto de los formularios incluyeron el número del estudio como identificador personal. Los consentimientos firmados y el formulario de tamizaje solo fueron manejados por el personal del estudio. Los datos de interés para el estudio se registraron en un formulario que incluyó variables socio-demo-epidemiológicas, antecedentes personales, exposición a sustancias potencialmente neumotóxicas, clínica respiratoria, forma de consumo del cannabis, intensidad y tiempo de consumo. Sobre la clínica respiratoria se valoró la presencia de síntomas respiratorios habituales, y de infecciones respiratorias en los últimos 3 años (neumonías y traqueobronquitis prolongadas).
El consumo acumulado de cannabis fue medido por joint-año (IJA), el de tabaco por paquete-año (IPA). El joint-año se calcula como el número de cigarrillos de cannabis o joints consumidos por día, multiplicado por el número de años de consumo15. Se realizó́ a cada participante una espirometría en forma estandarizada por técnicos neumocardiólogos. Se utilizaron espirómetros EasyOne® screen. La espirometría fue informada siguiendo la guías de la American Thoracic Society (ATS)18.
Normas éticas:
El proyecto fue aprobado por el comité de ética del Hospital Maciel el 29-6-2016. Todos los pacientes firmaron el consentimiento para participar. Se garantizó la confidencialidad de los datos de los participantes y se construyó una base de datos encriptada.
Análisis de datos:
Se analizó la población por grupos de consumo. Se usaron medianas o medias para las variables cuantitativas como medidas descriptivas para las variables cuantitativas y proporciones para las cualitativas.
La prevalencia de síntomas se determinó por separado para cada uno de los cuatro grupos. Las proporciones entre los grupos se compararon usando el test de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Para la comparación de las variables continuas entre los cuatro grupos se usó la prueba de ANOVA. En los casos en que las mismas no cumplieron los supuestos necesarios se usó el test de Kruskall-Wallis. Se tomó como nivel de significancia p<0,05 para todas las pruebas.
Se identificaron los grupos diferenciales mediante comparaciones post-hoc usando el criterio de Bonferroni. Los resultado se analizaron con STATA v16 (StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16. College Station, TX: StataCorp LLC).
Resultados
Se realizó el tamizaje a 456 personas desde abril 2019 a febrero 2020. Se excluyeron 81 de ellas por ser portadores de enfermedad respiratoria crónica, por haber estado expuestos a sustancias neumotóxicas y/o a otras drogas inhaladas, y/o por estar cursando al momento ingreso una infecciones respiratoria aguda (todos ellos criterios de exclusión), incluyéndose para el análisis datos de 375 individuos. Los participantes se distribuyeron de la siguiente forma: grupo cannabis (63), tabaco (117), cannabis-tabaco (50), no fumadores (145) (Figura 1).
El grupo tabaco presentó mayor edad media que el resto de los grupos (p<0,001). Predominó el sexo masculino en todos los grupos, pero para los grupos cannabis exclusivo y cannabis-tabaco el porcentaje de sexo masculino fue significativamente mayor que para el resto. (Tabla 1).
Tabla 1. Descripción de la población.
N. Educativo: Nivel educativo *Sin pareja: soltero, viudo, divorciado, separado.
Intensidad de consumo acumulado:
el grupo de cannabis-tabaco mostró menor intensidad de consumo de tabaco que los tabaquistas aislados (p=0,06). Sin embargo, la intensidad de consumo de cannabis no tuvo diferencias significativas entre el grupo de consumidores dual y el aislado. (Tabla 2).
Tabla 2. Intensidad de consumo acumulado de cannabis y tabaco.
IJA: índice joint-año. IPA: índice paquete-año RIC: rango intercuartílico.
El grupo con mayor de prevalencia de al menos un síntoma respiratorio crónico (tos, expectoración, sibilancias y/o disnea) fue el grupo tabaco. Los grupos cannabis, cannabis-tabaco y tabaco presentaron mayor prevalencia de al menos un síntoma respiratorio crónico comparado con el grupo no fumador (p<0,001). No existió diferencia significativa en la prevalencia de síntomas entre los distintos grupos de consumidores (C, C-T y T). (Gráfico 1).
Gráfico 1. Prevalencia de al menos un síntoma respiratorio crónico según grupo*.* Tos, expectoración, disnea, y/o sibilancias. Cann-Tab: Cannabis-Tabaco.
Considerando cada síntoma respiratorio en forma individual, tanto las sibilancias, la tos, como la expectoración fueron significativamente más prevalentes en los grupos de consumidores (C, C-T y T) con respecto a los no fumadores (p<0,001).
La disnea, cuando estuvo presente, fue grado 1 mMRC (escala modificada Medical Research Council) en la mayoría de los participantes de todos los grupos. Esta fue significativamente más prevalente en el grupo tabaco con respecto a los no fumadores y al grupo cannabis-tabaco. Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre el resto de los grupos.
Los episodios de traqueobronquitis agudas fueron significativamente más prevalentes en el grupo tabaco con respecto a los no fumadores, sin diferencias entre los restantes grupos. Hubo escasa prevalencia de neumonía en todos los grupos, sin diferencias significativas entre ellos. (Gráfico 2).
Gráfico 2. Prevalencia de síntomas respiratorios.*Episodios de traqueobronquitis agudas significativas en los últimos 3 años.
Los valores aportados por la espirometría mostraron que la capacidad vital forzada (CVF) media fue normal en todos los grupos, pero significativamente mayor en los grupos consumidores de cannabis (C, C-T) (p<0,001). La media del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1 %) fue significativamente menor en el grupo tabaco con respecto a los demás grupos, sin diferencias entre C, C-T y NF. La relación VEF1/CVF media fue normal en todos los grupos. La prevalencia de patrón obstructivo (VEF/CVF < 0,7) fue significativamente mayor en el grupo tabaco con respecto a los no fumadores, sin diferencias significativas entre los demás grupos. Se observó́ obstrucción de pequeña vía aérea en casi el 30% de grupo tabaco, siendo significativamente mayor con respecto a los otros grupos (p<0,001). La presencia de hiperreactividad bronquial (respuesta a los agonistas Beta2 -B2-) fue marginal en todos los grupos. (Tabla 3).
Tabla 3. Valores espirometría según los diferentes grupos.
CVF: capacidad vital forzada, VEF1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo, DE: desvío estándar, B2: B2 agonistas.
El conjunto de datos que apoya los resultados de este estudio no se encuentran disponibles.
Discusión
Este es el primer estudio en nuestro medio en medir la repercusión del consumo de cannabis inhalado en la salud respiratoria.
Se demostró mayor prevalencia de síntomas respiratorios crónicos (tos, expectoración y sibilancias) en los consumidores de cannabis exclusivo con respecto a los no fumadores. Esto coincide con lo descrito en estudios previos y en revisiones recientes20. El estudio de Tashkin et al. con 446 participantes también halló mayor prevalencia de síntomas respiratorios en los grupos C, T, CT que en el grupo control de NF15. En concordancia con esto, estudios en los que se realizó biopsia bronquial en fumadores de cannabis han mostrado signos inflamatorios similares a los que se ven en tabaquistas9.
Si bien los fumadores de cannabis y cannabis-tabaco presentaron menor prevalencia de síntomas respiratorios que los tabaquistas, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Es destacar que los fumadores de cannabis eran más jóvenes que los tabaquistas, lo cual puede implicar menor intensidad de consumo acumulado de la sustancia. El estudio de Tashkin et al. tampoco halló diferencias significativas en la prevalencia de síntomas entre los tabaquistas y los consumidores de cannabis15.
Existe evidencia de que el cannabis fumado determina alteración en la función de las células inflamatorias alveolares, lo cual podría predisponer a infecciones respiratorias21. Varios son los estudios que sustentan estos hallazgos 15,22,23. Polen et al. halló mayor prevalencia de consultas en la emergencia y de infecciones respiratorias altas en los consumidores de cannabis22. Winhusen halló que el consumo habitual de cannabis duplica el riesgo de neumonía23. Sin embargo, en nuestro estudio el consumo de cannabis no se asoció a mayor prevalencia de infecciones respiratorias significativas.
En cuanto a las variables espirométricas, la CVF media fue significativamente mayor en los dos grupos consumidores de cannabis (C y C-T). Esto fue descrito en varios trabajos previos.24–26. El estudio de Kemper et al. con más de 5.000 participantes, mostró mayor CVF en consumidores de cannabis, siendo el aumento de la CVF proporcional al consumo acumulado de esta sustancia25. Tashkin et al. midió la dinámica de fumar cannabis y tabaco, demostrando que los fumadores de cannabis presentaban mayor volumen inspirado, mayor duración de las inspiraciones y mayor retención del humo que los fumadores de tabaco11. Se plantea que este patrón de consumo puede determinar stretching o estiramiento pulmonar y entrenamiento de los músculos respiratorios, lo cual explicaría el aumento de la CVF presente en los fumadores de cannabis27.
Fumar cannabis no se asoció a mayor prevalencia de patrón obstructivo ni de obstrucción de pequeña vía aérea, a diferencia de lo hallado en los tabaquistas. Estudios previos han hallado resultados discordantes sobre la relación VEF1/CVF en los fumadores de cannabis24,25,28–30 Trabajos como el de Kempker et al. no encontró alteraciones en la relación VEF/CVF en consumidores leves o moderados; pero si que duplica el riesgo de presentar un índice VEF1/CVF menor a 70% en los consumidores pesados25. Hancox et al. también evidenció que el consumo acumulado de cannabis se asoció a menor índice VEF1/CVF31. Sin embargo, este descenso se produjo por un aumento de la CVF, en lugar de al descenso del VEF1 que caracteriza a las enfermedades pulmonares obstructivas31.
No se encontró efecto sinérgico del consumo de cannabis asociado al tabaco en la prevalencia de síntomas respiratorios ni en las alteraciones de la función pulmonar. Esto concuerda con lo descrito por Tashkin et al15; pero difiere de lo hallado por Tan et al. quien describe un efecto sinérgico del consumo dual tanto en la prevalencia de síntomas respiratorios como en la obstrucción de vía aérea1. De todas formas, en nuestro trabajo el grupo cannabis-tabaco era significativamente más joven y presentó menor intensidad de consumo de tabaco que los tabaquistas exclusivos, lo cual puede limitar la posibilidad de hallar efecto sinérgico.
Una de las principales limitaciones de nuestro trabajo es que la emergencia sanitaria por la pandemia de la COVID-19 impidió completar el reclutamiento de participantes esperado. Cabe mencionar como otra limitación la menor edad de la población consumidora de cannabis. Como sucede con el tabaco, la exposición acumulada a lo largo del tiempo es el principal determinante del daño pulmonar y sus efectos podrían no ser evidentes hasta edades más avanzadas. Otro factor que puede haber impedido demostrar repercusiones respiratorias es que la mayoría de los fumadores de cannabis eran consumidores leves.
Entre las fortalezas de este estudio destacamos que se realizó en el primer país donde se legalizó y regularizó la producción, venta y consumo de cannabis por lo que se podría asumir que el dato de exposición a cannabis es confiable. Otra fortaleza de este trabajo fue que los consumidores procedían de clubes cannábicos; esto permitió conocer las características del cannabis utilizado, que era consumido sin adulterantes y sin ser mezclado con tabaco. Finalmente, al separar los participantes en consumidores de cannabis exclusivo de los de consumo dual cannabis-tabaco, evitamos que el tabaquismo asociado fuera un factor de confusión para determinar los daños vinculados al cannabis.
Se necesitan estudios que valoren individuos con mayor tiempo e intensidad de consumo acumulado de cannabis para tener mayor certeza del daño por consumo prolongado de esta sustancia.
Conclusiones
El consumo de cannabis inhalado no es inocuo para la salud respiratoria. Se ha asociado fumar cannabis con la presencia de varios síntomas respiratorios crónicos. Si bien no se han detectado cambios clínicamente relevantes en la función pulmonar, se requieren más estudios con medición a largo plazo que cuantifiquen su real impacto.
Consideramos que el consumo de cannabis y la cuantificación de este debería incorporarse en la práctica clínica, educando sobre los potenciales riesgos en salud.
