Presión arterial media (PAM): valora una adecuada presión de perfusión en el tejido, su variabilidad depende del valor del gasto car díaco y la resistencia vascular periférica⁴. Los resultados del estudio SEPSISPAM (Sepsis y Presión Arterial Media) sugieren un obje tivo de PAM de 65 a 75 mmHg en pacientes con choque, pero una PAM mayor (de 75 a 85 mmHg) es recomendable en pacientes con hi pertensión arterial crónica. Una PAM de 65 a 90 mmHg y una presión arterial sistólica de 90 a 130 mmHg son objetivos razonables; PAM = (PAS + 2 (PAD))/ 3^8,13.

Gasto urinario: la valoración de la diuresis por horario constituye un marcador de perfusión regional, se considera un indicador de flujo sanguíneo renal e indirectamente de un estado de llenado intravascular adecuado. Son valores aceptables mayores a 0,5 ml/kg/ hora^14,15.

Presión de pulso: evalúa la elastancia ventri cular y la elastancia arterial, su valor se obtiene de la resta presión arterial sistólica - presión arterial diastólica (PP = PAS - PAD). Se conoce como presión de pulso amplia si es mayor 50 mmHg (con valor de riesgo para eventos cardio vasculares) y presión de pulso estrecha menor de 25 mmHg, lo que indica un bajo volumen sistólico (hipovolemia, choque cardiogénico o choque obstructivo, ICC) y es un marcador de capacidad de respuesta de fluidos^16,17.

Llenado capilar: variable dependiente de la perfusión tisular distal controlada por el endo telio y la resistencia vascular periférica, deno ta de forma indirecta alteración hemodinámica del estado microcirculatorio. Son anormales valores mayores a 3 segundos^14,18.

Presión venosa central (PVC): marcador indirecto del estado de volumen intravascular que estima la precarga del ventrículo derecho (VD); resulta de la interacción del retorno ve noso hacia la aurícula derecha y la presión de llenado del VD¹⁹. Los valores normales osci lan entre 8 a 12 mmHg; una PVC baja puede representar hipovolemia; una PVC alta deno ta sobrecarga de volumen, hipertensión pul monar, PEEP intrínseco o extrínseco, procesos restrictivos pulmonares²⁰.

Pulso venoso yugular (PVY): parámetro de volemia que estima la presión de la aurícula derecha y grado de retorno venoso. Su ins pección y estimación de grado de distensión identifica congestión sistémica y elevación de la presión de llenado del lado izquierdo, se considera un signo de congestión intravascu lar acorde a su grado de distensión y colapso inspiratorio²¹.

Presencia de S3: ruido cardíaco resultado de un llenado ventricular rápido, es indicativo de sobrecarga de volumen cardíaco y disfunción sistólica. Se considera un signo de congestión intravascular (congestión intracardíaca)²².

Presión media de la cuña capilar pulmo nar estimada por radiografía de tórax: medida no invasiva del estado del volumen intravascular que valora el grado de conges tión pulmonar, estimando la presión de en clavamiento capilar pulmonar con base en los hallazgos radiológicos. Grado I = PWCP 5-12 mmHg, hallazgos radiológicos normal; grado II = PCWP 12-17 mmHg, cefalización del flujo pulmonar líneas pulmonares de Kerley; grado III = PCWP 17-25 mmHg, derrame subpleu ral, fisura interlobular engrosada; grado IV = PCWP > 25 mmHg, edema pulmonar (alas de mariposa). Debido a su sensibilidad y especificidad moderadas, solo debe considerarse cuando no están disponibles métodos hemodi námicos^23,24,25.

Índice de perfusión (IP): marcador indirec to no invasivo continuo de perfusión periférica que evalúa la relación entre el funcionamiento cardíaco y la resistencia vascular periférica, refleja el tono vasomotor periférico, mediante el cálculo de la fuerza pulsátil en un sitio es pecífico de control (relación de las ondas pulsá tiles y no pulsátiles), medidas a través de un oxímetro de pulso. IP = componente pulsátil (AC) / componente no pulsátil (CC) x 100%. Su valor promedio es de 0,02%-20%. Un bajo IP sugiere vasoconstricción periférica (o hipovole mia grave) e IP alto sugiere vasodilatación²⁶.

Índice de choque (ICH): parámetro clínico de perfusión tisular y desenlaces clínicos que informa de la respuesta integrada de los sis temas cardiovascular y nervioso, identificando estados compensatorios previo al colapso car diovascular (predictor temprano de deterioro hemodinámico). Su fórmula es FC / PAS, con un valor normal 0,5 a 0,7; valores elevados (> 0,7) indican alteración de la función ventricu lar izquierda secundaria al choque, lo que pre dice requerimiento de transfusión. Se deben contemplar factores externos que modifican su valor como el uso de fármacos betabloqueado res, antihipertensivos, la presencia de dolor o ansiedad^27-29.

Saturación venosa central de oxígeno (ScvO2): medida de transporte de oxígeno que evalúa la idoneidad del suministro de oxígeno. Se considera un indicador de la oxi genación tisular global al integrar el estado cardiopulmonar y hemodinámico, informa del equilibrio entre el transporte de oxígeno (DO2) y el consumo (VO2), reflejando la cantidad de O2 no extraído por los tejidos. Una vez que las necesidades metabólicas han sido cubiertas, oscila entre 70 y 75%; los valores < 60% son indicativos de hipoxia tisular o perfusión inadecuada^6,8,30,31.

Resistencias vasculares periféricas (RVP): resistencia ofrecida por el lecho vascular sistémico al flujo sanguíneo eyectado por el ven trículo izquierdo. Ofrece una estimación de la poscarga cardíaca. Se calcula a partir de los valores de diferencia de presión entre dos pun tos determinados y la cantidad de flujo, su fór mula es RVP = (PAM - PVC) x 79,9 / GC; los valores normales van de 800 a 1,600 din-seg/ cm5/m2^9,32,33.

Contenido arterial de oxígeno (CaO2): co rresponde a la suma del O2 unido a la hemoglobina con el oxígeno disuelto en el plasma; CaO2 = (Hgb x 1,39 x SaO2) + (0,003 x PaO2); su valor es de 18-21 mL/dL⁷. Un CaO2 normal habla de una correcta capacidad de captación y transporte de O2 a los tejidos. Un CaO2 bajo corresponde a un déficit en la captación de O2 en los pulmones (neumonía) o un trastorno en el transporte de O2 (anemia severa)^12,15.

Contenido venoso de oxígeno (CvO2): re fleja la cantidad de O2 que retorna al corazón. Su fórmula es CvO2 = (Hgb x 1,39 x SvO2) + (0,003 x PvO2); su valor es 12-15 mL/dL⁷. Un CvO2 bajo puede significar un déficit en la actividad del aparato cardiovascular (como en el shock), lo que conlleva a que la sangre perdure más tiempo del pautado en los teji dos; un aumento del CvO2 puede significar un exceso de la actividad cardiovascular, que supera la velocidad de captación de los tejidos, o una reducción de los propios tejidos en la captación de O2^12,15.

Diferencia arterio-venosa de oxígeno (DavO2) o consumo de oxígeno tisular: in dicador de la cantidad de O2 que es consumida por los tejidos calculado de la diferencia entre el contenido de O2 de la sangre arterial y la sangre venosa (DavO2 = CaO2 - CvO2). Cuanto mayor sea la diferencia, mayor es la demanda de O2 por los tejidos. En reposo, la DavO2 es de 3-5 mL/dL de sangre; estado de hiperdinamia (DavO2 < 3 mL/dL), DavO2 > 5 mL/dL reflejan un estado hipodinámico, lo que puede significar que el aparato cardiovascular no está supliendo de forma adecuada las necesidades metabólicas de los tejidos⁷.

Diferencia arteriovenosa de CO2 o Delta pCO2 (DCO2): marcador de hipoperfusión, valora la capacidad del sistema cardiovascu lar para eliminar el CO2 producido en los tejidos periféricos^8,11 obtenido de la diferencia entre el CO2 venoso y arterial (DCO2 = PvCO2 - PaCO2), se toma como valor de corte 6 mmHg por lo que un gradiente > 6 mmHg sugiere una perfusión tisular inadecuada, en especial cuando la ScvO2 es > 70%³⁴. Se correlaciona inversamente con el índice cardíaco (IC), un incremento en el DCO2 se correlaciona con una disminución del gasto cardíaco y presencia de hipoxia isquémica^12,35.

Aporte de O2 (DO2): volumen de O2 que reci ben los tejidos por minuto. Es el producto del gasto cardíaco y del contenido de O2 de la san gre arterial (DO2 = GC x CaO2 x 10); valores normales = 900-1000 ml/mn¹³.

Consumo de oxígeno (VO2): es la cantidad total de O2 utilizado por los tejidos, determi na si el DO2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares. Este consumo de O2 es calculado por la ecuación de Fick como el pro ducto del GC y de la diferencia en el contenido de O2 arterial y venoso: VO2 = gasto cardíaco (GC) x diferencia arterio-venosa de O2 (CaO2 - CvO2) x 10. En condiciones basales, el VO2 iguala a la demanda, es decir VO2 (consumido) = VO2 (demandado), los valores normales son de 200 a 250 mlO2/min¹³.

Extracción de oxígeno (ERO2): evalúa el aporte y el consumo de O2 de los tejidos. ERO2 = VO2 (CaO2 - CvO2) / DO2 (CaO2). Los valores de referencia oscilan entre el 20-30%³⁶.

Gasto cardíaco (GC) por Fick: el gasto car díaco es la variable principal y determinante del flujo del suministro de O2 sistémico, defi nida como cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo en un minuto^7,30. Gaso métricamente se obtiene aplicando el principio de Fick que establece que el flujo sanguíneo a un órgano se puede calcular usando un indica dor y midiendo la cantidad del indicador que es absorbido por el órgano y sus respectivas concentraciones en sangre arterial y venosa, por lo que el GC se calcula a partir de la rela ción entre la captación de O2 alveolar y la dife rencia de contenido de O2 arteriovenoso, GC = (DavO2 x 100 / CaO2) / DavO2. Se considera GC normal 3,3 L/min a 6 L/min ^11,32.

Lactato: marcador clave de la hipoperfusión ti sular y pronóstico del paciente crítico. Informa del equilibrio entre el transporte de O2 y la de manda de O2; se recomienda observar los nive les de lactato y su cinética. Desde una perspecti va metabólica, elevaciones en su concentración sanguínea pueden deberse a incremento de la producción, disminución del aclaramiento o una combinación de ambas: su valor de corte es 2 mmol/L, pero niveles > 1,5 mmol/L se asocian con un aumento de la mortalidad^12,15.

Diámetro de la vena cava inferior e índi ce de colapso inspiratorio: parámetro de precarga que estima la presión de la aurícula derecha, de manera indirecta y no invasiva, se establece como diámetro normal de 16 ± 2 mm. La medición del índice de colapso inspiratorio se realiza en decúbito dorsal, desde la ventana subcostal a 2 cm de la aurícula derecha (AD), en teleespiración en diástole y a continuación tras la inspiración profunda (índice de colap sabilidad = diámetro máximo de VCI - diáme tro mínimo de VCI / diámetro máximo de VCI), un diámetro ≤ 21 mm con colapso > 50% esti ma presión normal de 0-5 mmHg, si es < 50% en 10 mmHg, si no se comprueba colapso en 15 mmHg y si se dilata en 20 mmHg³⁹.

El TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): estima la función ventricular sis tólica longitudinal derecha. Representa la distancia que se mueve el anillo tricúspideo desde el final de la diástole hasta el final de la sístole. Se obtiene en la ventana apical de cuatro cámaras situando el cursor del modo M en el borde libre del anillo tricúspide. Valor normal > 16 mm⁴⁰.

S tisular (velocidad sistólica máxima del anillo tricúspide en su porción lateral): evalúa la con tracción longitudinal del VD a través del análi sis de la onda S del Doppler tisular. Se obtiene en la ventana apical 4C, situando el cursor del Doppler a nivel del anillo lateral tricúspide o en la zona basal de la pared libre del ventrículo. Los valores < 10 cm/s se consideran anormales³⁸.

Fracción de acortamiento del VD (CAF del VD): estima la función sistólica VD definida como (Área telediastólica del VD-área telesis tólica del VD/área telediastólica del VD) x 100, obtenida de una ventana apical donde se traza el borde endocárdico tanto en diástole como en sístole. Es normal > 35%⁴¹.

Fracción de eyección del ventrículo iz quierdo (FEVI): medida central de la función sistólica del VI, corresponde a la fracción del volumen telediastólico del ventrículo eyectado en sístole (volumen telesistólico) a los grandes vasos. El método recomendado es el biplano de discos (regla de Simpson modificada) que uti liza vistas apicales 4 y 2 cámaras diastólica y sistólica final para la estimación del volumen del VI y el cálculo de la fracción de eyección. Su fórmula es FEVI = (VTD - VTS) / VTD⁴².

Gasto cardíaco por ecocardiograma: la ecografía proporciona una estimación del vo lumen sistólico sistémico (VS) y, por tanto, del GC al multiplicarlo por la FC. Su valor normal es 3,3 L/min a 6 L/min: el VS se obtiene del cál culo de la integral de velocidad-tiempo (IVT) del flujo sanguíneo subaórtico por el área del conducto atravesado por este flujo (TSVI). El área del TSVI se basa en la teoría de que el TSVI es una estructura circular en la que al medir su diámetro a nivel subvalvular aórtico generalmente en un enfoque paraesternal de eje largo se puede estimar el área de ese seg mento mediante la fórmula para el cálculo de área de un círculo (pR2). El IVT representa el espectro de la velocidad del flujo durante un latido a nivel del TSVI mediante la técnica de Doppler pulsado en un eje de apical de cinco cámaras. Se suele observar como una imagen triangular, de diámetro promedio 18-23 cm; un valor inferior a 12 cm puede indicar bajo GC y mala función ventricular. En paciente bajo fibrilación auricular se recomienda obte ner un promedio de 5 IVT^37,38.

Índice cardíaco: resulta de ajustar el GC al área de superficie corporal (SC). Se calcula dividiendo el volumen minuto entre la SC del paciente, se considera normal 2,5 y 4,5 L/min/ m2; su cálculo se obtiene haciendo GC / SC³⁸.

Relación E/e’: estima las presiones de llenado del VI relacionándose con la presión capilar pul monar, a través del cociente obtenido del aná lisis del flujo transmitral con ecocardiografía Doppler pulsado (E) y la velocidad del flujo en el tejido durante la diástole con Doppler tisular del anillo mitral (e’). La onda E mitral se obtiene colocando Doppler pulsado a nivel de los bordes libres de los velos mitrales mediante la ventana apical de 4 cámaras, en ritmo sinusal, se obtiene un registro de 2 ondas: onda E, de llenado rápi do protodiastólico y una onda A. La onda e’ se obtiene colocando la muestra de Doppler tisular, generalmente en la porción septal y lateral del anillo en una ventana apical de 4 cámaras. El re gistro presenta una onda sistólica anterógrada (S), seguida de una imagen en espejo del llenado mitral compuesta por 2 ondas retrógradas: una onda e’ (e prima) y una onda a’ (a prima). Para nuestro cálculo usaremos la velocidad de la onda e’, la misma que se promedia entre la septal y lateral o, de no ser posible, usar la lateral que es la más validada. E/e’ = onda E / (E’ lateral + E’ septal) / 2 una relación E/E’ < de 8 refleja presio nes normales y relación E/E’ > 15 es indicativo de altas presiones de llenado del VI^37,38.

Presión media de la cuña capilar pulmo nar (PCWP): indicador de la precarga del VI, refleja la presión de la aurícula izquier da. Puede calcularse por fórmula de Nagueh PCWP = (E/ e’) x 1,24 + 1,9. Se consideran va lores normales de 12-18 mmHg, es poco fiable en entidades clínicas como estenosis mitral o prótesis valvulares mitrales^38,43.

Resistencia vascular sistémica por eco cardiografía (RVS): esta fórmula ecocardio gráfica sustituye para el cálculo de las RVS el valor de la PVC por la presión AD (PAD) esti mada según el diámetro de la VCI y su índice de colapso inspiratorio. Diámetro de la VCI ≤ 21 mm con colapso > 50% estima una presión de AD en 5 mmHg, < 50% en 10 mmHg, ausencia de colapso 15 mmHg y si se dilata en 20 mmHg. RVS = ((PAM - PAD) / GC)x 79,9^44-46.

Ultrasonido pulmonar: se utiliza para valorar el estado de congestión pulmonar. Su visualiza ción será resultado de la presencia de artefacto, puesto que el pulmón, al ser un órgano aireado, es invisible en la ecografía; en cambio, si el pa rénquima pulmonar es reemplazado por tejido, líquido o consolidaciones, podrá visualizarse. Los principales artefactos visualizados en modo B son: las líneas A, correspondientes a líneas hiperecogénicas horizontales estáticas generadas por el eco de ambas pleuras (pleura parietal y visceral) que indican la presencia de aire; y las líneas B, líneas hiperecogénicas verticales (co las de cometa) que bajan desde la línea pleural hasta la parte inferior moviéndose de manera sincronizada con el deslizamiento pulmonar. Se considera congestión pulmonar si existe 3 o más líneas B. Hay protocolos extensos (28 sitios) y protocolos abreviados (3, 4 y 8 sitios); de acuerdo con lo recomendado por Lichtenstein, se requiere la exploración de 6 puntos torácicos, 4 puntos con una localización ventral (2 en cada hemitórax) y los 2 puntos restantes estarán en los costados del paciente (1 en cada costado)^47-49 (figura 2).