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Introducción
En mujeres sin evidencias de cardiopatía estructural y durante el embarazo la aparición de arritmias cardíacas aumenta, las de mayor incidencia son las supraventriculares manifestadas como primer episodio en un 30% de los casos y en un 50% como exacerbación de episodios previos1-3. La importancia de estos eventos se relaciona principalmente con el aumento del número de hospitalizaciones asociado a una incidencia mayor de las complicaciones maternas y fetales2. La mayoría de los factores de riesgo cardiovascular se relacionan con un incremento del riesgo arrítmico durante el embarazo y particularmente con el aumento en la edad maternal, en especial después de los 40 años4. Aumentos en la concentración plasmática de catecolaminas, efectos cronotrópicos de la relaxina, un mayor aumento del volumen diastólico ventricular secundario a la expansión intraventricular y las modificaciones hormonales contribuyen en la fisiopatología de la proarritmia durante el embarazo5,6.
Arritmias más frecuentes
Los latidos auriculares o ventriculares prematuros suelen ser más prevalentes durante el embarazo y en general no se asocia a efectos adversos sobre la madre ni sobre la salud fetal. Su naturaleza benigna habitualmente torna innecesario el tratamiento tanto en mujeres con o sin cardiopatía previa. Se tiende a explicar la benignidad de la arritmia acompañada de evitar o eliminar factores precipitantes como el estrés, la fatiga, el exceso de cafeína en infusiones y algunos fármacos simpaticomiméticos. Solo ante situaciones especiales donde los síntomas puedan persistir se debería evaluar algún tratamiento farmacológico con betabloqueantes que no estén contraindicados1,2. La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) por reentrada nodal típica o por reentrada por vía accesoria es la arritmia más común y en más de un 20% de las pacientes con preexistencia de esta arritmia evidencian exacerbaciones durante el embarazo, característicamente la evidencia en este contexto de cardiopatía estructural es muy rara1,7.
La fibrilación auricular (FA) y el aleteo auricular (AA) pueden también observarse y en general en el contexto de cardiopatía estructural previa que, según su magnitud, la incidencia de estas arritmias puede llegar al 40% de los casos. En aquellas pacientes con FA o AA de aparición reciente durante el embarazo, además de descartar cardiopatía subyacente, otras causas como enfermedad tiroidea, alteraciones del medio interno, abuso de sustancias o alcohol y tromboembolismo de pulmón deben tenerse en cuenta8,9. Las arritmias ventriculares complejas o graves como la taquicardia ventricular (TV) y la fibrilación ventricular (FV) son muy poco frecuentes, con la excepción de mujeres con cardiopatías congénitas, donde la prevalencia de TV aumenta10.
Manejo general
Tratamiento farmacológico
El tratamiento específico de las arritmias durante el embarazo no difiere usualmente del manejo de cualquier arritmia en otro escenario clínico o patológico. La principal preocupación radica en la implicancia que pudiera tener el tratamiento instaurado, en particular el farmacológico, sobre los efectos adversos fetales y al incremento de la teratogénesis durante los primeros meses. Habitualmente, los fármacos antiarrítmicos se consideran categoría C y D, como pauta general se debe tener presente que los antiarrítmicos con un riesgo aceptable y con efecto terapéutico demostrado previo al embarazo podrían continuarse luego del primer trimestre y con la dosis mínima terapéutica efectiva11(verTabla 1).
Cardioversión eléctrica
Es la terapia de primera elección en aquellas pacientes con taquiarritmias y compromiso o inestabilidad hemodinámica y en aquellas arritmias en las cuales el control farmacológico fracasa. Es una estrategia segura y adecuada en todas las etapas del embarazo, no altera el flujo sanguíneo del feto, aunque existen algunos reportes de casos de necesidad de cesárea posterior a la cardioversión por el desarrollo de arritmias fetales, por lo que se sugiere la monitorización del feto durante el procedimiento12.
Ablación con catéter
Es una estrategia altamente efectiva para arritmias refractarias a otros tratamientos previos y que comprometan la salud materna o fetal. El procedimiento es seguro, se intentan realizar las prácticas con técnicas simplificadas con el objetivo de reducir al mínimo la exposición radiológica y optimizando la protección abdominal a la radiación. Como alternativa, el uso de un mínimo de radioscopía con los sistemas de navegación electroanatómico en 3D resulta muy adecuado tanto para la madre como para el feto13-15.
Situaciones especiales
Embarazo en cardiopatías congénitas corregidas
Como describimos antes, la incidencia de arritmias en este escenario es claramente mayor y los tratamientos posibles planteados no difieren de lo comentado. En este contexto, la mayoría de las arritmias supraventriculares que pueden acontecer se relacionan con el daño auricular preexistente, en particular en la corrección auricular donde el proceso cicatrizal juega un rol fundamental en el desarrollo de arritmias de tipo reentrantes, como la taquicardia auricular y el aleteo auricular atípico no istmo cavotricuspídeo dependiente. La incidencia de episodios de FA paroxística también se ve incrementada, está relacionada con la magnitud del daño estructural de la aurícula izquierda16. Las arritmias ventriculares complejas, incluida la taquicardia ventricular, pueden ocurrir especialmente en pacientes con antecedentes de tetralogía de Fallot corregida, pero con daño y dilatación ventricular derecho, lo que incrementa el riesgo de muerte súbita17. Los bloqueos de alto grado auriculoventriculares y la afectación del nodo sinusal con necesidad de implante de marcapasos son potenciales y son conocidas las complicaciones posquirúrgicas en la reparación de algunas cardiopatías congénitas, aunque en la actualidad ocurren raramente, a su vez el embarazo en este tipo de pacientes no sería un factor predisponente per se16.
Embarazo y síndrome de QT prolongado
La presencia de los genotipos LQT2 y LQT3, eventos arrítmicos previos y el grado de prolongación del intervalo QT (mayor a 470 ms) son los factores más importantes que predicen eventos arrítmicos graves. Factores precipitantes como la hiperémesis, alteraciones electrolíticas, en especial la pérdida de potasio y magnesio y la utilización de fármacos que pudieran prolongar el intervalo QT, deben tenerse en cuenta durante el seguimiento. Se recomienda la inducción del parto alrededor de las 40 semanas de gestación, por cesárea en embarazadas de alto riesgo arrítmico y, si no existen contraindicaciones obstétricas, parto natural en embarazadas de riesgo arrítmico bajo a moderado18-21(verTabla 2).
Las opciones de cuidado y tratamiento durante el parto deben programarse con anticipación y las embarazadas con SQTL de alto riesgo requieren de una monitorización continua electrocardiográfica y hemodinámica, desde el inicio del trabajo de parto. Se recomienda ante eventos arrítmicos graves iniciar tratamiento con una combinación de betabloqueantes de acción rápida endovenosa como esmolol o labetalol dada su vida media corta, sulfato de magnesio y eventualmente lidocaína o mexiletina11,18.
Bloqueo auriculoventricular de alto grado
El bloqueo auriculoventricular completo (BAVC) durante el embarazo es raro de ver, hasta el 30% de los casos permanece asintomático durante muchos años y solo se diagnostica durante la etapa de gestación. El BAVC puede ser de origen congénito y presentarse como condición aislada o estar asociado con otras cardiopatías congénitas. Las causas secundarias para tener en cuenta durante el embarazo son enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico, algunas formas de artritis reumatoidea, esclerosis sistémica, menos comúnmente cardiopatía isquémica y formas infrecuentes de enfermedades degenerativas musculares22-24. El parto vaginal no conlleva riesgos adicionales en una embarazada con bloqueo cardíaco completo congénito, a menos que esté contraindicado por razones obstétricas. Se recomienda acortar la fase activa del trabajo de parto y las maniobras instrumentales estarían recomendadas, dado que durante la segunda etapa del parto podría exacerbarse la disminución de la frecuencia cardíaca asociada a la Valsalva, precipitarse episodios sincopales y convulsiones25. La indicación de marcapasos definitivo no difiere de las recomendaciones generales, hay que tener particular atención en pacientes con episodios sincopales atribuibles a bradicardia o pausas patológicas, prolongación del intervalo QT, desarrollo de arritmia ventricular compleja o bradicardia crítica (menor a 30 lpm). El implante de marcapasos puede realizarse en forma segura, en especial a partir de la octava semana de gestación, con técnica habitual con protección radiológica de la región abdominal en forma especial o, si fuera necesario, guiada por ecocardiografía transtorácica o transesofágica, con un mínimo uso de radioscopía26,27.
Conclusiones
El embarazo crea un ambiente potencialmente arritmogénico y un enfoque multidisciplinario es crucial para entender y equilibrar las consideraciones cardíacas maternas, obstétricas y fetales. En cualquier caso, la salud materna óptima es un requisito previo para una buena salud fetal y el diagnóstico y las distintas opciones terapéuticas deben utilizarse en cada caso particular. Un acabado conocimiento de los distintos mecanismos fisiológicos intervinientes durante el embarazo puede ayudar a predecir los efectos y consecuencias de las intervenciones que podrían estar indicadas, sin olvidar y descartar aquellas causas subyacentes como enfermedades cardíacas estructurales, síndromes eléctricos primarios, alteraciones endócrinas y metabólicas que pueden desencadenar y perpetuar las arritmias durante el embarazo.
