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Aproximación al tema
Las dietas vegetarianas están adquiriendo cada vez más relevancia y popularidad en la población1. Por diversos motivos, cada vez más personas optan por este tipo de alimentación. Varios estudios describen numerosos beneficios para la salud2-6. Sin embargo, dietas muy restrictivas pueden determinar carencias de algunos nutrientes, especialmente en NNA, que se caracterizan por elevados requerimientos en algunas etapas de su ciclo de vida, en relación a su peso corporal.
La primera asociación vegetariana se fundó en 1847 en Gran Bretaña. Diferentes culturas se inclinaron por este tipo de alimentación desde épocas remotas7. Se han practicado desde la antigüedad, ya sea por la escasez de alimentos o por razones culturales o religiosas. Su origen se atribuye al budismo y a religiones primitivas de la India. En Occidente estas prácticas eran patrimonio de grupos minoritarios y comunidades religiosas, pero cada día es mayor el porcentaje de población que las adopta por diversos motivos8.
Actualmente en Europa entre 3% y 8% de la población es vegetariana. En EE.UU. la cifra de veganos supera los 20 millones de personas1,8. Un estudio realizado en Alemania reportó que 2,1% de los varones y 6,1% de las mujeres entre 14 y 17 años, adoptaron entre 2003 y 2006 dietas vegetarianas9.
En noviembre de 2004 se fundó la Unión Vegetariana del Uruguay. Según el censo realizado por esta asociación, hay 120.000 individuos vegetarianos en nuestro país; distribuidos en diferentes departamentos: Montevideo (64%), Canelones (14%) y Maldonado (9%). El departamento de Treinta y Tres es en donde se encuentra el menor porcentaje de vegetarianos. Este censo informa que en nuestro medio es más frecuente en mujeres.
En Uruguay pese a ser un país ganadero, hay un incremento marcado en la adopción de productos eco friendly y cruelty free, términos en auge en la actualidad, sumado al incremento en la oferta de opciones vegetarianas en la gastronomía.
El incremento significativo en el número de personas que optan por una dieta vegetariana conlleva a un aumento en el número de padres que incluyen a sus hijos en esta opción de alimentación. Esto determina la necesidad de que el equipo de salud que asiste a NNA conozca las características principales de esta dieta y la composición de los alimentos que la integran. Al igual que otras dietas, las vegetarianas deben estar bien planificadas, ya que de lo contrario puede tener consecuencias negativas sobre la salud, el crecimiento y el desarrollo del niño10,11. La evidencia disponible sobre el impacto a mediano y largo plazo de la eliminación de productos de origen animal de la dieta de niños es limitada12. Existen organismos que avalan dicha alimentación en pediatría, tales como la Academia Americana de Nutrición y Dietética (AND) (2016)13, la Academia Americana de Pediatría14, la Asociación de Dietistas de Canadá (2014)15,16, la Sociedad Argentina de Nutrición (2014)7, The British Dietetic Association/Asociación Británica de Dietética (2011, reafirmado en 2017)17, la Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas18; mientras que la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, la Academia de Medicina de Bélgica y la Sociedad Alemana no la recomiendan y remarcan que en caso que se opte por la misma, debe realizarse con estricta planificación y supervisión19,20.
¿Cómo se definen las dietas vegetarianas?
El vegetarianismo es un estilo de vida basado en el consumo de productos de origen vegetal. Una dieta vegetariana es aquella que excluye carnes y productos cárnicos (incluyendo aves, pescados, mariscos y sus derivados) o productos que los contienen. Dependiendo del tipo de dieta vegetariana ésta puede incluir huevos o productos lácteos, o excluir todo producto de origen animal, incluida la miel (dieta vegana).
¿Cuáles son las razones que determinan la opción de una dieta vegetariana?
Las razones son múltiples: ético-filosóficas (escepticismo), ecológicas, económicas, espirituales o religiosas, relacionadas o vinculadas a problemas de salud, por moda o relacionado a un trastorno de la conducta alimentaria (TCA). Los pacientes que presentan un TCA adoptan esta dieta previamente no siendo la dieta en si misma un factor de riesgo para desarrollar esta patología21.
¿Cómo se clasifican las dietas vegetarianas?
En esta revisión, al referirnos a dietas vegetarianas, estaremos incluyendo a los veganos ovovegetarianos, lactovegetarianos y ovolactovegetarianos. La (Tabla 1) describe la clasificación de dietas vegetarianas.
Estas clasificaciones son de utilidad a la hora de su implementación en la práctica clínica. Su desventaja radica en la dificultad de agrupación en un tipo específico de dieta y en la variación del individuo.
¿Cuáles son los beneficios de las dietas vegetarianas?
Muchos autores señalan que las dietas vegetarianas presentan múltiples beneficios para la salud de los adultos que las adoptan. Tienden a ser más bajas en grasas saturadas y colesterol que las dietas omnívoras. Aportan niveles más altos de fibra dietética, magnesio, potasio, vitaminas C y E, ácido fólico, carotenoides, flavonoides y otros fitoquímicos13,16. Pueden tener menor contenido proteico, lo que puede significar una ventaja relativa.
Se describe una menor incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles (hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad coronaria, litiasis, estreñimiento, cáncer de colon y osteoporosis)11,13,19. No es claro si estos efectos son debidos a la exclusión de productos de origen animal o al mayor consumo de productos vegetales que tienen los individuos que adoptan dietas vegetarianas.
Los adeptos a estas dietas tienen un menor consumo calórico, menor ingesta de bebidas azucaradas y alimentos procesados, y en general, llevan a cabo un estilo de vida más saludable, con actividad física regular, abstinencia de consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. Estos hábitos podrían estar en la base de sus potenciales beneficios8.
Recientes estudios sobre posibles influencias de estas dietas sobre la microbiota intestinal han revelado que los individuos adeptos a dietas vegetarianas presentan una microbiota diferente a la de los omnívoros. Se especula que esto podría influir en fenómenos epigenéticos, predisposición a alergias y determinados aspectos cognitivos19,22,23.
Sin embargo, la evidencia sobre el impacto de estas dietas en la población pediátrica es aún limitada y no permite concluir acerca de sus potenciales riesgos/beneficios a largo plazo19,20.
¿Qué alimentos integran la dieta vegetariana?
La pirámide vegetariana se muestra en la (Figura 1).
Figura 1: Pirámide vegetariana. Fuente: Loma Linda University. School of Public Health. Department of Nutrition, 2008. www.llu.edu/llu/sph/nutrition
¿En qué consiste un plato bien planificado para un niño vegetariano?
Se muestra en la (Figura 2).
Figura 2: Imagen de plato vegetariano con grupo de alimentos y suplementos. Fuente: The Vegetarian Resource Group (https://www.vrg.org/nutshell/MyVeganPlate.pdf)
¿Cuáles son los potenciales riesgos de una dieta vegetariana mal planificada?
Los riesgos dependen directamente de los alimentos excluidos. Cuanta más variedad de alimentos contenga la dieta, menor es la posibilidad de desarrollar deficiencias nutricionales.
Dentro de los posibles riesgos se citan: alimentación hipocalórica en NNA en crecimiento, menor peso corporal y disminución de la grasa corporal total en comparación con controles omnívoros9. Esto puede tener relación con el tipo de alimentos que se eligen, con predominancia de frutas y verduras, que determinan una menor densidad calórica de la dieta9.
Algunos autores sugieren que los niños que consumen dietas vegetarianas pueden no alcanzar los requerimientos necesarios de determinados nutrientes24.
Nutrientes potencialmente críticos en las dietas veganas/vegetarianas
Son aquellos nutrientes que generan mayor preocupación por la posibilidad de determinar carencias nutricionales. Si bien estos modelos de alimentación persiguen bienestar y salud, pueden tener efectos nocivos por ignorancia o mal asesoramiento de las familias. Exigen un mayor conocimiento a la hora de reemplazar los alimentos no consumidos para evitar déficits nutricionales.
Vitamina B12
Vitamina hidrosoluble que se encuentra en la naturaleza como cobalaminas (presencia de cobalto en su estructura). Es importante para la síntesis de ADN, metabolismo de las proteínas, formación y mantenimiento de mielina, correcto funcionamiento del sistema inmune, metabolismo del ácido fólico, síntesis de neurotransmisores y eritropoyesis25.
Solo los microorganismos procariotas tienen las enzimas necesarias para su síntesis. No obstante, muchos alimentos son fuente natural de B12, debido a la simbiosis bacteriana. Constituyen fuentes confiables de vitamina B12 la carne y vísceras de vaca, el pescado, los mariscos, y en menor medida el huevo, los lácteos y sus derivados26,27. No contamos con una fuente natural en los alimentos vegetales ya que estos no contienen cantidades significativas de B12 activa16, las únicas fuentes aprovechables son de origen animal.
Si bien los individuos ovolactovegetarianos incluyen en su dieta alimentos de origen animal que son fuente de vitamina B12, la leche contiene cantidades pequeñas de vitamina B12 y en el huevo, si bien presenta cantidades mayores, su biodisponibilidad es baja comparada con la de otros alimentos de origen animal, por lo que no son suficientes para cubrir las necesidades diarias28.
Por lo expuesto, todos los vegetarianos y veganos requieren suplementos de esta vitamina9,22,27. La recomendación actual es suplementar con vitamina B12 a todo paciente vegetariano desde el momento en que opta por este tipo de dieta. Todos los niños vegetarianos desde los 6 meses de edad deben recibir suplemento10,22.
En los individuos adultos que dejan de consumir alimentos de origen animal la deficiencia de vitamina B12 se desarrolla en forma lenta, ya que el almacenamiento hepático puede durar entre 3 y 5 años22. Las manifestaciones clínicas relacionadas con el déficit de vitamina B12 en niños son principalmente neurológicas (retraso madurativo, déficit cognitivo, alteraciones motoras, entre otras). También pueden tener falla de crecimiento y alteraciones hematológicas (anemia megaloblástica). Es frecuente que los niños nacidos de madres veganas (no suplementadas) desarrollen una deficiencia de vitamina B12 tras agotarse las reservas maternas. Las afectaciones neurológicas consecuentes al déficit vitamínico en este grupo etario pueden ser irreversibles22.
Al calcular las dosis de suplementación debe tenerse en cuenta que la absorción de B12 en forma medicamentosa es de 40%-50%. A mayor dosis la absorción disminuye porcentualmente, lo que explica que en los esquemas semanales o bisemanales la dosis es mucho mayor que en los esquemas de dosis diaria22. En la (Tabla 2) se muestran las recomendaciones de suplementación con vitamina B12 para evitar deficiencia, en los distintos grupos de edad22.
Es importante destacar que en nuestro país estos suplementos no están cubiertos por los prestadores de salud del sub sector público como privado, lo que puede generar problemas de accesibilidad en poblaciones vulnerables que opten por este tipo de alimentación.
Presentaciones comerciales disponibles en Uruguay:
- Gramón Bagó B19 comprimidos 1.000 µg y 5.000 µg (contienen B12 como cianocobalamina de 1.000 y 5.000 µg respectivamente).
Vendidas en Uruguay de laboratorios estadounidenses:
- Saturn 500 µg (cianocobalamina) comprimidos (apto vegan).
- Sundown Naturals 500 µg (cianocobalamina) comprimidos (apto vegan).
- Nature´s Bounty D3 400 UI comprimidos (mercado libre).
- Forever B12 plus 500 µg (cianocobalamina) + ácido fólico 400 µg comprimidos,
- Dayamineral jarabe multivitamínico que contiene vitamina B 12 en bajas dosis (aceptable para esquemas de administración diarios).
- En laboratorios privados se realiza fraccionamiento en presentación apta para veganos.
Hierro
El hierro es un nutriente esencial, de gran importancia para el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central, sobre todo durante el primer año de vida. Es importante diferenciar entre hierro hem (presente en alimentos de origen animal) y hierro no hem (presente en alimentos de origen vegetal). El hierro hem es mejor absorbido y no se ve afectada su absorción por otros componentes de la dieta (taninos, fitatos, polifenoles) que sí afectan la absorción del hierro no hem de los vegetales. Es por este motivo que el hierro puede ser un nutriente en riesgo de deficiencia en las dietas vegetarianas y veganas, a pesar que la ingesta total de hierro muchas veces sea incluso mayor que en dietas omnívoras19.
Es recomendable insistir en la educación de NNA vegetarianos y sus familias respecto a estos nutrientes, para facilitar la incorporación de alimentos ricos en hierro, productos fortificados (cereales) y consumo de ácido ascórbico (vitamina C) conjuntamente con los alimentos, para contrarrestar el efecto inhibitorio de los fitatos y mejorar la biodisponibilidad del hierro no hem.
También se debe sugerir evitar consumir en forma conjunta alimentos que tienen inhibidores de la absorción de hierro, como los fitatos de las legumbres, o el ácido oxálico de la espinaca y el calcio de la leche, con alimentos que son importante fuente de hierro ferroso19.
Si bien se han reportado en algunos estudios niveles plasmáticos menores de ferritina y zinc en población vegetariana, la anemia ferropénica no es un hallazgo frecuente9,18. Las publicaciones respecto al estado del hierro en las dietas vegetarianas presentan algunas dificultades a la hora de interpretar resultados, por lo que no son del todo concluyentes22.
Los NNA que consumen dietas vegetarianas deben seguir la misma pauta de suplementación de hierro que los niños omnívoros29.
Zinc
Es uno de los micronutrientes esenciales más abundantes en el organismo, localizado en su mayoría en el citosol. Interviene en múltiples procesos como la respiración celular, la utilización celular de oxígeno, la reproducción de ADN y ARN, el mantenimiento de la integridad de la membrana celular y la eliminación de radicales libres. Es cofactor e integrante de al menos 200 enzimas implicadas en múltiples procesos. Los alimentos de origen animal son la principal fuente de zinc22. Productos como mariscos (ostras y crustáceos) son los alimentos más ricos en este nutriente. Para los ovolactovegetarianos los lácteos, sus derivados y los huevos son fuentes importantes de zinc. Dentro de los alimentos de origen vegetal son fuentes importantes: frutos secos, semillas, legumbres en su mayoría, cereales como avena y quinoa22,25. La biodisponibilidad de zinc en dietas vegetarianas ricas en semillas, legumbres y cereales integrales puede ser menor que en dietas de omnívoros por la presencia de oxalatos, taninos y fitatos presentes en estos alimentos, que forman complejos insolubles, poco absorbibles25. De esto se desprende la importancia de la implementación del remojo de estos alimentos, para eliminar la presencia de los mismos y así potenciar la biodisponibilidad del zinc22. La fermentación de los alimentos es otra estrategia útil para mejorar la absorción del mismo. Ingerir alimentos ricos en zinc junto a otros ricos en ácidos orgánicos (frutas y verduras) y el consumo de alimentos fortificados con zinc, como cereales, son también estrategias válidas14,16,22. La AAP no recomienda la suplementación con este micronutriente, ya que los requerimientos son bajos y no se han visto reportes de déficit en pacientes que optan por una dieta vegetariana14. Igualmente, aún faltan estudios que avalen esta conducta.
Vitamina D
La vitamina D es una vitamina liposoluble y sus formas, la vitamina D2 (ergocalciferol, de origen vegetal), como D3 (colecalciferol, de origen animal), son precursoras de sus formas activas. La vitamina D participa en la homeostasis del calcio y fósforo, favoreciendo la mineralización ósea. El hallazgo de receptores de vitamina D en múltiples tejidos lleva a plantear su participación en otras funciones: inmunomoduladoras, antiproliferativas, estimulante de la secreción de insulina, bloqueadora de la secreción de renina30. La fuente principal de vitamina D es la exposición a los rayos UVB de la radiación solar (80%-90%), que produce la fotólisis del 7-dehidrocolesterol, convirtiéndolo en vitamina D331. No hay acuerdo sobre si existe un grado de exposición solar suficiente y seguro para mantener una cifra óptima de vitamina D31. Se recomienda exposición con uso de protector solar y no en horas pico, por los riesgos ya conocidos.
Existen también fuentes dietéticas de vitamina D, si bien la misma es escasa en la naturaleza7,22. La vitamina D3 o colecalciferol se encuentra en los pescados grasos, vísceras y en la yema de huevo, mientras que la vitamina D2 o ergocalciferol está presente en levaduras y hongos22.
Dada la escasez de fuentes naturales de vitamina D, y los cambios en los estilos de vida, muchos países han adoptado la fortificación de algunos alimentos, principalmente lácteos, como medida para evitar el déficit de vitamina D en la población. Sin embargo, en nuestro medio los alimentos fortificados son escasos (algunos lácteos y bebidas vegetales), y la leche entera, de consumo habitual, no es uno de ellos.
Si bien la evidencia es limitada, tanto los datos obtenidos en el marco del estudio Epic de Oxford (población adulta)32, como el estudio adventista de salud4, no mostraron déficit de esta vitamina en individuos vegetarianos y veganos.
En este marco, proponemos que los individuos vegetarianos deben seguir los mismos esquemas de suplementación de vitamina D que la población general, según la pauta nacional vigente30. De todas formas, existen controversias en la literatura en relación a esta recomendación31-35.
Formulaciones disponibles en Uruguay:
- Colecalciferol D3 (400, 800, 1.000, .2000, 5.000 UI) comprimidos (diferentes laboratorios: Spefar, Celsius, Gador, Natural Life).
- Colecalciferol D3 100.000 UI, cápsulas (Nolver).
- Colecalciferol D3 gotas (200 UI/gota: Nuctis - Sanofi, Viosterol forte - Celsius).
- Colecalciferol D3 gotas (400 UI/8 gotas: Mulsi D3 - Spefar, Viosterol - Celsius).
- Colecalciferol oral bebible 100.000 UI/2 ml (Detres - Gador, Tresvit - Baliarda).
- Colecalciferol oral bebible 100.000 UI/10 ml (Mulsiferol - Spefar).
Calcio
Este mineral es particularmente importante durante el crecimiento, por ser uno de los componentes principales del esqueleto. No existen suficientes estudios que valoren la masa ósea de NNA vegetarianos, aunque algunos estudios afirman que es menor en comparación a los omnívoros22. La dieta que incluye lácteos habitualmente cubre los requerimientos de calcio, no ocurre lo mismo si no contiene lácteos ni derivados. Los NNA que siguen estas dietas deberían incluir en su plan nutricional productos ricos en calcio y fortificados como bebidas, cereales, pastas, productos de soja, entre otros. Algunas bebidas de soja fortificadas pueden llegar a tener una biodisponibilidad mayor de calcio que la de la leche de vaca (75%). Los vegetarianos estrictos podrían inclusive llegar a requerir de la suplementación del calcio, además de los alimentos enriquecidos y fortificados, aunque no es utilizada en la práctica habitual22. Debido a las deficiencias en la biodisponibilidad del calcio, por la presencia en los alimentos de origen vegetal ricos en calcio de ácido oxálico (berro, acelga, hojas de remolacha, espinaca) y ácido fítico, (semillas, frutos secos y legumbres) la recomendación actual es que los NNA vegetarianos deben recibir un 20% más de los requerimientos de calcio habitual22. Es importante resaltar la importancia de la incorporación del consumo de vegetales ricos en calcio y bajos en oxalatos (brócoli, kale, coliflor) que presentan una absorción del 50%, superior a la de la leche de vaca (22%)16,22.
Yodo
La carencia de yodo determina una inadecuada producción de hormona tiroidea, con múltiples efectos adversos sobre el crecimiento y el desarrollo. Los lácteos y la yema de huevo son una importante fuente de yodo para NNA vegetarianos que incluyen este tipo de alimentos en su dieta. Para los veganos la fuente de yodo puede obtenerse de sal yodada, vegetales de origen marino y algunos cereales. Las algas (nori, wakame, kombi, entre otras) pueden ser una importante fuente de yodo, pero es variable y deben ser consumidas con precaución en lactantes y niños pequeños por su potencial contenido en arsénico7.
Grasas y ácidos grasos esenciales
Los ácidos grasos omega-3 y omega-6 se consideran esenciales36. El producto final de la biotransformación de los omega-6 es el ácido docosapentaenoico (DPA). En su transformación metabólica se forma ácido araquidónico (AA), considerado el producto metabólico más importante de los omega-6. El producto final de la biotransformación de los omega-3 es el docosahexaenoico (DHA), considerado el omega-3 más importante; un producto intermedio es el ácido eicosapentaenoido (EPA).
Los aceites de origen vegetal (oliva, maíz, girasol, soja y canola) los frutos secos (nuez), las semillas y sus aceites (lino y chia) y las leches adicionadas con omega-3, si el tipo de dieta incluye lácteos, son excelentes fuentes de omega-3 (especialmente ALN)19.
La fuente principal de omega-6 son los alimentos de origen vegetal, entre ellos los aceites. Los individuos veganos pueden tener un alto consumo de omega-6, en relación al consumo de omega-3, en una relación no óptima, por lo que se sugiere aumentar el consumo de estos últimos.
EPA y DHA han sido reconocidos por su papel en la salud cardiovascular, el desarrollo neurológico y la salud ocular. Su fuente principal es el pescado7,36,37. Si bien pueden sintetizarse a partir de ALN, su bioconversión endógena en seres humanos es aproximadamente 5% para EPA y 0,5% para DHA7,36. Esto explica el hallazgo de que sus niveles sean más bajos en sangre y tejidos, tanto de individuos veganos como ovolactovegetarianos, si bien no se han determinado las repercusiones de esto a largo plazo16.
Por este motivo algunos autores recomiendan la suplementación con EPA y DHA, sobretodo en mujeres embarazadas y en período de lactancia16. Existen suplementos nutricionales de EPA y DHA, derivados de microalgas, si bien no se encuentran disponibles en nuestro medio.
¿Son consideradas las proteínas un nutriente en riesgo de deficiencia en las dietas vegetarianas?
Las dietas vegetarianas suelen cubrir o, incluso, exceder las recomendaciones en cantidad de proteínas para NNA de todas las edades, incluso para deportistas, si la ingesta calórica es adecuada, el acceso a los alimentos es óptimo y la dieta equilibrada. Las proteínas no son consideradas un nutriente crítico en las dietas vegetarianas y veganas19.
El consumo de cantidades inadecuadas de proteínas durante el embarazo puede determinar bajo peso al nacer. Los hijos de mujeres vegetarianas o veganas que consumieron cantidades adecuadas de proteínas durante la gestación tienen pesos al nacer similares a los hijos de mujeres omnívoras38.
La calidad proteica de la dieta se refiere a su capacidad para cubrir los requerimientos de nitrógeno y aminoácidos de determinado individuo. Se deben considerar dos aspectos de la proteína: composición en aminoácidos esenciales y digestibilidad. Las proteínas de algunos vegetales como los cereales integrales y las leguminosas tienen menor digestibilidad37, hay que romper la pared celular para acceder a ella y además contienen antinutrientes (fitatos, taninos) que dificultan la absorción de algunos compuestos, así como de la fibra24. El remojo, la germinación y la cocción aumentan la digestibilidad, contrarrestando de manera efectiva los antinutrientes. La combinación de alimentos que tienen diferente composición de aminoácidos logra una adecuada complementación, brindando todos los aminoácidos esenciales, en cantidades suficientes22.
La combinación de proteínas en cada comida no es estrictamente necesaria, debido a que el organismo mantiene un pool de aminoácidos durante 24 horas en el hígado (depósito), que se pueden utilizar a medida que se necesitan. La ingesta a lo largo del día es suficiente para proveer todos los aminoácidos esenciales y asegurar el balance de nitrógeno sin necesidad de ajustes en cada comida en particular22,37. Por consiguiente, las denominaciones “proteínas completas” e “incompletas” o de “buen” y “escaso valor biológico” no son apropiadas para referirse a las proteínas vegetales13.
¿Es necesario realizar controles de laboratorio a los NNA vegetarianos?
Este es un punto de controversia. La SAP aconseja la monitorización periódica, cada 6 meses, con estudios serológicos para determinados nutrientes en riesgo de déficit:
- Para evaluar el estado de vitamina B12 propone la dosificación de: vitamina B 12 sérica total (deficiencia menor a 360 pmol/litro); homocisteina sérica (valores mayores a 10 pmol/litro indican deficiencia indirecta); ácido metilmalónico (valores mayores a 0,271 pmol/litro indican deficiencia indirecta y holotranscobalamina II (por encima de 45 pmol/litro deficiencia indirecta). Estos dos últimos son indicadores precoces de deficiencia22. Otros autores proponen iguales recomendaciones33,37.
- Para evaluar el estado del hierro: propone la realización de hemograma con reticulocitosis y metabolismo del hierro22.
- Para valorar la vitamina D sugiere dosificar la vitamina en sangre (son recomendables valores superiores a 35 mg/dl), además de la evaluación de calcio, fósforo, magnesio y hormona paratiroidea. En la adolescencia recomiendan realizar una densitometría ósea lumbosacra una vez al año22.
Los autores de este manuscrito proponemos la monitorización paraclínica con la realización de hemograma, metabolismo del hierro, dosificación de vitamina B 12 y homocisteína, de forma semestral en los primeros dos años de vida y en la adolescencia, y anualmente en la edad preescolar y escolar.
En relación a otros estudios, consideramos que deben ser solicitados de forma individualizada según la evaluación clínica de cada paciente (historia alimentaria, cumplimiento de suplementación y examen físico).
Reflexión final
El vegetarianismo es una elección adoptada cada vez por más familias en nuestro medio. El médico de referencia del NNA debe tener las herramientas teóricas y prácticas para el control y seguimiento y mantener una actitud empática con sus familias, con el objetivo de captarlas y poder acompañarlas en el proceso, lo que redundará en un mejor estado de salud de todos sus integrantes. Las dietas vegetarianas pueden ser implementadas siempre y cuando sean bien planificadas por personal de salud idóneo, se incluya gran variedad de nutrientes de origen vegetal, se realice la suplementación correspondiente, la monitorización serológica oportuna y el seguimiento por equipo interdisciplinario16.
