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Introducción
La endoftalmitis es la inflamación de la cavidad vítrea, de los componentes retinianos y uveales del ojo, pudiendo afectar a recién nacidos. Según la causa de la inflamación, puede clasificarse en infecciosa o no infecciosa. En recién nacidos se presenta principalmente como complicación de una sepsis, especialmente en prematuros, pudiendo causar una lesión ocular severa.
Las endoftalmitis de origen endógeno son raras y están causadas por microorganismos provenientes de un sitio distante de infección1,2. En neonatología son más frecuentes en prematuros con bajo peso al nacer, antecedentes de intervenciones quirúrgicas y uso prolongado de vías centrales1-3. La incidencia global es de 2% a 8% de todos los casos de endoftalmitis, mientras que en niños se reduce a 0,1% a 4%4.
Las exógenas son las más frecuentes y son causadas por la inoculación externa del agente2.
En cuanto a la etiología, el microorganismo más frecuentemente implicado es Pseudomonas aeruginosa, relacionándose con altas tasas de mortalidad y mal pronóstico visual. Aunque es un hallazgo infrecuente, se debe sospechar en aquellos prematuros con diagnóstico de sepsis y que presentan a la exploración ocular leucocoria3,5-7.
Para el aislamiento del microorganismo implicado, la literatura coincide en que el hemocultivo es más útil que las muestras vítreas2.
El incremento observado en la incidencia de la prematuridad y su índice de supervivencia ha resultado en un aumento correlativo de la morbilidad. Esto se debe a períodos de internación prolongados en unidades de cuidados intensivos, lo cual, como consecuencia, eleva el riesgo de contraer este tipo de infecciones.
Es fundamental el diagnóstico y el tratamiento oportuno llevado a cabo por un equipo multidisciplinario para evitar la ceguera. Las opciones terapéuticas incluyen antibióticos sistémicos, tópicos e intravítreos, así como vitrectomía en casos seleccionados1. La elección de éstos debe tener en cuenta la actividad antibacteriana y el riesgo de toxicidad a la retina. Cuanto más temprano se inicie un tratamiento, mayor será el éxito. Una evolución desfavorable provoca mayor riesgo de disminución de la agudeza visual, pérdida de la visión o del globo ocular8,9.
El objetivo de este trabajo es fomentar el diagnóstico clínico precoz de la endoftalmitis infecciosa, teniendo en cuenta el alto índice de sospecha frente a un paciente prematuro con factores de riesgo.
Caso clínico
Madre de 16 años, sana. Primera gestación. Embarazo bien controlado. Complicado con shock séptico secundario a pielonefritis gravídica, requiriendo finalizar la gestación. Recién nacido de sexo femenino, pretérmino extremo, bajo peso al nacer, vigorosa. Sospecha de sepsis precoz sin confirmación bacteriológica, recibió siete días de ampicilina y gentamicina.
A los 12 días de vida, eritema palpebral, hiperemia conjuntival y secreción mucopurulenta, diagnosticándose conjuntivitis a Pseudomonas aeruginosa, tratamiento con ciprofloxacina oftálmica.
A las 48 horas, shock séptico a Pseudomonas aeruginosa con el mismo perfil de sensibilidad a cefalosporinas, adecuando el tratamiento antibiótico.
A los 20 días de vida, valorado en conjunto con equipo de oftalmología, se constata leucocoria a nivel ocular izquierdo (Figura 1).
La ecografía ocular izquierda mostró una opacidad retrolateral de alta ecogenicidad de forma tubular, opacidad vítrea, coroides engrosada y retina acodada (Figura 2). El nervio óptico no presentaba alteraciones. Ojo derecho sin particularidades.
Figura 2 Ecografía ocular donde se evidencia esclera (flecha roja) y coroides (flecha verde) engrosadas en un recién nacido con endoftalmitis infecciosa endógena. Nervio óptico sin alteraciones (flecha azul).
Recibió tratamiento con antibiótico intravenoso por 21 días y antibioticoterapia tópica con vancomicina y ceftazidima por siete días, con buena respuesta. El paciente presentó mejoría clínica global, buen estado general en apirexia. Desde el punto de vista oftalmológico, descenso del edema palpebral, hipopion y eritema. En la evolución el globo ocular afectado desarrolló deterioro progresivo y atrofia.
Discusión
Se presentó el caso de una endoftalmitis endógena en un paciente con múltiples factores de riesgo, con el hallazgo clínico de leucocoria.
Como se mencionó anteriormente, Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo más frecuentemente involucrado. Una revisión de Lohrer y Belohradsky de 16 casos de infecciones oculares invasivas graves en neonatos, incluyó 13 causadas por Pseudomonas aeruginosa, mientras que los otros fueron casos de endoftalmitis causada por Streptococcus agalactiae y Streptococcus pneumoniae3.
Existen pocos casos reportados en neonatología. En una serie de seis prematuros de una unidad neonatal de la India que desarrollaron endoftalmitis endógena, dos casos fueron en el contexto de una sepsis precoz, que fallecieron, y cuatro como complicación de una sepsis tardía, de los cuales uno falleció. Los aislamientos fueron Klebsiella pneumoniae2, Pseudomonas aeruginosa2, Staphylococcus aureus meticilino resistente1 y Candida albicans1. De los tres sobrevivientes, dos tuvieron visión normal en el ojo afectado y uno requirió enucleación10.
En estos casos los posibles diagnósticos diferenciales son: retinoblastoma, persistencia de la vasculatura fetal, retinopatía del prematuro, catarata congénita, displasia vitreorretiniana.
En cuanto a la paraclínica, la ecografía ocular por sí sola no se puede utilizar para probar o excluir el diagnóstico de endoftalmitis infecciosa, debiendo destacar que ciertos hallazgos se correlacionan con mala visión final (opacidades vítreas densas, membranas vítreas, la presencia de desprendimiento de retina, la extensión del desprendimiento de la retina y la presencia de desprendimiento coroidal)11,12. En el caso analizado el control ecográfico mostraba engrosamiento de las coroides, considerándose un signo de ptisis bulbi, el cual es de mal pronóstico visual y mala evolución funcional.
El tratamiento antibiótico sistémico es fundamental, destacando que la endoftalmitis endógena afecta la barrera hemato ocular permitiendo el ingreso de éstos10. En la mayoría de los casos se comienza con un tratamiento empírico con cefalosporinas de tercera generación: vancomicina, ciprofloxacina y aminoglucósidos. La elección antibiótica se ajustará a los cultivos y antibiograma de muestras oculares y sistémicas. Algunos estudios afirman que estos antibióticos deberían también ser inyectados directamente a nivel vítreo para un tratamiento más efectivo13,14, sabiendo el riesgo que tiene de hemorragia, toxicidad retinal, corneal, abrasiones, oclusión de la arteria central, uveítis y opacidad corneal1,10,15, sobreagregando un riesgo importante a las complicaciones de la prematurez en este tipo de pacientes. En este caso no se realizó antibioticoterapia intravítrea por considerarse que los riesgos antes citados superaban los beneficios.
Algunos autores destacan que la vitrectomía puede ser beneficiosa para preservar la visión y disminuir la necesidad de eviscerar o enuclear16-18. Sin embargo, es especialmente difícil en neonatos por tratarse de una intervención muy compleja y de alto riesgo, volviéndose un reto para los oftalmólogos dadas las diferencias anatómicas10.
El rol de los corticoides en el manejo de la endoftalmitis es controversial, desde un mejor pronóstico visual en los pacientes en los que se asocia terapia con corticoides, hasta rangos de enucleación más altos en los que no la reciben, por lo que las guías de manejo difieren en si agregan o no corticoides al tratamiento19. En el caso analizado, no se utilizaron corticoides junto con el tratamiento antibiótico.
Para la prevención secundaria de la endoftalmitis endógena, un pilar importante son los cuidados neonatales. Independientemente de la presentación de síntomas oculares, se recomienda realizar valoración precoz por oftalmólogo pediátrico con fondo de ojo y ecografías, modo B, en pacientes con factores de riesgo.
El pronóstico visual de esta complicación es pobre, dependiendo fundamentalmente del microorganismo involucrado y el retraso en el tratamiento adecuado. Dado que el pronóstico se asocia a un tratamiento precoz que incluye antimicrobianos intravítreos o sistémicos, o ambos, el diagnóstico temprano de la infección supone un desafío para los médicos4,20.
En lo que respecta a la rehabilitación, una vez que el paciente presenta ptisis bulbi severa, como en este caso, el inicio del uso de conformador y más adelante de prótesis ocular es importante para evitar la atrofia y asimetría importante del crecimiento de la cavidad orbitaria. Estos tratamientos se realizan con especialistas en oculoplastia y odontólogos especialistas en prótesis maxilofaciales. En los controles en policlínica se debe valorar la higiene de la cavidad orbitaria, ya que son comunes las conjuntivitis por el enoftalmo provocado por la ptisis bulbi. Estos pacientes, por lo general, reciben antibióticos tópicos de forma crónica. El control oftalmológico regular del globo ocular sano es fundamental.
Conclusiones
En el curso de endoftalmitis, la prevención, el tratamiento y el pronóstico visual son impredecibles. Es por esto que con la presentación de este caso hacemos hincapié en la importancia de incluir de forma rutinaria un examen ocular en la atención clínica de recién nacidos con factores de riesgo. El diagnóstico temprano de endoftalmitis y la pronta intervención son imprescindibles, ya que múltiples estudios han reportado que el retraso del tiempo entre el inicio de la infección y del tratamiento se asocia con peores resultados visuales.
