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Introducción y marco teórico
El rol de la comunicación interpersonal en la práctica clínica
La importancia de la comunicación interpersonal en la construcción del vínculo entre clínicos y pacientes es reconocida desde hace varias décadas, y constituye una de las principales líneas de investigación dentro del campo interdisciplinario de la comunicación en salud. Los estudios no solo destacan su impacto en la satisfacción de los pacientes, sino que buscan evidencias respecto a la relación entre esta dimensión y los resultados específicamente clínicos.
En los últimos 75 años, un flujo constante de investigación científica ha confirmado el hecho de que la comunicación entre el paciente y el clínico afecta el curso, la dirección y los resultados biomédicos y funcionales de la atención. El campo de la investigación en comunicación clínica ha madurado desde anécdotas y aforismos sobre “comportamientos en el cuidado de un enfermo” hasta ensayos de control aleatorios sofisticados y resultados basados en evidencia, que se han traducido en guías de práctica confiables (Frankel & Sherman, 2015, p. 919).
La comunicación interpersonal en la práctica clínica no solo genera efectos en los pacientes y en los tratamientos, sino también en el bienestar del personal de la salud. La práctica clínica supone retos emocionales para los profesionales, que pueden constituirse en riesgos psicosociales con carácter de estresor. La comunicación ha sido identificada como una de las fuentes de carácter estresor, afectada por la naturaleza del mensaje (comunicar malas noticias) y por la falta de destrezas relacionales en todas las partes involucradas: pacientes, familiares y/o profesionales (Gálvez Herrer et al., 2017).
Distintos estudios asocian la comunicación de malas noticias con sentimientos angustiantes en los profesionales de la salud, lo que incidiría negativamente en su bienestar (Bascuñán et al., 2007; Toivonen et al., 2017). Al mismo tiempo, existe evidencia que relaciona el desarrollo de habilidades de comunicación por parte del personal de salud con menores niveles de agotamiento emocional y mayores niveles de realización personal en lo laboral (Llor Lozano et al., 2020).
Habilidades de comunicación en la formación del personal de salud
La importancia de la comunicación interpersonal en la consulta para el logro de los objetivos clínicos (Frankel & Sherman, 2015; Sukhlecha et al., 2016) tiene como correlato la necesidad de incorporar estas habilidades en la formación de los profesionales de la salud (Díaz-Martínez et al., 2020; Sánchez-Angarita, 2017; Velázquez Tamez, 2020).
Pese al interés y a la producción de conocimiento que existe en torno a la temática, estudios recientes focalizan en las dificultades que aún encuentran los profesionales de la salud para gestionar los aspectos de relacionamiento en el vínculo con sus pacientes. Señalan que necesitan contar con habilidades de comunicación interpersonal, y advierten que la formación específica que reciben los estudiantes presenta vacíos importantes (Coad et al., 2018; Gillet et al., 2016; Gupta & Shaw, 2019; Luetsch & Rowett, 2016; Lutz et al., 2016; Moore, 2022; Paternotte et al., 2016).
Pese a la existencia de una variedad de experiencias pedagógicas orientadas a promover el desarrollo de habilidades de comunicación para la práctica clínica en las distintas áreas de la salud, el problema aun presenta aristas sin resolver (Gálvez Herrer et al., 2017).
Ruben (2016) plantea posibles razones que podrían explicar por qué las capacitaciones en habilidades de comunicación en salud no necesariamente producen los resultados deseados. Señala fallas al articular la teoría de la comunicación con la práctica de comunicación en salud. El reconocimiento de la complejidad inherente al problema y los matices propios de los procesos implicados no necesariamente son integrados en las prácticas concretas. Subraya que la naturaleza del problema constituye la principal dificultad para el cambio: los estilos de comunicación se forman a lo largo de toda la vida, por lo tanto, no resulta fácil ni rápido cambiarlos, independientemente de la buena calidad de las propuestas formativas. El conocimiento conceptual, las buenas intenciones e incluso un buen desempeño en clase no necesariamente son predictores de una práctica exitosa.
Tomando en cuenta la importancia de la comunicación interpersonal en la práctica clínica, la necesidad de ofrecer formación en habilidades de comunicación al personal de la salud, la variedad de experiencias pedagógicas documentadas con resultados variados y la condición de problema pendiente de resolver, consideramos necesario explorar los significados que los protagonistas asocian al tema y el sentido que le otorgan a la formación.
Metodología
Esta investigación, concebida desde el subjetivismo y constructivismo en términos epistemológicos, se ubica en la tradición cualitativa. Utiliza como método de investigación el estudio de caso de tipo intrínseco, en tanto no fue elegido por los investigadores (León & Montero, 2015). Responde a la necesidad (identificada por un equipo de profesores de odontología) de ampliar los aprendizajes que los estudiantes adquieren en sus prácticas clínicas, incluyendo habilidades de comunicación interpersonal. Esta necesidad, y la búsqueda de recursos específicos para su atención, está alineada con las perspectivas que figuran en los estudios recientes acerca del rol de la comunicación en el ejercicio de la profesión.
Establecer buenos vínculos entre dentistas y pacientes es considerado esencial, no solo para establecer confianza y satisfacción mutua, sino también para obtener mejores resultados clínicos (Buduneli, 2020). Requiere una pedagogía dedicada, similar a la del desarrollo del conocimiento científico y las habilidades psicomotoras (Berry et al., 2022).
Se realiza una intervención educativa (Taller de Práctica Reflexiva) para promover el desarrollo de habilidades de comunicación interpersonal en un grupo de estudiantes avanzados de odontología. Se utiliza la práctica reflexiva (Schön, 1987, 1998) como metodología pedagógica y el método ALACT para su implementación (Korthagen, 2017). El punto de partida de la reflexión está constituido por narraciones de incidentes críticos que experimentan los participantes en sus prácticas clínicas curriculares. La técnica de incidentes críticos tiene como objetivo identificar las prácticas de trabajo que resultan más y menos efectivas, y así poder encontrar alternativas de mejora a cuestiones concretas. Esta técnica, que comenzó a utilizarse en la década del 40, se considera actualmente eficiente para investigar en centros de salud (Yañez et al., 2011).
El Taller de Práctica Reflexiva se implementa con un grupo de once estudiantes de entre 21 y 28 años próximo a graduarse, que se encuentra cursando simultáneamente el curso Práctica Clínica de Rehabilitación. Los estudiantes concurren tres veces por semana durante cuatro horas a lo largo de un semestre a la Práctica Clínica de Rehabilitación. Allí atienden pacientes adultos y son tutorizados por odontólogos clínicos rehabilitadores (un tutor cada siete estudiantes). Los incidentes críticos en torno a los que se reflexiona en el Taller de Práctica Reflexiva son identificados por los participantes en el marco del curso Práctica Clínica de Rehabilitación.
En el Taller de Práctica Reflexiva se forman dos subgrupos de 5 y 6 integrantes respectivamente, para asegurar la profundización de todos los incidentes críticos. Cada subgrupo mantiene reuniones semanales de 80 minutos durante un semestre, y es coordinado por dos tutoras: una profesora de clínica odontológica y una profesora licenciada en psicología y comunicación. Sus funciones implican promover la reflexión, asegurar el cumplimiento del método reflexivo y aportar material teórico para ilustrar o profundizar en determinados temas. El Taller se aprueba cumpliendo con la entrega de las siguientes tareas: 2 narraciones de incidentes críticos; 1 bitácora cada semana con el registro de los aprendizajes y 1 informe reflexivo sobre la experiencia.
Al inicio de cada reunión un estudiante presenta su narración del incidente crítico, de acuerdo con un orden preestablecido. La reflexión se realiza entre pares. Como parte de la consigna de trabajo se definen los incidentes críticos desde su cualidad de eventos inesperados que interrumpen el proceso natural de una situación; así como eventos que generan angustia desmedida que persiste más tiempo del esperado. Se evita orientar respecto a las temáticas, con el objetivo de que la identificación de incidentes y la formación asociada respondan a las necesidades concretas que los estudiantes experimentan en sus prácticas.
En los primeros encuentros los incidentes críticos refieren a problemas específicamente odontológicos, pero incluyen de manera subyacente dificultades en la comunicación con los pacientes. Debido al perfil interdisciplinar de la tutoría, se reflexiona en torno a los dos componentes del incidente. Gradualmente los incidentes críticos se fueron centrando cada vez más en las dificultades de comunicación, hasta constituir el foco de todas las narraciones.
Recolección de datos
Se realiza mediante observación participante (notas de campo escritas por las tutoras), narraciones de incidentes críticos (producciones curriculares de los estudiantes) y entrevistas individuales en profundidad a los estudiantes para conocer su percepción de su primera experiencia formativa en comunicación. Para asegurar el carácter voluntario de las entrevistas y minimizar sesgos de deseabilidad en las respuestas, las entrevistas se realizan por una entrevistadora externa una vez que el taller finaliza y los estudiantes conocen los resultados de aprobación. Son grabadas y transcriptas por la entrevistadora, quitando el nombre de los estudiantes para minimizar sesgos en el análisis de los datos).
Análisis de datos
Se realiza mediante análisis de contenido temático de tipo inductivo. Se eligen segmentos de los materiales cuyos contenidos muestran: a) interacciones en la práctica que obstaculizan el logro de objetivos clínicos y los significados atribuidos por los estudiantes; y b) el sentido que otorgan los estudiantes a lo que constituye su primera experiencia formativa en habilidades de comunicación en el marco del Taller de Práctica Reflexiva. Se generan conceptos que agrupan los segmentos, para finalmente construir las siguientes categorías de análisis: encuadre, empatía y persuasión.
Resultados
Principales desafíos que enfrentan los estudiantes en la comunicación con pacientes
Los principales desafíos de los estudiantes refieren a sostener el encuadre de la consulta, manejar la empatía que implica, entre otras cosas, mantener una distancia óptima (evitando exceso de cercanía y lejanía) que facilite la construcción de un vínculo favorable a los objetivos clínicos, y persuadir a los pacientes para el cumplimiento de las indicaciones respecto a los tratamientos.
Encuadre es el conjunto de elementos que dan sentido a una actividad y organizan la participación de los individuos en torno a expectativas de tipo normativo. Define el modo apropiado y esperable de actuación en una situación determinada (Goffman, 1959). Encontramos que las acciones reñidas con el encuadre que despliegan algunos pacientes (faltas sin previo aviso, exigencias de atención desmedidas, uso inadecuado del tiempo) generan respuestas conductuales y emocionales ambivalentes por parte de los estudiantes. Sienten enojo respecto a las acciones inadecuadas de los pacientes que, sin embargo, no logran encauzar.
A través de la categoría persuasión, entendida como un tipo de influencia intencional (Briñol et al., 2007), agrupamos conceptos que nuclean interacciones que permiten inferir la capacidad de los estudiantes para influir en los pacientes. Los casos en los cuales los pacientes no cumplen las indicaciones de tratamiento permiten inferir una baja capacidad persuasiva por parte de los estudiantes. Para comprender esta dificultad nos basamos en los elementos constitutivos del proceso persuasivo señalados por Moya Morales (2000): fuente, mensaje y receptor, así como en las características de algunos de sus componentes.
Respecto a la fuente: su credibilidad aparece vulnerada a través de interacciones en las que los pacientes muestran desconfianza en la idoneidad de los estudiantes. En cuanto al mensaje: los estudiantes utilizan únicamente los de tipo racional, que no necesariamente resultan efectivos en situaciones de vulnerabilidad o cuando hay asimetría entre las partes respecto al conocimiento del tema. Es posible pensar que estas condiciones perjudican la comprensión y aceptación del mensaje por parte del receptor, ambas características necesarias para que la persuasión resulte efectiva.
En la categoría empatía agrupamos los conceptos que nuclean interacciones que permiten inferir la capacidad de los estudiantes de comprender el estado emocional de los pacientes y ofrecer una respuesta emocionalmente adecuada (Manes & Niro, 2021). La discrepancia entre las respuestas conductuales y emocionales que generan algunas acciones de los pacientes en los estudiantes muestra cierta variabilidad en el manejo de la distancia en el vínculo. Mantener una distancia óptima es requisito para comprender al otro y responder de manera cognitiva y afectivamente adecuada.
El sentido de la experiencia formativa
Para conocer el sentido que las prácticas tienen para sus protagonistas se realizaron entrevistas a los estudiantes. Las siguientes citas textuales ilustran algunas perspectivas.
Me gustó aprender sobre la teoría del encuadre. El concepto, grosso modo, es colocar una cosa o acción en un marco, es decir, algo pasa a tener un límite. Por lo tanto, el encuadre es el mantenimiento de ciertas variables en constantes durante el tratamiento o la consulta. A partir de esto cada uno creó un protocolo de atención para no salirse de este encuadre. Por ejemplo: saludar con la mano, tratar al paciente de usted, evitar las conversaciones sobre la vida personal, evitar levantar el eyector pasando por encima de la persona, etc. Este kit ayuda a lidiar con pacientes conflictivos para, como dije antes, poner un límite; de forma que nos protegemos a nosotros y también al paciente (Estudiante 6).
Fue una muy buena experiencia ya que lo que aprendí lo pude aplicar en la clínica y tuve buenos resultados. Como por ejemplo con una paciente que me notó insegura por mi expresión facial y no quería atenderse conmigo. Ella pudo pensar que yo no estaba capacitada por el simple hecho de poner una expresión de duda al escuchar su problema. Para controlar la situación lo que hice fue decirle que esté tranquila, que su problema iba a ser solucionado y le expliqué el procedimiento que le iba a realizar. En ese momento la paciente cambió de actitud y no tuvo problema en atenderse conmigo. Esto ocurrió dos semanas después de haber comenzado con los talleres de Práctica Reflexiva; ya habíamos hablado de la comunicación con los pacientes, aprendimos de los supuestos subyacentes y cómo poder aplicarlos en clínica (Estudiante 3).
Lo que me llevo de esta nueva experiencia vivida es que siempre van a haber situaciones que nos van a hacer frenar y pensar, y replantearme varias cosas, como por ejemplo preguntarme a mi misma si estoy actuando bien, si tengo que cambiar algo en cuanto al relacionamiento con los pacientes. Si cuando les hablo puedo hablar libremente, o limitarme a ciertos temas para evitar llegar a un lugar en el cual no quiero estar. Ahora puedo manejarme de otra manera, y sé que puedo, a pesar de mi edad, marcar el paso y tomar yo las riendas (Estudiante 1).
Discusión
En función del material analizado interpretamos que los estudiantes se ubican como objeto de ciertas interacciones en la práctica clínica. En algunos momentos interpretan su conducta como forma de considerar aspectos vulnerables de los pacientes, mientras que en otros se enojan por los efectos que generan esas mismas interacciones. Ciertas dificultades (para sostener el encuadre, manejar la empatía o persuadir efectivamente) pueden entenderse como expresiones de una identidad profesional en construcción, que aún no está lo suficientemente integrada como para poner límites de manera firme a los pacientes, quienes, a su vez, refuerzan mediante la desconfianza ciertas inseguridades que son propias de los primeros encuentros con la práctica profesional.
Creemos que la característica interdisciplinar de la dupla de tutoras promovió la identificación de incidentes críticos de comunicación interpersonal por parte de los estudiantes y les permitió visualizar su entramado con los incidentes específicamente clínicos. A su vez, haber evitado orientar respecto a las temáticas de los incidentes críticos, generó que los propios estudiantes moldearan el escenario de aprendizaje de acuerdo con las necesidades y dificultades concretas experimentadas en la práctica. Es posible pensar que estas características del diseño curricular de la intervención facilitaron la construcción de sentido por parte de los estudiantes.
Los cambios percibidos por los estudiantes respecto a su posicionamiento en el vínculo con los pacientes y su adjudicación a la experiencia formativa permiten pensar que incorporar la comunicación interpersonal como habilidad crítica en la formación del personal de salud, ayude a potenciar las posibilidades del encuentro y aportar bienestar a los involucrados.
Conclusiones
Gestionar la comunicación interpersonal en la práctica clínica requiere de habilidades específicas que se pueden aprender. Promover su desarrollo en el personal de salud durante su formación permitiría a los estudiantes avanzados compensar las dificultades asociadas al momento de transición en el que se encuentran, y les aportaría herramientas para gestionar la comunicación en el encuentro clínico de manera consciente y reflexiva a lo largo de toda su vida profesional.
