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Introducción
La endodoncia es la rama de la odontología que estudia las enfermedades de la pulpa dentaria y las de piezas dentarias con pulpa necrótica, con o sin complicaciones periapicales 1. Se ocupa de la etiología, diagnostico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental y sus complicaciones 2. En su mayoría son estados inflamatorios pulpares o periapicales, siendo la caries dental el factor etiológico más común de estas afecciones 3.
La palabra crioterapia deriva del griego cryos que significa frio y therapeia que denota cura 4, esto significa disminuir la temperatura de los tejidos para fines terapéuticos. No implica implementar frio sino más bien extraer calor 5. El enfriamiento local de una zona corporal se consigue por transferencia de calor corporal hacia un elemento externo cuya temperatura es mucho más baja. El intercambio de calor se produce por varios mecanismos físicos: conducción, convección y evaporación 6.
El miedo frecuente de los pacientes frente al tratamiento endodóntico es la posibilidad de que exista dolor. El mismo es definido como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a una lesión tisular real o potencial” 7.
La crioterapia en los últimos tiempos ha ganado popularidad como técnica para reducir el dolor postoperatorio. Cuando se aplica en cirugía se la conoce como criocirugía, en odontología se la utiliza luego de extracciones, cirugía periodontal y de implantes para disminuir el dolor 8. La crioanestesia es una forma de anestesia tópica usada para disminuir el dolor en piel y mucosas con enfriamiento, pero sin inducir congelación. Se puede emplear en algunos procedimientos odontológicos 9.
El dolor luego de la endodoncia puede ser muy frustrante tanto para el paciente como para el odontólogo. En general los pacientes evalúan el dolor y la inflamación después de la cita como un punto de referencia de las habilidades del profesional. Las experiencias de los pacientes y los conceptos erróneos como estos certifican la importancia de reducir el dolor postoperatorio endodóntico 10.
Objetivos
General: explicar el uso de la crioterapia en endodoncia.
Específicos:
analizar su mecanismo fisiológico de acción;
explicar la eficacia en la reducción del dolor en las terapias endodónticas
con diferentes diagnósticos iniciales;
describir sus formas de aplicación clínica;
establecer las contraindicaciones o los posibles inconvenientes que pueda presentar su aplicación.
Metodología
El trabajo es una revisión narrativa. Se realizó la búsqueda bibliográfica con los siguientes términos MeSH (Medical Subject Heading): cryotherapy, endodontic, intracanal irrigation, dental pain y sus correspondientes descriptores en ciencias de la salud DeCS: crioterapia, endodoncia, irrigación intracanal y dolor dental.
Los criterios de inclusión fueron: artículos disponibles a texto completo que contengan al menos una palabra clave en título y/o resumen, en idioma inglés, español o portugués, sin límite temporal.
Los criterios de exclusión fueron estudios en animales o en piezas dentarias deciduas.
Se complementó con búsqueda manual de las referencias de los artículos seleccionados. Se utilizaron fuentes primarias y secundarias de información. El periodo de búsqueda fue desde mayo de 2021 a mayo de 2023. Se realizó una revisión bibliográfica electrónica de la literatura en las bases de datos Bireme (bvs) y Pubmed combinando las palabras clave: Endodontic, Cryotherapy, Intracanal irrigation, Dental pain y sus homólogos en español y portugués.
Antecedentes
En el año 3000a.C. los egipcios fueron los primeros en aplicar la crioterapia para reducir la inflamación y tratar lesiones. Hipócrates, en la antigua Grecia, recomendó el uso de la aplicación local o sistémica de frío por motivos terapéuticos en heridos en el año 400 a.C. 10,11, pero fue James Arnott en 1851 el primero que informó y demostró la terapia de congelación para tratar una enfermedad maligna usando una mezcla de sal y hielo 4.
La técnica de crioterapia es usada desde hace muchos años en lesiones deportivas y procedimientos quirúrgicos para el manejo del dolor y la recuperación posoperatoria. Se ha establecido que es eficaz para reducir el edema, dolor, inflamación y el tiempo de recuperación con aplicaciones a corto plazo en operaciones ortopédicas, abdominales, ginecológicas y de hernias 12. La crioterapia se define como la aplicación terapéutica de cualquier sustancia al cuerpo que elimina el calor, lo que resulta en una disminución de la temperatura del tejido 13.
En odontología se utiliza frecuentemente luego de procedimientos de cirugía intraoral para el control del dolor postoperatorio 12. Es efectiva en el tratamiento de una variedad de lesiones de tejidos blandos de la cavidad oral como pueden ser queratósicas, hiperplásicas, granulomatosas, vasculares, pigmentadas y de las glándulas salivales. Tiene una gran ventaja con respecto a otras modalidades de tratamiento y es que deja una cicatriz mínima o nula. Es muy beneficiosa para el tratamiento de quistes mucosos del piso de boca con respecto al tratamiento quirúrgico por la mínima tendencia a que recurran 14.
Desarrollo
La periodontitis apical sintomática es la forma típica de presentación de dolor postendódontico. Es una reacción inflamatoria aguda similar a cualquier otro tejido conectivo del cuerpo que consiste en vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y migración de leucocitos desde los vasos sanguíneos al sitio de la lesión tisular. Los mediadores inflamatorios son los que regulan este proceso dando por resultado daño tisular, dolor e hinchazón. La crioterapia tiene tres efectos básicos: sobre el metabolismo vascular, neurológico y tisular 14.
A nivel vascular provoca vasoconstricción y lentifica el metabolismo al reducir las reacciones bioquímicas, limitando la demanda de oxígeno a nivel celular y por lo tanto disminuyendo la formación de radicales libres en los tejidos 15. Como resultado de esto disminuye la cantidad de líquido que se filtra a nivel perriradicular como exudado, reduciendo el edema y la inflamación que puede ocurrir luego de la preparación biomecánica 4. La mayor vasoconstricción se da a una temperatura de 15°C 15. A nivel neurológico la aplicación de frio induce analgesia en las fibras nerviosas nociceptivas porque disminuye la velocidad de conducción. El efecto es diferente en las fibras nerviosas mielínicas A-δ (A delta) que en las amielínicas C ya que las primeras se desactivan por completo a 7°C y las segundas a 3°C. También por estimular la secreción de endorfinas que uniéndose a receptores a nivel de la medula espinal en su asta dorsal inhiben la transmisión nociceptiva al sistema nervioso central. Otra consecuencia de la crioterapia por inhibición de los nociceptores tisulares, es un efecto anestésico local conocido como neuropraxia por frio 16. A nivel del metabolismo tisular hay menor velocidad en las reacciones bioquímicas lo que trae menor formación de radicales libres en los tejidos, menor consumo de oxígeno, prevención de hipoxia y otras lesiones celulares 4.
En el terreno bucodental los estímulos nociceptivos sobre el tejido pulpar y/o periodontal determinan que se liberen mediadores químicos de dos orígenes, del plasma bradicinina y de las células lesionadas prostaglandina E2 (PGE2). Ambos actúan sobre las terminaciones nerviosas libres trigeminales, la PGE2 actúa sensibilizándolas y la bradicinina completa la excitación generando en las fibras nerviosas aferentes potenciales de acción que conducen dolor al Sistema Nervioso Central (SNC) 17.
El control del dolor en la terapia endodóntica requiere de un buen manejo en la práctica diaria, si tenemos en cuenta que puede llevar a la insatisfacción del paciente y afectar su calidad de vida. La incidencia de dolor en el tratamiento endodóntico es de 3 a 58%, y al termino puede deberse a lesiones mecánicas y químicas, junto con la presencia de microorganismos en la región periapical 18. Algunas estrategias para el control del dolor y la inflamación son la reducción oclusal, la administración de anestesia de larga duración 19, el tratamiento sicológico 20 y el uso de diferentes técnicas mecánicas durante el abordaje a los conductos 8. También el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como paracetamol o corticosteroides, aunque en la segunda opción tienen efectos secundarios como trastornos renales, hepáticos, intolerancia gastrointestinal e incluso asma. Para evitar estos inconvenientes se sugieren otros tratamientos como drenaje linfático, laser, crioterapia 16 y fototerapia 21.
Vera et al., 2015 introducen la crioterapia en endodoncia. En un estudio ex vivo en 20 piezas dentarias unirradiculares humanos recién extraídos encontraron una reducción significativa en la temperatura externa de los 4 mm apicales de la raíz a 10°C que se mantuvo al menos 4 minutos, luego de la irrigación continua con 20 ml de solución salina fría a 2,5 °C por 5 minutos utilizando el sistema Endo Vac (Endodontic Vacuum) 5. Es un procedimiento de irrigación con presión negativa que consiste de una punta de irrigación/evacuación unida a una jeringa que contiene el irrigante y al sistema de succión de la unidad dental; con un pequeño dispositivo donde se colocan las microcánula y la macrocánula. La microcánula puede ser utilizada a longitud de trabajo en conductos instrumentados a un calibre mínimo #35 y en un tiempo determinado 22.
Desde entonces han surgido varios estudios clínicos e in vitro con respecto a la aplicación de la crioterapia intraconducto (ver tabla 1) principalmente en lo referente a la disminución del dolor postendodóntico obteniéndose en general una reducción del mismo por parte de los diferentes autores.
En cuanto al tiempo necesario para un efecto terapéutico de la crioterapia no hay consenso, pero estudios de fisioterapia de Grant luego de tratar 7000 pacientes ambulatorios con terapia con hielo indican que entre 5 y 7 minutos son suficientes para producir entumecimiento muscular. Waylonis después de realizar masajes en las piernas con hielo durante 4,5 minutos evidencia anestesia superficial. Mc Gown luego de un masaje con hielo durante 5 minutos demuestra cambios en el tejido inflamado muscular del cuádriceps 5. A nivel dentario existen diferencias en la transmisión de frio al ligamento periodontal en la porción apical y coronal de la pieza dentaria por tener la dentina distinto ancho y mineralización en estas zonas. En el tercio cervical radicular hay más túbulos dentinarios de mayor diámetro, el tercio apical es más denso y con más mineral. La dentina apical esclerótica es menos permeable que la dentina coronal 5. Las piezas unirradiculares en el tercio apical suelen presentar de 1 a 7 ramificaciones pulpares que incrementan la transmisión de frio cuando se los compara con los multirradiculares 23. Otra interrogante es la temperatura en la que se produce la muerte celular, al parecer no se produce a temperaturas mayores a -20°C aunque la mayoría de los tejidos se congelan a - 2,2 °C 5. La disminución del flujo sanguíneo y del metabolismo celular ocasionados por la crioterapia provocan un efecto antiedema contribuyendo con la analgesia 24.Tabla 1
Tabla 1: investigaciones publicadas en relación a la crioterapia en endodoncia
Nota: N/D es no describe
Contraindicaciones:
La crioterapia está contraindicada en personas con enfermedad de Raynaud ya que la misma afecta a los vasos sanguíneos más pequeños que aportan sangre a las extremidades, produciéndose una vasoconstricción excesiva que compromete la irrigación a la zona afectada. También en personas con hipersensibilidad al frío pudiendo ocasionar enrojecimiento, urticaria, dolor severo y espasmo muscular 24. Además en personas con intolerancia al frio, crioglobulinemia, hemoglobinuria paroxística, regeneración de nervios periféricos, enfermedad vascular periférica y/o en zonas hipoestésicas. La congelación se encuentra en un rango de -4°C y -10°C por consiguiente se debe mantener un margen de seguridad sosteniendo una temperatura que ronde los 15°C 5. En pacientes con afecciones cardíacas como arritmias, angina de pecho e hipertensión su uso es controvertido porque la vasoconstricción aumenta la presión arterial 24.
Discusión:
El tratamiento endodóntico brinda un ámbito propicio en la región perirradicular para la curación, a causa de un desbridamiento completo del tejido y minimizar el número de microorganismos presentes en el sistema de conductos radiculares, seguido de la obturación en las tres dimensiones (3D) del espacio del conducto radicular conformado 37,39. Pero el proceso en sí mismo puede producir dolor. Para prevenirlo se sugieren varias estrategias, entre estas la crioterapia, más reciente en el campo de la endodoncia 37. Las crioterapias que incluyen hielo, agua fría y aire frío se han popularizado por la capacidad de eliminar el calor, reducir la temperatura de los tejidos y alterar el flujo sanguíneo en los seres humanos 44. El dolor postoperatorio es uno de los principales problemas en el tratamiento de endodoncia, incluso cuando se siguen los pasos de tratamiento adecuados 45. Las piezas dentarias con patología periapical tienen mayor riesgo de desarrollar dolor, y las sintomáticas tienen más posibilidades de tenerlo independientemente del estado de la pulpa dental 29. El dolor postoperatorio es el resultado de un complejo proceso multifactorial en el que influyen factores inherentes al paciente, al diente a tratar, al operador interviniente 16, así como también mediadores químicos inflamatorios, cambios de nucleótidos cíclicos, modificaciones en la adaptación local y la presión del tejido periapical 36. La inflamación perirradicular es causada por lesiones mecánicas, microbianas y/o químicas de los tejidos periapicales. Los materiales de obturación inducen una reacción inflamatoria incluso cuando no son forzados a través del foramen apical 12. Se ha demostrado que el uso de soluciones salinas frías como irrigaciones finales reducen la temperatura de la superficie externa de la raíz en más de 10 °C y la mantiene durante 4 minutos 5. La disminución de la temperatura de la superficie radicular externa limita las reacciones inflamatorias, la producción y liberación de sustancias algésicas y el edema que se genera en la región periapical. La crioterapia desacelera la conducción nerviosa periférica, a medida que la temperatura disminuye la velocidad de conducción de las fibras nerviosas desciende hasta que se detiene por completo. En lo referente a la pulpa dental, la desactivación completa de las fibras A-δ y la desactivación parcial de las fibras C ocurre alrededor de los 3 °C 37. Ernst y Fialka encontraron que la conducción nerviosa de las fibras C no podía disminuir mediante la aplicación de frío moderado. También activa los receptores térmicos que reducen la transmisión de estímulos dolorosos 12. Entre las ventajas de la crioterapia, resalta su facilidad de aplicación pues no necesita ningún aditamento extra, si bien se puede aplicar de mejor manera con el sistema Endo Vac no es un requisito imprescindible. Así lo demostraron Sadaf et al en su metaanálisis sobre el uso del Endo Vac en contraposición con una jeringa con aguja, en el que concluyeron que no existen diferencias significativas al utilizar estos instrumentos para la aplicación de crioterapia (46. El Endovac se asocia con menor riesgo de extrusión del agente de irrigación y detritus apicales hacia los tejidos periapicales y senos maxilares 24.
El hipoclorito de sodio (NaOCl) es el agente irrigante más utilizado en endodoncia debido a su amplia actividad antimicrobiana y la capacidad de disolver la materia orgánica, pero es irritante para los tejidos periapicales, especialmente en altas concentraciones. La concentración de NaOCl fue un factor variable en los estudios, en el de Yadav se sustituyó por Herbal Triphala para evitar posibles irritaciones al igual que al EDTA 32. La ausencia de un protocolo de crioterapia concreto establecido conduce a una falta de estandarización del tipo, volumen y temperatura del agente de irrigación utilizado. En los estudios presentados el agente de irrigación más utilizado para la crioterapia fue la solución salina seguida de EDTA más solución salina. El volumen y la temperatura fueron variables y osciló entre 5 y 20 ml y de 1 °C a 15 °C. Aunque los protocolos llevados a cabo entre los estudios son muy diferentes, en la mayoría de ellos, en comparación con los grupos de control, los grupos de crioterapia (independientemente del agente, el volumen o la temperatura utilizados), tuvieron un índice de dolor postoperatorio más bajo. En consecuencia, el tipo de agente irrigante puede ser considerado menos importante que el mantenimiento de bajas temperaturas, las cuales favorecen la analgesia local y reducen las posibilidades de dolor postoperatorio 47. Los estudios de Gundogdu 10 y de Yadav 31 utilizaron la crioterapia intraoral y extraoral de la misma manera, solo varió la envoltura del trozo de hielo de la aplicación extraoral que fue con papel en el trabajo de Gundogdu en lugar de utilizar gasa. En ambos se obtuvo una reducción significativa del dolor postoperatorio con respecto al grupo control al igual que con la aplicación intraconducto, por lo que puede ser una opción de aplicación a tener en cuenta a pesar de ser más incómodo para el paciente. Uno de los principales problemas de la crioterapia intraconducto según los estudios in vitro de Keskin 31 y Jain 38 es la disminución de la resistencia a la fractura de la pieza dentaria. El volumen, tiempo y temperatura de irrigación 2,5°C fue igual en ambos estudios, sin embargo, el estudio de Western vario la temperatura más comúnmente utilizada en los estudios de 2 a 4°C por una temperatura de 13 a 15°C e igualmente obtuvo una reducción del dolor similar. Por lo que se necesitarían estudios in vitro o clínicos con este rango de temperatura y analizar los efectos a largo plazo sobre la resistencia de la pieza dentaria 42.
Cada paciente puede clasificar el dolor en un cuestionario de Visual Analog Scale (VAS) de la siguiente manera: 0, sin dolor; 1-3, dolor leve; 4-6, dolor moderado; 7-9, dolor intenso; y 10, el peor dolor 29. (Fig. 1)
En el estudio de Jaiswall 34 en el grupo de crioterapia las puntuaciones de dolor fueron bajas aunque existió ingesta de analgésicos de forma reducida, por lo que se podrían utilizar estos dos métodos de forma simultánea 24. Una revisión sistemática y metanálisis de AINE para el manejo del dolor postendodóntico de Smith et al. concluyó que el ibuprofeno es un analgésico eficaz para controlar el dolor postendodóntico 29, también el estudio de Di Spirito de revisiones sistemáticas recomienda el ibuprofeno 600 mg solo y combinado con paracetamol 1000 mg como tratamiento de primera elección 21. En los estudios de Vieyra, Alharthi, Akpinar, Jaiswall y Western se destaca que la crioterapia reduce el dolor postendodóntico y la necesidad de medicación analgésica, sin diferencias estadísticamente significativas entre los procedimientos empleados (29, 30, 34,40, 42). La crioterapia reduce el dolor tanto en pulpitis irreversible sintomática como en periodontitis apical sintomática 48. En estos casos su efecto puede ser mayor ya que la inflamación no está limitada dentro del conducto radicular y puede explicarse por el efecto de la solución salina fría en la reducción del edema y la inflamación funcionando como un antiinflamatorio en la zona periapical 26. Los estudios de Emad 41 esclarecen el mecanismo de acción de la crioterapia a nivel de los marcadores inflamatorios llamados citocinas. Los resultados de la aplicación de la crioterapia con respecto a los grupos de control mostraron niveles más bajos de citocinas proinflamatorias IL-1β y IL-6 así como también niveles más altos de citocinas antiinflamatorias en este caso la IL-10. Un estudio reciente de Keskin obtuvo también una reducción de la citocinas IL-1β, IL-6 y también de la IL-2 43. Las interleucinas 1β, IL-6 y la IL-10 han sido ampliamente estudiadas por su actuación en la fisiopatología de la enfermedad perirradicular, también se consideran las más importantes en la actividad osteoclástica humana y porque su presencia es proporcional al tamaño de las lesiones periapicales. Para que no exista un daño tisular innecesario, las vías proinflamatorias deben ser estrictamente contrarrestadas. Existe un equilibrio entre las citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias en los procesos inflamatorios crónicos que regula el grado de respuesta del huésped a la estimulación de antígenos 23).
Conclusiones:
De acuerdo a la presente revisión narrativa existen trabajos científicos que sustentan positivamente la aplicación de la crioterapia para el control del dolor en endodoncia, especialmente en casos de pulpitis irreversible sintomática y periodontitis apical sintomática. Se requieren más estudios clínicos con diagnósticos iniciales diferentes, aunque posiblemente la crioterapia tenga similar efecto en la reducción del dolor. Además, se puede complementar con otros métodos para lograr ese objetivo.
Hasta el momento no hay un protocolo específico clínico en referencia a la temperatura ideal del irrigante, cuál sería el más indicado y el tiempo de aplicación. Resulta ser un método de fácil aplicación con pocas contraindicaciones, no tóxico y que no demanda inversión económica significativa de parte de los profesionales.
Se deberían realizar más estudios clínicos que investiguen la resistencia a la fractura de las piezas dentarias sometidas a crioterapia, lo que es un inconveniente de su aplicación, ya que los estudios in vitro resultan menos concluyentes.
