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Introducción:
Las enfermedades bucodentales, pese a ser en su mayoría prevenibles, suponen una importante carga para el sector de la salud de muchos países. La caries dental no tratada en dientes permanentes es el trastorno de salud más frecuente. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el mundo, se calcula que 2.000 millones de personas padecen caries en dientes permanentes, mientras que 514 millones de niños sufren de caries en los dientes temporales1. El diente más propenso a esta enfermedad en la dentición mixta es el primer molar permanente (PMP)2, el cual erupciona alrededor de los 6 años, transformándose como el primer diente permanente con múltiples cúspides y surcos profundos en coexistir con el medio bucal3. A su vez, estos son susceptibles a defectos del desarrollo del esmalte como la hipomineralización incisivo-molar (HIM). Este término fue definido el 2001 por Weerheijm y colaboradores, como un defecto cualitativo del esmalte, la HIM se caracteriza por la presencia de opacidades demarcadas y una densidad mineral disminuida que afecta al menos a un PMP, que suele ser el diente más afectado. Estas lesiones pueden manifestarse con o sin afectación de los incisivos, y en ocasiones afectan al segundo molar temporal (SMT)4-6. Este proceso de mineralización disfuncional del esmalte se clasifica de leves, cuando existen opacidades demarcadas sin ruptura post-eruptiva del esmalte (RPE), a severos, cuando se produce una RPE con compromiso pulpar2. El aspecto clínico varía de cremoso/blanco pasando por amarillo a marrón con o sin RPE4. El esmalte hipomineralizado es menos duro y más poroso que el esmalte normal, ya que contiene un mayor contenido de proteínas. Por lo tanto, tiene menor resistencia y puede dar lugar a una RPE poco después de la erupción de los dientes o más tarde bajo el efecto de las fuerzas masticatorias, facilitando la acumulación de placa y el desarrollo de caries dental a edades tempranas2. Se ha determinado una prevalencia global del HIM de un 19%, es decir, aproximadamente 1 de cada 5 niños se ven afectados. No hay diferencias en relación con el sexo y la ubicación geográfica7.
Se deben considerar algunos factores antes de determinar el plan de tratamiento apropiado para un PMP muy deteriorado, tales como el grado de destrucción de la corona y afectación de la pulpa, el estado de la dentición en desarrollo, la gravedad del dolor dental, la actitud del niño y/o padre(s), la capacidad del paciente para soportar tratamientos prolongados bajo anestesia local, los factores socioeconómicos y las expectativas del tratamiento8. Las opciones de tratamiento son variadas, se puede adoptar un enfoque únicamente preventivo, especialmente en los casos leves y en casos moderados o severos se pueden utilizar enfoques restauradores que utilizan restauraciones temporales o definitivas, que posteriormente pueden implicar tratamiento endodóntico y rehabilitación protésica de los dientes afectados9, que pueden acabar en la extracción de la pieza dentaria en un momento oportuno o en una etapa tardía10. Así es como, con el desarrollo de caries y fracturas dentales frecuentemente en estos casos, son necesarios tratamientos restauradores cada vez más complejos y repetitivos que tendrán un cuestionable pronóstico a largo plazo10. De modo que, los PMP jóvenes severamente destruidos con compromiso pulpar, entran en un ciclo de tratamiento restaurador, terminando en exodoncia. No obstante, si la exodoncia se realiza en el momento oportuno, puede ser una extracción terapéutica (ExT)9. Por lo tanto, algunos profesionales apuntan a la extracción temprana de estos molares, debido a la probabilidad de tener un mal pronóstico a largo plazo y requerir una extracción a futuro.
El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática exploratoria (Scoping Review) con el fin de evaluar los factores determinantes de la extracción terapéutica de primeros molares permanentes severamente destruidos en dentición mixta antes de la erupción del segundo molar permanente con un favorable cierre espontáneo del espacio residual.
Metodología:
En este estudio se llevó a cabo un Scoping Review utilizando la base de datos PubMed. La estrategia de búsqueda incluyó los términos MeSH y las palabras de texto (tw): (Molar*(MeSh) OR "First permanent molar*"(tw)) AND ("Tooth Extraction*"(MeSh) OR Extraction(tw)). Adicionalmente, en la búsqueda se aplicaron los siguientes filtros: artículos en español o inglés, estudios realizados en humanos y con una fecha de publicación no mayor a 10 años de antigüedad.
Con base en los criterios predefinidos para la etapa de identificación se registraron inicialmente 1890 artículos. Durante la etapa de cribado, se excluyeron 1863 artículos que no guardaban relación con el objetivo de estudio, resultando en la selección de 27 artículos. En la etapa de elegibilidad se consideraron como criterios de inclusión los artículos que abordaban la exodoncia del PMP en dentición mixta, mientras que se excluyeron aquellos artículos que no se enfocaban en ExT del PMP, encuestas de percepción y cartas al editor. Finalmente, se incluyeron 7 artículos basados en esta estrategia de búsqueda, y se agregaron otros 3 artículos relevantes para el estudio, sumando un total de 10 artículos. Los resultados de la búsqueda se detallan en el diagrama de flujo adaptado y traducido del protocolo PRISMA para revisiones sistemáticas11. (Ver Figura 1).
Resultados:
Los resultados obtenidos de diez estudios donde se evaluaron los factores determinantes de la extracción terapéutica de primeros molares permanentes para el cierre espontáneo del espacio residual fueron presentados tanto en forma de texto narrativo como en formato de tabla (Ver Tabla 1).
Edad cronológica ideal:
Cuatro artículos coinciden en que la edad cronológica ideal de la extracción del PMP es entre 8 a 10,5 años12-15. En contraste, tres artículos mencionan una edad aproximada de 9 años (9, 9,4 y 8 a 9 años)16-18. El resto de los artículos, uno no especifica la edad cronológica, indicando que el momento no es importante19, mientras que otro menciona la etapa de formación y desarrollo dentaria del segundo molar permanente (SMP), descrito por Demirjian, el cual establece ocho etapas de calcificación para cada diente, comprendidas entre las letras A y H, siendo 0 la ausencia de calcificación20.
Indicación de extracción por compensación (Exodoncia del antagonista) y balanceo (Exodoncia del contralateral):
Dos estudios coinciden que en una maloclusión clase ll de Angle, no son necesarias extracciones compensatorias en la mandíbula12,13. Sin embargo, uno de ellos (12) indica la misma actitud en clase l y ll12, mientras que el otro, en clase l, plantea la necesidad de extracción compensatoria del PMP maxilar13. En el caso de extracción del PMP mandibular, dice necesitar la extracción por balanceo13. Otro artículo argumenta que en clase l, si se extrae un PMP maxilar, no considera la extracción por compensación; sin embargo, si se extrae el PMP mandibular, se considera la extracción por compensación. Concluyen que en clase ll la extracción por balanceo y por compensación no se recomiendan y en clase lll es mejor referirse a un ortodoncista15.
Un artículo plantea que el concepto de compensación, que era indicado en la extracción del PMP mandibular, y el balanceo, necesario en casos de gran apiñamiento en el sector maxilar, han caído en desuso con alternativas como anclaje con barra palatina y aparatos removibles, entre otros17.
Factores que favorecen el cierre espontáneo entre el segundo molar permanente y el segundo premolar, posterior a la Extracción terapéutica:
La mayoría de los autores consideran la ExT como un tratamiento exitoso con buen pronóstico a largo plazo cuando se obtiene cierre total del espacio residual. Se observa una tendencia favorable en el pronóstico de la ExT de los molares permanentes maxilares en comparación con los mandibulares. Se destaca la importancia de la etapa de desarrollo del SMP que debería encontrarse en etapa E de Demirjian, en la cual se observa la formación inicial de la furca, representada por una calcificación en forma de semiluna, y la longitud radicular es menor que la coronaria. Además, se resalta la importancia de que el segundo premolar se encuentre en la etapa F, caracterizada por raíces definidas, su porción apical es más amplia que el diámetro del canal y la longitud radicular es igual o mayor a la coronaria. De igual modo se enfatiza la relevancia de la presencia radiográfica del tercer molar (TM)12,13,15-17,19-21.
A su vez, se destaca que la edad cronológica favorable para la ExT está en el rango de los 8 a 10,5 años12-18. Se hace hincapié en la importancia de observar radiográficamente una angulación mesializada del SMP en relación con el PMP12,15.
Por otro lado, Alkhadra T. y cols sugieren que la extracción de los PMP es factible cuando están presentes los siguientes factores:
Requerimiento de futuro tratamiento de ortodoncia:
En general, se afirma la necesidad de un tratamiento de ortodoncia posterior a la ExT12-17,19. En el estudio de Alkhadra T. y cols se considera que es necesario evaluar la maloclusión y realizar un mantenedor de espacio previo al tratamiento ortodóncico14. Asimismo, se mencionan tres factores radiográficos favorables para prescindir un futuro tratamiento ortodóncico: la presencia del TM, el SMP en etapa E de desarrollo y la ubicación del segundo premolar dentro de la bifurcación del SMT. Contrariamente, si estuvieran ausentes los factores ya mencionados, se recomienda un tratamiento ortodóncico posterior a la extracción19.
Consecuencias de la extracción del PMP:
Se describe que la extracción de PMP puede tener efectos positivos en los dientes anteriores en sentido vertical, expresado por un pequeño overjet y un mayor ángulo interincisal14. Así mismo, Saber A. y cols opinan que el overbite tiende a profundizarse en más del 50% de los casos y el overjet permanece estable, presentando consecuencias favorables en el maxilar. Con respecto al cierre del espacio residual se menciona que puede ser espontánea19,20. Otro efecto favorable resulta en el aumento del espacio de erupción y con ello la disminución de una posible impactación del TM al SMP. También se observa una aceleración en el desarrollo y erupción del SMP19. Además, C. Hahn y cols sugieren que este tratamiento podría beneficiar a individuos con características craneofaciales dolicofaciales e hiperdivergentes17.
Por el contrario, los efectos desfavorables desembocan en la mandíbula. Debido al tipo de hueso puede haber inclinación mesial del SMP, dejando un espacio residual12,14-16,19,20. En la misma línea, se puede presentar la rotación e inclinación distal del segundo premolar hacia el espacio del PMP extraído15,19. Además, existe posibilidad de una extrusión del PMP antagonista a la extracción, la cual se puede evitar ferulizando o cementando una barra transpalatina17.
Discusión:
En la literatura científica, se ha discutido sobre la indicación de extracciones por compensación (exodoncia del antagonista) y por balanceo (exodoncia del contralateral), observándose la existencia de una diversidad de propuestas en relación con no necesitar estos dos tratamientos, sobre todo en pacientes con clase ll de Angle y apiñamiento dentario12,13,15,17. Sin embargo, la mayoría de los autores afirma que se debe realizar un tratamiento de ortodoncia posterior a la extracción terapéutica12-17,19.
La determinación de la edad cronológica ideal para realizar la ExT también ha sido motivo de discusión. Mientras algunos enfatizan edades específicas, como entre los 8 y 10,5 años, más aún, algunos se centran en los 9 años. Otros privilegian las etapas del desarrollo de los PMP, SMP y segundo premolar12-18.
Como consecuencia de la ExT, se observa un efecto de verticalización de los dientes anteriores, con un pequeño o estable overjet, un mayor ángulo interincisal y overbite14, lo que sería favorable en pacientes con patrones de crecimiento de tipo dólicos e hiperdivergentes17. Así también, se afirma un efecto favorable sobre el desarrollo y erupción de los TM, ya que se aumenta el espacio de erupción y disminuye la posible impactación19. Junto a esto se observa una erupción anticipada del SMP20.
La mayoría de los autores consideran la ExT un tratamiento exitoso con buen pronóstico a largo plazo cuando se obtiene cierre total del espacio residual. Asimismo, se ha observado una mejor tasa de éxito en el maxilar que fluctúa entre el 70% y 90% de los casos. Sin embargo, baja a un 48% y 49% en los casos de la mandíbula13,14,21. Por lo tanto, se observa una tendencia positiva al pronóstico de ExT de molares permanentes maxilares con respecto a los mandibulares. De otro modo, Teo T. y cols insisten que en general cumpliendo con los tres factores radiográficos claves: etapa de desarrollo del SMP y segundo premolar, y la presencia radiográfica del TM. pueden conducir a un grado mayor de cierre del espacio residual19. Agregando a lo anterior, M.A. Barceló y cols plantea beneficios en dentición apiñada, y, por el contrario, concluye evitar la ExT en denticiones diastemadas16. Así mismo, la dificultad de la toma de decisión de la ExT en la mandíbula se ve influenciada por factores como son: la inclinación mesial del SMP y la edad cronológica que, al mismo tiempo, inciden en el pronóstico y las secuelas12,14-16,19,20. De la misma manera, otro punto para tener mejor pronóstico es considerar la etapa de desarrollo del SMP. Entonces debemos estimar el estadio E de Demirjian, es decir, observar la bifurcación temprana de su raíz12,15,19-21. Y según la clasificación de Nolla, observar el primer tercio de la raíz calcificada lo que corresponde a la etapa entre 6 y 716. Agregando a lo anterior, otros autores sugieren que el SMP se sitúe por encima de la línea amelocementaria del PMP17, así como también presente una angulación mesial12,19.
Otro factor a considerar es el desarrollo del segundo premolar, el cual se recomienda que alcance la etapa F de Demirjian19. Además, se porpone que la ubicación favorable de este segundo premolar seria que la corona se encuentre dentro de la bifurcación del SMT, para evitar los efectos colaterales como la ectopia del segundo premolar, es decir la rotación e inclinación distal de éste premolar hacia el espacio del PMP extraído15,19. En este contexto, tenemos que C. Hahn y cols recomiendan la extracción del SMT al momento en que el SMP presenta la calcificación de su furca17.
En el arco mandibular, la presencia del TM resulta ser un factor significativo en la predicción del exitoso cierre del espacio residual18,21. No obstante, su presencia no siempre puede confirmarse, debido a que la aparición del germen puede ser tardía12. Se destaca que, ante la exodoncia del PMP en ambos maxilares, existe una mayor probabilidad de una erupción adecuada y a edades más tempranas del TM, por el aumento del espacio de erupción generado por la extracción16.
Estos hallazgos resaltan la complejidad y la necesidad de una evaluación integral al planificar esta opción de tratamiento en la población pediátrica. Se hace esencial tener en cuenta la madurez dental, las etapas de desarrollo y los aspectos anatómicos específicos de cada diente para abordar de manera completa y efectiva las estrategias para la extracción terapéutica.
Conclusión:
La extracción terapéutica del primer molar permanente antes de la erupción del segundo molar (alrededor de los 9 años) en la mayoría de los casos puede anticipar un favorable cierre espontáneo del espacio residual, especialmente en la arcada maxilar. Se ha evidenciado un mayor éxito cuando se cumplen tres factores radiográficos claves: la presencia del germen del tercer molar, el segundo molar en la etapa E y el segundo premolar en la etapa F de Demirjian
