Introducción

En nuestro país desde el año 2017 el Centro de Posgrado de la Facultad de Enfermería de la Universidad de la República (Udelar), dentro del abanico de ofertas formativas, ofrece la Especialidad en Enfermería Oncológica.

La Sociedad Española de Enfermería Oncológica define dicha práctica como la prestación de servicios de enfermeras(os) profesionales y competentes, al individuo, familia o comunidad, en todo el continuum salud-enfermedad, desde la prevención del cáncer a los cuidados del enfermo en situación terminal. Para ello, la enfermera oncológica desarrolla sus funciones de asistencia, docencia, gestión e investigación, utilizando un método científico que le permite identificar y tratar respuestas humanas y determinar la influencia de sus servicios en la evolución física, psicosocial y espiritual del cliente.¹

En Uruguay la segunda causa de muerte (20,1%) está determinada por el cáncer², con aumento significativo de los diagnósticos anuales asociado a este grupo de enfermedades. Los cuidados referidos a la enfermería oncológica atraviesan los tres niveles de atención, desde la prevención hasta la rehabilitación. En este contexto, es necesario incentivar a los profesionales de enfermería a formarse en el área para poder brindar cuidados eficaces y eficientes a la población.

Según datos publicados en el informe titulado Diálogo Político-Sanitario de Enfermería 2021³, publicado en el año 2022 por OPS/OMS, la mayoría de los profesionales de enfermería opta por formarse en especialidades vinculadas a cuidados intensivos y emergencia. Esta información se condice con la realidad del Centro de Posgrado de la Facultad de Enfermería, quien posee registro de las últimas generaciones de egresados de las especialidades de nefrología, oncología y cuidados intensivos, siendo el 40% perteneciente a esta última.

Inherente al proceso enseñanza-aprendizaje es necesario conocer el perfil de los estudiantes, el equipo docente que acompaña a la generación de especialistas en oncología 2023/2024 realizó un sondeo diagnóstico para adaptar la planificación del curso en relación a las características del grupo. Se conocieron múltiples aspectos tales como: lugar de residencia con enfoque capital/interior del país, carga laboral, soporte de las instituciones de trabajo para el desarrollo del curso, expectativas sobre el posgrado, experiencia previa en servicios oncológicos, percepción sobre ventajas y desventajas de trabajar dentro de un servicio que brinda atención a usuarios con cáncer, entre otros. Dicho sondeo, se realizó de forma independiente cómo herramienta para el ejercicio docente. La información obtenida en el último ítem mencionado junto con el intercambio diario que surge del proceso de enseñanza-aprendizaje da origen a la reflexión que se desarrolla en este manuscrito.

Deliberar sobre qué condiciones del ejercicio profesional dentro de un servicio de atención al usuario oncológico se percibe como ventaja y desventaja, brinda la oportunidad para identificar fortalezas y debilidades del área. Así como encontrar puntos de mejora que permitan aumentar el interés de los profesionales de enfermería hacia este conjunto de enfermedades que abarca el cáncer.

Desarrollo

La enfermería es una disciplina que abarca el cuidado autónomo y colaborativo de personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos y en todos los entornos⁴. A su vez, estos profesionales desarrollan roles de asistencia, docencia, administración e investigación por lo que las posibilidades de trabajo son múltiples y variadas. Desde la perspectiva de los estudiantes de la especialidad en oncología generación 2023/2024 se identificaron ventajas y desventajas de desempeñar funciones dentro de un servicio de oncología.

Se entiende como ventaja a las condiciones favorables que presenta determinado objeto o situación. Es posible agrupar en tres aspectos las ventajas identificadas por los estudiantes al momento de considerar desempeñarse en los servicios oncológicos:

En relación a las primeras dos ventajas señaladas, se evidencia la necesidad de superación laboral. Según datos brindados en el informe Diálogo Político-Sanitario de Enfermería 2021³, el 88,3% del personal de enfermería que recurre al multiempleo es por necesidad de aumentar los ingresos económicos en el núcleo familiar. Otro dato expuesto en dicho informe, afirma que el 63,7% de los licenciados en enfermería son jefes de hogar. Ubicados en el contexto mencionado, se entiende el interés de desempeñarse en áreas de enfermería especializadas dónde el sueldo aumenta en relación a la complejidad del trabajo. Por lo que realizar el posgrado en enfermería oncológica representa una inversión a futuro para aquellos estudiantes que aún no ejercen en el área. Así mismo, para aquellos que ya ocupan un rol dentro de un servicio de oncología, además de continuar con su formación profesional, la titulación como especialista representa un aval de prestigio ante una disciplina tan competitiva como es la enfermería. En la actualidad, debido a la globalización y el auge de las tecnologías de la información y de las comunicaciones (TIC), cursar un posgrado en enfermería no es inaccesible cómo quizás pudo serlo años atrás. La oferta de formación es variada y se ha abierto a nivel internacional, con facilidad para acceder a las clases con modalidades sincrónicas y asincrónicas, así como diversos medios de pago disponibles para cursar. Dos de los elementos más resaltados como obstáculos para la formación de posgrado en enfermería: tiempo y dinero. Superadas dichas barreras, hoy en día es mayor la tendencia a especializarse ya que asegura puestos de trabajos estratégicos o al menos de interés para el estudiante, implica mejorar sus ingresos económicos y recuperar rápidamente lo que invirtió en su formación.

Con respecto al régimen laboral, la disposición horaria de los hospitales de día oncológicos hace que quienes desarrollan sus tareas en ellos tengan una vida laboral más compatible con los horarios de trabajo y actividades habituales de aquellas personas que no pertenecen al área salud. Coloquialmente se resalta que la profesión enfermera es una de las pocas que se desempeña “24/7”, se considera como privilegiadas aquellas áreas de salud dónde esta frase no se cumple, sectores donde por ejemplo se descansa los fines de semana o feriados.

Los hospitales de día oncológicos y los servicios que brindan radioterapia, usualmente se desempeñan de lunes a viernes en horarios que comprenden desde la mañana hasta la tarde, aunque puede depender de cada institución en particular. Así mismo, el personal no suele rotarse ya que es necesario contar con determinados conocimientos y habilidades técnicas para cumplir con los cuidados concretos inherentes al área.

Este régimen de trabajo característico de los servicios de oncología, aunado a la estabilidad de mantenerse fijo en un sector representa en sí mismo un beneficio. A este enunciado, lo podemos ubicar en el contexto situacional planteado en el punto anterior: el alto porcentaje de licenciados en enfermería que son jefes de hogar³. Es preponderante asegurar el ingreso económico para dar cobertura a las necesidades básicas y secundarias de la familia, de la misma forma, es necesario que ese jefe de hogar vele por quienes están a su cargo, lo que implica tiempo. Este tiempo incluye momentos de calidad para compartir con el núcleo familiar, al igual que tiempo dedicado a las actividades inmanentes a tener menores, personas con discapacidad u otros a cargo tales cómo citas médicas, reuniones escolares, entre otros.

El tercer grupo considerado cómo ventaja para desempeñarse en el área oncológica es la satisfacción personal, afinidad por el usuario oncológico. Múltiples investigaciones han demostrado que trabajadores felices con su empleo logran mejor desempeño ya que se encuentran motivados y de esta forma se obtienen mejores resultados⁵.

Consecuente a esta línea de pensamiento, cabe señalar que el usuario oncológico y su familia son un binomio particular ya sea por las propias características de la enfermedad, sino también porque en las comunidades aún hoy en día se encuentra una serie de mitos y creencias sobre la enfermedad oncológica donde se compara su diagnóstico a una sentencia de muerte. Por lo que es fundamental brindar cuidados de forma holística. Actualmente existen tendencias que abordan la humanización de la salud. Enfermería es la ciencia del cuidado y debería ser implícito que los cuidados sean humanizados. La teórica Jean Watson, quien es referente en el tema, plantea siete supuestos dentro de la enfermería, el primero de ellos explica que los cuidados se desarrollan de forma interpersonal⁵. Para brindar cuidados de calidad necesitamos conocer el ambiente que rodea al individuo y al individuo en sí mismo, por este motivo el cuidado no es unidireccional del profesional hacia el usuario sino que se producen intercambios necesarios entre las dos partes para poder garantizar cuidados efectivos. El generar y mantener estos vínculos implican trabajo continuo, independiente del trabajo y conocimiento científico que impartimos en la labor enfermera para aplicar cuidados específicos dirigidos a las necesidades fisiológicas. Dichos vínculos deben ser sostenidos en el tiempo durante la práctica diaria con los diferentes usuarios que asistimos, ser capaces de brindar atención holística con herramientas profesionales y humanas contribuye a la mejora de la calidad de atención. Así mismo, la satisfacción personal por este tipo de usuario y sentirse motivado en el lugar de trabajo, genera sinergia entre el mismo equipo sanitario y para con el usuario, por lo que su beneficio trasciende a las personas involucradas.

Desarrollados los aspectos positivos, se da continuidad a las desventajas. Las desventajas se entienden como los aspectos negativos, limitaciones o dificultades que representa determinada situación. Desde la perspectiva de los estudiantes de la especialidad en enfermería se identificaron tres escenarios que tienen connotación negativa para aquellos que desarrollan sus actividades en servicios de oncología, dos de ellos con vínculo estrecho:

Para reflexionar sobre el desgaste emocional, es inevitable volver a mencionar a Jean Watson quien menciona cómo un factor del cuidado a la Formación humanista-altruista en un sistema de valores ⁶ , no es una opción brindar cuidados humanizados sino que la humanización es parte del cuidado que brindamos y complementa a los conocimientos científicos de la práctica en sí misma. El sistema de valores que formamos implica trabajo diario por parte de los profesionales de enfermería ya que cada usuario es único y no podemos cuidar a todos de la misma forma, son diferentes sus necesidades, sus intereses, su entorno. Implica introspección y reflexión continua por parte del profesional para desarrollar y potenciar sus herramientas y habilidades al momento de brindar cuidados.

Otro de los factores de cuidados expresados por Watson es La aceptación de expresiones de sentimientos positivos y negativos⁶, las emociones frecuentemente alteran nuestro comportamiento, el poder transmitirlas y expresarlas al profesional de enfermería implica el logro de un vínculo de ayuda y confianza necesarios para garantizar el cuidado. Involucra una conexión profunda con el usuario, el usuario oncológico representa un torbellino de emociones en su proceso de salud-enfermedad.

Cuando se diagnostica una enfermedad oncológica se produce en el usuario y familia un impacto dónde se siente peligrar la vida en sí misma, la integridad e imagen corporal, el concepto de sí mismo, la autonomía y los planes a futuro, tal como el propio equilibrio emocional. Esto implica un proceso adaptativo en continua reestructuración donde el usuario y su familia transitan diferentes fases. Las etapas a nivel psicológico que cursan los usuarios diagnosticados de cáncer es similar a las etapas del duelo, cómo desarrolla la psiquiatra Kubler-Ross implica: la negación, ira, pacto, depresión y aceptación⁷. No es un proceso lineal por lo que las etapas pueden o no darse de forma consecutiva, de la misma forma que se puede regresar a una etapa ya transcurrida.

La respuesta emocional también es afectada por otros factores como es la contención familiar, experiencia previa del usuario en este tipo de enfermedades, situación personal de salud, tratamientos a administrarse, contención y educación brindada por el equipo de salud. Este último factor es fundamental para la adaptarse a la nueva realidad y empoderarse de los conocimientos sobre la enfermedad, el tratamiento a recibir y los cuidados necesarios para acompañar el proceso. Toda esta revolución que sucede a nivel psicosocial en el usuario en el usuario oncológico implica un desgaste emocional continuo del profesional de enfermería que se expone diariamente a varios usuarios que se encuentran en diferentes etapas. Es necesario contar con herramientas personales y laborales que aseguren un ambiente de trabajo adecuado, evitar la cronificación del agotamiento físico y mental conocido como Síndrome de Burnout.

En relación al segundo ítem identificado como desventaja, los fármacos antineoplásicos se encuentran dentro del grupo considerado como fármacos peligrosos por presentar una o varias de estas características: carcinogenicidad, teratogenicidad, toxicidad reproductiva, toxicidad en órganos a bajas dosis y/o genotoxicidad.

El riesgo de exposición está presente durante todo el ciclo de vida del fármaco desde quien lo prepara, almacena, distribuye, administra y descarta, siendo enfermería uno de los profesionales presentes en varias de estas etapas y el único designado para la administración de los mismos. El contacto estrecho con estos fármacos y sostenido en una práctica diaria aumenta los riesgos de exposición, por lo cual es imprescindible aplicar normas de bioseguridad para mitigarlos. Estas sustancias pueden encontrarse presentes en el aire, superficies, ropa, instrumental de trabajo, al igual que en los fluidos corporales (vómitos, orina, heces) de los usuarios a los que se les administra estas drogas.

Es necesario concientizar al personal de enfermería sobre la importancia de la bioseguridad, establecer protocolos de trabajo y velar por el cumplimiento de los mismos, ya que el no cumplimiento por parte de uno de los involucrados expone al riesgo a la totalidad del personal con el que comparte.

En consiguiente con el punto anterior y adentrándonos en el tercer aspecto considerado cómo desventaja, además del riesgo diario al que se expone el personal de enfermería (y otros trabajadores involucrados en el proceso) frente a las drogas antineoplásicas, existe el riesgo al que se enfrentan en relación al escaso marco normativo que regula su ejercicio laboral ante el contacto estrecho con estos fármacos.

Existen organizaciones internacionales como The Occupational Safety and HealthAdministration (OSHA)⁸, The American Societyof Hospital Pharmacists (ASHP)⁹ y The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)¹⁰ quienes desde los años 80 desarrollan programas para la manipulación segura de antineoplásicos y la implementación de medidas de bioseguridad para paliar los riesgos ocupacionales, estos materiales permiten orientar a las instituciones en la creación de protocolos de trabajo.

En Uruguay en el año 2003 se expidió el Decreto 28/003¹¹ ante la necesidad de reglamentar lo dispuesto en la Ley Nº 15.703¹² de 1985, en lo referente a las farmacias que integran la segunda categoría. En dicho decreto se establece que las unidades de reconstitución de citostáticos pertenecen a dicho grupo. Ante la necesidad de continuar profundizando en la normativa se estableció la Ordenanza Nº 173/018¹³, donde se expresa la Guía del Funcionamiento para Unidades de Reconstitución de Citostáticos en Servicios de Salud, clasificados según su criticidad y aplicable para las actividades de preparación y distribución. Esta guía contempla aspectos de bioseguridad desde la infraestructura de las unidades de reconstitución, designa responsabilidades específicas, entre otros. También incluye la realización de un hemograma anual cómo control médico al personal expuesto a estas drogas. Con respecto a las normativas, en el año 2020 mediante el Decreto 164/020¹⁴ se dispuso la creación de centros de mezclas parenterales y/o reconstitución de medicamentos específicos, los cuales incluyen el fraccionamiento de drogas antineoplásicas.

Si bien existe un marco legal, sobretodo en relación a la reconstitución de estos fármacos, se considera no suficiente ante los riesgos que representa este tipo de medicación al que los profesionales de enfermería se exponen en su práctica diaria y sostenida en el tiempo. De esta forma, podemos plantear varias preguntas ¿se podría considerar trabajo insalubre?, ¿hay un límite de horas diarias de exposición para garantizar la inocuidad?, ¿un hemograma anual es suficiente para una evaluación pertinente al riesgo?, ¿salud ocupacional mantiene contacto y seguimiento de este grupo de profesionales?, ¿podría establecerse reglamentación específica sobre planificación familiar o embarazo para el personal expuesto?, entre otras.

Finalmente, todos estos aspectos y otros quedan a criterio de cada institución sin un respaldo a nivel del Ministerio de Salud Pública que proteja íntegramente el ejercicio del personal de enfermería expuesto a las drogas antineoplásicas.

Conclusión

El campo de la enfermería oncológica es fértil; desde la continua innovación de los cuidados ante nuevos avances y tratamientos disponibles, hasta las lagunas jurídicas existentes en relación a la exposición a antineoplásicos. Se considera ineludible encontrar herramientas para que los profesionales vinculados al área aúnen fuerzas y plasmen las necesidades que existen como colectivo. Necesidades reales que tienen efecto directo sobre la salud del personal que está dedicado a cuidar, al cual no se cuida.

De la misma forma es necesario cuidar los aspectos psicosociales del profesional de enfermería que trabaja en sectores de oncología, si bien una ventaja señalada por los estudiantes es la afinidad por este tipo de paciente, el desgaste emocional transcurre con el tiempo del ejercicio profesional. Es importante que las instituciones brinden espacios que fomenten la salud mental de los trabajadores, así como fomentar la introspección del personal para ayudar a reconocer las emociones personales, identificar cuáles de ellas son propias del desarrollo laboral y cuales trascienden dicho ámbito generando situaciones de angustia o frustración.

La formación de especialistas en oncología brindada por la Facultad de Enfermería, no sólo busca impartir conocimientos del área sino que también intenta generar empoderamiento de los profesionales como grupo. Identificar las ventajas y desventajas del la enfermería oncológica es el primer paso para planificar protocolos o programas que fomenten y estimulen las fortalezas, así cómo diseñar herramientas para resolver los conflictos planteados.

El equipo docente además de acompañar durante el proceso de aprendizaje, intercambia y aprende continuamente junto con los estudiantes. Esta interacción en necesaria para continuar avanzando en el área, mantener la motivación e interés de los involucrados.