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Introducción
Las especialidades médicas resultan de la necesidad e interés de un médico general por ampliar su desarrollo profesional con conocimientos, destrezas y valores en áreas específicas del conocimiento, de manera que puedan profundizar sus conocimientos 1. Las Universidades y los prestadores de salud mediante trabajo colaborativo se comprometen a ofrecer el escenario para la formación integral ético-clínica del estudiante de posgrado 2. La especialidad de pediatría es la medicina del individuo en crecimiento y desarrollo. Su campo de acción comprende al niño, niña y adolescente sano, mediante la promoción y prevención en salud y la atención de sus problemas en los diversos niveles (ambulatorio, urgencia e internación) con acciones de tratamiento, recuperación y rehabilitación 3.
El régimen de trabajo para cursar la especialidad puede ser en modalidad de residencia (remunerada) o posgrado (no remunerada), la actividad se basa en el cumplimiento de un horario de trabajo de 48 horas semanales para el régimen de residencia y 36 horas para posgrado. El curso de la especialidad tiene una duración de tres años, divididos en 6 semestres o rotaciones clínicas obligatorias (primer nivel de atención; neonatología; respiratorio viral- gastroenterología - endocrinología- nutrición; neuropediatría- pediatría general; infectología- especialidades; respiratorio no viral - cardiología y cuidados paliativos). La formación también incluye la realización de siete cursos obligatorios (laboratorio; imagenología; genética; psiquiatría infantil, cuidados paliativos pediátricos, medicina basada en la evidencia y soporte vital avanzado pediátrico).
Las actividades se basan en el estudio tutorizado y comprende todos los aspectos de la pediatría, buscando la integración de los conocimientos básicos y clínicos 3. Para egresar se deben aprobar los seis parciales semestrales, los siete cursos obligatorios, así como realizar dos trabajos escritos tutorizados. El primero consiste en la elaboración de un caso clínico comentado (historia de primer año), el segundo es un trabajo de carácter monográfico sobre un tema de interés propuesto por el estudiante o su tutor. Una vez aprobados todos los requisitos el estudiante estará en condiciones de rendir una prueba clínica final 3.
Los estudios del posgrado se pueden desarrollar en prestadores de salud públicos y privados, de Montevideo y algunos departamentos del interior que integran el sistema de Residencias Médicas del Uruguay cumpliendo con las normas de acreditación elaboradas por la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina, Universidad de la República 3.
El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia por SARS-CoV-2. En Uruguay se detectaron los primeros casos el 13 de marzo de 2020 y en este contexto fue declarada la emergencia sanitaria, implementando medidas sanitarias con el objetivo de prevenir la transmisión comunitaria 4,5. Las más relevantes fueron medidas de higiene general, uso de mascarillas, distanciamiento social, y la implementación de las actividades laborales y educativas bajo modalidad virtual o a distancia. Debido a esta situación, instituciones educativas y de salud se vieron obligadas a reducir la circulación del personal, cancelar instancias académicas presenciales y reducir el número de consultas no urgentes o de baja complejidad 6,7,8.
En Uruguay la transmisión comunitaria fue baja a moderada entre marzo y noviembre de 2020 y media a alta desde diciembre de 2020 a julio de 2021 con reducción progresiva posteriormente. Debido a la disminución de contagios y al alto porcentaje de vacunación, el Presidente de la República dejó sin efecto la declaración de emergencia nacional sanitaria el 5 de abril de 2022 7,8.
En menores de 15 años la infección se presentó predominantemente de forma leve o asintomática, siendo la letalidad en este grupo etario menor a la observada en adultos 7. A pesar de este comportamiento en niños, niñas y adolescentes el inicio de la pandemia impactó en todas las áreas de la vida de la población general, siendo los profesionales de la salud uno de los grupos más afectados 8.
Como consecuencia los médicos en formación se vieron obligados a aumentar y/o diversificar las tareas asistenciales, involucrándose directamente en la atención de pacientes enfermos de COVID-19 9. Estudios a nivel mundial revelaron que esta situación generó estrés y agotamiento derivando en muchos casos en situaciones de ansiedad, depresión o burnout. Estas patologías son altamente prevalentes entre médicos en formación, en aquellos que desempeñan tareas asistenciales en la urgencia, cuidados intensivos y los que están expuestos a turnos prolongados 10,11,12. Otro aspecto relevante fue la preocupación de transmitir la enfermedad a familiares y amigos, conduciendo a un aumento de las medidas de aislamiento personal, con mayor impacto psicológico 13.
A su vez, las instancias de formación académicas teóricas- prácticas fueron afectadas, migrando a la modalidad virtual o híbrida 8,14,15,16.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal mediante encuesta. Se incluyeron a todos los estudiantes de posgrado de pediatría del Uruguay (generaciones 2019, 2020, 2021) que otorgaron su consentimiento a participar.
El cuestionario se programó en LimeSurvey 1 y se envió por correo electrónico entre el 20/03/2023 al 10/04/2023. Se utilizó una encuesta autogestionada, de carácter no obligatorio y confidencial. Los datos se analizaron de manera agregada utilizando el software R2. El cuestionario utilizado (Anexo 1) fue adaptado a los objetivos de este estudio. Constó de 37 preguntas cerradas, basadas en el cuestionario de estudios similares 8,9,10.
En este estudio haremos referencia a “estudiantes de posgrado de pediatría” incluyendo los que cursaron en ambas modalidades (residencia o posgrado).
Se analizaron las siguientes variables: género, edad, año de ingreso al posgrado, modalidad (residencia, posgrado), lugar de realización (Montevideo, interior del país, régimen mixto); prestador de salud donde cursó (público, privado).
Para determinar la percepción del efecto de la pandemia en la salud física y mental y calidad de vida se evaluó: infección por SARS-COV 2 durante el posgrado y sus repercusiones (miedo a contagiar, afectación en la actividad social, sueño, peso corporal, agotamiento físico y mental, síntomas de humor en menos y ansiedad, uso de psicofármacos, diagnóstico de enfermedad física o mental).
Para determinar la percepción del efecto de la pandemia en su rendimiento y formación académica se exploraron obstáculos de la formación virtual, participación en ateneos y rounds, afectación de la tarea asistencial, concentración, percepción de afectación de formación global, así como aprobación de rotaciones, cursos y trabajos obligatorios.
Las variables cualitativas se expresaron en frecuencia absoluta y relativa (%); las variables cuantitativas, en medidas de tendencia central y su rango.
El protocolo de esta investigación contó con la aprobación del Comité de Ética de investigación de la Facultad de Medicina, Universidad de la República.
Resultados
Del total de habilitados, se obtuvo un porcentaje de respuesta de 65% (93/144), de éstas, 97% fueron respuestas completas.
La mediana de edad fue 30,5 años (rango 26 - 43 años), de género femenino 88% (82/93). Cursaron los estudios de la especialidad bajo la modalidad de residencia 78,5% (73/93) y exclusivamente como posgrados 21,5% (20/93); en Montevideo 96% (89/93); y en un prestador de salud pública 88,2% (82/93). Las características de los respondientes se presentan en la tabla 1.
Percepción del efecto de la pandemia en la calidad de vida, salud física y mental.
El 69% (62/90) de los respondientes cursaron la infección por SARS-COV 2 durante su posgrado y 89% (80/90) reportó tener miedo de contagiar a sus seres cercanos.
El 41,3% (37/90) de los participantes expresaron estar de acuerdo o muy de acuerdo en que haber cursado los estudios del posgrado durante la pandemia repercutió de forma negativa en su calidad de vida. Reportaron que su actividad social se vió reducida 83,3% (75/90) y 33,3% (30/90) consideró que la oferta laboral fuera de la actividad del posgrado disminuyó durante la pandemia (gráfico 1).
En cuanto a la cantidad de horas de sueño mantenidas antes y durante la pandemia, refirieron promedios de 6 a 8 horas, 80% (72/90) y 69% (62/90) respectivamente.
Reportaron aumento del peso corporal 52,2% (47/90) y reducción 11,1% (10/90). El 87% (78/90) de los respondientes refirió estar de acuerdo o muy de acuerdo que su actividad sexual se afectó negativamente durante la pandemia.
El 87% (78/90) afirmó haberse sentido agotado, 64,4% (58/90) fatigado al levantarse y tener que enfrentar una nueva jornada de trabajo y 47% (42/90) sentirse solo. El 42,2% (38/90) expresó haber perdido el interés o tener dificultades para disfrutar de las actividades diarias durante la pandemia y 21,1% (19/90) presentó síntomas como palpitaciones, sudoración, mareos, sensación de muerte y/o dolor torácico (gráfico 2).
El 12,2% (11/90), reportó que durante o posterior a la pandemia se le diagnosticó alguna enfermedad física o mental; a 5 trastorno de ansiedad y 4 depresión. En la tabla 2 se presentan los diagnósticos realizados.
Tabla 2: Enfermedades diagnosticadas durante la pandemia (n=11).
| Enfermedad o condición de salud diagnosticada | FA (n) |
|---|---|
| Trastorno de ansiedad | 5 |
| Depresión | 4 |
| Otros trastornos psicoemocionales | 2 |
| Hipotiroidismo | 1 |
| Insomnio de conciliación | 1 |
| Urticaria idiopática | 1 |
Con respecto al consumo de psicofármacos, previo a la pandemia 5,5% (5/90) de los respondientes indicó consumirlos y durante o luego de la misma 13,3% (12/90). En cuanto al consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas antes, durante y posterior a la pandemia 52,2% (47/90) refirieron consumirlos.
Percepción del efecto de la pandemia en el rendimiento y formación académica.
El 57,3% (51/89) de los respondientes consideró que su formación se afectó negativamente durante la pandemia.
Reportaron obstáculos al utilizar la modalidad virtual en actividades educativas 94,3% (84/89). Los obstáculos identificados fueron: la existencia de superposición con otras actividades educativas y asistenciales del posgrado 85,3% (76/89), problemas de concentración 22,4% (20/89) y problemas con la conectividad a internet 15% (13/89).
Todos los encuestados reportaron realizar otras tareas concomitantes en horarios de rounds, talleres y ateneos virtuales y 84,2% (75/89) percibió que su nivel de atención a las actividades educativas virtuales se redujo por realizar tareas asistenciales en forma simultánea.
Al preguntar si el aumento de la carga horaria vinculada a actividades educativas virtuales interfirió negativamente con la actividad asistencial, 50,5% (45/89) estuvieron de acuerdo o muy de acuerdo.
El 38,2% (34/89) estuvo de acuerdo o muy de acuerdo que su rendimiento académico durante la pandemia se vio disminuido (gráfico 3).
Respecto a las rotaciones clínicas obligatorias dentro del plan de estudios vigente de la especialidad, 93,5% (87/93) contestaron tener aprobado el curso de Neonatología, 87% (81/93) primer nivel de atención, 57% (53/93 respiratorio viral- gastroenterología- endocrinología- nutrición, 58% (54/93) Cardiología- Respiratorio no viral y Cuidados paliativos, 57% (53/108) infectología- especialidades y 43% (40/93) neuropediatría- pediatría general.
En cuanto a los siete cursos obligatorios, 88,2% (82/93) de los encuestados tenía aprobado psiquiatría infantil; 87,1% (81/108) laboratorio; 83% (77/93) imagenología; 76,3% (71/93) soporte vital avanzado pediátrico; 68% (63/93) cuidados paliativos y genética respectivamente y 39% (36/93) medicina basada en la evidencia.
En cuanto a la historia clínica de primer año, 18% (17/93) la había finalizado, 29% (27/93) no la habían iniciado y 53% (49/93) se encontraba en proceso de escritura.
Con respecto a la monografía 15% (14/93) la había finalizado, 28% (26/93) no la había iniciado y 57% (53/93) se encontraba en proceso de escritura.
Discusión
Este es el primer estudio a nivel nacional que explora la percepción del efecto de la pandemia por SARS-COV 2 en la salud y formación del estudiante de posgrado de pediatría. La mayoría de los estudiantes encuestados eran de género femenino, lo que coincide con los datos nacionales comunicados por Cavalleri y colaboradores, que muestran un claro predominio de mujeres en esta especialidad. Se ha comunicado que la tasa de feminización de los pediatras en formación es aproximadamente del 80% (17,18.
Otro hallazgo relevante es la proporción de estudiantes que realizaban sus estudios en Montevideo. En Uruguay, en la encuesta realizada por Equipos-Mori en 2011, se informó que 60% de los pediatras vivían en Montevideo a pesar de que en este departamento habitaban menos del 40% de los niños del país 17,19. Con el objetivo de aumentar la accesibilidad a la consulta y seguimiento con el especialista en pediatría en todo el país la Facultad de Medicina, la Comisión de Residencias, el Ministerio de Salud Pública y los prestadores de salud públicos y privados han elaborado propuestas dirigidas al aumento progresivo de escenarios de formación para futuros pediatras que incentiven a radicarse en los diversos departamentos del Uruguay. Desde el año 2011 existen cargos disponibles para cursar los estudios del posgrado en modalidad presupuestada y no presupuestada en distintos departamentos del interior del país. Si bien la descentralización se ha profundizado en los últimos 10 años, la inmensa mayoría de los estudiantes del posgrado continúan cursando en Montevideo (20.
Percepción del efecto de la pandemia en la calidad de vida y salud integral de los posgrados de pediatría.
En un trabajo realizado en los Estados Unidos por Sanghavi y colaboradores, se analizó el efecto de la pandemia sobre el bienestar de los residentes de pediatría, evidenciando cambios en su estilo de vida, afectación de actividades recreativas y aumento del aislamiento social por temor a contagiar a sus seres queridos, siendo este hallazgo similar a lo reportado en esta serie, percibiendo los posgrados de Uruguay mayor afectación en la vida social que en la oferta laboral 12.
Amaya y colaboradores en Colombia, comunicaron que 78% de los residentes de anestesiología manifestaron sensación de cansancio, fatiga y estrés durante la pandemia. En el presente trabajo la mayoría de los encuestados refirieron alteraciones del peso corporal, afectación de la actividad sexual y agotamiento, lo que coincide con otras investigaciones 21,22,23.
Otro factor descrito como causa de afectación en la calidad de vida fue la calidad y horas de sueño mantenidas durante la pandemia. Eleftheriou y colaboradores en una encuesta realizada en 2021 a estudiantes de medicina de Grecia evidenciaron altos porcentajes de trastornos del sueño, dados por insomnio, despertares nocturnos, pesadillas, asociado con fatiga, cansancio y ansiedad durante el día 23. En esta serie no se evidenció un cambio significativo entre la cantidad de horas de sueño mantenidas antes y durante la pandemia.
Sanghavi y colaboradores, también evidenciaron en 2021 que como resultado de la pandemia los residentes de pediatría mostraron signos de ansiedad 50%, depresión leve 21% y moderada 7% 12. Los resultados de esta investigación coinciden con la literatura analizada, encontrando que se diagnosticaron en los posgrados de pediatría principalmente enfermedades de la esfera psicoemocional como ansiedad y depresión 11,13,14,24,25.
Paralelamente, existen diversos estudios a nivel mundial que muestran una alta prevalencia de burnout en residentes de diferentes especialidades antes y durante la pandemia. El modelo de burnout de Maslach describe un síndrome tridimensional de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal 11,26,27,28. En este trabajo se evaluaron aspectos del primer punto, encontrándose que la mayoría de los encuestados mostraron agotamiento y fatiga durante la pandemia, lo que coincide con una revisión sistemática, realizada por Low y colaboradores. En esta se incluyeron 47 estudios con más de 22.000 residentes de diferentes especialidades y de diversos países de Europa, Asia y América, reportando una prevalencia de burnout de 51% 29.
Concomitantemente al aumento del diagnóstico de ansiedad, depresión y otros trastornos psicoemocionales durante la pandemia a nivel mundial se ha reportado un incremento del uso de psicofármacos tanto en el personal de salud como en la población general. Las causas o motivos de este aumento no se pueden asociar exclusivamente a los efectos de la pandemia 30,31,32. En esta serie se observó un notorio aumento del consumo de psicofármacos durante y luego de la pandemia.
Percepción del efecto de la pandemia en la formación de los posgrados de pediatría
Un estudio realizado en Argentina en 2022 evaluó la percepción de los posgrados sobre su formación durante la pandemia y mostró que las condiciones generales de la formación de las residencias se vieron afectadas a nivel organizacional, personal, y en el aprendizaje. La mayoría refirió percibir reorganización de sus tareas como consecuencia de la mayor demanda asistencial hospitalaria 33. En muchos países los programas de residencia debieron ser modificados, llevando al posgrado de pediatría a la atención de población adulta dado la alta tasa de casos de infección por SARS-COV 2 34,35. Más de la mitad de los respondientes consideró que su formación se afectó negativamente, sin embargo, no se indagaron los motivos.
La formación académica virtual en tiempos de pandemia se posicionó como una nueva forma de enseñanza, utilizando los avances tecnológicos. Son múltiples las ventajas reconocidas de esta modalidad educativa. Entre estas, en caso de ser asincrónicas ofrece al estudiante el fácil acceso desde cualquier lugar y en cualquier momento, lo que le permite organizarse según sus horarios evitando la superposición con otras actividades del posgrado. Estas cualidades no fueron destacadas por los respondientes, dado que las instancias educativas virtuales fueron en su mayoría sincrónicas. La mayoría reportaron como obstáculos la existencia de superposición de las actividades virtuales con otras actividades educativas y asistenciales. Todos refirieron haber realizado otras tareas concomitantemente en horario de rounds, talleres y ateneos virtuales, notando la mayoría de éstos que su nivel de atención se redujo por realizar estas actividades en forma simultánea 14,34,35.
En aquellas especialidades donde el aprendizaje incluye procedimientos prácticos con evaluaciones físicas exhaustivas y seriadas a los pacientes, la virtualidad es una herramienta complementaria 16. Además, la educación a distancia, requiere que el estudiante disponga de accesibilidad a internet y a dispositivos electrónicos para acceder a las diferentes propuestas educativas 36,37.
El estudio realizado en la Universidad de Cuenca- Ecuador, evidenció que los estudiantes de grado y posgrado presentaron diversas dificultades a la hora de enfrentarse a las actividades educativas virtuales, sobre todo problemas de conectividad y acceso a internet. También se reportó como obstáculo el poco hábito de estudio o falta de concentración al tener a disposición acceso a otro material de la web mientras se está en clase, así como la falta de interés al no enfrentarse a un paciente real. Los problemas de conectividad a internet fueron el tercer obstáculo al uso de la virtualidad reportado 38,39,40,41.
Barriga y Valenzuela refieren que, si bien la pandemia planteó la necesidad de migrar la formación educativa a la virtualidad, en determinadas situaciones continúa siendo necesaria y fundamental para la educación en medicina las instancias de práctica con pacientes reales o simulados. Por lo que propone como alternativa mantener instancias en modalidad híbrida (presencial y virtual) que puedan ser complementarias 37.
Con respecto a los trabajos obligatorios requeridos para finalizar el posgrado, no se encontraron diferencias en las proporciones de avance en la monografía e historia de primer año entre las diferentes generaciones, así como tampoco en la tasa de aprobación de los cursos obligatorios. Sería necesario contar con datos previos a la pandemia para identificar el posible efecto de la misma sobre el avance curricular del estudiante del posgrado de pediatría. En el estudio publicado por Ostapenko y colaboradores, 32% de los residentes expresó preocupación por el efecto de la pandemia en su formación y 3% sintió que necesitaría un año más de capacitación al igual que lo reportado por otros autores 35,41.
Este es el primer estudio que se realiza en Uruguay para explorar la percepción del efecto de la pandemia por SARS-COV 2 en la salud y formación del estudiante del posgrado de pediatría, logrando una alta tasa de participación.
Como limitaciones, no se utilizó una encuesta validada para tal fin y dado el tipo de estudio no se abordaron todos los posibles efectos de la pandemia en la salud integral, calidad de vida y formación académica siendo necesarios otros tipos de estudios para continuar profundizando en esta temática. Si bien este trabajo evidenció que durante la pandemia la mayoría de las enfermedades diagnosticadas en los posgrados de pediatría encuestados, fueron de la esfera psicoemocional como ansiedad y depresión, no es posible asegurar que el diagnóstico de estas se encuentre únicamente relacionado a la pandemia o si este contexto epidemiológico de aislamiento contribuyó como gatillo a situaciones previas.
Por otra parte, este estudio muestra que la mayoría de los posgrados de pediatría encuestados presentaron sensación de fatiga y agotamiento durante la pandemia, siendo necesario profundizar en otros ítems para indagar sobre la presencia de burnout. Por último, no se indagaron los motivos de la percepción de afectación negativa en la formación académica de los posgrados, este punto podría completarse en futuras investigaciones.
Los hallazgos reportados no son extrapolables al resto de los posgrados de otras especialidades médicas o médico-quirúrgicas del Uruguay. La comparación con experiencias de posgrado de pediatría u otras especialidades a nivel internacionales debe realizar con cautela dado que el contexto de cada país, su abordaje integral de la pandemia y el momento histórico en que fueron realizadas las encuestas (período de la pandemia) podría influir en las percepciones de los posgrados sobre el efecto de la misma en su salud y formación.
Conclusiones
La mayoría de los estudiantes de posgrado de pediatría encuestados eran de género femenino y cursaron sus estudios bajo la modalidad de residencia en un prestador de salud público de Montevideo. En cuanto la percepción del efecto de la pandemia en su salud integral se reportaron efectos mayoritarios en el área psicoemocional con signos de agotamiento, fatiga y soledad previo a enfrentar una nueva jornada laboral, así como efecto en la actividad sexual y el peso corporal. En menor porcentaje se reportó el efecto de la pandemia en la formación y rendimiento académico, detectándose barreras y obstáculos en la implementación de la formación educativa virtual siendo la principal la superposición entre las instancias educativas virtuales y asistenciales. Son necesarios nuevos estudios cuanti-cualitativos para caracterizar el real impacto de la pandemia en la salud y formación de los estudiantes del posgrado de pediatría.
