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INTRODUCCIÓN
Desde la conformación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1946, se entiende a la salud como un derecho humano fundamental, un imperativo social-económico y limitante del ejercicio de otros derechos. 1
A nivel global, la Salud Sexual y Reproductiva (SSR) fue reconocida y conceptualizada desde un enfoque de género, generaciones, diversidad, derechos humanos, clase social y etnicidad en 1994 en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo. 2
Cuando una persona es privada de libertad debe haber una garantía para acceder al derecho a la salud como Derecho Humano básico. El Estado debe garantizar que esto se cumpla en plenitud, de tal forma que el único derecho que se encuentra restringido durante la reclusión es el de la libertad ambulatoria. De esta forma la atención sanitaria no debería presentar diferencias con cualquier otra ciudadana. Dentro de estos, destacamos los Derechos Sexuales y Reproductivos (DSSRR) como derechos básicos de la salud de las personas. Una perspectiva integral en SSR implica a la mujer en su multidimensionalidad biopsicosocial, considerando género, clase social, edad, orientación sexual e identidad de género, etnia y lugar de residencia. La situación de privación de libertad genera condiciones, demandas y necesidades específicas que requieren una atención especial para que se pueda ejercer este derecho fundamental de forma plena. 3
Numerosas publicaciones muestran que la situación sanitaria de las cárceles genera una asimetría entre las prestaciones brindadas dentro y fuera de los contextos de encierro. Particularmente las mujeres privadas de libertad atraviesan el encierro en soledad y sin un enfoque de género y salud sexual y reproductiva con importantes barreras para el acceso al sistema de salud de calidad. 4,5,6,7,8
Dentro de la privación de libertad las variables vinculadas al delito, la condena y los motivos por los cuales se encuentran allí no deben afectar bajo ningún concepto el acceso, la calidad y el vínculo que se genera en el proceso de atención médica.
En el 2020 la Organización No Gubernamental (ONG) Nada crece a la Sombra (NCS) desarrolló un diagnóstico participativo de salud en mujeres privadas de libertad en todo el Uruguay. Luego de analizados los datos se identificó como una de las necesidades no abordada la dimensión de la SSR. 9 En base a este emergente, se planteó como un objetivo asistencial y de extensión mejorar el ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos en la población de mujeres privadas de libertad de Uruguay.
OBJETIVOS
El objetivo primario de la intervención fue brindar una oferta de acceso a una atención integral en Salud Sexual y Reproductiva dentro de las cárceles a las mujeres privadas de libertad de Uruguay. Como objetivo secundario se buscó contribuir a la toma de decisiones en salud sexual y reproductiva en los establecimientos carcelarios.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio de tipo descriptivo retrospectivo para describir la intervención del “Plan de salud sexual y reproductiva en mujeres privadas de libertad de Uruguay”. La población incluida fueron todas las mujeres privadas de libertad en cárceles uruguayas al momento de la interveción (619 mujeres), que aceptaron la consulta integral en salud sexual y reproductiva. Se incluyeron mujeres de Montevideo y el interior del país.
La intervención consistió en una consulta clínica ginecológica integral donde se abordaron aspectos de la salud sexual y reproductiva con diagnóstico y tratamiento como ser: anticoncepción, deseo reproductivo, sexualidad, control de embarazo, manejo del embarazo no deseado, prevención del cáncer genitomamario, infecciones de transmisión sexual y otros emergentes ginecológicos.
Las Instituciones participantes fueron: Clínica Ginecotocológica A (CGA) de la Facultad de Medicina (FMed) de la Universidad de la República (UdelaR) (dirección y coordinación general), ONG (co-coordinación), Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE), Sindicato Médico del Uruguay y Ministerio del Interior.
La intervención se realizó durante los meses de agosto a diciembre de 2020, abarcando las mujeres privadas de libertad de Montevideo y 3 departamentos del interior del país. Dado el agravamiento de la situación sanitaria asociada al Covid-19, en diciembre de 2020 se suspendió la actividad a la espera de la reducción de los contagios de coronavirus. En jornadas especiales se contó con la presencia de especialistas en tracto genital inferior y ecografía ginecológica, realizando colposcopías y ecografías en las Unidades, sin necesidad de trasladar a las usuarias
La intervención se dividió en 3 etapas: planificación de la intervención (1 mes), intervención clínica (3 meses) y procesamiento de los resultados (3 meses).
Inicialmente se realizaron los acuerdos formales entre las instituciones participantes. El equipo de Ginecología de la Clínica Ginecotocológica A (CGA) concurrió a la Unidad 5 (Montevideo) y se definió la dinámica de seguridad, los requerimientos mínimos de consultorios ginecológicos disponibles, los recursos materiales necesarios (fármacos, materiales e instrumental). Se realizaron talleres online con los Centros Docentes Asociados a la CGA del interior del país, con el objetivo de unificar criterios y protocolos para la intervención en las Unidades Penitenciarias del interior de Uruguay. Se diseñó una historia clínica tipo que se anexó a las historias clínicas y se confeccionó una base de datos electrónica anónima con protección de datos para el registro de las consultas.
En la etapa de intervención clínica se realizaron 2 consultas simultáneas de entre 4 y 5 horas, 2 días a la semana. Las consultas se realizaron en 2 Unidades Penitenciarias de Montevideo y 2 en otros departamentos del país.
El equipo médico ginecológico de la CGA fue quien realizó la intervención y el registro en herramienta web y en la historia clínica correspondiente preservando el secreto profesional y el derecho a la confidencialidad.
Se caracterizó a la población según: procedencia, edad, tiempo de privación de libertad, antecedentes obstetricia y personales, antecedentes de controles ginecológicos y colpocitologías oncológicas previas. Las variables para describir la intervención fueron : número de mujeres asistidas, realización y resultados de colpocitología oncológica y colposcopía actual, método anticonceptivo e infecciones de transmisión sexual.
Se solicitó el consentimiento informado oral y escrito de todas las pacientes, siendo la participación en la consulta voluntaria. Aquellas mujeres que no firmaron el consentimiento no fueron incluidas en la base de datos de la intervención, pero recibieron la atención en salud sexual y reproductiva en caso de que lo desearan. Contamos con asesoría legal y aprobación del Comité de Ética en Investigación.
RESULTADOS
Se realizó la consulta clínica a 513 mujeres privadas de libertad de un total de 619 mujeres privadas de libertad en todo el país al momento de comenzar la intervención, lo que implicó el abordaje del 83% de todas las mujeres privadas de libertad del Uruguay.
Se realizó la intervención en mujeres de 5 Unidades penitenciarias correspondientes a Montevideo e interior del país, realizando el abordaje integral en SSR al 100% de las mujeres que accedieron a la consulta ginecológica en dichas Unidades. En las Unidades Penitenciarias de Montevideo se realizó el abordaje de 433 mujeres, en la Unidad Salto se atendieron 52 mujeres y en la Unidad de Paysandú se atendieron 28 mujeres.
El total de consultas médicas ginecológicas fue de 906. Se realizaron 30 jornadas de policlínica que comprendieron 174 horas. En total se realizaron 800 horas de atención médica y 640 horas de gestión. Participaron 52 profesionales médicos (Residentes, ex-residentes y Especialistas en
Ginecología y Obstetricia docentes y ex-docentes de la CGA). En Montevideo se realizó la atención médica en 2 jornadas semanales, con 2 consultorios simultáneos con un promedio de 8 hs/semana en cada uno de ellos.
Las características de la población se presentan en la tabla 1. La media de edad fue de 33 años. El tiempo promedio de privación de libertad fue de 19 meses. Un 10% fueron nuligestas, 15% con 1 gestación previa y 75% con 2 o más gestaciones.
Tabla 1: Características de la población incluida ( N 513)
| Procedencia | |
| Montevideo | 433 (84%) |
| Interior | 80 (16%) |
| Edad | 33 años (media) |
| Tiempo de privación de libertad | 19 meses (media) |
| Paridad | |
| Nuligesta | 52 (10%) |
| 1 gestación | 78 (15%) |
| 2 o más gestaciones | 383 (75%) |
| Hábito tabáquico | |
| No fuma | 137 (27%) |
| Fuma 1-10 | 121 (24%) |
| Fuma más de 10 | 255 (49%) |
| Infecciones de transmisión sexual | |
| HIV | 25 (4,8%) |
| Sífilis | 92 (17%) |
Al momento de la consulta 14% tenía colpocitología oncológica vigente de acuerdo a la “Guía de Práctica Clínica de Tamizaje de Cáncer de Cuello de Útero” del Ministerio de Salud Pública. Un 24% de las mujeres privadas de libertad nunca se habían realizado colpocitología oncológica, en este grupo la media de edad fue de 35 años, con una media de tiempo de reclusión de 28 meses.
Se realizaron 401 colpocitologías oncológicas por parte del equipo de la CGA. Del total, 74 colpocitologías oncológicas fueron patológicas (18%). Las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) representaron el 2,5% de la muestra. (Tabla 2)
Tabla 2: Prevención de Cáncer de Cuello Uterino
| Colpocitología Oncológica | n 401 |
| Negativa | 319 (79,5%) |
| ASCUS o mas | 72 (18%) |
| HSIL (CIN2-3+/CIS) | 10 (2,5%) |
| Test HPV Alto Riesgo | n 108 |
| No Detectable | 87 (80,6%) |
| HPV 16 | 1 (0.9%) |
| HPV 18 | 4 (3,7%) |
| Otros HPV de AR | 11 (10,2%) |
| Muestra no evaluable | 5 (4,6%) |
| Colposcopía | n 103 |
| Normal/Inflamación | 88 (85%) |
| Cambios Menores | 9 (9%) |
| Cambios Mayores | 6 (6%) |
| Carcinoma Invasor | 0 |
| Biopsia | |
| HSIL (CIN2-3+/CIS) | 11 |
| Tratamiento Escisional | 11 |
Se realizaron 108 Test de Virus de Papiloma Humano (VPH) como parte de Co-test del Screening de patología cervical. Se revisaron todos los resultados de citologías y se realizó el seguimiento en todos los casos de acuerdo con pautas locales. Los resultados fueron: 16 positivos para VPH de
alto riesgo oncogénico (14%), 87 en las que no se encontró VPH de alto riesgo y 5 test no evaluables por la calidad de la muestra. Dentro de los 16 casos positivos hubo: 1 caso de VPH 16, 4 con VPH 18, 11 con VPH de Alto Riesgo no 16/18. En todos los casos de citología alterada y de VPH+ de alto riesgo oncogénico se realizó colposcopía.
Se realizaron 103 colposcopías en la Unidad penitenciaria. Se detectaron 11 lesiones escamosas de alto grado de cuello uterino (H-Sil) en biopsias, realizándose el tratamiento quirúrgico indicado en todos los casos.
Se solicitaron 54 mamografías de acuerdo a guía de tamizaje de cáncer de mama del MSP o según la clínica de las mujeres. Se realizaron 37 ecografías transvaginales con equipo portátil a cargo de especialista en ecografía, médico colaborador asociado a la CGA.
Se realizaron 12 intervenciones quirúrgicas ginecológicas, todas en el Hospital de la Mujer a cargo del Equipo de Ginecología de la CGA, por patologías detectadas en el curso de las consultas. Las cirugías fueron por causa oncológica en 11 casos y 1 cirugía de urgencia por Sangrado Uterino Anormal.
Se realizó el abordaje en anticoncepción en todas las mujeres que lo requerían, como parte de la consulta clínica en SSR. Se ofrecieron métodos anticonceptivos disponibles cumpliendo con los Criterios Médicos de Elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los métodos anticonceptivos disponibles durante la intervención fueron: implante subdérmico, DIU tipo T Cobre, Anticonceptivos Orales Combinados (AOC), anticonceptivos orales sólo de progestinas, preservativos masculinos y femeninos, anticonceptivos hormonales inyectables mensuales y trimestrales.
Estas intervenciones en anticoncepción se realizaron en 166 pacientes (32% del total), con la siguiente distribución: se colocaron y/o retiraron 55 implantes subdérmicos anticonceptivos; se colocaron 27 Dispositivos Intrauterino (DIU) de tipo T de cobre; se indicaron anticonceptivos orales combinados (AOC) en 57 mujeres y en 5 mujeres anticonceptivos solo de progestinas. En 55 mujeres se brindaron preservativos masculinos y en 6 mujeres se brindó preservativo femenino. En 23 mujeres se indicaron inyectables mensuales o trimestrales.
Se realizó el control de embarazo en 6 mujeres, y el asesoramiento preconcepcional en otras 6.
Se realizó el abordaje integral ante embarazos no intencionales en 4 mujeres. Se realizó tratamiento de infección genital baja sintomática en 37 mujeres y abordaje y tratamiento del Sangrado Uterino Anormal (SUA) en 20 casos. Se realizó diagnóstico y valoración de 3 mujeres con tumoración parauterina.
DISCUSIÓN
Los Derechos Sexuales y Reproductivos son Derechos Humanos básicos. Las mujeres privadas de libertad se encuentran en situación de vulnerabilidad para el ejercicio de los mismos. Mediante esta intervención se ofreció una consulta clínica en salud basada en derechos al 83% de las mujeres privadas de libertad de Uruguay siendo esta una experiencia única abarcando gran parte de la población de mujeres privadas de libertad. No se han descrito estudios que muestren una intervención a este nivel de escala país en SSR.
Fue un trabajo interdisciplinario coordinado por la CGA de FMed que tiene experiencia de larga data del trabajo conjunto con administración pública. La participación de la Clínica Ginecotocológica A de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UdelaR) se enmarca en el artículo 2 de la Ley Orgánica de la UdelaR y de las funciones docentes también en ella expresada.
Se brindó atención al 100% de las mujeres privadas de libertad de Montevideo, San José, Salto y Paysandú. Se destaca el trabajo interinstitucional con Ministerio de Interior, ASSE y con ONG Nada Crece a la Sombra. El esfuerzo conjunto de Instituciones permite llevar adelante intervenciones que redunden en beneficios concretos en la SSR y ejercicio de DDSRR, incluso en poblaciones con alto grado de vulnerabilidad. El desarrollo de la intervención se realizó durante emergencia sanitaria por SARS-CoV2 lo cual fue un desafío muy importante.
El abordaje de la SSR en mujeres privadas de libertad es una excelente oportunidad para la prevención del CCU. Previo al estudio había cierta preocupación a propósito del nivel de aceptación en la participación. Finalmente 99% de las mujeres aceptaron de forma voluntaria realizarse una técnica de screening para prevención del CCU. Esto es acorde a las publicaciones internacionales donde se reporta una alta tasa de aceptación, siendo por tanto una gran oportunidad para realizar screening en esta población. 10
Además al ser una población en reclusión, las barreras vinculadas al acceso deberían estar eliminadas.
En relación al estado de situación en SSR de la población intervenida, destacamos que un porcentaje muy alto de las mujeres no se encontraban con screening de cáncer de cuello de útero vigente al momento de la intervención (86%). Por otra parte, un porcentaje no despreciable (24%) de las mujeres privadas de libertad nunca se habían realizado colpocitología oncológica. Si consideramos la gran tasa de aceptación de esta población a realizarse el screening, podemos inferir que en condiciones de reclusión, son las dificultades en el acceso a la atención, las que mayormente condicionan y determinan estos resultados. 11 Interesa puntualizar que el alto porcentaje de mujeres que nunca se habian realizado colpocotologia oncológica no se explica solo por la falta de acceso a la atención durante el tiempo de reclusión. En esta población con una media de edad de 35 años y una media de reclusión de 28 meses, no tener una evaluacion previa a la reclusión podría evidenciar mayores dificultades de acceso a la atención para esta población, posiblemente multifactoriales. La reclusión tal como se concibe hoy, parece consolidar esas inequidades previas. La implementación de politicas en este sentido, apoyadas en los resultados de esta intervención, pueden significar una oportunidad para cambiar esa tendencia y contrarrestar las condicionantes de algunos sectores de la población historicamente postergados y vulnerados.
En la prevención del cáncer genitomamario se lograron implementar medidas preventivas que han demostrado su efectividad en poblacion general. Varios estudios muestran que la prevalencia de lesiones de alto grado de cuello uterino (H-SlL) es mayor en las mujeres privadas de libertad. En nuestra intervención se detectaron 11 casos de H-SlL lo cual redunda mediante su tratamiento en la prevención del CCU. Del total de mujeres que se realizó screening de patología cervical, un 2.5% presentó una lesión de CIN2-3+. Este porcentaje es similar a lo hallado internacionalmente en mujeres privadas de libertad y es claramente mayor a la población general. Por otra parte, se detectó un porcentaje importante de PAP patológicos (no HSIL) que requirió mayor valoración y seguimiento. Esto también es importante para la reducción de la incidencia de cáncer de cuello uterino. 12,13,14,15
Si comparamos con este valor con el reportado en la poblacion general en Uruguay, que es de la población general reportado en Uruguay en mujeres mayores de 30 (18%) no se encuentra una diferencia importante. 16
Es bien sabido que el VPH es una condición necesaria pero muchas veces no suficiente para el desarrollo de CIN2-3+ o cáncer de cuello uterino. Por lo que a pesar de no haber mayor frecuencia de HPV si aparecen más lesiones HSIL seguramente vinculado a cofactores presentes en la mujeres privadas de libertad como tabaquismo y falta de control en salud. 12
En el área de anticoncepción se realizó una intervención de acuerdo a las recomendaciones de la OMS ofreciendo a todas las mujeres anticoncepción segura así como para prevención de ITS. En un 32% se realizó una intervención específica brindando un MAC seguro. Un porcentaje importante de mujeres eligió un MAC de larga duración. 17
Se debe aspirar a que estas intervenciones en salud sexual y reproductiva no sean aisladas ni dependan de esfuerzos puntuales sino que se incorporen a las medidas rutinarias de control de salud de esta población. Se trata de un grupo de personas en las cuales se suma a la vulneración de género la vinculada con nivel socioeconómico y privación de libertad, lo cual aumenta los riesgos de padecer problemas de salud, por lo que su atención debería ser prioritaria.
CONCLUSIONES
Se desarrolló una intervención en salud sexual y reproductiva al 83% de las mujeres privadas de libertad de Uruguay con especial abordaje en prevención del cancer genitomamario y anticoncepción. Esta experiencia resulta en un insumo importante para el desarrollo de políticas públicas en esta población.
