INTRODUCCIÓN

Las luxaciones de codo son una entidad poco frecuente en la edad pediátrica llegando al 3-6% de todas las lesiones del codo. Ocurren por lo general en la segunda década, con un pico a los 11 años. Se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino con una relación 3 a 1. Se las puede clasificar según la dirección del desplazamiento en posteriores, anteriores, laterales o mediales, siendo las posteriores y las posterolaterales las variantes más frecuentes. Dentro de ellas las posteromediales son raras. Dependiendo de si asocian fracturas o no, se las puede clasificar como simples o complejas. Las fracturas concomitantes más frecuentes son las fracturas de la epitróclea, cuello y cabeza de radio y la apófisis coronoides¹. Por otro lado, las fracturas del cóndilo externo son una entidad muy común en los niños, que llega al 12-20 %, siendo la segunda fractura más frecuente del codo.

Las luxaciones del codo asociadas a fracturas del cóndilo externo son una lesión poco frecuente. La literatura disponible sobre la misma es escasa y la mayoría son reportes de caso^{2,3,4,5,6,7,8,9,10}, con una amplia variedad de métodos de osteosíntesis

Algunos autores hablan de que la luxación es el resultado y no la causa de la fractura¹⁰.

En este trabajo se presentan tres casos clínicos de pacientes con dicha lesión, se analiza su tratamiento y evolución.

REPORTE DE CASOS

Caso 1

Figura 1: Caso 1 (A, B) Radiografias iniciales frente y perfil de codo derecho. (C, D) Radiografías frente y perfil posterior a maniobra de reducción 

Paciente de 7 años, que sufrió una caída desde un equino apoyando su miembro superior derecho en extensión sobre el suelo. En la exploración física efectuada en el Departamento de Emergencia, se detecta un codo derecho doloroso con deformidad e impotencia funcional, sin compromiso de piel, los pulsos y el examen neurológico distal de dicho miembro son normales. Las radiografías simples muestran una luxación posteromedial compleja del codo derecho, asociada a una fractura del cóndilo externo desplazada (fig. 1A, B). Se efectúa la reducción incruenta de la luxación en puerta de emergencia bajo sedoanalgesia y se confecciona un yeso braquipalmar en posición neutra con lonja anterior; se controla con nuevas radiografías (fig. 1C, D). Se solicita resonancia magnética de codo (fig. 2A, B, C) que muestra fractura del cóndilo externo de trazo sagital tipo II de la clasificación de Milch y tipo II de la clasificación de Jacob. La paciente es sometida a cirugía a las 48hs de la lesión. Se realiza reducción cerrada de la fractura y fijación interna con 2 agujas de Kirschner por abordaje lateral (fig. 3A, B).

Figura 2: Caso 1. RNM cortes coronal (A, B), cortes sagital (C). 

Figura 3: Caso 1. Radiografīas postoperatorias (A,B). Radiografías al año de la lesión (B,C). 

Caso 2

Paciente de 8 años, que sufrió una caída desde un equino con máximo impacto en su miembro superior izquierdo en extensión sobre el suelo.

Al examen físico se constata un codo doloroso con deformidad e impotencia funcional, piel sana, pulsos presentes y examen neurológico distal sin alteraciones. Las radiografías simples muestran una luxación posteromedial compleja del codo izquierdo, que asocia una fractura del cóndilo externo desplazada (fig. 4A, B). No se constata luxación inicialmente. Se solicita tomografía computada de codo izquierdo que muestra una fractura del cóndilo externo tipo II de la clasificación de Milch y tipo III de la clasificación de Jacob (fig. 5 A, B, C).

Se realiza reducción cerrada de la luxación y luego reducción abierta y fijación interna de la fractura de cóndilo externo con 2 agujas de Kirschner de manera percutánea (fig. 6A, B).

Figura 4: Caso 2. Radiografías iniciales frente y perfil de codo izquierdo (A, B). 

Figura 5: Caso 2. TC codo izquierdo, cortes parasagitales (A, B) y coronal (C). 

Figura 6: Caso 2. Radiografías postoperatorias frente y perfil de codo izquierdo (A, B). Radiografías frente y perfil a los 6 meses de evolución (C, D). 

Caso 3

Paciente de 8 años que sufre traumatismo de miembro superior derecho al colocarlo en lavadora de ropa, quedando con dolor e impotencia funcional absoluta a nivel de codo y antebrazo derecho.

Del examen físico se destaca síndrome fracturario a nivel de codo y antebrazo derecho sin lesión de piel y sin compromiso neurovascular distal.

Del balance osteoarticular se destaca luxación posteromedial de codo derecho asociado a fractura de cóndilo externo tipo II de la clasificación de Milch y tipo III de la clasificación de Jacob, y asociado a esto presenta fractura de radio, unión de tercio medio con tercio distal con tercer fragmento en ala de mariposa y fractura de cubito al mismo nivel con desplazamiento completo (fig. 7A, B).

Se solicita tomografía de codo derecho para valorar mejor la lesión. (fig. 8A, B). Se realiza la osteosíntesis de la fractura de antebrazo mediante enclavijado endomedular flexible. Posteriormente se procedió a realizar la reducción cerrada de la luxación y reducción abierta del cóndilo externo por abordaje lateral, y fijación interna mediante 2 agujas de Kirchner desde lateral por contra abertura (fig. 9A, B). En la evolución, el paciente tuvo una excelente recuperación con un rápido retorno a sus actividades de la vida diaria.

Figura 7: Caso 3. (A, B) Radiografías iniciales. Frente y perfil panorámica de codo y antebrazo derecho. 

Figura 8: Caso 3. (A, B) Reconstrucción tomográfica de codo derecho. 

Figura 9: Caso 3. (A, B) Radiografías postoperatorias frente y perfil de codo. 

Figura 10 (A, B):  Caso 3. Radiografías con 1 año de evolución. 

Figura 11: Caso 3. Radiografías con 1 año de evolución. 

RESULTADOS

Tabla 1: Epidemiología de los pacientes estudiados. RC, reduccion cerrada, RAFI, reducción abierta y fijación interna. 

Todos los pacientes se trataron inicialmente mediante la reducción cerrada de la luxación bajo sedación en el departamento de emergencia y luego la reducción abierta y fijación interna de la fractura. Se utilizó un abordaje lateral que creemos que ofrece una buena visualización y genera menores complicaciones, y en cuanto al método de fijación en todos los casos se utilizaron clavijas, en número de dos, lo cual es un método sencillo y económico, además de ser el método elegido en nuestro medio. Luego de la fijación los pacientes permanecieron por 4 semanas inmovilizados con férula braquipalmar, momento en el que se retiran las clavijas y continúa inmovilizado por 2 semanas para luego comenzar con la rehabilitación.

En el postoperatorio se realizó un seguimiento clínico y radiológico, a las 2 semanas, al mes, 3 meses y luego 6 meses. Se evaluó, el dolor, rango de movimiento, alteraciones neurovasculares, infección en el trayecto de las clavijas. Se realizó un control radiográfico evaluando los ángulos normales del codo, así como los elementos de consolidación.

Se aplicó a cada uno de los pacientes el cuestionario DASH adaptado y utilizado en pacientes pediátricos²³, y utilizado sobre todo en fracturas supracondíleas. Es un instrumento que utiliza diez preguntas que son contestadas por el paciente o sus padres. Obtuvimos un resultado de 0,0 en dos de ellos y de 5,0 en el otro. Cabe destacar que este último presentó un seguimiento inferior al resto de los pacientes, el cual fue de 18 meses.

No obtuvimos complicaciones postoperatorias como infección y alteraciones neurovasculares. Uno de los pacientes presentó una pérdida de extensión de 10-15 grados a los 18 meses del postoperatorio.

DISCUSIÓN

La luxación de codo es la más frecuente de todas las luxaciones en la población pediátrica, y generalmente se asocia a fracturas del epicóndilo medial, cuello o cabeza de radio y apófisis coronoides. Generalmente la dirección de la luxación es posterior o posterolateral.

Las luxaciones puras pueden ser tratadas de manera cerrada y por lo general se obtienen buenos resultados, mientras que las luxaciones asociadas a fractura de cóndilo externo son una lesión inestable y genera mayores complicaciones.

El núcleo de osificación del cóndilo externo aparece entre el 1er y 2do año de vida, en él se inserta el ligamento colateral lateral (LCL) y la musculatura extensora. Presenta una vascularización posterior la cual es precaria.

Se han descrito dos teorías que producirían las fracturas del cóndilo externo. La primera y más frecuente es la teoría del pull-off, la cual se genera por una carga axial con el miembro superior en estrés en varo y pronación y se produciría una avulsión por la masa extensora - supinadora. La segunda y menos frecuente es la teoría del push-off que se da por un impacto de la cabeza del radio en el cóndilo externo con el miembro superior en estrés en valgo y flexión. La clasificación de Milch ¹¹ las divide en tipo I, a las fracturas que atraviesan el núcleo de osificación de cóndilo, y en tipo II a las fracturas que llegan hasta la cresta lateral de la tróclea sin atravesar el núcleo de osificación, siendo estas últimas las más frecuentes. Además, la clasificación de Jacob ¹² las ordena según el grado de desplazamiento en tipo I a las fracturas sin, o con mínimo desplazamiento, con bisagra intacta; tipo II a las fracturas con desplazamiento moderado con lateralización del olecranon; y tipo III con desplazamiento total y rotación del fragmento.

En cuanto al mecanismo lesional más frecuente de la lesión presentada, consiste en una caída con el miembro superior en semi flexión y con punto de apoyo en la mano, en el cual una fuerza deformante en aducción actúa sobre el mismo.

Aunque sabemos que la luxación más frecuente se genera hacia posterolateral algunos autores refieren que esta fuerza en valgo asociado a la fractura del cóndilo externo es la responsable de que la luxación sea posteromedial. Por otra parte, afirman que la luxación posterolateral está asociada a fractura del epicóndilo medial y raramente al cóndilo externo^4,13.

Además, las lesiones tipo 2 de la clasificación de Milch proporcionan mayor inestabilidad al codo generando la luxación del mismo. Se han realizado escasos reportes de luxaciones posteromediales con fracturas tipo I de la clasificación de Milch, algunos de ellos son Hendel et al¹⁴y Murnaghan et al¹⁵ que reportan 1 caso cada uno, y Tomori et al ⁶ que reporta 2 casos.

Es primordial, en primer lugar, la sospecha de esta lesión y la realización de correctas radiografías de frente, perfil, oblicuas de codo, pre y post reducción, para el correcto diagnóstico¹⁶.

Un estudio epidemiológico ¹⁷ sobre 2.502 fracturas de codo pediátricas reportó solo 12 casos (0,4%) en un período de 15 años.

Se ha vinculado al método de fijación con el porcentaje de complicaciones, la mayoría de los autores utilizan clavijas como principal método. Estudios biomecánicos han demostrado que la fijación con clavijas de manera divergente proporciona suficiente estabilidad en carga y en valgo¹⁸. Otros autores abogan por la utilización de una tercera clavija¹⁹.

Recientemente y tal como lo afirma Masquillo se han propuesto los tornillos canulados como método de fijación, esto aportaría mayor compresión a nivel del foco interfragmentario y permitiría un menor tiempo de inmovilización², tal como se realiza Ayoub Bouya et al²⁰en el trabajo más reciente identificado en la literatura.

En un estudio realizado por Chao et al²¹, en el cual se incluyen 62 pacientes, se compara la fijación con clavijas y la fijación con tornillos canulados. Ellos concluyen que los tornillos no presentan infección superficial, presentan menor perdida de angulación, ya sea cubito varo o cubito valgo, tuvieron menor porcentaje de perdida de extensión, y por otro lado no necesitaron largos períodos de inmovilización.

Lewallen et al²², en su trabajo de 117 pacientes con luxaciones puras y complejas en el cual se identifican 9 pacientes con luxaciones de codo asociado a fracturas de cóndilo externo, solo 5 de 9 (55,6%) pacientes fueron tratados mediante cirugía. Dicha decisión fue tomada de acuerdo a cada cirujano en base al grado de desplazamiento.

Por otra parte, Silva et al¹³ en su serie de 12 pacientes con dicha lesión realiza una maniobra de reducción de la fractura del cóndilo externo bajo anestesia general, y de acuerdo al grado de desplazamiento post maniobra es que realiza la fijación percutánea o la reducción abierta y la fijación interna de la misma.

En nuestro trabajo destacamos la presentación de tres casos clínicos de pacientes de entre 7 y 8 años, que se identificaron a lo largo de 3 años. Los mismos presentaron luxación posteromedial de codo asociado a fractura de cóndilo externo, las cuales fueron todas tipo II de la clasificación de Milch y dos de ellas tipo III de la clasificación de Jacob, correspondiendo a lesiones altamente inestables. Se les realizó un seguimiento de 2 años, salvo uno de ellos al que solo se pudo evaluar por 18 meses.

Como debilidades de nuestro trabajo podemos decir que se trata de una serie de pacientes muy reducida, aunque sabemos que es una lesión atípica. Además, los mismos deberían tener un seguimiento mayor, dado que es un esqueleto inmaduro y uno de los pacientes solo tuvo un seguimiento de menos de 2 años, sabiendo que pueden existir complicaciones a largo plazo. Por otra parte, en todos los pacientes se utilizaron clavijas percutáneas como método de fijación, lo que no nos permitió realizar comparaciones con otros métodos

CONCLUSIONES

La luxación posteromedial del codo asociada a la fractura del cóndilo externo es una lesión poco común, pero muy grave. Es necesario realizar un diagnóstico precoz y oportuno a través de un correcto estudio de la lesión, ya sea con radiografías, artrografía, tomografía o resonancia magnética.

Nuestro trabajo no permite realizar grandes conclusiones debido al escaso número de pacientes que presenta.

Estamos de acuerdo que es mandatorio la rápida reducción de la luxación del codo para evitar mayores complicaciones, para luego analizar con mayor detenimiento la lesión con nuevas radiografías u otros métodos de imagen. La gran mayoría de los autores realiza la fijación de la fractura del cóndilo lateral, debido a que es una lesión articular e inestable y que puede generar complicaciones a futuro como son la rigidez postraumática, pseudoartrosis, codo varo entre otras, lo que va a generar pobres resultados a futuro.

Se pueden lograr buenos resultados siempre que se realice el diagnóstico oportuno y un correcto tratamiento de la misma con un exhaustivo control evolutivo.