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Introducción.
La inestabilidad anterior de hombro es una de las patologías más frecuentes de dicha articulación. Afecta en gran parte a población joven y deportista, donde los deportes de contacto o colisión son los que tienen mayor riesgo de provocarla y mayor tasa de recidiva, tal como lo es el rugby entre otros. En este tipo de deportes, los impactos sobre la articulación son de mayor entidad y se producen de forma más frecuente. 2,3,4
Existen distintos grados de inestabilidad los cuales pueden tener implicancias en el manejo de esta patología. La reparación artroscópica de Bankart es un tratamiento ampliamente utilizado para la inestabilidad anterior gleno-humeral con resultados favorables en la mayoría de la población, sin embargo en pacientes que practican deportes de contacto, o en casos que exista un defecto óseo glenoideo los resultados no son tan alentadores. Para este tipo de pacientes hay una tendencia a realizar el procedimiento de Latarjet, ya que restaura la superficie articular glenoidea, así como también obtiene una mayor estabilidad con el efecto del tendón conjunto. 5,6,7
Tanto a nivel mundial como en nuestra región ha habido un aumento en la práctica deportiva del rugby, aumentando la indicación del procedimiento de Latarjet en esta población. Si bien existe biblografía en donde se analizan los resultados y las complicaciones en este grupo, no contamos con estudios de este tipo en nuestro medio. 4,7
El objetivo principal de este estudio es analizar los resultados funcionales, recurrencia de inestabiliadad, artrosis, asi como otras complicaciones luego de realizar el procedimiento de Latarjet para la inestabiliad anterior de hombro en jugadores de rugby operados en Uruguay. Como objetivo secundario nos planteamos evaluar la técnica de Latarjet como cirugía de revisión en pacientes que fueron operados previamente por inestabilidad.
Materiales y métodos.
Población en estudio.
Se incluyeron un total de 21 pacientes tratados quirurgicamente con el procedimiento de Latarjet de forma abierta. Los pacientes fueron tratados por el mismo equipo tratante, especializado en la patología de hombro, en múltiples centros hospitalarios de Uruguay.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
-Pacientes mayores de 18 años
-Jugadores o exjugadores de rugby
-Operados en Uruguay en los últimos 15 años por inestabilidad anterior de hombro con el procedimiento de Latarjet.
-Mismo equipo tratante
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
Diseño del estudio.
Se trata de un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo de cohorte única de pacientes.
Resultados clínicos y radiográficos.
Los pacientes fueron citados y evaluados tanto de forma clínica como imagenológica por un investigador independiente, solicitandose radiografías simples de hombro (frente y perfil) Figuras 1y2.
Se evaluaron clínicamente registrando rangos de movilidad del hombro y dolor mediante escala visual analógica (EVA). También se aplicó el score de Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI)1. Se valoró retorno al deporte o no, y si el mismo fue al mismo nivel ó menor previo a la intervención.
Se analizaron variables relacionadas a la población estudiada como sexo, miembro hábil, miembro afectado, edad a la fecha de cirugía, tipo de deportista, tipo de intervención (pirmaria o revisión) y si presentaron recurrencia o no de inestabilidad en dicha articulación.
Todas las complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico fueron documentadas.
Técnica quirúrgica y postoperatorio.
En todos los casos se realizó la técnica de Latarjet abierta. Se coloca al paciente en posición de silla de playa, se realiza una inscisión anterior, abordaje profundo delto-pectoral, se identifica la vena cefálica y se protege junto al deltoides. Luego se realiza la osteotomia de la coracoides, disociación del subescapular, capsulotomía longitudinal paralela al borde anterior de la glena, preparación del lecho glenoideo y se fija el injerto con 2 tornillos de pequeños fragmentos de esponjosa 3.5 mm de rosca parcial.9,10,11
Resultados
Se describe una población de 21 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión previamente definidos. El seguimiento promedio fue de 3 años y medio (1 - 8 años). Las principales características de nuestros pacientes y sus lesiones se presentan en la Tabla 1.:
Tabla 1: Características de los pacientes
| Miembro dominante, n (%) | 13 (61%) |
| Edad al primer episodio (rango), y | 18 (13 - 26) |
| Edad momento de cirugía (rango), y | 21 (16 - 26) |
| Tipo de cirugía, n Primaria Revisión Bankart abierto Bankart artroscopico | 16/21 5/21 1/5 4/5 |
| Nivel de competencia, n Competitivo* | 21/21 |
*Competitivo: practicando > 2 veces por semana y compitiendo los fines de semana
El promedio de edad al momento de la cirugía fue de 21.5 años con un mínimo y un máximo de 16 y 26 años respectivamente. La edad media al momento de presentar el primer episodio de inestabilidad fue de 18.5 años, con valores entre 13 y 26 años. Todos los pacientes son de sexo masculino (100%), afectándose el miembro dominante en 13 de los 21 casos (61%). La población estudiada se consideró como deportistas competitivos (practicando > 2 veces por semana y compitiendo los fines de semana). En 5 casos (23.8%) se realizó la cirugía de Latarjet como revisión de un primer procedimiento de Bankart, siendo en 4 casos de forma artroscópica y en 1 de forma abierta. En cuanto a los resultados funcionales se obtuvo un rango de movilidad completo en todos los pacientes, sin diferencias significativas con respecto al hombro sano. El dolor según la escala de EVA fue de 1.3 (0 - 6). El score funcional de Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) se expresa en porcentajes, donde 100% es mejor resultado posible, se obtuvo un puntaje promedio de 75% (48% - 98%). El retorno al deporte se dio en el 95.2% de los pacientes (20/21), donde el 71.5% (15/21) lo realizaron al mismo nivel competitivo. (Tabla 2)
Tabla 2: Resultados funcionales y retorno al deporte
| WOSI, promedio (rango) | 74.9% (48 - 98) |
| Retorno al deporte, n (%) | 20/21 (95.2%) |
| Retorno al deporte al mismo nivel, n (%) | 15/21 (71.5%) |
| EVA, n (rango) | 1.3 (0 - 6) |
*Los resultados del score de WOSI se exprsan en porcentajes, donde 100% es el mejor resultado posible
*Escala visual analógica (EVA) para el dolor
La valoración radiográfica se realizó mediante la clasificación de Samilson-Prieto, donde destacamos que 3 casos (14.8%) presentaron una artrosis glenohumeral en estadio 2.
Dos pacientes (9.5%) presentaron complicaciones en la evolución. Uno de los pacientes tuvo que ser reintervenido para el retiro de los tornillos, ya que presentaba dolor y un crujido con la movilidad del hombro. Este paciente presentaba el injerto consolidado, quedando con movilidad completa, sin artrosis glenohumeral y practicando deporte al mismo nivel previo a la intervención. La otra complicación que registramos, fue la recurrencia de inestabilidad en un caso (4.8%) presentándose como una aprehensión del hombro. No se registraron casos de recidiva con luxaciones o subluxaciones.
Discusión
Los pacientes con inestabilidad de hombro que practican deportes de colisión, son todo un desafío terapéutico para lograr obtener una articulación estable e indolora que permita el retorno a la practica deportiva. Cada vez más, se tiende en esta población a realizar el procedimiento de Latarjet, dado que logra los objetivos descritos y perduran en el tiempo. Dicha técnica puede realizarse tanto de forma abierta o artroscópica.12,13 En nuestro trabajo evaluamos pacientes con inestabilidad anterior de hombro a los cuales se les realizó la cirugía de Latarjet, tanto como cirugía primaria como de revisión. En una población de riesgo para esta patología, como lo son los jugadores de rugby, ya que es un deporte de impacto. Si bien existe bibliografía que analiza los resultados y complicaciones en este grupo, no contamos con estudios de este tipo en nuestro medio.
Las opciones terapéuticas en esta población han sido valoradas en distintas series, donde se ha visto que la reparación de Bankart frente a la cirugía de Latarjet presentan un índice de recurrencia de 28.4% y 3% respectivamente14, comparable a lo obtenido en nuestra serie con un 4.8% de recidiva. Por otro lado, en la serie de Larrain et al15 se describen resultados mas alentadores en la cirugía de Bankart artroscópica para inestabilidades agudas, con un índice de recurrencia menor del 5.1%. La edad media al momento de la cirugía en nuestra serie fue de 21.5 años (16 - 26), similar a otras series con la misma población objetivo4 ; sin embargo, la edad promedio para esta cirugía en la población general tiende ser mayor 14,16,17 . En la serie realizada por el mismo grupo de cirujanos, donde se estudiaron 63 pacientes, la edad promedio al momento de la cirugía fue de 27.3 años (18 - 43 años)18 , lo que nos habla que los rugbistas son una población de riesgo para esta patología, llevando a cirugías a menor edad para restablecer la estabilidad en el hombro.
El retorno deportivo de los pacientes en deportes de contacto es un capítulo aparte. La revisión sistemática de Hurley et al19 muestra que con el procedimiento de Latarjet un 88% de los pacientes vuelven a realizar su actividad deportiva previa y un 72.6% lo hace al mismo nivel; similar a lo que observa en la revisión de Abdul-Rassoul et al20 , con un retorno deportivo de 83.6% y 90% al mismo nivel antes de la lesión. En nuestro trabajo, el 95.2% de los pacientes retornó a la practica deportiva y un 71.5% lo realizó al mismo nivel. Estos resultados son similares a los obtenidos en otras series publicadas, como la de Ranaletta et al5 (92%), Colegate-Stone et al21 (95%), Burkhart et al22 (96%) y Bonnevialle et al23 (97%).
En cuanto a la evaluación funcional, en nuestro caso se utilizó el de Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI), con un promedio de 75%, lo que nos traduce buenos resultados en cuanto a funcionalidad y estabilidad percibida por los pacientes. Comparables con otras series, como en el trabajo de Privitera et al con un WOSI promedio de 73.4%. En cuanto al dolor residual según EVA, el valor promedio fue de 1.3 muy similar a otras series con EVA de 1.3 y 1.2. 2,5
En los 5 pacientes (23.8%) estudiados que se realizó la técnica de Latarjet como cirugía de revisón destacamos que tuvieron resultados funcionales buenos con un WOSI promedio de 72.3%. Todos ellos retornaron al deporte, sin embargo al mismo nivel solo 3 de los 5 pacientes (60%). Destacamos que ninguno presentó complicaciones de recurrencia de inestabilidad. Estos resultados se expresan en la Tabla 3.
Tabla 3: Resultados comparativos entre Cirugía Primaria y de Revisión
| Cirugía Primaria | Cirugía Revisión | |
|---|---|---|
| WOSI, promedio (rango) | 66.1% (50 - 98) | 72.3% (48 - 92) |
| Retorno al deporte, n (%) | 15/16 (93.7%) | 5/5 (100%) |
| Retorno al deporte al mismo nivel, n (%) | 12/16 (75%) | 3/5 (60%) |
*Los resultados del score de WOSI se expresan en porcentajes, donde 100% es el mejor resultados posible
La revisión sistemática de Hurley et al19) muestra tasas de recidiva de inestbalidad del 8.5%, donde las luxacion corresponden al 3.2%, subluxaciones 6.7%. Describen que existen cirugías de revisión en un 3.7% de los pacientes, principalmente debido al retiro de tornillos o por la recurrencia de inestabilidad. En cuanto al dolor residual postoperatorio, está presente en 4.8%, con un EVA promedio de 1.5. En nuestra serie tuvimos complicaciones en 9.5% de los pacientes, dado por aprehensión postoperatoria en un paciente y en otro se realizó una cirugía de revisón para el retiro de los tornillos. El EVA para el dolor residual fue similar a la bibliografía analizada. Como principal debilidad de nuestro estudio, destacamos el corto período de seguimiento (3 años y medio), donde con un segumiento mayor podríamos encontrar mayor índice de complicaciones, principalmente de recurrencia de inestabilidad como de artrosis gleno-humeral.
Las principales fortalezas de nuestra serie, son que todos los pacientes fueron tratados por el mismo equipo, el cual esta especializado en la patología de hombro. A su vez, la revisión y análisis de los datos recabados fueron realizados por un revisor independiente.
Conclusión
Los jugadores de rugby son una población de riesgo para presentar episodios de inestabilidad en el hombro, exponiéndose a cirugías para recuperar la función articular a una edad más temprana que la población general. Creemos que la técnica de Latarjet ofrece excelentes resultados para la inestabilidad anterior de hombro logrando articulaciones estables, con un bajo grado de recurrencia y artrosis para los pacientes sometidos tanto a cirugías primarias como de revisión.
