La deficiencia en el desarrollo de los niños y la discapacidad asociada a ello se considera como un problema de atención sanitaria inmediata que obliga a las autoridades a crear espacios favorables y ambientes seguros para estas poblaciones (^{Kopeva et al., 2020}). Al respecto, se estima que el 16.7% de la población mundial padece de alguna discapacidad importante (^{OMS, 2022}), destacándose que la cantidad de niños con discapacidades a nivel mundial se ubica en 240 millones, mientras que en la región América Latina y el Caribe asciende a 19.1 millones, que representa el 25% de la población infantil de la región (^{Ramírez et al., 2014}; ^{UNICEF, 2021}).

Uno de los hechos que más preocupa a las autoridades sanitarias es que los niños con trastornos del desarrollo tienen dos veces más riesgo de padecer patologías de cualquier índole que el resto de la población, especialmente, de ser afectados por enfermedades mentales (^{OMS, 2022}), siendo un problema que ya en la población mundial de niños se ha agravado con una prevalencia de 13% en niños de 10 a 19 años (^{UNICEF, 2022a}). A esto debe agregarse que las condiciones de los establecimientos de salud constituyen una dificultad de hasta seis veces para lograr la atención eficaz de esta población (^{OMS, 2022}), siendo un problema más notorio durante la pandemia, cuando se demostró la vulnerabilidad a la que se encuentran sometidos los niños con trastornos de desarrollo, al no recibir atención apropiada (^{Aishworiya y Kang, 2021}).

Las cifras mundiales indican, asimismo, que el 80% de las causas de las discapacidades en jóvenes de 10 a 24 años son psiquiátricas y de naturaleza conductual, donde la intervención temprana es un factor altamente efectivo en la reducción de la severidad y la regularidad de estos trastornos. Sin embargo, muchas veces el inicio del tratamiento se retrasa visto que el acceso a servicios de salud es bastante restringido; en primer lugar, por la brecha existente entre el número de niños que necesitan ayuda y la disponibilidad de recursos, especialmente, en países de bajos ingresos, por ejemplo, en Latinoamérica solo de 2% a 3% de los niños y adolescentes con discapacidades reciben algún tipo de terapia (^{Ramírez et al., 2014}; ^{Signorini et al., 2017}).

Específicamente, en el Perú, se ha estimado que el número de personas que sufre alguna discapacidad se ubica en 1,575,402, que representa el 5.2% de la población; destacándose que, según el Censo Escolar del 2018, la población de estudiantes con discapacidad se ubica en 77,496, de las cuales 7,729, que representa el 10.0%, se encuentra en Lima Metropolitana (^{Delgado et al., 2020}; ^{UNICEF, 2022b}).

Ahora bien, como en el resto de los países latinoamericanos, la atención de la salud mental y física en niños y adolescentes con trastornos del desarrollo en el Perú es deficiente, destacándose como principal barrera el acceso a centros que favorezcan al incremento del bienestar y de la igualdad, en términos de la discapacidad presente en ellos (^{Batista et al., 2019}). Por otro lado, la atención médica general representa un desafío, dado que la arquitectura de los centros existentes no diferencia los servicios que se prestan para niños o adolescentes y los destinados a adultos, no existiendo un concepto o ideología que permita la interacción del paciente y el espacio asistencial (^{Signorini et al., 2017}).

Tradicionalmente, a nivel mundial, estos centros se han basado en cuatro principios:

Recientemente, como comenta ^{Borowczyk (2019}), se ha venido posicionando altamente la tendencia de diseñar centros de rehabilitación donde sea el propio funcionamiento del niño, así como su identidad, los que tengan un carácter en sí mismo de apoyo, es decir, que se ajusten a las manifestaciones de su trastorno; en estos espacios, se debe estimular el desarrollo desde las edades más tempranas y, además, se debe brindar la oportunidad de lograr competencias superiores e inhibir trastornos mentales progresivos. De hecho, como también destacan ^{Sterman et al. (2016}), se ha determinado que la interacción entre el niño y el medio ambiente donde se desenvuelve (hogar, escuela, centro de atención, etc.) depende en gran medida del proceso de toma de decisiones de los adultos en su cuidado, resaltando las condiciones del espacio físico.

En el diseño arquitectónico de estos centros para niños con trastornos de desarrollo, como el autismo, es importante considerar aspectos como la acústica, al tratar de reducir los ruidos internos y externos mediante alternativas como paredes huecas, insonorización y materiales fonoabsorbentes y la secuenciación espacial, generando suaves transiciones que asegure el flujo sensorial menos disruptivo posible (^{Mostafa, 2020}). También, se incluyen otros factores como los ambientes de escapes sensoriales discretos, la compartimentación (organizar los espacios en una serie de compartimientos monofuncionales), espacios de transición (que permitan la fluidez y la estimulación, pero que eviten los cambios bruscos), la zonificación sensorial (agrupación de espacios de acuerdo con su nivel de estimulación) y la seguridad, para evitar lesiones o comprometer la vida de los niños (^{Mostafa, 2018}).

Por ejemplo, se ha demostrado que, en centros de atención de salud mental de niños con trastornos de desarrollo, la mejora en la calidad visual del entorno (iluminación, color y brillo) con transiciones propicias entre cada espacio incrementa la productividad de la terapia en 15%, así la mezcla de colores fríos (azul y verde) que promueven la relajación, la mejora del sueño y el descanso, con colores cálidos (rojo, amarillo y naranja) que incentivan la actividad física y social y los colores neutros (gris o beige) que reducen la atención constituyen elementos favorables en el desarrollo de los niños (^{Taheri y Ghasemi, 2013}).

Los resultados que se exponen en el presente estudio proceden de una investigación cualitativa, la cual por su amplitud y flexibilidad ha permitido conocer a profundidad la realidad problemática desde la postura de los participantes y desde una revisión documental realizada por las autoras del estudio (^{Prosek y Gibson, 2021}). En simultáneo, se procedió con la entrevista a seis psicológicos con especialidad en neuropsicología infantil, terapia del lenguaje, terapia de conducta y terapia física y rehabilitación (^{Fagundez y Cabrera, 2022}).

Desde su diseño, se han considerado dos orientaciones; por un lado, se ha establecido un estudio de casos, basado en comprender el concepto de la arquitectura empleada desde las propuestas de diseño de centros de salud mental (^{Vergara et al., 2022}) y, por otro lado, como quiera que se ha empleado una entrevista, el estudio también tendrá en parte un diseño fenomenológico, en cual se buscó comprender las experiencias de cada sujeto en el marco del fenómeno a estudiar (^{Sandoval et al., 2018}).

Precisamente, sobre la selección de los participantes se utilizó un muestreo intencionado, en el cual, se ha privilegiado la relevancia de los casos y no la representatividad de los elementos elegidos (^{Campbell et al., 2020}); en este sentido, la elección de estas cuatro propuestas arquitectónicas se sustentó en tres criterios básicos: innovación, importancia del centro de salud para la comunidad y propuesta arquitectónica (^{Sandoval et al., 2018}).

La obtención de los datos se realizó bajo el empleo de la revisión, para lo cual se aplicó una ficha de revisión documental que permitió evaluar los criterios arquitectónicos que se emplearon en el diseño del centro (^{Fagundez y Cabrera, 2022}; ^{Sandoval et al., 2018}). Adicionalmente, se ha procedido a la comparación secuencial de los casos, para comprender sus características, significados e implicancias a un mayor nivel de profundidad (^{Forni y de Grande, 2020}).

En este sentido, se seleccionaron cuatro propuestas arquitectónicas de centros de salud mental con servicios de atención pediátrico en casos de trastornos del desarrollo, los cuales se detallan en la tabla 1. En dicha tabla, se observa que los casos se corresponden con el periodo de publicación 2018-2022, destacándose que no existen precedentes de propuestas orientadas exclusivamente a la atención de niños.

Por otro lado, los elementos evaluados se resumen en tipología de atención que comprende la edificación (o forma de la infraestructura a desarrollar) y mobiliario; criterios de diseño que abarca la acústica, calidad visual, zonificación sensorial y seguridad y, finalmente, la adaptabilidad del espacio cuyos indicadores son compartimentación y ambientes de escapes sensoriales discretos (^{Mostafa, 2008}; ^{Taheri y Ghasemi, 2013}).

En la tabla 2 se presenta la evaluación de la tipología de atención de los centros de salud mental seleccionados; allí, se aprecia una relativa adaptación de la tipología del terreno en la mayoría de los casos evaluados (con una relativa integración a las comunidades) y en el caso del mobiliario, se aprecia una casi inexistente especificación de las características de ellos en función a la atención de los niños con trastornos de desarrollo.

Específicamente, en la propuesta arquitectónica del Centro de Salud Mental en Nuevo Chimbote (caso 1) se detalla una orientación al equilibrio de los espacios, donde se presenta, como se aprecia en la imagen 1, un diseño más inspirado en la integración de las zonas urbanas con la incorporación de colores y formas que ofrecen una percepción de tranquilidad y relajación. No obstante, en el Centro de Salud Mental Comunitario de Piura (caso 2), como se detalla en la imagen 2, se observa un enfoque más funcional y simple que se ajusta al aprovechamiento del terreno seleccionado para su construcción.

Fuente: ^{Murguía y Noya (2019})

En referencia al Centro Regional Especializado en Salud Mental de Huánuco (caso 3), se buscó la armonía con los elementos de la naturaleza y una orientación al equilibrio de los espacios a través de tres formas orgánicas que se adaptan a las condiciones naturales del terreno, tal como se aprecia en la imagen 3. En el caso del Centro de Salud Mental en Chorrillos (caso 4) se aprecia una combinación de integración con el entorno natural y las actividades comunitarias.

En atención a lo anterior, cinco entrevistas coinciden en que las estructuras de los centros de salud se orientan a crear un clima propicio para la atención de las necesidades básicas de los pacientes; sin embargo, no se enfocan en mantener un equilibrio y desarrollar la confianza y tranquilidad del niño; de hecho una de las entrevistadas señaló que “(…) los establecimientos de salud del estado no están adaptados para trabajar con niños regulares y menos con discapacidad”, mientras que otra comentó que el ambiente “(…) suele ser muy pequeño por lo que ha habido comentario de los mismos niños y de los padres diciendo que al ser pequeño provoca ansiedad”.

Al analizar el mobiliario, solo en el Centro de Salud Mental en Nuevo Chimbote se contempla dentro de la propuesta arquitectónica el tipo de mobiliario a emplear; en este caso, debe centrarse en ser delicado y que ofrezca tranquilidad al paciente durante su tratamiento. En referencia a este aspecto, los entrevistados también consideran que existe el esfuerzo por dotar a los centros del mobiliario y material que es requerido, pero no existe una tendencia a adaptarlos en la construcción de un espacio de paz, destacándose que en muchos casos el espacio limitado genera restricciones en la incorporación de nuevo mobiliario; así, uno de los entrevistados señaló que “(…) hasta el momento tenemos el mobiliario necesario para poder suplir la parte evaluativa que tenemos con estos pequeños, sin embargo, podríamos implementar con otros materiales”

En la tabla 3 se evalúan los criterios de diseño de los cuatro casos estudiados, destacándose el poco interés mostrado por garantizar la seguridad del paciente en la mayor parte de ellos, a excepción del Centro Regional Especializado en Salud Mental de Huánuco. Con respecto a la acústica, en el Centro de Salud Mental en Nuevo Chimbote no se han establecido condiciones especiales, mientras que en el Centro de Salud Mental Comunitario de Piura y en el Centro de Salud Mental en Chorrillos se ha propuesto la integración de espacios cerrados con abiertos, con predominio de ambientes naturales, para evitar la concentración de ruidos que pueden afectar la dinámica del paciente. Los entrevistados en relación con la acústica expresaron que los centros de salud están diseñados bajo directrices nacionales y todos disponen de una infraestructura similar, no habiendo distinciones en cuanto a la acústica, lo cual comúnmente afecta a los pacientes y a sus acompañantes.

En referencia a la calidad visual, solo en los casos del Centro de Salud Mental en Nuevo Chimbote y del Centro Regional Especializado en Salud Mental de Huánuco se motiva el uso de color (predominio de colores blancos y pasteles) como factor de confort en el paciente, inclusive en el primero de estos, la combinación de colores cálidos y pasteles se aprecia desde el exterior, detallado en la imagen 1, mientras que las zonas de emergencias y rehabilitación hay predominio del verde, que simboliza esperanza, como se detalla en la imagen 4.

En cuanto a la calidad visual, los entrevistados indican que, a pesar del esfuerzo por garantizar la iluminación y brillo,“(…) lo cual hace que el niño se sienta cómodo, alegre y entusiasmado de asistir a las terapias”. En términos de la zonificación sensorial, no se aprecia una orientación clara en las propuestas elegidas para el análisis. Del lado del Centro de Salud Mental en Nuevo Chimbote, hay una tendencia a agrupar espacios sociales con una alta vinculación de los recorridos, para evitar generar disrupciones que afecten el estado de los pacientes y que se integren mayormente a la forma de atención; en cambio, en el Centro de Salud Mental Comunitario de Piura se le dio prioridad al tipo de enfermedad para la ubicación de los espacios.

Por otra parte, como se aprecia en la imagen 5, en el Centro Regional Especializado en Salud Mental de Huánuco se hizo una zonificación centrada en la utilidad del espacio y la necesidad de cercanías de distintos servicios como lo refiere la Norma Técnica de Salud N° 110 y en el Centro de Salud Mental en Chorrillos, se dio prioridad a zonas que se asemejan a las condiciones de los hogares del paciente, siguiendo los preceptos de la OMS, que esto permitiría garantizar la comodidad durante la estadía y la atención.

La gran debilidad en materia de zonificación sensorial presente en los centros de salud a juicio de los entrevistados se refiere a la disponibilidad de espacios diferenciados para atender a los niños; así, uno de ellos comentó que “(…) no tenemos espacios alternos para ese tipo de intervención sensorial, trabajamos en un solo espacio donde hacemos la parte de evaluación y diagnostico nada más, el área de intervención de momento no la estamos desarrollando”.

En la tabla 4, se comparan los elementos de la adaptabilidad del espacio en los casos evaluados, destacando que en términos de la compartimentación se aprecia uniformidad en el respeto de los lineamientos del Reglamento Nacional de Edificaciones y la Norma Técnica para Centros de Salud Comunitario, en cuanto a la necesidad de servicios indispensables (consulta externa, emergencia, hospitalización, administración, etc.).

Según los entrevistados, el esfuerzo apreciable en materia de compartimentación en los centros de salud consiste en disponer de un espacio para la intervención, respetando las normativas existentes, lo que facilita el trabajo individual con el niño. Con respecto al uso de ambientes de escapes sensoriales discretos, se aprecia un notable esfuerzo por crear condiciones en las cuales los pacientes puedan recorrer los espacios del centro de salud, sin que puedan verse afectados por cambios bruscos en los espacios o no percibir distinción entre ellos.

A modo conclusivo, la propuesta arquitectónica de centros de salud mental que se han analizado refleja una importante sintonía con las necesidades de diseño de esta infraestructura para garantizar una atención efectiva de trastornos de desarrollo, como TEA o TDAH, en poblaciones infantiles. Esta orientación se aprecia en aspectos como la integración de estos espacios con las condiciones del terreno y de la comunidad, incorporando tonalidades y combinaciones de colores armónicos con la naturaleza; así como, con el aprovechamiento de la luz natural y de transiciones poco disruptivas en la circulación de los pacientes entre salas. Sin embargo, se apreciaron necesidades de reforzamiento en la acústica, la seguridad y el tipo de mobiliario especializado en poblaciones infantiles.

Con base a los resultados presentados, no cabe lugar a duda que dentro de las propuestas de centros de salud mental para niños con trastorno del desarrollo presentadas en el Perú se han mejorado las condiciones del diseño arquitectónico lo que favorece la efectividad de las terapias que se aplican; no obstante, aún quedan un par de asignaturas pendientes. Una de ellas, es separar la atención de niños y adolescentes con la de los adultos, destacando que los primeros, por la etapa en la que se encuentran, requieren de centros personalizados donde se les empodere y resalte su necesidad para el éxito de la terapia y del tratamiento. La otra tarea sobre la que hay que avanzar es una motivación por incluir elementos que mejoren la acústica, el mobiliario y la seguridad que son factores necesarios para que la rehabilitación funcione adecuadamente.