Introducción

Existen en el territorio ecuatoriano escasos estudios relacionados con pueblos indígenas e infecciones de transmisión sexual (ITS), y se reconocen brechas en la prevención, diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades. ¹

La población de Ecuador se compone en un 50.4 % por mujeres y un 49.6 % por hombres; ²⁾ la población urbana representa 60.43 % del total nacional; 50 % de la población habita en la Costa, 45 % en la Sierra, 5 % en la Amazonía y 0.2 % en la Región Insular. El 71.9% de la población se considera mestiza, 6.1% blanca, 6.8% indígena, 7.2% afroecuatoriana y 7.4% montubia. ² Las personas indígenas se consideran una población vulnerable debido a su alta prevalencia de enfermedades, falta de servicios de salud y altas tasas de morbilidad y mortalidad. En las poblaciones vulnerables el riesgo de enfermar y morir por las ITS es más elevado. ³

El Ecuador caracteriza a las nacionalidades y pueblos indígenas bajo los criterios de autoidentificación con pertenencia a una nacionalidad. ⁴⁾ El shuar es el pueblo amazónico más numeroso -actualmente son 120.000 personas- y su población va en aumento debido a la alta natalidad y al modo de vida sedentario cada vez más predominante. ⁵

La Secretaría Técnica de la Circunscripción Territorial Especial Amazónica y el Ministerio de Salud Pública del Ecuador refieren que, para el año 2014, las enfermedades inmunoprevenibles en la Amazonía representaban el 75.20 %, de las cuales la neumonía constituía la principal. En todas las provincias amazónicas, la población con enfermedades respiratorias superó a la población con enfermedades diarreicas. Es importante resaltar la existencia de enfermedades asociadas a la calidad de agua y alimentos, las cuales representan el 11.6 %. Las más recurrentes son la hepatitis, intoxicaciones alimentarias y en menor medida las enfermedades transmitidas por vectores (9.2 %), entre ellas el dengue y la leishmaniasis cutánea. Esto se debe, en gran parte, al deficiente servicio de alcantarillado y eliminación de aguas negras. La desnutrición crónica (relación talla/peso según edad) en la población menor de cinco años es de 29.58 %, la más alta del país. Un indicador asociado a las consecuencias de la desnutrición se presenta en las enfermedades respiratorias, que para el año 2018 representó el 32.03 % de menores de 5 años. ⁶ Las ITS no fueron mencionadas en este informe.

Las ITS son consideradas un grave problema de salud pública en países en vías de desarrollo, ya que representan una inmensa carga sanitaria y económica para el Estado, e implican un gran desafío en el área de salud sexual y reproductiva. En estos países se reconoce la existencia de brechas en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS en estadios tempranos, asociadas al menor nivel educacional y al inicio de las relaciones sexuales en edades muy tempranas ⁷ y sin protección. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), ⁷ cada día más de un millón de personas en el mundo contraen una ITS. Se estima que anualmente se presentan más de 340 millones de casos de estas infecciones curables, y que por lo menos un millón de contagios ocurre diariamente. Asimismo, en las Américas, 51 millones de adolescentes y adultos (de 15 a 49 años) sexualmente activos contrajeron en el año 2012 una ITS fácilmente curable. Aunque el 89 % de los países tienen sistemas nacionales de vigilancia para estas enfermedades, la notificación no está estandarizada ni es uniforme, debido en parte a que existen escasas pruebas confiables y de bajo costo para estas infecciones, al haberse adoptado el diagnóstico sindrómico para indicar el tratamiento en países latinoamericanos. ⁽⁸

Según la Organización Panamericana de Salud, en el Ecuador, en el 2015, la tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles correspondía a 76.6 por cada 100 000 habitantes, y era mayor en hombres que en mujeres (88.7 vs. 64.8/100 000 habitantes). Los casos de VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) en el 2016 en Ecuador fue de 29.7 por 100 000 habitantes, sin que se considere la etnia en estos reportes. ⁽⁹ El Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington, reveló que Ecuador se encuentra en el quinto lugar en Latinoamérica con más casos de VIH (3.9%), ¹ y que existen en el territorio ecuatoriano escasos estudios relacionados con pueblos indígenas e ITS. El Departamento de Estadística del distrito 14D05 del cantón Taisha, para el año 2017, comunicó un número de 287 personas con ITS, que se incrementó en 2018 a 371 casos en mujeres y hombres de grupos étnicos.

Las ITS son un conjunto de afecciones clínicas infecto-contagiosas que se transmiten de persona a persona por medio de contacto sexual, que se producen casi exclusivamente durante las relaciones sexuales, incluido el sexo vaginal, el sexo anal y el sexo oral, o por el uso de jeringas contaminadas, contacto con la sangre, y algunas de ellas pueden transmitirse durante el embarazo. ¹⁰

Estas infecciones imponen a los países, tanto a los de recursos limitados como a los desarrollados, una carga enorme de morbimortalidad ya sea de forma directa, por la repercusión que tienen en la calidad de vida, la salud reproductiva y la salud del niño, o indirecta, por su función facilitadora de la transmisión sexual del VIH. Imponen además a las personas y a las naciones en su conjunto una pesada carga económica, sanitaria y una considerable pérdida de productividad, especialmente para los países en desarrollo, en los que representan pérdidas económicas provocadas por la falta de salud. ¹¹

A nivel psicológico representan un estigma. Esto explica que muchas personas duden en buscar ayuda cuando las contraen, lo que contribuye a su proliferación. Las ITS se han relacionado principalmente con conductas sexuales promiscuas, dado que la población mayormente afectada eran trabajadoras sexuales y quienes hacían uso de su servicio. Al inicio del siglo XX, la proliferación de ITS empieza a ser más evidente y dispersa en la población más joven. ¹²

Las conductas sexuales relacionadas con las ITS fueron abordadas en este estudio desde la teoría transcultural de Leininger, ¹³ quien elaboró el Modelo del Sol Naciente. Su representación gráfica describe a los seres humanos como entes que no se pueden separar de su procedencia cultural y de la estructura social original, de su concepción del mundo, de su trayectoria vital y de su entorno. En la Figura 1 se presenta este modelo, donde se observa cada uno de los componentes de la teoría de la enfermería transcultural.

Este modelo orientó la recolección de datos, principalmente respecto de las características sociodemográficas y la cosmovisión del mundo que rodea a las personas pertenecientes al grupo cultural, así como también la información y los diversos factores relacionados con los significados y expresiones específicas que presentan las personas inmersas en su propio contexto, que se relacionaron con los cuidados de salud a otorgar. Permite incorporar desde el inicio de la relación sanitaria los distintos factores que este modelo involucra, como los tecnológicos, los religiosos y filosóficos, los sociales, los valores culturales y de modo de vida, los factores políticos, legales económicos y educacionales del grupo.

De acuerdo a algunos autores, ^15,16) los estudios de conocimientos, actitudes y prácticas han sido utilizados en diversos temas de salud. Las prácticas o las conductas sexuales son acciones de un individuo en respuesta a un estímulo; es decir, son el aspecto concreto, la acción, ¹⁶ lo cual implica que los seres humanos tienen diversas formas de vivir su sexualidad y de relacionarse afectiva y sexualmente con otras personas. Y, como concluyen Brito et al., ¹⁷ la percepción y construcción de los comportamientos sexuales shuar están relacionados directamente con el contacto con la cultura occidental. Se ha identificado la existencia de insuficientes conocimientos en las personas acerca de las ITS, lo que se ha relacionado directamente con el aumento de la incidencia de estas enfermedades.^18,19 Esa situación lleva a prácticas sexuales riesgosas como el rechazo al uso del condón. ²⁰

Los problemas psicosociales como el consumo de bebidas alcohólicas, la violencia de pareja (especialmente en contra de las mujeres), ²¹ la menor percepción del riesgo y las conductas sexuales riesgosas (como el rechazo al uso del condón) ²² se relacionan con la incidencia de las ITS especialmente en las comunidades indígenas. ²³

En ese campo los profesionales de la enfermería tienen un rol único e ineludible para conocer y entender a las personas y a sus familias en forma integral en el continuo salud-enfermedad. Necesitan estar preparados para ser competentes en el cuidado de personas de diferentes creencias y maneras de vivir, y para realizar el trabajo con efectividad y conocimiento. En suma, para desarrollar una praxis de tipo transcultural, ¹⁶ lo que implica realizar cuidados culturalmente competentes.

Metodología

Se trató de un estudio de tipo descriptivo, de corte transversal y alcance relacional, cuyo supuesto fue: los conocimientos, actitudes y prácticas sexuales sobre las infecciones de transmisión sexual (ITS) de una comunidad shuar se relacionan con las variables sociodemográficas de edad, sexo, nivel de educación, estado civil y ocupación.

La unidad de análisis fueron los habitantes de la etnia shuar de la comunidad Taisha, en la cabecera parroquial de Macuma, provincia de Morona (Ecuador).

La población total era de 925 adultos de ambos sexos, mayores de 18 años, todos residentes de la comunidad Taisha, de la cual se extrajo la muestra intencional, de tipo voluntario, de 215 personas adultas, entre hombres y mujeres mayores de 18 años, en el año 2021. Los criterios de inclusión fueron: mayores de 18 años, residentes en el cantón Taisha, manifestar la conformidad con ser parte de la investigación y ser bilingües. Los criterios de exclusión consideraron personas con alguna discapacidad mental que les impidiera emitir respuestas objetivas.

Para la recolección de los datos se utilizó un cuestionario de Conocimientos, Actitudes y Prácticas ^24,25,26 que fue validado mediante criterio de expertos empleando el método Delphi modificado. ²⁷ La mayoría de los expertos coincidieron en la necesidad de perfeccionar la presentación del instrumento, manteniendo la estructura en las mismas cuatro secciones, con la recomendación de adecuarlo al entorno cultural ajustando el lenguaje (con énfasis en la redacción de la medición de conocimientos sobre ITS).

El cuestionario se compone de 4 áreas. Una primera área que considera las variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel de educación, estado civil y ocupación); otra de conocimientos; otra de actitudes y la cuarta de conductas relacionadas con las infecciones de transmisión sexual en los participantes. Esta última área se compone de 12 preguntas relacionadas a los hábitos y prácticas sexuales del entrevistado, con respuestas cerradas. Los datos fueron organizados en una planilla de Microsoft Excel que posteriormente fue importada al programa estadístico SPSS en la versión 23.0. El procesamiento estadístico a nivel descriptivo se realizó mediante análisis de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). La relación entre las variables se estableció mediante la prueba inferencial no paramétrica X ², según pertinencia atendiendo al tipo de variable. Los resultados fueron resumidos en tablas. El proceso investigativo contó con el permiso del jefe político del cantón Taisha, el que se emitió a través de oficio de autorización de acceso libre a la comunidad. Posteriormente se realizó el acercamiento a la comunidad mediante visitas domiciliarias para la obtención del consentimiento informado individual, considerando los aspectos de privacidad y respeto por los participantes. El estudio fue evaluado y aprobado por tres Comités de Ética, incluyendo el Comité de Bioética de la Universidad de Cuenca, Ecuador.

Resultados

La muestra del estudio fue de 215 participantes shuar de una comunidad Taisha de Ecuador. El perfil de la muestra se presenta en las Figuras 2 3,4,5-6.

Las Figuras 2 a 6 indican que el grupo de edad más representativo fue el de 25 a 31 años, seguido de la misma proporción de personas entre 18 y 24 años; 7 de cada 10 se encontraban en esa edad; 7 de cada 10 eran del sexo femenino; 5 de cada 10 tenían estado civil casado, así como también 5 de cada 10 participantes tenían escolaridad básica y bachillerato; la principal ocupación era ser dueña de casa, seguido de ser agricultor.

T1,T2,T3,T4

El estudio evidenció que las personas han mantenido relaciones sexuales en los últimos 12 meses con 1 a 10 personas (84.5 %); así mismo se observa que el 6.9 % de hombres han mantenido relaciones sexuales con 11 a 20 personas en los 12 últimos meses.

La mayoría de los participantes indicaron que el inicio de la vida sexual activa comenzó entre los 14 a 16 años, proporcionalmente tanto en hombres como mujeres, con un porcentaje mínimo de personas que iniciaron su vida sexual luego de los 19 años.

La gran mayoría de los participantes se identificaron como heterosexuales, 8 de cada 10 indicó que su actividad sexual es de tipo genital; 2 de cada 10 indicaron haber padecido una ITS; 3 de cada 10 han tenido relaciones en estado de embriaguez; solo un 6 % indicó que siempre utilizan el preservativo; del mismo modo, 6 de cada 10 respondió que no lo usa porque no sabe cómo usarlo y porque sienten menos placer; por otro lado, 4 de cada 10 refirió tener relaciones sexuales fortuitas y, en estas, solo 2 de cada 10 indicaron usar preservativo.

No hubo asociación significativa entre las conductas sexuales y la edad de las personas. Se observa que casi el 100 % indica mantener relaciones sexuales con el sexo opuesto. El coito genital es la opción más citada por todos los grupos de edades. Respecto a si ha presentado ITS, la respuesta mayoritaria es negativa, a pesar de que en todos los grupos de edades sí hay quienes las han presentado, especialmente entre los 18 y 45 años, pero en bajo porcentaje. También entre los 18 y 45 años se aprecia presencia de conversación sobre el tema de las ITS con la pareja, siendo los mayores de 45 años los que menos conversan con sus parejas. Entre los 18 y 45 años están los que menos utilizan el preservativo. Entre las principales razones para no usarlo, en todas las edades: sentir menor placer y no saber cómo utilizarlo, así como la presencia de una relación estable y fiel con su pareja. Con respecto a haber mantenido relaciones sexuales fortuitas, predomina en todas las edades la respuesta negativa, aunque también se aprecia la respuesta positiva a esta consulta. Ante la pregunta de si usa preservativo en estas relaciones fortuitas, la mayoría de las respuestas señaló no usarlo.

En la Tabla 5, la prueba X ² posibilitó asociar significativamente al sexo del individuo con algunas prácticas sexuales:

La Tabla 7 muestra que el nivel de escolaridad de los participantes solo se relacionó estadísticamente con prácticas sexuales relativas a:

En la Tabla 8 el estadístico X ² permite asociar significativamente a la ocupación del individuo con determinadas prácticas sexuales:

Discusión

Los resultados de este estudio confirman lo adecuado del uso de la teoría transcultural de Leininger, ¹⁴ al permitir identificar la cosmovisión del mundo en el propio contexto de las personas, en este caso del grupo cultural shuar, mediante los significados y expresiones específicas que tenían las personas de esa etnia. Esta teoría permitió entender los subgrupos culturales, al reconocer a la comunidad shuar como un grupo que no puede ser separado de su contexto, ni de su procedencia cultural ni de su estructura social. Otorga valiosa información para establecer estrategias de cuidado culturalmente competente. Se la puede considerar una teoría para enfrentar desde el ámbito sanitario grupos sociales en particular, en este caso la etnia shuar, para otorgar un cuidado culturalmente competente, que considere su cultura, estructura y cosmovisión propia.

Los resultados tienen similitud con la investigación realizada por Rufino, ²⁹ específicamente en el rango de edad de las personas entre 20 a 30 años, como también que el nivel de educación de las personas participantes fuera principalmente primaria.

Con respecto al número de parejas sexuales, este estudio tiene similitud con el realizado por Jiménez Brito et al., ³⁰ al identificar que la mayoría de los participantes en los últimos 12 meses han mantenido relaciones sexuales con alrededor de una a diez parejas. Incluso se da el caso de algunos encuestados que manifiestan haber tenido entre 20 a 40 parejas sexuales. Así mismo, en esta investigación se identificó que el inicio de la vida sexual activa de los participantes en su mayoría fue desde los 14 años como mínimo hasta los 19 años, lo que coincide con lo encontrado en el estudio de De Waard, ³¹⁾ quien señala que el promedio de inicio de la actividad sexual está entre 16.45 ± 3.76 años. Esta edad de inicio en comparación a grupos no étnicos difiere de lo encontrado en jóvenes de Quito, Ecuador,³² que se da según va aumentando la edad, donde el 37.2 % de los adolescentes encuestados iniciaron vida sexual entre los 13 a 15 años, un 24 % entre los 16-18 años, 4 % entre 10-12 años y 39.3 % niega haber tenido relaciones sexuales. Esta diferencia se puede atribuir a aspectos culturales, puesto que en la vida de las personas de la etnia shuar los aspectos sexuales son tempranamente identificados y estimulados.

En referencia a las conductas sexuales, en este estudio los participantes se identificaron como heterosexuales en su mayoría, con una práctica de actividad sexual genital en un alto porcentaje de ellos. Esto coincide con Giménez-García et al., ³³ quienes en el año 2020 mencionan que casi el 70 % de los entrevistados señala que su práctica sexual es con personas del sexo contrario. Estos resultados se pueden atribuir a la socialización de género y cultura patriarcal que reciben los hombres y mujeres de la etnia shuar.

Así también en otro estudio de Giménez-García et al., ³⁴ se observó que un cuarto de los entrevistados expresó haber padecido una ITS, coincidiendo este estudio en el porcentaje en los hombres como también en su predominancia, lo cual también se relaciona con los resultados de Russell et al., ³⁵⁾ quienes mencionan que las epidemias del VIH en la comunidad de warao de Venezuela y los chayahuita del Perú parecen estar más concentradas en hombres que en mujeres, lo cual se puede atribuir a su estilo de vida.

Así mismo, se evidenció en este estudio que el 29.3 % han tenido relaciones sexuales bajo efecto del alcohol o sustancias afrodisíacas; de ellos, solo el 6 % indicó que siempre utilizan el condón; del mismo modo, un gran porcentaje responde que no lo usa porque no sabe cómo usarlo y porque sienten menos placer. De igual manera, un tercio de los participantes refiere tener relaciones sexuales fortuitas, y en estas, un alto porcentaje no usa siempre el preservativo. En este contexto, se relaciona este estudio con la investigación realizada por Ponce ⁽³⁷⁾ en el año 2017 que encontró que el 5 % de 2 259 personas indígenas respondió positivamente a que el uso del condón es una medida de protección, señalando al mismo tiempo, la mitad de la muestra, que no lo usa debido a que no le han enseñado a usarlo. Se aprecia que las mujeres se ven afectadas por estas decisiones, al no solicitar a la pareja el uso del condón. Se considera que la influencia de estos factores socioculturales produce un mayor impacto entre las mujeres, sumado al desconocimiento sobre las formas de prevención de las ITS. ³⁶

Conclusiones

Se concluye que la presencia de ITS en el seno de las comunidades indígenas es una realidad existente e imposible de desconocer, principalmente para el Estado y las autoridades sanitarias que tienen a su cargo establecer las políticas públicas relacionadas con la acción preventiva y al mismo tiempo de control y tratamiento.

Las enfermedades de transmisión sexual son un problema de salud pública especialmente en los países de bajos y medianos recursos, con un número creciente de afectados en los grupos étnicos de Latinoamérica, cuyos hábitos y prácticas sexuales propios, derivadas de costumbres patriarcales y antropológicas, profundizan y agravan la presencia de estas enfermedades. A partir de ello, el equipo de salud debe priorizar la intervención educativa en salud sexual y reproductiva, con énfasis en la prevención y tratamiento de ITS en estos grupos poblacionales, por las complicaciones severas para las personas con estas enfermedades que no reciben tratamiento. Es importante reconocer que en las costumbres de las personas entrevistadas se cobijan muchos elementos que impactan de manera negativa en la propagación de este tipo de enfermedades.

En este estudio se evidenciaron prácticas sexuales que son de riesgo, y los resultados reflejan similitud con otros estudios, rescatando la necesidad de sensibilizar a las personas de las etnias del Ecuador, en especial a los shuar, pueblo indígena más numeroso del país, sobre la importancia de prevenir las ITS y considerar sus prácticas sexuales, las cuales muchas veces ocurren sin protección, sobre todo en los varones que expresan no utilizarlos por motivos que reflejan su cultura y al mismo tiempo poco interés en su uso.

La demanda de atención de salud en los centros de salud del Ecuador, por razones culturales, es más frecuente por parte de la población femenina, como lo fueron también las respuestas en este estudio. Esto se relaciona a que en la cultura shuar el rol de género está claramente marcado, donde la mujer es la que cuida el hogar y ejecuta las labores de la siembra y cosecha y el hombre es el que sale a realizar las actividades fuera de casa. Es por ello que, al visitar los hogares para realizar la investigación, se encontró mayoritariamente con la presencia de la mujer en el hogar. En este contexto, se hace necesario adoptar estrategias culturales-dialógicas en la que tanto hombres como mujeres perciban desde las instituciones sanitarias el reconocimiento de su cultura y de sus costumbres, y al mismo tiempo puedan acceder a tener una participación en el proceso y se sientan responsables del autocuidado en salud.

Es importante que la comunidad también pueda conocer e identificar que algunas ITS son curables y tienen tratamiento disponible de forma gratuita por el Sistema Nacional de Salud del Ecuador, mientras que otras no lo son y pueden tener consecuencias nefastas en sus vidas, familia y sociedad por sus complicaciones físicas, trastornos psicológicos y sociales que pueden afectar su salud y bienestar.

La proposición de la OMS ⁷ constituye una base para la continuidad de este estudio que incluye proponer una intervención integral y transcultural para esta población para el manejo del cuidado de la salud, con énfasis en la prevención de las ITS. Específicamente propone dar seguimiento a la prevención de las ITS y VIH por medio de educación sexual integral, que incluya tanto a la población shuar como a los profesionales del nivel primario de salud; asesoramiento sobre prácticas sexuales más seguras; reducción de riesgos e intervenciones específicas dirigidas a grupos de población claves, como lo constituyen estas comunidades.

Se concluye también que aún existe escasa información e investigación en las comunidades indígenas de Ecuador y más aún en el tema de las ITS, por lo que se convierte en un deber social para los investigadores en salud. Se sugiere seguir profundizando en esta línea investigativa, de forma interdisciplinaria, por ser un tema que afecta de manera compleja e integral los ámbitos físicos, sociales y culturales de la salud de las personas y que, por lo tanto, requiere de parte de las instituciones estatales del país, desde los servicios de salud, respuestas integradas y centradas en las personas.