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Introdução
A pele se constitui o maior órgão humano e desempenha diversas funções. As três camadas que compõem o órgão pele, conhecidas como epiderme, derme e hipoderme estão aderidas e apoiadas no tecido subcutâneo. A epiderme, camada mais externa, é constituída pelo estrato córneo responsável por evitar a perda de fluidos e proteger contra a invasão de agentes nocivos já que sua função é de barreira e proteção da pele, assim como evita perdas transepidérmica de fluidos. (1,2
Por sua vez, a derme é constituída por fibras de colágeno e elastina que dão sustentação, elasticidade e resistência à pele. (1 Essas características podem variar de acordo com a idade dos indivíduos, já que em comparação com a pele do adulto, a derme no Recém-Nascido (RN) possui fibras menos elásticas. Além disso, o RN possui a junção dermoepidérmica mais imatura e deficiente, além de maior permeabilidade relacionada à maior superfície corporal em comparação ao peso. Por essas razões, o RN possui maior risco de desenvolver lesões e de absorver agentes químicos, bem como maior reação percutânea a substâncias irritantes. 3
A pele do RN requer avaliação criteriosa e contínua pois além de representar a superfície corporal é um dos critérios de avaliação da maturidade do RN de acordo com a idade gestacional conforme aparência da pele. Assim, o prematuro possui a pele fina e gelatinosa enquanto o RN a termo possui uma pele mais lisa, com aspecto brilhante e úmido. Por fim, o neonato pós-termo pode apresentar a pele seca, enrugada com descamação aparente. Para fins fisiológicos, a pele possui relação direta com a termorregulação e garantia de vitalidade ao nascer. 1
É importante manter a integridade da pele do recém-nascido, pois além da termorregulação essencial para adaptação extrauterina, ela também atua como barreira protetora do organismo. A preservação das suas funções naturais de proteção pode evitar o surgimento de infecções causadas pelo rompimento do tecido epitelial. Neste contexto, o enfermeiro desenvolve ações fundamentais na prevenção e tratamento de feridas; considerando que este profissional atua diretamente na avaliação da integridade da pele, bem como no cuidado e curativo das feridas em recém-nascidos, principalmente no âmbito hospitalar. 2
Alguns estudos apontam para a incidência e prevalência de feridas no público neonatal, com destaque para aquelas que acometem o recém-nascido quando hospitalizado: feridas decorrentes de malformações congênitas, 3 dermatite associada ao uso de fralda, 2 infiltrações e extravasamentos de fármacos, lesões traumáticas evidenciadas por hematomas, eritemas, escoriações e equimoses, queimaduras por oxímetro e lesões por pressão relacionadas a dispositivos clínicos em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Tais danos, na sua grande maioria, podem ser prevenidos surgindo muitas vezes do cuidado não planejado. 2,3,4
Embora diversos estudos abordem medidas preventivas para o surgimento de feridas na população neonatal, 1,2,3) não existe um consenso padronizado para tratamento das mesmas. Os dados existentes ainda são escassos para recém-nascidos, as condutas terapêuticas baseiam-se em evidências para os adultos, o que dificulta e/ou compromete o tratamento de feridas numa população tão específica, além do que as diretrizes para cuidados com a pele neonatal são escassas, o que limita a adesão de melhores práticas de manejo para a ruptura da pele neonatal. 5
A literatura descreve algumas coberturas eficientes para o tratamento feridas em RN, porém, com fragilidades considerando que na sua grande maioria esses produtos foram desenvolvidos para utilização na população adulta, sendo necessário atentar para a segurança do paciente como norte orientador no cuidado em neonatologia tendo como primeiro fundamento o objetivo de não causar dano. 3,6,7) Ademais também não há um padrão de comparação dos benefícios dos tipos de curativos em relação ao outro, além dos níveis de dor associados, da avaliação clínica, ou da presença de infecção necessários para o planejamento do tratamento. E as lacunas da literatura apontam para a necessidade de realização de mais estudos prospectivos que busquem avaliar a segurança dos produtos na neonatologia. 5
Assim, este estudo apresenta o objetivo de identificar na literatura as principais coberturas e produtos utilizados no tratamento de feridas em recém-nascidos.
Metodología
Tipo de estudo
O estudo de revisão integrativa que visa à sistematização e análise dos resultados obtidos nas publicações em bases eletrônicas científicas de dados compreendidos em um recorte temporal de 2018 a 2023 a fim de incluir o que há de mais atual na literatura.
Seleção do estudo
A revisão foi composta por seis etapas: 1) A identificação do tema e a escolha da questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa; 2) Indicação de critérios de inclusão e exclusão da amostra; 3) Coleta de dados, organização das informações da amostra; 4) Avaliação, análise dos dados; 5) Interpretação, discussão dos resultados; 6) Síntese do conteúdo e descrição dos resultados encontrados na análise dos artigos. 8
Utilizou-se a estratégia do PICO para o processo de seleção e identificação das publicações que respondessem à questão norteadora do estudo, sendo: P = população neonatal (0-28 dias); I = coberturas e produtos utilizados; C = não intervenção e O = tratamento de feridas.9) Este estudo foi guiado pela pergunta: Quais coberturas e produtos vêm sendo indicados na literatura científica para tratamento de feridas neonatais?
O processo de seleção de artigos se deu na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), que integra o Medical Literature Analysis And Retrieval System (MEDLINE) e o índice bibliográfico da Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), além do Scientific Eletronic Library Online (SCIELO). Para o processo de busca utilizou-se os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), chegou-se as seguintes combinações: “newborn” AND “wounds” AND “bandage”, todo processo de busca ocorreu em pares pela equipe de pesquisa envolvida na construção desse trabalho, sendo validado os achados por ambos os participantes.
Critérios de incluso
Como critérios de inclusão foram adotados artigos originais, relatos de casos e artigos de atualização, que estivessem com textos completos e disponíveis para análise, em qualquer idioma, publicados de 2018 a 2023 e apresentassem relação direta com o objeto do estudo. Foram excluídos guias e protocolos clínicos, além de revisões da literatura e estudos duplicados.
O processo de extração dos dados foi sistematizado com o apoio de um instrumento previamente elaborado, organizado por indicadores internos e externos: autor, título, ano de publicação, periódico, objetivo, tipo de estudo e principais achados. Assim, realizou-se por meio de busca em pares a busca e seleção dos manuscritos aplicando a diretriz do PRISMA.10 Ao final desta busca, foram identificados 110 artigos, sendo que destes, foram excluídos 4 por serem duplicados, 70 por não atenderem aos critérios de inclusão do estudo.
Foram selecionadas inicialmente 36 publicações submetidas a um processo minucioso de leitura, dos quais 15 foram descartados por não apresentarem associação com a temática e 21 passaram para avaliação de elegibilidade. Ao final, 8 artigos foram excluídos por não responderem o objetivo proposto nesta pesquisa, resultando em 13 manuscritos para compor a síntese desta revisão conforme fluxograma PRISMA 10 (Figura 1).
Resultados
A amostra foi composta de 13 artigos internacionais, e apenas uma publicação brasileira sobre a temática. Conforme o local de realização dos estudos, quatro ocorreram nos EUA, dois no Irã, um na Argentina, um na Turquia, um em Israel, um na Rússia, um na Itália, um na Alemanha e um no Brasil. A revisão agregou quatro relatos de casos, três ensaios clínicos, dois estudos de intervenção caso controle e três estudos observacionais transversais e um de estudo de coorte. As publicações variaram entre o período de 2018 a 2022. O Quadro 1 2, 3 apresenta dados de cada estudo e as variáveis analisadas.
Quadro 1: Quadro síntese dos artigos selecionados estruturados por título, autores, país, ano, objetivos, tipo de estudo e principais resultados. Salvador, Bahia, Brasil, 2023
Os artigos incluídos nesta revisão evidenciaram feridas mais comuns que acometem a população neonatal. Logo o total foi de 14 tipos de feridas relatados nos estudos, das quais cinco estudos referiram o tratamento de feridas congênitas complexas, quatro de feridas cirúrgicas, três de queimaduras, um estudo apontou o tratamento de lesão por extravasamento e infiltração e uma lesão por pressão de dispositivo. A seguir, a Figura 2 estratifica as principais lesões complexas avaliadas para tratamentos em recém-nascidos.
Figura 2: Principais tipos de feridas complexas que acometem o recém-nascido conforme quantidade de estudos publicados nos anos de 2018-2023, Bahia, Brasil, 2023
A pesquisa possibilitou elencar 16 tipos de produtos ou coberturas associadas ou não à Terapia por Pressão Negativa (TPN) também citada como vácuo utilizadas no tratamento de lesões em recém-nascidos. O Quadro 2 descreve os tipos de curativos, sua classificação conforme, modelo proposto por Fan et al., 11 além de apresentar o número de estudos que relataram seu uso e os tipos de feridas tratadas na população neonatal.
Quadro 2: Tipos de coberturas e produtos utilizados no tratamento de feridas neonatais estruturados conforme o modelo de Fan et al. 201111. Bahia, Brasil, 2023
Discussão
Embora a literatura apresente muitas publicações no tratamento de feridas na população adulta, verificou-se poucos trabalhos envolvendo a mesma temática no âmbito da neonatologia, principalmente no recorte relacionado ao uso seguro das coberturas. Conhecer a anatomia e fisiologia da pele do RN torna-se um aspecto importante para o planejamento de uma assistência segura e individualizada. Devido às peculiaridades e sensibilidades deste órgão no recém-nascido, ampliam-se os riscos para a absorção percutânea de substâncias, infecções e surgimentos de feridas. Os ferimentos na pele expõem o neonato a agentes infecciosos, podendo não só provocar o seu óbito como causar sequelas e cicatrizes irreversíveis. Neste contexto, torna-se necessário uma constante avaliação da pele pelo enfermeiro e/ou equipe multiprofissional visando à prevenção e tratamento de feridas complexas neste público. 1,14
Estudo demonstra a relevância do trabalho dos enfermeiros no cuidado, 28 prevenção e manutenção da integridade da pele de neonatos. 1,2,3 No entanto, a evolução do processo assistencial, a dinâmica e mudanças nos hábitos e costumes impulsionados pelo crescente desenvolvimento tecnológico em saúde propuseram ganhos no tratamento de feridas, principalmente na atuação de cirurgiões. 13,16,17,18,19,20,21,22,23 Para tanto, o processo terapêutico deste problema em neonatos ainda é um desafio para os profissionais que atuam neste contexto o que indica investimento tanto técnico quanto formador.
As feridas que acometem o RN podem ser congênitas 22,23) e na sua maioria decorrente do processo de hospitalização e ou cuidado negligenciado, evidenciados por lesão por pressão, 7 dermatite associado ao uso de fralda, 2,4,5 infiltração e extravasamentos químicos, 13,19 exposição a dispositivos médicos, 7 múltiplos procedimentos invasivos e até mesmo em procedimentos cirúrgicos para correção de condições. 12,16,18,20,21,22
Assim, torna-se imprescindível o investimento no processo do cuidado hospitalar para minimizar danos e riscos ao recém-nascido, além da ampliação do conhecimento para práticas curativas que acelerem o processo de cicatrização de feridas na população neonatal, contribuindo para a diminuição do tempo de internação e consequentemente redução dos gastos hospitalares. 24,25
As unidades de internação voltadas para o paciente neonatal os deixam mais vulneráveis a suscetíveis erros. 19,25,26,27 As feridas por extravasamento de soluções ou fármacos podem ser frequentes, principalmente quando se trata de neonato com perfil clínico grave que requer a utilização de drogas vesicantes e irritantes, além de nutrição parenteral.20,21,22
Para este tipo de ferida, a literatura indica a utilização do método de enxertia e cicatrização à vácuo. 13 O emprego de técnicas de molde de regeneração dérmico, 19 além de curativo de hidrofibra de carboximetilcelulose com prata ionizada (AgCMCH), curativo de fibra aqua de polietileno-polietileno tereftalato com prata elementar (Ag-PPAF), alginato de cálcio (CA), alginato de cálcio + zinco (CZA) e gaze com nitrofurazona (NF) a 0,2 % foram comparados e se mostraram eficazes, apesar de destacar que curativos contendo prata não devem ser considerados padrão-ouro em queimaduras parciais não infecciosas em crianças. 15 Ainda assim, todos apresentaram resposta satisfatória da cicatrização da ferida, reduzindo o tecido necrótico e ampliando o crescimento do tecido de granulação.
O hidrocolóide foi indicado para prevenção de lesão pelo uso de dispositivo de oxigenoterapia nasal. 12 Ainda assim, sabe-se que tem uso diverso em feridas de adultos; este material é recomendado tanto no âmbito preventivo das mesmas e como cobertura aplicada em seu sítio. Trata-se de um polímero de carboidratos que tanto protege a ferida como controla a exsudação da mesma. A oclusão acelera a epitelização, preserva o líquido agudo da ferida sob a bandagem oclusiva que contém substâncias, como fatores de crescimento, estimulantes da proliferação de fibroblastos e células endoteliais, promovendo a formação de tecido de granulação. 31
Outro fator agravante que acomete o RN com feridas são as exposições a agentes infecciosos que podem colonizar o sítio do ferimento, comprometendo o processo de cicatrização e potencializando o risco de uma infecção generalizada capaz de leva-lo a óbito e, portanto, devem ser rigorosamente monitoradas. Neste contexto, embora pouco utilizada na área da neonatologia foi instituído o uso da prata, inclusive em prematuros que apresentaram queimaduras de primeiro grau. 25,26 A prata é um excelente agente antimicrobiano, no entanto este princípio ativo pode ser absorvido sistematicamente podendo causar hiponatremia e hipocalemia, além do nitrato converter-se em nitrito com poder oxidante capaz de danificar a célula. 27,28
Diante do exposto acima a utilização da prata deve ser cuidadosamente indicada com possível acompanhamento e controle sérico. Tratando-se de neonatos, os quais apresentam comumente alterações hidroeletrolíticas quando gravemente enfermos, urge a necessidade de o profissional acompanhar os níveis de eletrólitos quando instituído este tipo de terapêutica, bem como o controle rigoroso das trocas.
Outro produto indicado na população neonatal com feridas infecciosas é o alginato de cálcio. Embora bastante utilizado na neonatologia não deva ser empregado de forma aleatória e sem acompanhamento adequado, pois o mesmo libera sódio e cálcio no leito da lesão, podendo ser absorvido sistemicamente. 29 No entanto, este curativo passivo pode acelerar o desbridamento, manter um microambiente fisiologicamente úmido o que permite a troca gasosa, controla o exsudato e minimiza a colonização de microorganismos, promovendo a cicatrização e a formação de tecido de granulação, necessitando de sucessivas avaliações pela equipe de enfermagem. 30,31
Conforme estudo realizado na Turquia foram empregados produtos ativos na apresentação de pomadas, géis e soluções para tratar lesões neste público. Cita-se o Alginato de cálcio (CA) e o alginato de cálcio + zinco (CZA), 15 foram descritos respectivamente resultados cicatrizador importantes como estimulação do crescimento do tecido de granulação, manutenção da umidade e favorecimento de trocas, ações desbridantes bem como ações antibactericidas no tratamento de queimaduras.
Embora de forma incipiente, as buscas por novos produtos para tratamento de feridas em recém-nascidos vêm se destacando. Estudos desenvolvidos no Irã 12 e nos Estados Unidos 23) utilizaram o Leptospermum Honey, um tipo de mel com propriedades anti-inflamatórias, antibacterianas, eficaz até mesmo quando usadas em bactérias multirresistentes como Staphylococcus aureus resistente à meticilina e Pseudomonas aeruginosa, além de promover o desbridamento da ferida. 12,23,24,28,30
As coberturas utilizadas no cuidado de feridas neonatais, além de serem utilizadas em tratamentos, destacam-se pela ação preventiva, principalmente no que tange às lesões por pressão e atritos por dispositivos médicos. 7,31 O mercado já dispõe de uma variedade de curativo de hidrofibra de carboximetilcelulose com prata ionizada (AgCMCH), bem como curativo de fibra aqua de polietileno-polietileno tereftalato com prata elementar (Ag-PPAF), além de gaze parafinada e gaze com nitrofurazona (NF) a 0,2 %, citadas em estudos que utilizam estes recursos nos processos terapêuticos de queimaduras 15,30,31 na população neonatal. 29Assim, as espumas e silicones atuam no controle de exsudatos, aceleram o processo de epitelização pelo sistema oclusivo e podem evitar as trocas rotineiras de pensos.
Estudo relata que feridas extensas em neonatos exigem tratamentos inovadores como o uso do molde de regeneração dérmica (DRT) associado ou não à terapia por pressão negativa (TPN) 19 e molde dérmico de colágeno. 14 Tais produtos consistem em um pedaço de tecido à base de colágeno, foi indicado no tratamento de prematuro que sofreu um extravasamento e teve uma trajetória de cicatrização lenta reduzindo as respostas inflamatórias e promovendo o crescimento e regeneração do tecido. Já o DRT associado à TNPN oferece maior taxa de sucesso no tratamento de feridas complexas causadas por queimaduras, promove aumento da taxa de tomada de TRD, reduz o tempo de maturação da TRD e aumenta a taxa de tomada do enxerto de pele. Pesquisas concluem que os aloenxertos5 de pele são utilizados no tratamento de grandes defeitos cutâneos para cobertura temporária de feridas, minimizando as perdas de água, eletrólitos, calor, proteínas e como barreira física contra infecções. 27
Existe forte associação entre coberturas e produtos a outras modalidades terapêuticas no tratamento de lesões, como é o caso da TPN 19,25,26 Assim, várias denominações e nomenclaturas são utilizadas para destacar o uso deste tratamento como: VAC (cicatrización asistida por vacío); 13 fechamento a vácuo (VAC); 17,18 fechamento por pressão negativa;21 fechamento assistido à vácuo; 16 pressão negativa 25; terapia por pressão negativa (TPN). 19,20,22,23
Estas pesquisas apontam que a TPN não só reduz a formação do biofilme no leito da lesão como acelera o processo de crescimento do tecido de granulação favorecendo o fechamento da ferida. Evidências comprovam que esta terapia reduz o edema, diminui a permeabilidade vascular; além de aumentar a angiogênese e o fluxo sanguíneo para as margens da ferida. 19,25,26
Já a utilização de oxigenoterapia hiperbárica (OHB) se fez presente em estudo 22 para tratamento de infecções complicadas da ferida esternal após cirurgia cardíaca pediátrica refratária à antibioticoterapia e/ou desbridamento podem ser tratadas com sucesso com TPN e/ou OHB. A bactéria mais comumente isolada das culturas de sangue ou feridas foi Staphylococcus aureus.
Apesar de não relatado nos estudos incluídos na revisão, o soro fisiológico (0,9 %) é muito utilizado no cuidado de feridas por apresentar propriedades importantes que não alteram o processo de cicatrização, não danificam os tecidos, não provoca reações de sensibilidade nem alergias e não altera a flora bacteriana normal da pele. 28,29,30 Deste modo, tratando-se de neonatos soluções cristaloides são mais indicadas.
Por fim, cabe destacar a necessidade de análise criteriosa das condições do paciente neonatal, bem como das características das lesões que requerem tratamento. 4,6,28 Assim, é possível o estabelecimento do plano de cuidados que envolva desde a adequação da cobertura mais indicada até a implementação de ações que garantam a segurança no tratamento de feridas visto que é preciso ter produtos para serviços de saúde adequados para a neonatologia, sem improvisações para a limpeza da pele, para fixação de cateter, para produtos de higienização das mãos, 7,28,29,30 entre outros procedimentos que possam prevenir como tratar as feridas em neonatologia.
Limitações do estudo
As limitações do estudo consistem no uso de bases de dados especializadas dando um enfoque mais específico para os estudos incluídos nesta revisão, o que poderá ser ampliado conforme levantamento em bases multidisciplinares que possibilitem a inclusão de estudos internacionais. A apresentação dos estudos na sua grande maioria se dá por meio de relato de casos, necessitando de outros delineamentos metodológicos envolvendo a população neonatal, resultando em um levantamento que requer maior aprofundamento. Ademais, destaca-se que a inclusão de estudos poderá ampliar os resultados baseando estudos posteriores que impulsionem as evidências para a neonatologia e o cuidado de feridas.
Contribuição do estudo para a prática
As discussões consideradas nesta revisão integrativa resultam no levantamento das principais coberturas úteis relatadas na literatura para a prática dos profissionais que atuam nos cuidados de feridas em recém-nascidos. Foram caracterizados os produtos e coberturas indicados para tratar diversos tipos de ferimentos, além de relatar modalidades terapêuticas que auxiliam a enfermeira nas tomadas de decisões, prescrições e acompanhamentos de curativos em busca de uma assistência segura na população neonatal.
Considerações finais
O estudo conclui que as discussões sobre as práticas de tratamento de feridas em recém-nascidos ainda se mostram incipientes quando comparado com o tratamento voltado para a população adulta. Diferentes coberturas e produtos contribuem para o processo de cicatrização satisfatório em neonatos, inclusive em prematuros. Avanços na área já apontam a utilização de modalidades terapêuticas inovadoras, com uso de diferentes tipos de coberturas para o RN.
Logo, em decorrência da incipiente discussão a respeito da segurança do paciente neonatal no tratamento de feridas, cabe ressaltar a lacuna identificada e sua importância em considerar a prevenção de erros que resultem em lesões bem como o uso seguro de coberturas adequadas aos recém-nascidos com vistas à composição dos produtos bem como na necessidade de cuidados específicos como monitoramento sérico de substâncias possíveis de intoxicação a esse público.
