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Introducción
En las últimas décadas, la calidad de atención en salud ha representado una problemática mundial debido a que se ha traducido en incremento de morbilidad y costo inmerso en mantener la salud integral de sus ciudadanos. 1 En ese sentido, niveles reducidos de calidad de atención se han instaurado como una de las principales barreras para afrontar los problemas de salud pública. 2
En ese escenario, a pesar de su implicancia en la adhesión de los ciudadanos a la cobertura de salud nacional, se ha observado que la evidencia actual determina que la calidad de atención no es óptima, principalmente en países de ingresos bajos y medianos, y se han presentado dificultades con la eficiencia de los servicios, abordaje de la inequidad y seguimiento. 3
La calidad de atención en salud es el grado en que los servicios de salud dirigidos a la población cumplen con los estándares y se encuentran alineados a prácticas eficientes para la satisfacción de las demandas en materia de salud a través de la confianza en el personal, percepción de la capacidad de respuesta de la institución, seguridad percibida en los procedimientos de intervención y los elementos tangibles que dispone el centro de salud en términos de tecnología. 4,5
Por lo tanto, en el plano internacional, la región Pacífico Occidental se ha dirigido a fortalecer las capacidades individuales y sistémicas para evaluar los resultados de la calidad de atención, rendición de cuentas y medidas de acción orientadas a mejoras. (6) De este modo, en Asia, se ha observado que la recepción de incentivos condicionados y mejora de los servicios se han asociado con mejoras significativas en los indicadores de calidad de atención y satisfacción de los consultantes en las instituciones de salud. 7)
Entre los principales resultados de la calidad de atención se puede nombrar la reducción de los riesgos de muerte en poblaciones vulnerables como los infantes, 8 lo cual reduce los costos de atención crónica a largo plazo, menor pérdida de productividad económica y prevención de enfermedades crónicas. 9,10) Por consiguiente, la priorización de la calidad de atención ha permitido mejores resultados de salud pública desde las primeras etapas de vida a través de la implementación de programas internacionales de lactancia en madres, 11,12 aumentando en 30 % las prácticas de lactancia en comparación con atenciones deficientes (26 %). 13
En el plano latinoamericano, la implementación de mejoras de la calidad de atención basada en la infraestructura de las instalaciones, higiene de los equipos y suministros, responsabilidad y transparencia pública se han asociado a elevados niveles de satisfacción con los servicios. 14 Además, se evidenció que la accesibilidad (74.51 %) y coordinación de la atención (56.86 %) fueron los indicadores de calidad de atención en salud que han sido escasamente abordados. 15 De similar forma al plano mundial, la focalización de la calidad de atención en la maternidad ha prevenido aproximadamente 13.000 muertes infantiles en Latinoamérica principalmente por la promoción de lactancia materna, 16,17 resultando la necesidad urgente de iniciativas de salud pública de pautas de lactancia materna como un medio para mejorar las tasas de supervivencia infantil.
En el escenario nacional, se ha detectado un nivel regular de la calidad de atención entre el 37.9 % al 39.2 % de los consultantes que acuden a centros de salud 18 y, en niveles específicos, se observó mayor proporción de participantes en el nivel regular de la fiabilidad (52.2 %), capacidad de respuesta (50 %), seguridad (50 %), empatía (53 %) y elementos tangibles (54.5 %). 19
En consecuencia, los niveles de calidad de atención han tenido efectos positivos en el abordaje de enfermedades físicas en distintos grupos etarios 21 y en el entorno organizacional de las instituciones de salud. 22 Por lo tanto, la calidad en atención representa un pilar de la salud pública, principalmente la atención primaria, dado que es el primer punto de contacto para las madres, 23 representando una estrategia rentable para mejorar los resultados de salud en entornos de bajos recursos. 23,24 A pesar de su relevancia, se ha identificado que la atención primaria presenta barreras como las derivaciones tardías, la capacitación inadecuada de los trabajadores de la salud y la infraestructura deficiente han presentado obstáculos para una adecuada de calidad de atención en salud materna. 25
Las deficiencias descritas en atención primaria han llevado a una percepción de mala calidad de atención, derivando en una menor utilización de los servicios de salud materna, en particular durante períodos críticos como el parto y el nacimiento. 26) De ahí que, durante la pandemia, se evidenciaron las vulnerabilidades de los sistemas de atención primaria, lo que pone de relieve la necesidad de mejorar la prestación de los servicios y la integración de los servicios de salud mental en la atención materna. 26
Al respecto, se ha evidenciado que la implementación de iniciativas integrales dirigidas a mejorar la calidad de atención materna ha mejorado los índices de lactancia materna, como el contacto piel con piel inmediatamente después del nacimiento y la lactancia materna exclusiva (LME). 12,27 No obstante, las iniciativas deben integrarse con capacitación de personal de salud para mejorar las tasas de inicio y continuación de la lactancia materna. 28
En el contexto de países en vías de desarrollo, se ha evidenciado una mayor afectación de la calidad en atención primaria, conduciendo a tasas más bajas de inicio y duración de la lactancia materna en particular en las poblaciones más vulnerables. 29 Sus efectos en la maternidad se han extendido al cuidado infantil, 30 atención de maternidad respetuosa, 31 trabajo de parto, 32 y procesos sociales de la maternidad. 33
Por tal razón, en la comunidad internacional se ha presentado la necesidad de poner fin al hambre y alcanzar la seguridad alimentaria para alinearse a los objetivos de desarrollo sostenible (ODS). 34,35) Asimismo, la literatura científica ha destacado que la lactancia materna exclusiva presenta múltiples beneficios en los neonatos, como la transferencia de diversas propiedades inmunológicas, mejora de la digestión. También contribuye a la maduración de órganos como los pulmones y el tracto digestivo, facilita la maduración a nivel cerebral, desarrollo neurológico y un coeficiente intelectual superior. 36
Estudios recientes se han dirigido a incluir indicadores de lactancia materna exclusiva para evaluar su implicancia en la calidad de atención en salud. 37) Además, se han desarrollado programas enfocados en la calidad de atención en madres para impulsar el desarrollo integral de los cuidados de los niños y niñas, teniendo en consideración la lactancia materna. 38
En ese escenario, resulta de vital importancia evaluar cómo las madres que acuden al servicio de Control de Crecimiento y Desarrollo (CRED), dado que su asistencia en dicha unidad proporcionaría una mejora en salud de los infantes. El CRED, también conocido como los “controles del niño sano”, desempeña un papel fundamental en garantizar el bienestar general de los niños y niñas, en la medida que se realiza la medición del peso y la estatura de los infantes. Asimismo, evalúa sus habilidades psicomotoras, garantiza la aplicación oportuna de las vacunas de acuerdo con el calendario establecido, proporciona suplementos de hierro en forma de gotas o jarabe adaptándolos a la edad del menor, ofrece asesoramiento para el cuidado adecuado del niño y realiza cribados para descartar enfermedades como la anemia y la parasitosis. 39
A pesar de la importancia previamente descrita, escasos estudios han abordado la relación entre las variables de estudio de manera directa. En tanto, el objetivo de este estudio se centró en analizar la relación de las prácticas de lactancia materna y percepción de las madres sobre la calidad de atención a sus niños menores de un año que acuden al Centro de Salud Mazamari, en 2023.
Materiales y método
El estudio tuvo un enfoque cuantitativo, dado que emplea métodos lógicos para probar las hipótesis y posibilita una medición objetiva de las variables de estudio. 40,41 Se basó en la tipología analítica, ya que se analizó la estructura de relaciones entre las variables de estudio a partir de sus unidades muestrales. 42 El diseño de investigación fue transversal, ya que la exposición a los instrumentos se mide en un tiempo específico, lo que permite a los investigadores identificar asociaciones entre variables sin establecer causalidad. 43
El tamaño de muestra fue calculado mediante el paquete de análisis de muestra G*Power usando el test exacto de correlaciones bivariadas normales con un cálculo a priori fijando los parámetros en: n.° colas: 2; ρ Hi = 0.25; α = 0.05; 1- α = 0.95; 𝜌 𝐻𝑜 = 0.00. Se obtuvo un valor crítico con una potencia de 95.068 % IC (-0.138:0.138) que representa una muestra equivalente a 202 madres de niños menores de un año que acuden al Centro de Salud Mazamari en el servicio CRED entre la segunda semana de noviembre del 2023 y la segunda semana de diciembre del 2023. Las participantes fueron seleccionadas según criterios de elegibilidad. Se incluyeron: madres que tengan hijos menores de 1 año que acudan en el período seleccionado, que pertenezcan al distrito de Mazamari y que acepten voluntariamente participar en el estudio. Se excluyeron: madres que tengan hijos menores de 1 año y que presenten antecedentes clínicos que les impidan comunicarse; madres que no acudan regularmente al Centro de Salud Mazamari, específicamente al servicio CRED.
De esta manera, se estableció un criterio de selección muestral no probabilística dado que no se garantizó la equiprobabilidad de los usuarios de ser seleccionados en la muestra de estudio, y se erigió sobre la tipología por conveniencia en la medida que se seleccionó según la proximidad al investigador, es decir, acudieron en el período de tiempo establecido.44
Instrumentos de medición
Calidad de atención. El instrumento denominado SERVQUAL de calidad de servicio, desarrollado por Zeithaml et al. 45 en Estados Unidos, es un cuestionario diseñado para determinar la calidad de servicio que se aplicó a una población de 56 usuarios externos en el Centro de Rehabilitación del HHV. Este cuestionario consta de 22 ítems de expectativas y 22 de percepción, con una duración individual de aproximadamente 20 minutos. Utiliza una escala de medición ordinal, calificando del 1 como menor valor al 7 como el mayor valor, en una escala de Likert modificada. En Perú, Castillo 46 evaluó la validez de contenido del SERVQUAL a través de la valoración de expertos, obteniendo niveles óptimos de claridad, relevancia y pertinencia para usuarios externos en Lima. Respecto a la confiabilidad, se calculó el coeficiente alfa de Cronbach con un valor de 0.831, indicativo de una consistencia interna adecuada; los hallazgos respaldan la idoneidad del instrumento para ser aplicado en el contexto del estudio actual.
Cuestionario de prácticas de lactancia materna exclusiva. El instrumento de medición fue desarrollado por Obregón 47 con el objetivo de medir el conocimiento y prácticas de LME en madres del Perú. Está compuesto por 24 ítems segmentados en dos dimensiones: conocimientos (1 al 16) y prácticas (17 al 24), con estilos de respuestas alternativas. La validez se estableció por criterio de jueces mediante la participación de ocho expertos, segmentados en 4 metodológicos y 4 especialistas en el campo, para realizar la revisión de la variable y hubo concordancia estadísticamente significativa entre los jueces (p = 0.008). Por otro lado, la confiabilidad cuyo coeficiente fue 0.640 para los conocimientos de LME y un coeficiente de 0.620 de las prácticas de LME; por lo tanto, el instrumento tuvo fiabilidad aceptable.
Procedimiento de recolección de datos
Se solicitaron los permisos a la institución de salud para la administración de los instrumentos. Luego, se recolectaron los datos mediante un paquete de instrumentos: SERVQUAL y el cuestionario de prácticas de LME en el establecimiento. Posterior a la aplicación, se asignó un código para el cumplimiento de los principios éticos que dirigen el estudio y se trasladaron a una hoja de cálculo en Microsoft Excel para su traslado al software estadístico IBM SPSS 26.0.
Análisis de datos
Se identificaron las tablas de frecuencias y porcentajes de los niveles de las variables de estudio para su tabulación y se reportaron los gráficos pertinentes a la naturaleza de los datos, siendo gráfico de torta para categorías dicotómicas de las prácticas de lactancia materna exclusiva y gráfico de barras agrupadas para variables con más de dos categorías de las dimensiones del SERVQUAL.
Luego, se llevó a cabo el análisis descriptivo mediante la media, desviación estándar, coeficiente de asimetría y curtosis. Las medidas de curtosis y asimetría permitieron establecer parámetros de aproximación a la normalidad para examinar cómo se distribuyen los datos para la realización de inferencia estadística. 48
Se examinó la normalidad de los datos a través de la prueba Kolgomorov-Smirnov (n > 50) para determinar si los datos se ajustaban a una distribución normal. En el análisis de correlación se empleó la prueba no paramétrica de Rho de Spearman dado que la evidencia recolectada sugirió la ausencia de normalidad estadística en el estudio, siguiendo los puntos de corte propuestos por Akoglu: 49 espúrico (ρ = 0); pobre (± 0.1 a ± 0.2); justo (± 0.3 a ± 0.5); moderado (± 0.6 a ± 0.7); muy fuerte (± 0.8 a ± 0.9) y perfecto (ρ = ± 1.00) para la interpretación de la magnitud de la relación.
El estudio fue supervisado por docentes de la Unidad de Posgrado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y se obtuvo la autorización para la administración de las encuestas al personal administrativo del Área de Crecimiento y Desarrollo CRED del Centro de Salud Mazamari de la Red de Salud de Satipo en Perú, mediante el Oficio n.° 374-2023-GRJ-DRSJ-RSS-MM. Luego de ser informado acerca de la investigación, cada paciente completó el consentimiento informado. Se resguardó la intimidad y confidencialidad de la información personal de los participantes.
Resultados
Con respecto a las características de la muestra (Tabla 1), se evidenció una mayor proporción con un rango de edad menor a 21 años (27.23 %), seguido del rango de 22 a 24 años (25.25 %), 29 a 32 años (24.75 %) y menor proporción entre 25 a 28 años (22.77 %). Por otro lado, la mayoría de las participantes provino de la región urbana (65.84 %).
El análisis de frecuencia identificó que las prácticas de lactancia materna exclusiva tuvieron predominantemente niveles inadecuados (n = 166; 79 %) en contraste con un nivel adecuado presentado en 44 madres de niños menores a 1 año que acudieron al consultorio (21 %) F1
En la Figura 2 se identifica que hubo mayor frecuencia de los niveles alto de la fiabilidad (n = 165), capacidad de respuesta (n = 158), seguridad (n = 172), empatía (n = 189) y aspectos tangibles (n = 175) de las madres que componen la muestra. De esta manera, hubo menor frecuencia en el nivel bajo, con excepción de la dimensión empatía (n = 14) y fiabilidad (n = 38).
En la Figura 3 se detecta que hubo mayor frecuencia de los niveles altos de la fiabilidad (n = 181), capacidad de respuesta (n = 166), seguridad (n = 188), empatía (n = 180) y aspectos tangibles (n = 167) de las madres participantes.
En la Tabla 2 se observa que hubo estabilidad entre las puntuaciones de las dimensiones de calidad de atención expectativa y percepción, y prácticas de lactancia materna exclusiva (-2: +2), lo que implica que aproximación de los datos para establecer inferencia estadística. Los coeficientes K-S se asociaron a niveles de significancia inferiores a 0.05; de esta manera, se emplearon pruebas no paramétricas para el análisis correlacional como la prueba ρ de Spearman, ya que permiten estimar la inferencia estadística en escenarios robustos.
Tabla 2: Análisis descriptivo de las variables de estudio
Nota: *** coeficientes estadísticamente significativos (p < .05); g 𝟏 : asimetría; 𝒈 𝟐 : curtosis.
En consecuencia, a nivel de la puntuación general, no hubo correlación estadísticamente significativa entre las dimensiones de calidad de atención con las prácticas de LME (p > 0.05). Sin embargo, en un análisis entre las dimensiones hubo correlación estadísticamente significativa entre la dimensión fiabilidad de la calidad de atención con las prácticas de lactancia materna exclusiva (ρ = 0.344; p = 0.001) y la empatía con la expectativa de calidad de atención (ρ = 0.349; p = 0.001). Estas últimas magnitudes se situaron en la categoría justo y alcanzaron una dirección de positiva. De esta manera, si las madres perciben mayor confianza y empatía en los profesionales de salud de la institución, habrá mayor probabilidad de que adopten prácticas de lactancia materna exclusiva en su cotidianidad (Tabla 3).
Discusión
Garantizar las condiciones de atención óptimas para promover conductas que benefician directamente a los ciudadanos y desarrollar la calidad de vida de los ciudadanos en entornos públicos representa un pilar de la salud integral alineadas a políticas públicas de salud en las naciones. En ese sentido, el presente estudio propuso analizar la relación de las prácticas de lactancia materna y la percepción de las madres sobre la calidad de atención a sus niños menores de un año que acuden al Centro de Salud Mazamari en Perú, 2023. Los hallazgos demostraron que la fiabilidad, capacidad de respuesta, empatía y los aspectos tangibles se relacionaron significativamente con las prácticas de lactancia materna exclusiva con una dirección positiva y magnitud débil.
En un análisis con mayor profundidad, la relación significativa entre fiabilidad y las prácticas de LME ha sido parcialmente corroborada por Gil-Estevan y Solano-Ruiz, 50 quienes han reportado que la confianza en los profesionales de salud representa un factor predominante para que las madres ejecuten prácticas de lactancia materna. Asimismo, Debnath 51 encontró que la confianza en los profesionales de salud configura la continuidad de la atención médica y motivación para que las madres primerizas practiquen la LME, resaltando que la fiabilidad de la atención brindada en estos entornos es crucial para fomentar un entorno propicio para la LME. En esa línea, se ha evidenciado que la percepción de confianza en la institución permite mayor integración de la experiencia cultural para incrementar las tasas de lactancia materna. 52
En tal sentido, la relación significativa de la capacidad de respuesta y las prácticas de LME ha sido corroborada por Feltner et al., 53 quienes reportaron que las políticas públicas de salud en las instituciones han posibilitado garantizar la salud materna en las variables determinantes como las prácticas de lactancia materna. De esta manera, la respuesta eficiente a las consultas y preocupaciones de la madre puede aumentar su confianza y disposición para continuar con la LME, siendo esencial para abordar problemas como el dolor en el pezón, la dificultad de succión o la ansiedad, garantizando una resolución eficaz y evitando la interrupción prematura de la LME.
Asimismo, la relación significativa entre empatía y prácticas de LME fue parcialmente corroborada por Squizato et al., 54 quienes indicaron que las variables implicadas en la autoeficacia materna, como la empatía, son un factor protector que favorece la probabilidad de que las madres inicien, continúen y mantengan prácticas de lactancia materna en la medida que fortalece el vínculo de la madre-hijo, proporcionando la salud física y psicológica de ambos. Además, la empatía de los médicos, derivada de experiencias previas, proporciona un compromiso profesional con las madres, lo que puede traducirse en un apoyo y estímulo más efectivos para las prácticas de LME. 55) por esa razón, Decety & Fotopoulou 56 señalaron que los efectos terapéuticos de la empatía en las relaciones médico-paciente se extienden más allá de los meros resultados clínicos, impactando positivamente en la adherencia de los pacientes a las recomendaciones de salud.
Con base en el contraste de los hallazgos, se establece que es más probable que las madres que se sienten comprendidas y apoyadas emocionalmente confíen en la orientación proporcionada por los médicos de atención primaria y continúen con la LME, debido a que han logrado mayor concientización sobre sus beneficios.
Además, la relación significativa entre los aspectos tangibles y las prácticas de LME ha sido corroborada por estudios previos 57 - 59 que han remarcado la importancia de las instalaciones, insumos y tecnología instaurada en las instituciones de salud como factor predominante en la salud materna, específicamente en la lactancia materna, para fortalecer los vínculos integrales de la madre y neonato en distintas condiciones. La razón de la corroboración reside en que la presencia de personal capacitado, como consultores de lactancia, y recursos físicos, como almohadas de lactancia, puede facilitar la adaptación inicial a la lactancia materna; provisión de materiales educativos tangibles, como folletos informativos y libros sobre lactancia materna, pueden mejorar la comprensión y el compromiso de las madres con la práctica; y la disponibilidad de servicios de apoyo a la lactancia, como líneas telefónicas de ayuda o grupos de apoyo, ofrece a las madres acceso continuo a asesoramiento tangible a medida que avanzan en su experiencia de lactancia.
Las limitaciones del presente estudio subyacen a que la extensión del tamaño de muestra y la delimitación geográfica establecen dificultades para la generalización de los hallazgos en otros entornos de salud y la estructuración de causalidad transversal entre las variables de estudio. A pesar de la estimación inferencial robusta a la ausencia de normalidad, las inferencias del estudio deben circunscribirse a la muestra analizada.
Otra limitación significativa es la disponibilidad de información, dado que la calidad de la atención ha sido ampliamente estudiada en diversos entornos profesionales y disciplinas interdisciplinares de la salud, pero, en contraparte, no ha sido abordada su relación directa en el contexto de la maternidad, representando apenas un 0.17 % de artículos científicos indizados en SCOPUS y menor cantidad en el contexto de las experiencias posnatales. Por consiguiente, existe escasa información de contraste a pesar de su relevancia para el desarrollo del individuo. 60
Conclusiones
El estudio concluyó que cuando las madres perciben mayor confianza en los profesionales de salud y empatía del personal hay mayor relación con las prácticas de lactancia materna exclusiva con sus bebés menores de un año.
Por lo tanto, las implicancias de los hallazgos estriban en sentar las bases en conjunto con la evidencia disponible para que las entidades directrices de las instituciones continúen promoviendo el entrenamiento en habilidades blandas como la confianza y la empatía en los profesionales de salud, para fortalecer y encauzar la adopción de prácticas de lactancia materna exclusiva para el desarrollo sociobiológico de los recién nacidos y, así, contribuir a la reducción de la tasa de malnutrición en la localidad estudiada.
Finalmente, se sugiere que futuros estudios incrementen el tamaño muestral y abarcar un mayor número de instituciones para aumentar la probabilidad de generalización de los datos para desarrollar la validez externa, y extender los hallazgos en un diseño experimental que aborde la causalidad de la calidad de atención como variable predictora de las prácticas de lactancia materna exclusiva en madres de niños menores a 1 año.
