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Introducción
La obesidad es una pandemia a nivel global, los últimos datos de la OMS publicados en el 2016 informan que un 39% de la población mundial presenta sobrepeso y un 13% obesidad. 1 El estudio de Finkelstein et al pronostica un aumento del 33% de la prevalencia de obesidad para el año 2030, determinando una alta morbimortalidad con altos costos para el sistema de salud. 2,3
En Uruguay se estima que una de cada cinco personas es obesa, según lo demuestra la Segunda Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad en Uruguay (ENSO 2) en el año 2006. Este estudio demuestra que un 34% de la población presenta sobrepeso (índice de masa corporal (IMC) entre 25-29.9 kg/m2) y 20% obesidad (IMC > 30 kg/ m2). 4 Estos valores se han duplicado desde el año 1980 donde la prevalencia de la obesidad era de un 13,3%, según datos de la OMS, hasta la actualidad donde el 28.9% de los uruguayos mayores de 18 años es obeso. Esto posiciona a Uruguay en cuarto lugar según la prevalencia de obesidad entre los países de América Latina. 1
El riesgo cardiovascular (RCV) estima la posible incidencia de desarrollar una enfermedad cardiovascular como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular (ECV) en un periodo de tiempo de 10 años. El cálculo matemático del RCV se desarrolló por primera vez en un estudio longitudinal llevado a cabo en la región de Framingham - Massachusetts; posteriormente fue estandarizado para Europa y diferentes regiones del mundo. 5
La importancia de calcular de manera individual en los pacientes el RCV es lo que permite una toma de decisiones informada y basada en evidencia científica. 6 Hoy en día contamos con múltiples calculadoras desarrolladas a partir de algoritmos que facilitan su utilización. Es importante considerar que el RCV calculado difiere entre las distintas regiones geográficas debido a la diferentes prevalencias de los factores de riesgo para el desarrollo del proceso de aterosclerosis, entre ellos se incluyen factores genéticos, ambientales, psicosociales y culturales. 7 El cálculo del RCV según las guías de práctica clínica internacionales se debería realizar en personas a partir de los 40 años. 8,9
La población de sujetos obesos presenta múltiples comorbilidades que aumentan el RCV, la mayoría de las calculadoras de riesgo estandarizadas internacionalmente no incluyen el IMC como variable a tener en cuenta a la hora de calcular el puntaje. 10,11 La obesidad se relaciona con un RCV elevado, se evidenciaron alteraciones fisiológicas y metabólicas que lo explican, siendo el compromiso del metabolismo lipídico uno de los principales factores en el desarrollo del proceso de aterosclerosis. 12
Las dislipemias se clasifican según las características de las lipoproteínas en el perfil lipídico. Dentro de las principales alteraciones en esta población, se observa un incremento en la concentración colesterol LDL (cLDL), aumento de triglicéridos (TG), así como la presencia de partículas de cLDL pequeñas y densas asociado a la disminución de la concentración de colesterol HDL (cHDL), conocido como dislipemia aterogénica (DA). 13,14
La DA está relacionada causalmente con el desarrollo y la progresión de la enfermedad cardiovascular, esto está demostrado en ensayos clínicos aleatorizados prospectivos con estatinas, donde se ha evidenciado que los pacientes con fenotipo de DA tienen un mayor riesgo de episodios cardiovasculares que aquellos sin DA. 15,16
Este aumento del riesgo se explica por el metabolismo de la lipoproteína ApoB, con aumento del número de partículas asociadas a cLDL y cVLDL, la cual es un indicador muy importante de aterogenicidad. Todas las lipoproteínas que contienen ApoB miden menos de 70 nm de diámetro y pueden cruzar con mayor facilidad la barrera endotelial acumulándose en la matriz extracelular. Este acúmulo de lipoproteínas es parte del complejo proceso fisiopatológico de acúmulo de lípidos en las paredes arteriales y la formación de un ateroma. 17,18)
En varios estudios de riesgo cardiovascular se demostró que el nivel de cLDL no reflejaba la carga real de todas estas lipoproteínas aterogénicas, por lo que se propone la determinación del colesterol no HDL (colesterol total menos cHDL) como objetivo terapéutico para todos los pacientes especialmente para aquellos con obesidad, hipertrigliceridemia, o diabetes, por lo que se considera un buen predictor de riesgo cardiovascular en estos individuos. 19,20
La DA es muy prevalente en esta población donde el RCV es superior al indicado por los niveles plasmáticos de cLDL. 21 Las guías de práctica clínica de Uruguay del 2019 y la ESC 2021 sugieren estrategias para considerar la intervención terapéutica en función de la medición del RCV y las cifras de c-LDL en pacientes no tratados. 18 Otros factores a tener en cuenta que incrementan el RCV per se son la historia familiar de ECV prematura (hombres < 55 años, mujeres < 65 años), síndrome metabólico, obesidad e insuficiencia renal crónica. Los pacientes con ECV establecida y niveles de c-LDL mayores a 190 mg/dl son candidatos a iniciar tratamiento farmacológico, sin la necesidad de calcular RCV, al igual que los adultos mayores de 40 años con diabetes mellitus tipo 2. 22)
Nuestro estudio plantea la hipótesis de que en los pacientes obesos, el RCV y el riesgo aterogénico según el perfil lipídico se encuentra infravalorado, y por lo tanto existe un subtratamiento que hace a esta población vulnerable más expuesta las complicaciones de la enfermedad cardiovascular.
El objetivo del trabajo fue evaluar el riesgo cardiovascular en una población de obesos mórbidos y valorar la indicación de estatinas. Los objetivos específicos fueron: describir el riesgo cardiovascular en una población de obesos mórbidos; describir los tipos de dislipemias en una población de obesos mórbidos; determinar la indicación de estatinas en función del riesgo cardiovascular; analizar el cumplimiento de la indicación de estatinas en esta población; analizar el cumplimiento de los objetivos terapéuticos en los pacientes bajo tratamiento con estatinas.
Metodología
1. Diseño del estudio: Se trata de un estudio transversal, descriptivo, observacional, con pacientes obesos mórbidos que concurren al Programa de Obesidad y Cirugía Bariátrica (POCB) del Hospital Maciel, en el periodo desde noviembre del 2014 a marzo del 2021.
2. Población: Se evaluó una cohorte de pacientes pertenecientes al POCB del Hospital Maciel en la valoración preoperatoria por el médico internista al ingresar al programa. Los criterios de inclusión al POCB son pacientes mayores de 16 años con un IMC ≥ 35 kg/m2. Los pacientes candidatos a cirugía son valorados periódicamente previamente a la cirugía por un equipo multidisciplinario, complementando con estudios paraclínicos, asesoramiento en cuanto a nutrición, actividad física y cambio de hábitos.
Criterios de inclusión: Todos los pacientes pertenecientes al POCB en ese período de tiempo, en valoración preoperatoria para cirugía bariátrica y que se realizaron los estudios pertinentes.
Criterios de exclusión: sin criterios de exclusión.
3. Definición de variables
Riesgo cardiovascular
El RCV fue calculado utilizando la calculadora online de riesgo de la organización panamericana de la salud (OPS), herramienta validada para la población uruguaya. (https://www.paho.org/es/hearts-americas/calculadora-riesgo-cardiovascular).
Diagnóstico de dislipemias
La hipercolesterolemia se definió en función del RCV individual. Se consideró colesterol elevado a aquellos valores a partir de los cuales el tratamiento hipolipemiantes está recomendado, que dependen del RCV calculado para cada persona de acuerdo a las Guías Nacionales de Dislipemia 2019. Para los pacientes con riesgo bajo o moderado se consideró un valor de cLDL mayor o igual a 130 mg/dl. Para los pacientes con riesgo alto, se tomó el valor de cLDL mayor o igual a 70 mg/dl. Para pacientes con riesgo muy alto se consideraron valores de cLDL mayores o iguales a 55 mg/dl. Se contemplaron también aquellos pacientes con valores en rango pero bajo tratamiento previo con hipolipemiantes.
La hipertrigliceridemia se definió según valores de triglicéridos (TG) superiores a 150 mg/dl, sin alteración de otras lipoproteínas. 8
Se consideró hiperlipidemia combinada en los pacientes que presenten valores elevados de cLDL para su riesgo cardiovascular más triglicéridos mayores a 150 mg/dl. 8
La hipoalfaproteinemia se definio como valores de cHDL disminuidos según el sexo. 8 El diagnóstico de dislipemia aterogenica (DA) se definio como valores elevados de trigliceridos (mayores a 150 mg/dl) y cHDL disminuido según el sexo (hombres <40 mg/dl y mujeres <45 mg/dl). 8 En los pacientes que presentaban doble dislipemia (DA más otras dislipemias) se antepuso el diagnóstico de DA.
Indicación de estatinas
Se consideraron que los pacientes presentan indicación de estatinas según el riesgo cardiovascular y los objetivos de cLDL anteriormente descritos.
Para la dislipemia aterogénica se consideró el colesterol no-HDL elevado (>145 para los pacientes con RCV bajo y moderado y >130 para el RCV alto y muy alto) según las recomendaciones de la sociedad española de arteriosclerosis. 8
4. Recolección de datos: Se realizó el estudio del registro de datos de los pacientes del POCB, analizando la base de datos del programa. Se obtuvieorn las variables sexo, edad, peso, talla e IMC, antecedentes de tabaquismo, Diabetes Mellitus, HTA, cardiopatía, y tratamientos crónicos, así como los valores de, colesterol total, colesterol HDL, LDL y Trigliceridos. Dichas variables fueron recolectadas en el contexto de la valoración preoperatorio de los pacientes del programa.
5. Procesamiento de datos: Los datos obtenidos fueron registrados en una base de datos, donde fueron excluidos datos filiatorios. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desvío estándar o mediana e intercuartiles según normalidad. Las variables cualitativas se expresaron mediante porcentaje o números absolutos. Se utilizó el test de T o U Mann whitney para comparar variables cuantitativas, y el test de chi² para las categóricas. Se consideraron significativo un valor p< 0.05. Para el procesamiento de datos se empleó el paquete estadístico SPSS versión 26 (Chicago, lllinois).
6. Aspectos bioéticos: Se utilizó la base de datos preexistente del POBC confeccionando una nueva planilla específica para este trabajo. Se registró la información de los pacientes sin datos filiatorios, manteniendo absoluta confidencialidad, y siendo el investigador principal el único con acceso a esta información según la normativa legal vigente: Decreto Nº 158/019 y la declaración de derechos humanos de Helsinki. No se recibió financiación para la realización del estudio.
Resultados
Se analizaron un total de 478 pacientes. El 84,5% (404) de la población estudiada fueron mujeres, con una mediana de edad de 44 años (RIC 15), 54% (258) hipertensos, 36,8% (176) diabéticos, 8,8% (42) con antecedentes de cardiopatía isquémica y 2,1% (10) con evento cerebrovascular previo. La mediana de IMC fue 50 kg/m2 RIC 11 kg/m2. Tabla 1
Las medianas de los valores de colesterol fueron: colesterol total (CT) 184 mg/dl (RIC 52 mg/dl), cLDL 111 mg/dl (RIC 41 mg/dl), cHDL 45 mg/dl (RIC 15 mg/dl), no HDL 138 mg/dl (48) y triglicéridos (TG) 137 mg/dl (RIC 79 mg/dl). El 23% (113) de los pacientes estaban en tratamiento con estatinas y el 5,9% (27) utilizaban otro hipolipemiante. Al definir los pacientes en función del riesgo cardiovascular, se evidenció que el 57,9 % (277) eran de bajo riesgo cardiovascular, 4,8% (23) de riesgo moderado, 27% (129) con riesgo alto y 10,3% (49) muy alto. Gráfico 1
En relación al diagnóstico de dislipemias, 33,7% (161) de los pacientes presentaban hipercolesterolemia, 6,9% (33) hipertrigliceridemia y 13,8% (66) dislipemia combinada. Se realizó diagnóstico de dislipemia aterogénica a 19,5% (93) de los pacientes. La hipoalfalipoproteinemia se evidenció en un 10,5% (50) de los pacientes. El 15,7% (75) de los pacientes no presentaba dislipemia. Gráfico 2
Según la indicación de tratamiento con estatinas se evidencio que el 60,6% (290) de los pacientes tiene indicación de recibirlas, pero de esos solo un 38,9% (113) las recibe. A su vez, de los pacientes que recibían estatinas, el 38.1% (43) alcanzan los objetivos terapéuticos Tabla 2. Se encontró un subtratamiento en función del riesgo cardiovascular en el 51,7% (247) pacientes. Gráfico 3
Al estudiar los pacientes en función de sus comorbilidades, se evidencia que el 46,4% (70) de los diabéticos, 47,4% (93) de los hipertensos y el 57,1% (24) de los que presentan cardiopatía reciben tratamiento con estatinas, logrando objetivos terapéuticos en 27,1% (19) 36,6% (34) y 20,8% (5) de los grupos respectivamente. Tabla 3
No se encontraron diferencias significativas en cuanto al cumplimiento del tratamiento según sexo.
Discusión
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte a nivel mundial. La estimación del riesgo cardiovascular a 10 años es una estrategia relevante que respalda los cambios de hábitos y conductas terapéuticas para prevenir eventos vasculares. En los pacientes obesos este riesgo está definido principalmente por la presencia de comorbilidades, no estando contemplado en la herramienta de cálculo validada para América Latina el peso o presencia de obesidad, infravalorando el riesgo cardiovascular (RCV) en esta población. 22,23
En la población estudiada de pacientes obesos adultos, se evidencia que el 37% presenta un riesgo esperado de más de 10% para presentar un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular o un evento de muerte cardiovascular a 10 años. Se destaca que el 57,9 % de los pacientes presentaban un RCV bajo (< 5%) lo cual se explica porque se trata de una población joven con un 39% de paciente menores de 40 años, los cuales no se encuentran contemplados en las calculadoras, siendo considerados de bajo riesgo, salvo que presenten comorbilidades como diabetes, enfermedad renal, cardiovascular o valores de cLDL mayores a 190 mg/dl. 20 Al evaluar los pacientes con riesgo bajo se observa que la mayoría (63,5 %) son menores de 40 años.
La relación entre la obesidad y la ECV fue demostrada en varios estudios epidemiológicos, 24,25,26 entre ellos un análisis de más de 300.000 adultos demostró la relación entre el IMC y la incidencia de eventos coronarios. 27 Existen múltiples mecanismos que explican la relación entre la obesidad y el RCV aumentado; entre ellos se describen la inflamación inducida por la obesidad que oxida las lipoproteínas de baja densidad, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico como procesos que aceleran la enfermedad aterosclerótica. 28,29 En un estudio en más de 7000 pacientes dislipémicos no obesos 4 de cada 10 sujetos presentaban RCV alto. 30 En cambio en una población de pacientes obesos en valoración preoperatoria para cirugía bariátrica estudiada por Largent et al, el RCV promedio fue de 10,6% (alto) según el score de Framingham. 31 En Argentina, Masson et al estratificaron el riesgo cardiovascular en 474 pacientes con obesidad y sobrepeso (sin diabetes), utilizando diferentes calculadoras, evidenciando las diferencias entre ellas. Demostró que al usar el score de Framingham el 7,6% de los pacientes presentaban RCV alto, mientras que con la calculadora europea SCORE un 8,9% de los pacientes presentaban RCV alto y 1,6% muy alto, al calcular el riesgo según el nuevo puntaje de las guías norteamericanas de la AHA 43% presentaban riesgo bajo y 43% riesgo alto, estos últimos resultados son comparables a los nuestros con el uso de la calculadora de OPS. Esta distribución heterogénea del riesgo en una misma población deja en evidencia las limitaciones de las calculadoras tradicionales. 32 Queda demostrada la relevancia de valorar el RCV complementando con el análisis de las comorbilidades en esta población, dada la importante prevalencia de pacientes de alto y muy alto riesgo, transmitiendo al paciente el concepto de riesgo cardiovascular y sus connotaciones terapéuticas.
Varios estudios han demostrado la correlación entre el IMC y la prevalencia de dislipemias tanto en poblaciones de obesos y no obesos. 33,34,35 En nuestro estudio la prevalencia de las dislipemias es 84,3%, a predominio de hipercolesterolemia y dislipemia aterogénica, lo cual es superior a lo reportado por otros autores donde un 60-70% de los pacientes con obesidad son dislipémicos. 36,37,38 En los últimos años ha surgido particular interés en la dislipemia aterogénica (DA), esta se caracteriza por una alta concentración de partículas de colesterol pequeñas y densas las cuales tienen mayor poder aterogénico que el cLDL y por lo tanto determinan un RCV aumentado. 39,40 En un registro europeo de prevención secundaria EUROASPIRE III desarrollado en 22 países, más de un tercio presentaban DA, 41 en el estudio español Dyslipidemia International Study (DYSIS) que incluyó 3.617 pacientes tratados con estatinas, la prevalencia de colesterol HDL bajo fue del 23,2%, la hipertrigliceridemia fue del 36,8%, y la DA del 13,1%. 42 Si bien la prevalencia de la DA en nuestro estudio fue similar a la reportada en la población general, son pocos los estudios específicos que evalúen la asociación de la DA y la obesidad. En otro trabajo español realizado en una población de 418,343 individuos se demostró la correlación entre la DA y el IMC (RPC 0.800 IC 0.797-0.803) donde el promedio de IMC en sujetos que presentaban DA era superior a 30 kg/m2. 43
El tratamiento con estatinas disminuye el cLDL, por lo que reduce la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad cardiovascular, también disminuye los triglicéridos y por lo tanto puede reducir el riesgo de pancreatitis. La indicación de tratamiento con estatinas se valora de forma individualizada según el RCV y los objetivos de cLDL deseados para cada paciente, pero esta no se encuentra estandarizada ya que las distintas guías de práctica clínica utilizan diferentes puntos de corte para el inicio del tratamiento farmacológico. 15,18,21
El 60% de nuestros pacientes tienen indicación de recibir tratamiento con estatinas, dentro de estos un 61% no lo recibe, si bien no se estudiaron las causas de este subtratamiento, estas pueden corresponder a una incorrecta autopercepción de la enfermedad por parte del paciente, la no adherencia al tratamiento; o por parte del profesional tratante por subestimación del RCV y la dislipemia. Estos datos son comparables con un estudio realizado por la Universidad de Stanford en más de 60.000 paciente con hipercolesterolemia severa (cLDL >190 mg/dl) sin ECV o diabetes, donde el 52% de los pacientes se encuentra recibiendo estatinas. 44 Estas cifras cambian en los estudios que valoran la prevención secundaria, donde el 80-95% de los pacientes recibe estatinas. 45,46) En cambio en nuestro trabajo este valor es de 57%.
En cuanto a los objetivos terapéuticos la mayoría (52%) de los pacientes en nuestro estudio no alcanzan los objetivos establecidos para su grupo de riesgo, dejando en evidencia un importante infratratamiento que expone a esta población a una mayor probabilidad de padecer eventos cardiovasculares. El estudio de Rodríguez-Roca desarrollado en pacientes en atención primaria, halló un buen control de la dislipemia en un 32% de los pacientes, donde además se demostró que el grado de control disminuye conforme aumenta el riesgo cardiovascular. El mal control se asoció con la presencia de diabetes, nefropatía y tabaquismo y con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura; el buen control se asoció con el ejercicio físico 30 Se destaca que en nuestro trabajo los pacientes diabéticos, hipertensos o con enfermedad cardiovascular cumplen mejor la indicación de tratamiento que los pacientes que no presentan comorbilidades. A su vez una menor proporción son los que logran los objetivos terapéuticos teniendo en cuenta que estos son más estrictos. Estos datos nos demuestran la necesidad de asesorar y educar sobre hábitos saludables, así como considerar intensificar el tratamiento, optimizando las dosis de estatinas o asociando otros hipolipemiantes en los pacientes que no logran los objetivos terapéuticos.
Conclusiones
El riesgo cardiovascular y las dislipemias se encuentran infravalorados en los pacientes obesos, así como el tratamiento con estatinas.
Esto pone en evidencia la necesidad de evaluar sistemáticamente el RCV de estos pacientes, apoyándonos en herramientas de cálculo y en las guías estandarizadas para guiar y optimizar el tratamiento médico.
