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Introducción
El avance de la medicina siempre fue acompañado del desarrollo tecnológico, incorporándolo a la práctica asistencial con el fin de ser más eficientes en diagnósticos y tratamientos.
Los médicos internistas, así como otros especialistas clínicos, deben estar entrenados en reconocer, tratar y hacer el seguimiento evolutivo a una variedad muy heterogénea de patologías, en ocasiones, realizando maniobras invasivas. 1 Clásicamente, esto se basa en una exhaustiva historia clínica y examen físico del paciente, pero en los últimos años, la herramienta POCUS (point of care ultrasonography - ultrasonografía en el punto de atención, o a los pies de la cama) ha cobrado relevancia. En 2018 el American College of Physicians y la Sociedad de Medicina Hospitalaria realizaron declaraciones en apoyo del uso de POCUS en la práctica diaria. 2,3) Esto ha sido posible por la miniaturización de los ecógrafos y la caída de los costos manteniendo una calidad de imagen excelente.
La herramienta POCUS ha sido definida como el quinto pilar en el examen físico, ya que ha demostrado mejorar la capacidad y velocidad diagnóstica de los médicos clínicos. 4 Esto es de tal impacto que se ha establecido como parte de la atención primaria y seguimiento en los departamentos de emergencia y cuidados intensivos a nivel internacional, siendo sugerido su uso como obligatorio en el manejo del paciente crítico. 5,6,7
En la práctica del internista a nivel internacional, ha demostrado un impacto positivo en las decisiones clínicas con mejoras en el manejo óptimo del paciente y posible disminución de la estadía hospitalaria. 8
Además de herramienta diagnóstica, POCUS puede ser utilizado como guía para realizar procedimientos invasivos, como colocación de accesos venosos periféricos y centrales, drenajes pleurales o paracentesis, disminuyendo la incidencia de complicaciones, lo que genera mayor seguridad para los pacientes. 9,10,11,12
En Uruguay, si bien algunas Cátedras de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (UDELAR) como la de Medicina Intensiva y Emergencia están introduciendo POCUS en la capacitación de sus postgrados, específicamente en la carrera de especialista en Medicina Interna (MI) aún no existen pautas y experiencia nacional en la capacitación de esta herramienta, así como tampoco materiales para abarcar la formación de todos los postgrados de MI.
Dada la importancia de POCUS como una nueva herramienta médica que apoya y suma al diagnóstico y tratamiento en la práctica clínica diaria, desde la Unidad Académica Médica A, se diseñó un curso para formar postgrados de MI como parte de la curricular del postgrado. El objetivo general del presente estudio fue evaluar los conocimientos adquiridos al momento de finalizar el curso. Como objetivos específicos se estableció medir el nivel de satisfacción de los participantes y determinar el impacto subjetivo del curso en la práctica clínica.
Metodología
Se diseñó un estudio cuasi-experimental de intervención educativa. Un equipo con docentes y posgrados avanzados de medicina interna con previa formación en POCUS, liderados por un docente experto, elaboró un curso-taller de formación que sigue un programa dividido en 4 módulos, organizado por sistemas y protocolos acordes a la práctica clínica del médico internista.
Se generó material con videos tutoriales que abarcan tema de cada módulo. Los módulos consistieron en el abordaje del POCUS pleuropulmonar, cardiovascular, grandes vasos, abdomen, aparato urinario e intervencionismo. A su vez, se hizo énfasis en protocolos pre-establecidos para POCUS como ser el protocolo BLUE para disnea 13 y RUSH para shock. 14
Los criterios de inclusión para el estudio era ser residente y/o posgrado de medicina interna de los Hospitales Maciel, Pasteur y Clínicas, sin previa formación en POCUS. El muestreo fue realizado al azar según disponibilidad y por disposición de los Profesores de cada cátedra.
Previo al curso, se les proporcionó a los participantes bibliografía seleccionada, y material didáctico audiovisual realizado por el equipo docente del curso, en conjunto con una productora. Para las instancias prácticas, se utilizaron ecógrafos Viatom portátiles inalámbricos doble U-probe y modelos voluntarios.
Se realizaron pruebas de conocimiento diagnósticas (pre-test) y de evaluación final (post-test) en manera de evaluación múltiple opción y preguntas de respuesta corta con variable cuantitativa y un mínimo de aprobación de 70% para el post-test. A su vez, se evaluaron las destrezas adquiridas con la modalidad de evaluación clínica objetiva estructurada 15 priorizando el manejo del ecógrafo y la adquisición de las imágenes, más estaciones de viñetas clínicas de respuesta corta, se consideró como aprobado la correcta realización de 70% de la evaluación.
Finalmente se evaluó el nivel de satisfacción con el curso y de percepción de impacto en la práctica clínica, con una encuesta anónima y voluntaria al final de este, siguiendo la escala de Likert del 1 al 5, siendo 1 una mala evaluación y 5 una excelente evaluación.
Se recopilaron los datos a través de una planilla Excel. Se compararon resultados de pre y post test, a través de test de Mann-Whitney y valores de p menores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Se utilizó SPSS y OpenEpi para el procesamiento de datos.
Resultados
El curso se realizó en agosto de 2023 a lo largo de 4 semanas, e incluyó residentes y/o posgrados de medicina interna de diferentes años de todas las clínicas médicas por disposición de los Profesores de cada clínica.
De los 32 participantes, 30 completaron y aprobaron el curso, otorgándoseles certificado de aprobación.
En el pre y post test se evaluó conocimiento general sobre POCUS, técnica, imágenes y protocolos. El pre test tuvo una media de 9.85 (54.72%) con un desvío estándar de 3.28 y el post test una media de 14.85 (82.5%), con un desvío estándar de 2.44. Esto arrojó una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Tabla 1.
La evaluación final en modalidad ECOE y de viñetas clínicas de respuesta corta tuvo una media de aprobación de 42 puntos (95%), con un desvío estándar de 3.06. La evaluación final de conocimiento en base a viñetas clínicas tuvo una media de aprobación de 15.15 (89.11%), con un desvío estándar de 1.46. Solo 1 estudiante no alcanzó el 70% en el ECOE realizándose una instancia de recuperación para el mismo.
La encuesta de satisfacción fue completada por 30 participantes. En esta se evaluaron los objetivos acordes al posgrado de medicina interna considerando la aplicabilidad de la herramienta, la logística y el desempeño de los instructores. Los 3 ítems fueron evaluados con puntajes entre 4 y 5, que corresponde a valores de muy buenos y excelentes, respectivamente. Tabla 1.
Discusión
Se ha evidenciado una alta percepción de utilidad del POCUS en el posgrado de medicina interna pero con poco desarrollo de la formación en el mismo 16, por lo qué, la realización de un curso estructurado es esencial para el desarrollo de esta nueva habilidad clínica durante la formación de internista.
Consideramos que nuestro estudio cumplió en forma adecuada con la formación inicial en, ya que las evaluaciones evidenciaron una mejoría estadísticamente significativa entre el pre y post test (p < 0.001). A su vez, el curso tuvo una alta aceptación entre los posgrados, evidenciando una percepción individual de relevancia del desarrollo de POCUS para la especialidad.
Otros cursos de desarrollo de habilidades clínicas y prácticas han sido implementados en la Facultad de Medicina, con similares resultados. La Unidad Académica de Nefrología realiza un curso de accesos venosos centrales eco-guiados para hemodiálisis con simuladores desde 2015. En este curso, documentaron diferencias entre el pre y post test, resultados de ECOE y niveles de satisfacción similares. Este equipo realizó un seguimiento posterior al curso donde evidenciaron una curva de aprendizaje similar a lo reportado por estudios internacionales. 17
En el caso de POCUS la curva de aprendizaje está definida como variable para la visualización de diferentes órganos o sistemas. La vejiga es el órgano con la curva más rápida (meseta a los cinco POCUS), abdominal, aorta y pulmón intermedia (19, 16 y 15 POCUS respectivamente) y cardiovascular la más lenta (25 POCUS). 18,19,20,21
Realizar un seguimiento posterior al curso con análisis de la curva de aprendizaje es necesario para certificar el mismo y validar los conocimientos adquiridos.
Conclusiones
Incluir el POCUS en la currícula del posgrado de medicina interna contribuye a una mejora desde el punto de vista asistencial. Obtuvimos una evaluación positiva con altos niveles de satisfacción. Los resultados finales de las destrezas prácticas y los conocimientos teóricos fueron lo esperado acorde a los temas dictados.
Consideramos que es necesario formar instructores que puedan hacer un seguimiento en cada Unidad Académica, a su vez habría que realizar estudios con respecto a la curva de aprendizaje posterior al curso para terminar de validar el mismo.
Creemos que la incorporación de nuevas tecnologías en la formación de médicos internistas es esencial para el desarrollo de la especialidad.
