Introducción

La bronquiolitis es una enfermedad viral aguda que afecta a la vía aérea inferior de niños menores de 2 años y constituye la principal causa de ingreso hospitalario y en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) durante los meses de invierno^1,2. Tiene varias definiciones operativas, con gran variabilidad entre centros y países³, siendo la más aceptada que es el primer episodio de sibilancias o subcrepitantes asociadas a una infección viral en niños menores de 24 meses^4-6. El principal agente causal es el virus respiratorio sincitial (VRS). Se han descrito varias comorbilidades que se asocian a una evolución más grave como la prematurez y enfermedades previas neuromusculares o respiratorias, entre otras. El tratamiento de la bronquiolitis es de soporte, sin que exista una clara evidencia de que otras medidas terapéuticas, como broncodilatadores, adrenalina, suero salino hipertónico, corticoides o inhibidores de los leucotrienos, sean eficaces en su tratamiento; no obstante, existe una amplia variabilidad en la aplicación de distintas intervenciones bajo la consideración de que existen diferentes “fenotipos” asociados a las mismas a nivel mundial^4-7.

Los pacientes internados suelen requerir apoyo respiratorio con oxigenoterapia convencional o con cánulas nasales de alto flujo (CNAF) cuya aplicación se ha difundido cada vez más a las salas de internación general⁸. Sin embargo, a pesar de estas medidas, un porcentaje de estos pacientes presentan una insuficiencia respiratoria u otro tipo de complicación que amerita su ingreso en UCIP. El fenómeno de variabilidad de atención e indicación de los distintos tipos de tratamientos y soporte utilizados es también frecuente, así como en la evolución y pronóstico de las mismas^4,9.

La Red Colaborativa Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (LARed Network) es una red profesional que creó un registro multinacional para una amplia gama de variables de los pacientes ingresados por fallo respiratorio en 35 UCIP de 8 países de Latinoamérica con el objetivo de compartir resultados y lograr una mejora continua de la calidad basada en la colaboración. En nuestro país son 13 las unidades que participan, 7 pertenecientes a Montevideo y 6 radicadas en el interior del país¹⁰.

Hasta nuestro conocimiento no existen trabajos que aborden a escala nacional y multicéntrica la caracterización de los niños ingresados por bronquiolitis grave en UCIP de Uruguay. Tampoco encontramos descripciones comparativas de desenlaces asistenciales de niños tratados en centros del interior del país con respecto a aquellos asistidos en la capital nacional. El alto impacto asistencial que tiene la bronquiolitis en nuestro país amerita que esta brecha de investigación sea completada.

Objetivos

Describir las características clínicas y epidemiológicas de niños admitidos por bronquiolitis en 13 Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Uruguay durante los dos últimos años y realizar un análisis comparativo de los resultados asistenciales finales entre UCIP de Montevideo (UM) y del interior del país (UI).

Material y método

Estudio observacional retrospectivo multicéntrico de los registros ingresados de forma prospectiva en la base de datos de la Red Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (LARed Network) de pacientes mayores de 1 mes y menores de 2 años internados en las UCIP del país perteneciente a LARed Network en el período 1 de mayo de 2017 y 30 de abril de 2019 con diagnóstico, por el médico tratante, de bronquiolitis comunitaria (independiente de si cumplían o no criterios clásicos de bronquiolitis o si presentaban eventos sibilantes previos). Todos los centros cuentan con aval institucional. Se utilizó un software seguro para la captura y manejo de datos (RedCAP™ Research Electronic Data Capture de la Universidad de Vanderbilt, USA) para su uso estrictamente epidemiológico¹¹.

Se analizaron las características poblacionales: edad, sexo, procedencia (urbana, suburbana, rural y externa o interna) y las comorbilidades previas incluidas respiratorias, como sibilancias (asma, sibilantes recurrentes, hiperreactividad bronquial y eventos previos de enfermedades de vía aérea pequeña). En los pacientes trasladados se describe el tiempo y la distancia (continua y categórica). Se documentó el tipo de soporte con el paciente que llega a la unidad, la gravedad al ingreso (Pediatric Index Mortality-3, PIM-3) de riesgo de mortalidad), escalas de gravedad respiratoria (Wang¹², Liu¹³ y Woods¹⁴), valores de SpO₂FiO₂, PaO₂/FiO₂, pH y pCO₂, estudios radiológicos y virales, tipo de soporte respiratorio utilizado en la unidad (inicial, global y máximo) y complicaciones derivadas, tratamientos utilizados, aparición de nuevas morbilidades (medidas con el aumento del Funcional Status Score (FSS)¹⁵ en más de tres puntos al egreso en relación con el ingreso) y mortalidad con su razón estandarizada de mortalidad (REM) (calculada como la razón entre la mortalidad observada y la calculada a través del puntaje PIM-3).

Para su análisis se emplearon proporciones para variables cualitativas, y medianas y rangos intercuartiles para variables numéricas. Para el análisis de variables entre poblaciones se utilizó la prueba de chi cuadrado (con análisis del test de Fisher o de Pearson según el número de eventos por celda) para variables cualitativas y test de Mann-Whitney o Kruskall-Wallis para variables cuantitativas. Se consideró significación estadística un valor de p< 0,05. Se utilizó para su análisis el paquete estadístico STATA en su versión 13.

La participación en el registro contemporáneo de LARed incluye la autorización institucional y de comités de ética de todos los centros participantes para el volcado de datos anónimos, de identificados y permite los subanálisis de resultados asistenciales en el marco de la iniciativa continental de mejoría de la calidad asistencial de centros miembro, como este trabajo. Para garantizar la seguridad de dicha base de datos, LARed utiliza Redcap, un software seguro y avalado globalmente para estudios internacionales multicéntricos, y también avalado por centros participantes (RedCAP™ Research Electronic Data Capture de la Universidad de Vanderbilt, USA) para su uso estrictamente epidemiológico¹⁰. También este proyecto cuenta con la aprobación internacional del Comité de Ética Médica de unos de los centros de referencia de LA Red.

Resultados

Durante el período de observación, 666 casos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. En relación con las características poblacionales, no hubo diferencias en grupos etarios y sexo, con predominio global del sexo masculino (relación 1,7/1), y una mayor proporción de etnia caucásica en la población del interior; la procedencia fue mayoritariamente urbana en ambas regiones, con una proporción mayor de origen suburbano en Montevideo en relación con la rural. En la capital casi la mitad de los pacientes ingresaron del servicio de urgencia, mientras que en el interior lo hacían desde el servicio de pediatría y más de 20% desde otro hospital (tabla 1).

Tabla 1: Características demográficas. Comparación de región de Uruguay. 

El porcentaje de pacientes de UI que requirieron traslados mayores a 50 km fue significativamente mayor en relación con UM, así como el promedio de duración del traslado (tabla 1). No hubo diferencias en el tipo de soporte respiratorio con el que los pacientes llegaban a la unidad, siendo la cánula nasal el más frecuente (más de 75%); el porcentaje de pacientes intubados antes de la admisión fue bajo y similar en ambos grupos (menos de 3%) (tabla 5).

En relación con las comorbilidades hay un predominio de los tipos no respiratorios en ambos grupos. De forma llamativa hay una mayor proporción de displasia broncopulmonar en las UI (52%) y de sibilantes previos en las UM (82%). La principal comorbilidad no respiratoria fue la prematurez, sin diferencias entre ambas poblaciones (tabla 2).

Tabla 2: Frecuencias y tipos de comorbilidades. Comparación de región de Uruguay. 

Los pacientes de las UI tuvieron indicadores de mayor gravedad a su ingreso, reflejados por una probabilidad mayor de muerte por el score PIM-3, así como por un mayor puntaje en las escalas de Wang, Liu y Woods a su admisión en la unidad. La SpO2FiO2 media tuvo valores significativamente menores y el porcentaje de pacientes con un valor de pCO2 mayor a 50 mm Hg también fue mayor en las UI. No hubo diferencias significativas en los valores medios de PaO₂/FiO₂, pCO₂ y pH entre ambas poblaciones (tabla 3).

Tabla 3: Escalas de gravedad e índices gasométricos y de oxigenación al ingreso. Comparación de región de Uruguay. 

Los hallazgos radiológicos fueron similares en ambas poblaciones, salvo un mayor diagnóstico de consolidación en la UI. No existieron diferencias en la etiología viral, predominando el VRS en ambos grupos y con una identificación de coinfección viral baja (menor de 3%) en ambos grupos; la única diferencia fue una mayor proporción de sospecha de sobreinfección bacteriana en las UM (8%) en relación con las UI (3%) (tabla 4).

Tabla 4: Estudios radiológicos y virales. Tipos de tratamientos utilizados. Comparación de región Uruguay. 

Hubo un mayor uso de antibióticos en las UI (62%) en relación con las UM (42%), así como de suero salino hipertónico (35% en UI vs 8% en UM). El empleo de broncodilatadores fue muy frecuente en ambas poblaciones (más del 85%), seguido de los corticoides (más del 25%) y con una utilización marginal de la adrenalina nebulizada (menos del 7%), sin diferencias en ninguno de los tres casos entre los grupos (tabla 4).

La CNAF fue utilizada como soporte respiratorio inicial de una forma significativamente mayor en las UM (87%) en relación con las UI (63%). Por el contrario, el uso de CPAP (10,3%) y la ventilación mecánica invasiva (VMI) (13%) fue usado más frecuentemente en la admisión en las UI en relación con las UM (2% y 6%, respectivamente). Este predominio en la utilización del CNAF en relación con las modalidades de soporte respiratorio (CPAP, BPAP y VMI) en las UM respecto a las del interior se mantuvo también durante la internación, tanto en su uso global como en el soporte máximo que llegó a necesitar el paciente (tabla 5).

Tabla 5: Soporte ventilatorio en unidad. Comparación de región de Uruguay. 

La tasa de complicaciones de la VMI fue similar en ambas poblaciones (en torno a 21%), sin diferencias significativas en cuanto al tipo de éstas, siendo los principales problemas el fallo en el destete y el síndrome de abstinencia; el porcentaje de neumotórax fue similar (menor a 3%). Hubo pocas complicaciones relacionadas a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), principalmente síndrome de abstinencia, sin diferencia entre grupos, y no se registró ninguna fuga aérea. Tampoco existieron diferencias en el uso de terapias de rescate ventilatorias (ventilación de alta frecuencia (VAFO)), uso de surfactante, uso de bloqueantes neuromusculares, óxido nítrico inhalado, ventilación en decúbito prono), utilizándose algunas de éstas (bloqueantes musculares y el decúbito prono) en menos de 7% (tabla 6).

Tabla 6: Complicaciones de soporte ventilatorio, terapias de rescate y desenlaces. Comparación de región de Uruguay. 

La mediana de estadía fue similar en ambos grupos (4,9 días (RIQ 5,6) en UI vs 5,0 días (RIQ 3,4) en UM - p= 0,678), sin diferencias significativas en la mortalidad (1% en UI y 0% en UM). La REM fue de 0,42 (IC 95%: 0,07-1,35) en las UI y de 0 en las UM. Solo hubo un caso de nueva morbilidad (aumento de más de tres puntos al egreso del FSS) en las UI y ninguno en las UM (tabla 6).

Discusión

Hasta nuestro conocimiento, este estudio analiza la cohorte de niños con bronquiolitis internados en UCIP nacionales más grande a la fecha. Los resultados muestran importantes diferencias en el escenario clínico y manejo de esta heterogénea entidad entre unidades del interior y la capital del país.

Los pacientes son menores de 6 meses en más del 60% de los casos, con un predominio masculino y de procedencia en su mayoría urbana; algunos elementos encontrados, como un mayor porcentaje de población rural y de traslados desde otros hospitales en las UI, pueden explicar algunos de los indicadores asociados a una mayor gravedad al ingreso en estos centros debido a la menor accesibilidad al sistema de salud en el medio rural y al impacto que tiene el transporte de un paciente con insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo si el trayecto supera los 50 km, como se objetivó en un trabajo previo de LARed y en este estudio, donde casi el 50% de los traslados superaba esta distancia^16,17.

La presencia de comorbilidades en ambas poblaciones fue similar a la reportada en la mayoría de los estudios, siendo más frecuentes las vinculadas a aspectos no respiratorios, en su mayoría prematurez, aunque la presencia de cardiopatías, genopatías y trastornos neurológicos no son nada infrecuentes^{1,9,18,19,20,-21)}. En relación con las comorbilidades respiratorias existe una diferencia en los porcentajes reportados de displasia bronco-pulmonar y sibilante previo entre UI y UM, aunque pensamos que puede deberse a distintos conceptos en la definición operacional de la propia base de datos³. No se observaron pacientes con oxígeno domiciliario en las UI y solo 1% en las UM. Al comparar con otros trabajos algunas morbilidades, como la displasia broncopulmonar y la prematurez, son algo más elevadas que en trabajos nacionales e internacionales previos^1,9,18-22.

La mayor gravedad de la población de las UI al ingreso se pone de manifiesto tanto en escalas pronósticas de mortalidad al ingreso (PIM-3)²³, como en puntajes más elevados en escalas de valoración respiratoria. Si bien en nuestro país la escala utilizada en la valoración de la gravedad de las bronquiolitis es el puntaje de TAL modificado^24,25, nuestra base de datos, al tratarse de una red multinacional y que valora otras patologías respiratorias ingresadas en las UCIP, además de la bronquiolitis, cuenta con otras escalas validadas a tal fin. El puntaje de Wang ha sido evaluado y validado para su uso en bronquiolitis¹², mientras que la escala de Liu¹³ fue diseñada para evaluar la dificultad respiratoria en asma y bronquiolitis entre diferentes proveedores de servicios de salud; la escala de Wood-Downes es ampliamente conocida y utilizada en la evaluación de la crisis asmática¹⁴ y ha sido validada en la bronquiolitis²⁶. En los tres casos tanto el puntaje promedio como el porcentaje de pacientes clasificados en dichas escalas como moderados/severos, fueron significativamente mayores en las UI, lo que refuerza la noción de mayor gravedad respiratoria.

El porcentaje de pacientes clasificados como más graves en las escalas de Wood-Downes y Liu fue llamativamente bajo, lo que no ocurrió con el puntaje de Wang, en donde más del 10% de los ingresos fueron catalogados como severos. Al contrario de lo que podría pensarse al tratarse de pacientes ingresados en UCIP, los porcentajes catalogados como leves son mayores que los severos, sobre todo en las UM con porcentajes mayores a 30%. Este aspecto podría verse relacionado con varios factores, como puede ser la presencia de otras causas no vinculadas a la gravedad respiratoria como determinantes del ingreso en UCIP, la no disponibilidad de soporte con CNAF en urgencias o sala de pediatría en algunas instituciones u otros factores vinculados a la estructura y funcionamiento. Esta variabilidad entre centros, regiones o países está documentada por nuestro grupo y otras series internacionales^9,20,21,27 y es un claro punto detectado como mejorable en el sistema sanitario.

Esta mayor gravedad de la población ingresada en las UI también se vio corroborada por el hecho de que la SpO₂/FiO₂ promedio era más baja (190) en UI que en UM (230), valores que algunas guías recomiendan para la aplicación de BIPAP o CNAF. También el porcentaje de pacientes con valores de PCO₂ mayores a 50 mm Hg, que algunos autores identifican como indicador de mayor riesgo de fracaso de soporte con OAF. Si bien la PaO₂/FiO₂ fue algo menor en las UI, no fue estadísticamente significativa, así como tampoco los valores promedios de pH y de PCO₂. Cabe destacar el uso cada vez más extendido de la SpO₂/FiO₂ como método de valorar la hipoxemia de la insuficiencia respiratoria, dada la buena correlación con titulación de la SatO₂ < 97%, su carácter no invasivo y su seguimiento continuo en el paciente y muchas guías actualmente la recomiendan como método de elección²⁸. En nuestro estudio la valoración se ajustó solo a los pacientes que tenían sistemas de alto flujo con medición exacta de FiO₂ para evitar las estimaciones imprecisas de la FiO₂ en cánulas nasales o máscaras oro-nasales de flujo libre de O₂.

La gran mayoría de los pacientes ingresaron con oxigenoterapia convencional en cánula nasal o máscara. Uno de los aspectos que podría mejorar la situación de muchos pacientes en su admisión, sobre todo los trasladados desde distancias mayores, sería disponer en las unidades de traslados de otros sistemas de soporte respiratorio (CNAF o BIPAP) y capacitación de los recursos humanos que realizan los traslados de esta población de niños más graves.

Se observaron datos similares entre los hallazgos radiológicos en ambos grupos, predominando la hiperinsuflación y el patrón intersticial, como está descrito de forma clásica en las bronquiolitis. Solo se destaca el mayor porcentaje de descripción de consolidaciones en las UI (una cuarta parte de los pacientes), aunque el diagnóstico de probable sobreinfección bacteriana se planteó en menos del 3% de los casos. Esta disociación clínico-radiológica es característica de la semiología de la bronquiolitis. En menos de 7% de las radiografías fueron descritas atelectasias, hallazgo que se suele encontrar de forma frecuente en las bronquiolitis graves y moderadas. Estos datos son similares a los de otras series^9,21,22,27.

En relación con la etiología, no hay diferencias entre ambas poblaciones, siguiendo el patrón clásico de predominio del VRS y un 30% de pacientes con estudio viral negativo, si bien excepcionalmente se emplearon otras técnicas que permiten identificación de otras etiologías virales además de influenza, VRS y adenovirus. Aunque la coinfección viral ha sido vinculada a un mayor riesgo de desarrollar cuadros más graves, menos de 3% presentaron etiología múltiple en la detección viral en el aspirado de secreciones. Aunque hay una mayor sospecha diagnóstica de sobreinfección bacteriana en las UM, solo se plantea en el 8% de los casos, ya que está descrita como un hecho relativamente infrecuente en la bronquiolitis^9,21,22,28.

A pesar de que las guías actuales excluyen las formas graves de bronquiolitis y no existen guías específicas para formas severas, éstas sugieren que no hay una evidencia clara para el uso de muchas de las terapéuticas utilizadas clásicamente, un porcentaje elevado de los pacientes han recibido al menos una de ellas en nuestro estudio. Esta falta de adherencia a guías de práctica clínica internacionales está descrita en varios trabajos^4,9,29 y, además de elementos vinculados a la “resistencia al cambio” y al hecho de la frustración de no disponer de ningún tratamiento que se haya mostrado realmente efectivo y con impacto clínico significativo en un paciente que se deteriora clínicamente, hoy en día también está en discusión la existencia de diferentes tipos de fenotipos en la bronquiolitis que se asociarían a diferentes evoluciones y respuestas al tratamiento⁵. Las actuales guías de la AAP, la AEP y las del NICE en Gran Bretaña desaconsejan el uso de broncodilatadores, adrenalina y corticoides en la bronquiolitis^6,24,30,31. Este hecho refleja el actual estado de incertidumbre y de variabilidad en la práctica clínica existente en el tratamiento de la bronquiolitis y de la que no escaparon las UCIP nacionales analizadas, muchas veces amparados en la exclusión explícita que hacen estas guías para las formas graves.

Se destaca la utilización elevada de antibióticos (más del 60%) y de suero salino hipertónico (35%) en las UI respecto a las UM. Posiblemente este tipo de trabajo y la visualización de los datos de cada centro a través de una plataforma cooperativa, como la nuestra, permita a las diferentes UCIP comparar sus datos para realizar mejoras continuas de la calidad de atención para un uso racional de antibióticos en la bronquiolitis, aunque hay datos recientes que abogan por un uso más liberal de los antibióticos en las bronquiolitis que requirieron ventilación invasiva³².

No existe un soporte respiratorio estandarizado en la bronquiolitis, pero sí un escalonamiento progresivo en función de la gravedad de la insuficiencia respiratoria y el tipo de alteración gasométrica del paciente. Hoy en día existe una discusión sobre el papel de los diferentes métodos no invasivos, aunque se puede considerar al CNAF como una primera opción de tratamiento. En este sentido, la aplicación de formas menos invasivas que eviten morbilidades mayores se ha ido imponiendo, extendiéndose el uso cada vez mayor de la oxigenoterapia de alto flujo (CNAF) y la ventilación no invasiva (VMNI) y el concepto cada vez más extendido en el cuidado intensivo pediátrico de que “menos es más” en la mayoría de las ocasiones^{1,9,19,20,33-36}. En este sentido, las UM tienden a un mayor uso de la CNAF tanto al ingreso como en la evolución de sus pacientes, mientras que las UI más de 40% de los pacientes reciben algún soporte con presión positiva, precisando la VMI en casi un tercio de los casos con una relación 3:1 respecto al uso de VMI/VMNI o CPAP; esta proporción también se mantiene en las UM.

Si bien parte de esta diferencia se puede explicar por el hecho de tratarse de una población inicialmente con más gravedad en las UI respecto a las UM, la filosofía de estas redes colaborativas apunta a perfeccionar aspectos del tratamiento que en otras UCIP funcionan mejor y buscar causas mejorables que puedan incrementar el uso de modalidades menos invasivas en las UI. Datos de estudios observacionales en UCIP de varios países muestran porcentajes algo menores de uso de VMI, si bien en este hecho pueden influir otros factores relacionados con el diseño y estructura disponible para estas patologías^9,33,34.

El promedio de estadía no fue alto, estando dentro de los valores encontrados en la literatura. La mortalidad en esta serie fue baja, incluso comparada con la mortalidad calculada por PIM-3, con REM por debajo del 0,5, similar a la descrita en otras series^1,9,18,21,33. La presencia de morbilidades fue similar a la informada en otros trabajos, siendo la presencia de síndrome de abstinencia y delirio los principales puntos a mejorar, existiendo hoy en día varias estrategias para minimizar estos aspectos en la población pediátrica más grave. Hubo una tasa muy baja de fuga aérea y de necesidad de tratamientos de rescate, lo que se puede traducir en una buena evolución global de ambas series. En esta línea, la aparición de nueva morbilidad es mínima en estas series, si bien es un problema que puede estar subestimado^36-38.

Nuestro trabajo presenta algunas limitaciones. Al tratarse de un estudio poblacional que depende de la inclusión de datos por parte de cada centro, pueden existir diferencias ligadas a la interpretación y la inclusión de variables clínicas en relación con estudios con diseño más controlado, por ejemplo, la discrepancia de las definiciones clásicas de bronquiolitis y lo que el médico tratante puede catalogar como bronquiolitis sin usar una definición estricta, pero al ser una inclusión multicéntrica de un escenario sin definiciones rígidas, nos permite visualizar una realidad más ligada a la práctica real y que trasciende un solo centro.

Conclusiones

Este estudio poblacional pudo definir las principales características de los pacientes con diagnóstico clínico al ingreso de bronquiolitis (definida por el médico de urgencia tratante, como fue señalado) ingresadas en diferentes UCIP a escala nacional, detectando diferencias entre UI y UM. En las UI los pacientes presentan mayor gravedad y provienen en mayor proporción de otros centros más lejanos, con aspectos relacionados al tipo de soporte respiratorio utilizado. En las UM se realizó un soporte respiratorio menos invasivo, sin variación destacable en los resultados asistenciales finales.

Aunque algunos desestiman las guías de bronquiolitis en su forma grave por ser frecuentemente un criterio de exclusión inicial de las recomendaciones sin justificación clara de la razón, podemos decir que detectamos gran variabilidad en el uso de distintas intervenciones terapéuticas actualmente desaconsejadas por las guías de práctica clínica, como broncodilatadores, antibióticos y corticoides, potencial indicador de sobre e infrauso de terapias, lo que indica un área de potencial mejoría.

La evolución de la cohorte tuvo una evolución favorable con una mortalidad baja. El conocer nuestros resultados, compartiéndolos y comparándolos con los de varios centros con distintos enfoques y prácticas, constituye un enriquecimiento de nuestra práctica y un motor de mejora en la atención que brindamos a los niños críticos de nuestro país.