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Introducción
El pie diabético es una complicación prevalente de la DM asociada al padecimiento de una UPD. La consecuencia más grave es la amputación1 ocasionada por infecciones e isquemia siendo la osteomielitis (OM) la principal causa. El tratamiento óptimo de la OM en el pie diabético aún sigue siendo objeto de debate. El tratamiento estándar consiste en la resección del hueso infectado, que se considera necesaria para detener la infección crónica2-4. Las comunicaciones científicas de los últimos años proponen que la infección se puede detener en pacientes seleccionados con tratamiento antibiótico (ATB) sin resección ósea o con resección mínima5-7.
Los esfuerzos están dirigidos a encontrar estrategias de tratamiento que cambien las amputaciones proximales del pie por resecciones distales eficientes, con preservación de una biomecánica más favorable para el paciente. Esta estrategia quirúrgica conservadora se refiere a procedimientos resectivos mínimos del hueso infectado sin necesidad de amputación, cuyo objetivo es la conservación del apoyo evitando cambios biomecánicos que aumentan las tasas de ulceración recurrente mediante la transferencia de presión a otras ubicaciones del pie que pueden ocurrir después de procedimientos quirúrgicos más extensos.
La terapia de la OM está influenciada principalmente por la presencia y extensión de la infección de partes blandas, necrosis, enfermedad vascular8 o la localización de la úlcera. Podríamos hablar de un nivel biológico viable como aquel nivel funcional más distal compatible con una razonable probabilidad de cicatrización.
En aquellas UPD distales complicadas con OM sin isquemia o infecciones necrotizantes de tejidos blandos, los ATB versus el tratamiento quirúrgico obtienen resultados similares en términos de tasas y tiempo de curación o complicaciones a corto plazo5. Sin embargo, diversas observaciones encuentran que cuando se combinan los ATB con desbridamiento y resección ósea local limitada, el resultado es superior que los ATB solos disminuyendo la probabilidad de amputación infracondílea, logrando una estancia hospitalaria más corta9-11.
La cirugía conservadora en pacientes con OM crónica del antepié es una opción segura y eficaz que aumenta las posibilidades de curación y reduce la posibilidad de pérdida de la extremidad en comparación con los procedimientos de amputación radical12,13. Las amputaciones no solo afectan la calidad de vida14 y la salud psicológica, también afectan el pronóstico de vida15. Se estima que tras una amputación mayor la tasa de mortalidad en los siguientes 3 años es de 20% a 50% y alcanza 70% a los 5 años16-18. La duración del tratamiento ATB para lograr la remisión del proceso infeccioso es controvertido. Se propone que una reducción de los días de ATB para limitar eficazmente la resistencia, al reducir la presión selectiva sobre la flora bacteriana19,20, tiende a bajar los costos y a evitar efectos colaterales gastrointestinales o renal21.
En 2012 la guía de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendó el tratamiento ATB de 2 a 5 días cuando la resección ósea no deja tejido infectado residual, y tratamiento prolongado (≥4 semanas) cuando persiste hueso infectado y/o necrótico22. Las nuevas directrices de la International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) mantienen la recomendación de tratamiento ATB de pocos días para aquellos pacientes con resección de hueso infectado y no mayor a 6 semanas para los restantes7. Es necesaria la epitelización completa y sostenida de la UPD para prevenir cualquier nueva infección del pie, cuando se logra es un fuerte argumento en contra de la existencia de una OM activa23.
La remisión de la OM puede considerarse cuando no hay signos locales o sistémicos de infección, con epitelización sostenida de la úlcera responsable de la OM, sin recurrencia de la infección o cirugía en el sitio inicial o de los rayos contiguos durante 1 año de seguimiento, con alteraciones radiológicas estables o mejoradas al año de tratamiento. El fracaso puede definirse como cualquier otro resultado. Estudios con diferencias metodológicas reportan tasas de remisión al año de 63,5% a 82,3%5,24-26. Se describe una serie de pacientes diabéticos asistidos en la Unidad de Pie con UPD y OM, con ATB terapia y resecciones distales del pie con el objetivo de prevenir amputaciones a nivel transmetatarsiano o proximal.
Material y métodos
Evaluamos los registros clínicos de 6 pacientes con UPD tratados en la Unidad de Pie del Hospital Departamental de Soriano y Hospital de Clínicas (UDELAR) con diagnóstico de OM definida por al menos dos de los siguientes criterios clínicos: una úlcera de duración ≥2 semanas sobre una prominencia ósea subyacente (superficie de la úlcera >2 cm2 o una profundidad >3 mm), asociada a una sonda ósea positiva y/o anormalidades consistentes con el diagnóstico de osteomielitis en radiografías simples (Rx) o resonancia magnética (RM). La presencia de un cultivo óseo positivo confirmaría el diagnóstico definitivo de osteomielitis.
En el abordaje de la UPD evaluamos los signos clínicos de infección junto a la prueba de la sonda ósea. Se complementó con Rx del pie realizada al inicio, a las dos semanas y al año de evolución, se realizó RM en tres casos (tabla 1).
La evaluación vascular se complementó con Doppler portátil calculando el índice tobillo/brazo (T/B) y con ecografía Doppler arterial.
Se obtuvo muestra para cultivo de tejido profundo de la úlcera o hisopado de los tejidos blandos después del desbridado, y del hueso cuando se realizó osteotomía, enviándose al laboratorio de microbiología. Se cuantificaron leucocitos, proteína C reactiva (PCR) creatinina y hemoglobina glicosilada (HbA1c) por los métodos habituales de laboratorio.
El cuidado de la úlcera se basó en lavado con suero salino al 0,9% (SF), desbridado del tejido desvitalizado y cura en ambiente húmedo, se complementó con el uso de hidrocoloides-alginato o apósitos de plata. Se propició la descarga de la úlcera.
La cirugía conservadora se basó en: falangectomía, amputación distal del hallux, artroplastia de resección, osteotomía, resección de cabeza de metatarsiano.
Los ATB se seleccionaron de acuerdo con la comorbilidad del paciente y se prescribieron dosis adaptadas a las propuestas por las guías7,22. Se administraron por vía oral durante todo el período de tratamiento en dos pacientes, y por vía intravenosa (i/v) y oral en aquellos que requirieron internación (tabla 2). Se expresaron medidas de resumen central (media) y dispersión (desviación estándar) para la variable tiempo, HA1c y edad de los pacientes.
Definimos la remisión como la ausencia de cualquier signo clínico y radiológico de infección en el sitio inicial o contiguo evaluado al menos un año después del final del tratamiento ATB. Se solicitó el consentimiento informado firmado por los pacientes para la divulgación científica de los casos.
Resultados
Las características demográficas, valor de HbA1c, aclaramiento de creatinina, PCR y leucocitos de los pacientes se presentan en la (tabla 1).
La mayoría fueron del sexo masculino, con una edad promedio de 59,6±13,9 años, con una duración media de la DM de 10,1±6,4 años, su HA1c media era 11,5±2%. La úlcera del pie tuvo una duración media hasta la consulta de 4,3±3,0 semanas.
Se contactó el hueso a través de la úlcera (sonda ósea positiva) en 5/6 pacientes.
Todos tenían al menos un examen de imagen que mostraba anomalías compatibles con OM localizada en: metatarsianos (dos pacientes); falanges (tres pacientes), y calcáneo (un paciente).
Los resultados microbiológicos se muestran en la (tabla 2).
La evaluación vascular mostró ateromatosis leve sin obstrucción significativa.
Fueron ingresados cuatro pacientes, de acuerdo con la gravedad de la infección, que recibieron terapia i/v. La estancia hospitalaria fue de 29,5±17,2 días. La duración del tratamiento antibiótico fue de 7± 2,0 semanas.
El tratamiento ATB inicial fue empírico basado en combinaciones de β-lactámicos de amplio espectro (AE), trimetropin-sulfametoxazol (TM/Sx), ciprofloxacina, lincosamida, oxazolidinona. Se adaptó el régimen ATB en aquellos pacientes con cultivo de un germen sensible. Las combinaciones más utilizadas y su duración se muestran en la (tabla 2). Luego de un seguimiento de 12 meses tras finalizar el tratamiento ATB, los pacientes permanecieron en remisión clínica e imagenológica.
Discusión
Infección e isquemia son las causas más frecuentes de amputación en pacientes con UPD. La infección afecta al 60% de las UPD y a veces requiere de hospitalización. Una OM ocurre en 20% de las infecciones moderadas del pie y hasta en 60% de las graves, frecuentemente en el antepié27.
Se produce por diseminación de la infección del tejido blando contiguo afectando el hueso cortical y posteriormente el medular. La delimitación de su tratamiento suele ser compleja y presenta alta tasa de recaída28. Nuestros pacientes presentaron OM en localizaciones frecuentes como falanges y metatarso. Uno de ellos presentó infección de partes blandas del talón con osteomielitis del calcáneo (figura 1).
Figura 1: Paciente 2. A) Úlcera de Wagner (Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981:264-122) III-IV. Necrosis de la almohadilla plantar, pie derecho. B) Resonancia magnética. Cortes sagitales y coronales ponderados T1 con contraste: pérdida tegumentaria, edema de todos los planos, grasa de Kagger y tejido celular subcutáneo posterior. Edema del calcáneo en sector plantar y posterior que se refuerza con el contraste. En bloc quirúrgico, resección de partes blandas y restos óseos. Cicatrización al año. C) Rx a los dos años. Escoriaciones en talón por apoyo a los 2 años. Se confeccionan plantillas de descarga personalizadas.
Tratamiento conservador
El tratamiento tradicional de la OM del pie ha sido la resección del hueso infectado. El tratamiento con ATB sin cirugía, o con cirugía mínima, puede ser factible en determinadas situaciones clínicas (tabla 3)29,30.
Terapia ATB
Se debe asegurar una adecuada opción de terapia ATB, con buena biodisponibilidad y duración apropiada, dependiendo de las características del paciente y de la infección30. Si bien el tratamiento inicial es empírico, dirigido a los patógenos probables, aquellos estudios que guían el tratamiento médico según el resultado de los cultivos óseos y utilizan el descenso de los biomarcadores inflamatorios como buena respuesta tienen la mayor tasa de remisión permanente. Se recomienda la biopsia ósea quirúrgica o percutánea como método óptimo de obtención de hueso no contaminado para cultivo. Dificultades en su obtención o procesamiento puede ser una limitante para el tratamiento dirigido. En nuestra serie las muestras se extrajeron de resección del tejido de la UPD o hueso en cuatro pacientes e hisopado profundo de la úlcera en dos de ellos.
El tratamiento ATB se basó en el uso de β-lactámicos de AE, TM/Sx, ciprofloxacina, oxazolidinona y lincosamidas.
La infección extendida a partes blandas con descontrol glucémico motivó el ingreso, tratamiento i/v inicial junto a cirugía conservadora continuando con tratamiento oral hasta un máximo de 8 semanas. Aquellos pacientes que fueron tratados de forma ambulatoria, recibieron tratamiento por vía oral exclusiva (tabla 2) proporcionando una remisión a largo plazo similar al descripto en la literatura26,31.
La administración oral o parenteral de ATB no ha mostrado diferencias significativas en la efectividad cuando se puede obtener la sensibilidad del germen32,33.
Frecuentemente aquellos fármacos que alcanzan buenas concentraciones en el hueso (fluoroquinolonas, TM/Sx, oxazolidinonas) también presentan buena disponibilidad cuando se administran en forma oral (mayor a 90%). Combinaciones de fluoroquinolonas y β-lactámicos son efectivas en el tratamiento de los patógenos habituales (estafilococos y Gram negativos)24. Sin embargo, el aumento mundial de la prevalencia de bacterias multirresistentes podría afectar la elección de un tratamiento médico empírico. Cuando se requieren dosis altas de ATB por tiempo prolongado, en una cuarta parte de los pacientes la comorbilidad hepática o renal limita la eficacia del tratamiento21, esta observación ocurrió en uno de nuestros pacientes.
Duración del tratamiento ATB
La duración del tratamiento ATB en nuestros pacientes tuvo una mediana de tiempo de 7±2,0 semanas.
Habitualmente se realiza un tratamiento ATB prolongado durante la OM, aunque en los últimos años diversos investigadores presentan buenos resultados con regímenes cortos. Tone y colaboradores publicaron un ensayo comparando 6 semanas de tratamiento vs 12 semanas, sin diferencias en la remisión pero presentando menores efectos secundarios para el régimen corto6. La evidencia se basa en estudios con gran variabilidad metodológica, por lo que no se establecen recomendaciones universalmente aceptadas. Desde 2012 IDSA sugiere tratamientos breves cuando se reseca el hueso infectado, o prolongado cuando existe evidencia de persistencia de hueso infectado, IWGDF propone no extenderlo más allá de las seis semanas7,22.
El paciente de la (figura 2) presentó infección persistente en el segundo y tercer metatarsiano tras la amputación de las falanges del cuarto dedo. Molines-Barroso y colaboradores demostraron que aun cuando se reseca hueso, más de 40% de los pacientes presentan infección en el margen de resección34. Las lesiones del primer metatarso han mostrado ser las de mayor riesgo de complicaciones35. En nuestro caso, la respuesta al tratamiento ATB i/v inicial permitió continuar con β-lactámicos y linezolid completando cinco semanas, sin nueva cirugía. Las lesiones óseas permanecieron estables en la Rx al año con PCR de 1,1, leucocitosis normal y sin elementos clínicos inflamatorios locorregionales.
Figura 2: Paciente 5. A) Pie izquierdo. UPD postquirúrgica, 30 días de evolución postamputación del cuarto dedo, rubor de segundo y tercer dedo. B) Segundo dedo “en salchicha” con edema y rubor dorsal, 60 días postamputación del cuarto dedo. C) Reducción de signos inflamatorios y del diámetro de la úlcera luego de 5 semanas de tratamiento ATB. D) Rx, osteólisis de la cabeza del segundo y tercer metatarsiano, con luxación de la articulación metatarsofalángica, 60 días postamputación del cuarto dedo (la RM muestra artritis con osteomielitis). E) Rx: lesiones estables a los 12 meses. F) Sin elementos de infección de partes blandas. Leucocitos y PCR normales a los 12 meses.
La localización más frecuente de la OM del pie diabético es el antepié y se asocia con un mejor pronóstico que la OM del medio pie y del retropié. Cuando la infección de tejidos blandos se propaga rápidamente y se localiza en la parte media o posterior, la cirugía suele ser mandatoria. Otro paciente presentó infección compleja dle talón con OM. El Doppler arterial mostró buen flujo sanguíneo en la arteria tibial posterior, se realizandó una necrectomía y remoción de fragmentos óseos en el block quirúrgico sin amputación. Se continuó con tratamiento ATB durante 6 semanas dirigido al germen cultivado y desbridamientos frecuentes, logrando tejido de granulación y posterior cicatrización (figura 1).
El paciente que requirió menor tiempo de tratamiento ATB, presentó una amputación metatarsofalángica, realizándosele luego ATB durante tres semanas (figura 3).
Figura 3: Paciente 6. A) UPD sobre la cabeza del tercer metatarsiano >1 cm2, exposición ósea, fistulización a dorso. B) Resección de la cabeza del tercer metatarsiano por abordaje plantar. Ulcerectomía. Exposición de la cabeza metatarsiana. Desbridamiento de tejidos blandos Resección de la tercera cabeza junto a las falanges. C) Cierre de la herida por segunda intención a las 10 semanas. D) Radiografía preoperatoria. E) Radiografía al año.
Proponer una indicación breve de tratamiento de 6 semanas para todos los pacientes puede ser controversial6, ya que en algunos casos lleva mayor tiempo la remisión, por lo que se debe individualizar según las características de la lesión, más aun teniendo en cuenta los escasos estudios prospectivos controlados que lo avalen7.
Realizar tratamiento ATB como única opción implica hacerlo en el entorno de un equipo multidisciplinario, donde el cirujano debe controlar cada momento para resolver complicaciones durante el seguimiento del paciente.
Cirugía
Se recomienda el tratamiento quirúrgico en la infección diseminada con compromiso de partes blandas, gangrena, toxicidad sistémica, destrucción ósea progresiva en la Rx, secuestro óseo, fragmentación, protrusión ósea a través de la úlcera, exposición del espacio articular, pie no funcional, toxicidad ATB o válvula protésica36,37. Estos factores influyen en el resultado de la cirugía, siendo además necesario un estado vascular adecuado si queremos implementar desbridamientos o resecciones extensas38. En nuestros pacientes la evaluación del índice T/B y la ecografía Doppler arterial no evidenciaron afectación significativa de la perfusión.
La extensión de la cirugía depende de la experiencia, habilidades y recursos del cirujano, lo que reducirá el riesgo de complicaciones postquirúrgicas y, en especial, la ulceración recurrente39. Diversos estudios sugieren que la cirugía conservadora (resección de hueso infectado y necrótico sin amputación), combinada con la terapia ATB puede ser el tratamiento apropiado, disminuyendo el número de amputaciones menores y mayores3,10,11,13. Contribuye en forma efectiva a la curación de la UPD y la OM, reduce el tiempo de curación, el tratamiento ATB y la tasa de recurrencia en comparación al tratamiento médico solo11. Las desventajas de los procedimientos quirúrgicos de mayor nivel en el pie, como las amputaciones en rayo del primer dedo, dedos múltiples, transmetatarsianas o transtarsianas son la ulceración recurrente, la aparición de un pie inestable, los costos más altos, el aumento de la comorbilidad operatoria y el aumento de la mortalidad40.
Se reconocen diferentes procedimientos quirúrgicos conservadores: falangectomía distal parcial (o amputación distal de Syme), artroplastia de la articulación interfalángica proximal o distal, artroplastia de la articulación metatarsofalángica, tenotomía percutánea del flexor, sesamoidectomía y resección de la cabeza del metatarsiano.
La úlcera plantar o distal del hallux es una causa frecuente de OM (figura 4A), la amputación del hallux contribuye a generar deformidades secundarias de los dedos vecinos y con ello nuevas úlceras. Para evitarlo una falangectomía parcial o total es posible, según la extensión de la lesión41. La conservación del hallux ofrece la ventaja potencial de mantener parcialmente los mecanismos biomecánicos y funcionales del primer radio a través de la inserción de la fascia plantar y del flexor hallucis brevis. En el caso de los dedos menores (figura 5), su preservación actúa como separador, impidiendo la desviación de los dedos vecinos. Los dedos en garra o martillo provocan úlceras recurrentes que afectan a la falange distal o la articulación interfalángica ocupando casi todo el dorso proximal (figura 5G) o distal (figura 5C), complicándose con OM. Una afectación de la falange distal se soluciona con la amputación total o parcial de esta (figura 5E, 5F y 5G). Puede evaluarse la flexibilidad de la deformación y eventualmente realizar una tenotomía flexora percutánea para evitar recurrencias. La artroplastia de resección, cuando es posible, se realiza sobre la afectación interfalángica, incluyendo su eliminación. En las heridas dorsales es posible realizar ulcerectomía y extracción del hueso infectado (figura 5A, 5B y 5C)41. En el caso de los metatarsianos su resección está estandarizada para aquellas OM que lo afectan43. El abordaje depende de las características de la úlcera, con un abordaje dorsal o plantar43. Nuestro paciente (figura 3A) presentó una úlcera plantar con comunicación dorsal abarcando estructuras profundas y con un área mayor a 1 cm2 sobre el tercer metatarsiano. Esto determinó un abordaje plantar extrayéndose la úlcera, el proceso también eliminó ambas paredes y la parte inferior de la lesión (figura 3B), realizándose amputación de la cabeza del metatarsiano y falanges (figura 3E), lo cual permitió un cierre de la úlcera por segunda intención (figura 3C)44. El abordaje plantar o dorsal de la cabeza metatarsiana ha mostrado similares tiempos de curación, pero los abordajes plantares presentan menos complicaciones. La cantidad de hueso resecado es importante en la aparición de una úlcera recurrente45. Se han observado tasas de OM residual de hasta 40,7%35. Como ya se mencionó, este hecho ocurrió en un paciente (figura 2), extendiéndose a la tercera y segunda articulación metatarsofalángica, realizándose tratamiento ATB prolongado sin cirugía posterior.
Figura 4: Paciente 1. A) Úlcera plantar del hallux con flemón del dedo y cara interna del antepié. B) Rx: disrupción de cortical y osteopenia de falange distal. C) RM corte axial y coronal: edema medular, destrucción de la cortical dorsal, sinovitis, edema de partes blandas. D) Falangectomia distal por abordaje dorsal, cicatrización a los 3 meses, visión plantar y dorsal. E) Rx posterior
Figura 5: Pacientes 3 y 4. A) Paciente 3. UPD dorsal del cuarto dedo con OM de falange media que involucra la articulación interfalángica proximal. Ulcerectomía por abordaje a través de la herida. B) Osteotomía, resección de falange media y cabeza de falange proximal. C) Rx posterior al año. D) Control al año de cicatrización. E) Paciente 4. UPD dorsal del segundo dedo con OM de falange media. Involucra interfalángica proximal. F) Abordaje dorsal, resección de falange media y distal. G) Rx previa con luxación de interfalángica proximal. Rx al año, amputación falange media y distal. H) Control a un año de la cicatrización.
Como sugiere la literatura, se consideró la remisión en aquellos pacientes que no presentaron elementos clínicos de infección, acompañado de descenso de los biomarcadores inflamatorios e imagen sin evidencia de actividad destructiva, mantenida al año de seguimiento36. La ausencia exclusiva de signos clínicos no se debe relacionar con la resolución del proceso, sobre todo en osteomielitis crónica. Dentro de los marcadores inflamatorios la velocidad de eritrosedimentación ha mostrado una posible asociación con la remisión5.
Conclusión
La cirugía con resección mínima sin amputación local o de alto nivel tiene éxito en casos seleccionados de UPD con OM, sin embargo su carácter no homogéneo, con diferentes presentaciones clínicas y comorbilidades de los pacientes, hace que debamos personalizar su manejo. La evidencia basada mayoritariamente en estudios retrospectivos y experiencias de expertos no es lo suficientemente fuerte para realizar una recomendación única, existiendo diferentes puntos de vista en su gestión46,47.
En el entorno de un equipo multidisciplinario, con controles frecuentes para identificar complicaciones, es posible seleccionar y realizar un tratamiento ATB con cirugía mínima a pacientes con OM del antepié evitando amputaciones menores o mayores. El Grupo de Trabajo Internacional sobre Pie Diabético (IWGDF) reconoce que la OM del pie diabético es un área en la que se necesitan pautas de tratamiento7.
